Care N’ Care Classic (HMO) Care N’ Care Choice (PPO) Care N’ Care Choice Plus (PPO) Care N’ Care Choice Premium (PPO) Care N’ Care Choice MA-Only (PPO)

Phí bảo hiểm chương trình $0 $0 $55 $200 $0

TRONG MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚIKhoản tự trả tối đa $2,900 $3,900 $7,500 $3,400 $5,100 $3,100 $5,100 $3,000 $5,100THĂM KHÁM TẠI PHÒNG KHÁM BÁC SĨ

 Số Lần Thăm khám Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP) $0 tiền đồng trả $15 tiền đồng trả $50 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả

 Thăm khám Bác sĩ chuyên khoa $15 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $60 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $50 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $50 tiền đồng trả

ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÂN $25 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $60 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $50 tiền đồng trả

CHĂM SÓC NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆNNgày 1: $225

Ngày 2-5: $75 tiền đồng trả/ngàyNgày 6 trở đi: $0

Ngày 1: $250 tiền đồng trả/ngày

Ngày 2-6: $125 tiền đồng trả/ngày

Ngày 7 trở đi: $0

35% chi phíNgày 1-6: $250 tiền

đồng trả/ngàyNgày 7 trở đi: $0

25% chi phí $0 tiền đồng trả 30% chi phíNgày 1-6: $175 tiền

đồng trả/ngàyNgày 7 trở đi: $0

35% chi phí

CƠ SỞ ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN MÔN (SKILLED NURSING FACILITY, SNF)

Ngày 1-20: $0 tiền đồng trả/ngàyNgày 21-100: $160 tiền đồng trả/ngày

Ngày 1-20: $0 tiền đồng trả/ngàyNgày 21-100:

$167.50 tiền đồng trả/ngày40% chi phí

Ngày 1-20: $20 tiền đồng trả/ngàyNgày 21-100:

$160 tiền đồng trả/ngày35% chi phí $0 tiền đồng trả 30% chi phí

Ngày 1-5: $0 tiền đồng trả/ngày

Ngày 6-20: $20 tiền đồng trả/ngàyNgày 21 - 100:

$160 tiền đồng trả/ngày

35% chi phí

DỊCH VỤ PHỤC HỒI NGOẠI TRÚ Thăm khám Liệu pháp nghề nghiệp $20 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $60 tiền đồng trả $15 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả  Thăm khám Vật lý Trị liệu/ Ngữ âm Trị liệu/

Ngôn ngữ Trị liệu $20 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $60 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả

DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI NHÀ $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $15 tiền đồng trả $40 tiền đồng trảXE CẤP CỨU• Xe cấp cứu Đường bộ• Xe cấp cứu Đường hàng không

$225 tiền đồng trả20% chi phí

$200 tiền đồng trả20% chi phí

$225 tiền đồng trả20% chi phí

$0 tiền đồng trả $225 tiền đồng trả 20% chi phí

$225 tiền đồng trả20% chi phí

CHĂM SÓC CẤP CỨU $75 tiền đồng trả $75 tiền đồng trả $100 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $100 tiền đồng trả

 Trung tâm Phẫu thuật Ngoại trú $125 tiền đồng trả $200 tiền đồng trả $275 tiền đồng trả $150 tiền đồng trả $225 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $200 tiền đồng trả $75 tiền đồng trả $175 tiền đồng trả

 Cơ sở Bệnh viện Ngoại trú $175 tiền đồng trả $250 tiền đồng trả $350 tiền đồng trả $200 tiền đồng trả $325 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $225 tiền đồng trả $100 tiền đồng trả $225 tiền đồng trả

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN & DỊCH VỤ PHÒNG THÍ NGHIỆM Thủ thuật và Xét nghiệm Chẩn đoán $0 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $5-$10 tiền đồng trả $15-$25 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $10-$25 tiền đồng trả $0-$5 tiền đồng trả $10-$25 tiền đồng trả

 Dịch vụ phòng thí nghiệm $0 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $5-$10 tiền đồng trả $15-$25 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $10-$25 tiền đồng trả $0-$5 tiền đồng trả $10-$25 tiền đồng trả

CHỤP X-QUANG NGOẠI TRÚ $0 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $5 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $10-$25 tiền đồng trả $0-$5 tiền đồng trả $10-$25 tiền đồng trả

DỊCH VỤ PHÓNG XẠ TRỊ LIỆU (chẳng hạn xạ trị ung thư) 20% chi phí 20% chi phí 30% chi phí 20% chi phí 30% chi phí $0 tiền đồng trả 30% chi phí 20% chi phí 30% chi phí

THIẾT BỊ Y TẾ LÂU BỀN 20% chi phí 20% chi phí 30% chi phí 20% chi phí 30% chi phí $0 tiền đồng trả 30% chi phí 20% chi phí 20% chi phí

QUYỀN LỢI BỔ SUNG

QUYỀN LỢI THỂ HÌNH Không giới hạn số lần đến một cơ sở thể hình tham gia SilverSneakers® .

Không giới hạn số lần đến một cơ sở thể hình tham gia SilverSneakers® .

Không giới hạn số lần đến một cơ sở thể hình tham gia SilverSneakers® .

Không giới hạn số lần đến một cơ sở thể hình tham gia SilverSneakers® .

Không giới hạn số lần đến một cơ sở thể hình tham gia SilverSneakers® .

KHÔNG KÊ TOA (OVER-THE-COUNTER, OTC) $30 Mỗi quý (3 tháng) để chi tiêu choCác vật phẩm không kê toa được chương trình phê chuẩn.

$30 Mỗi quý (3 tháng) để chi tiêu choCác vật phẩm không kê toa được chương trình phê chuẩn.

$30 Mỗi quý (3 tháng) để chi tiêu choCác vật phẩm không kê toa được chương trình phê chuẩn.

$30 Mỗi quý (3 tháng) để chi tiêu choCác vật phẩm không kê toa được chương trình phê chuẩn.

$30 Mỗi quý (3 tháng) để chi tiêu choCác vật phẩm không kê toa được chương trình phê chuẩn.

2020 Để biết thêm thông tin về các chương trình sức khỏe Care N’ Care (HMO/PPO), vui lòng gọi 1-877-665-2622, (TTY 711) 1 tháng 10 - 31 tháng 3, 8 giờ sáng - 8 giờ tối, giờ CST, 7 ngày một tuần hoặc 1 tháng 4 - 30 tháng 9, 8 giờ sáng - 5 giờ chiều, giờ CST, Thứ Hai - Thứ Sáu.

PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ

Care N’ Care complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-665-2622 (TTY: 711). Care N’ Care cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-665-2622 (TTY: 711). Care N’ Care tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. CHÚ .: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-665-2622 (TTY: 711). Y0107_H6328_20_011_VI_M

Care N’ Care Classic (HMO) Care N’ Care Choice (PPO) Care N’ Care Choice Plus (PPO) Care N’ Care Choice Premium (PPO) Care N’ Care Choice MA-ONLY (PPO)TRONG MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI TRONG MẠNG LƯỚI NGOÀI MẠNG LƯỚI

BẢO HIỂM NHA KHOA

Dịch vụ nha khoa dự phòng bao gồm:• Làm sạch• Chụp X quang răng • Khám răng miệng• Điều chỉnh hàm răng giả

$0 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả

Các Dịch vụ được Bao trả Medicare Giới hạn $25 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $50 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $35 tiền đồng trảBẢO HIỂM NHÃN KHOAKhám Mắt định kỳ (mỗi năm 1 lần, bao gồm đo khúc xạ) $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $50 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $35 tiền đồng trả

Kính mắt hoặc kính áp tròng sau khi phẫu thuật bệnh đục thủy tinh thể $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $30 Tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả

Trợ cấp kính mắt kê toa không thuộc Medicare $150 mỗi năm $100 mỗi năm $50-80 mỗi năm thông qua hoàn trả $100 mỗi năm $50-80 mỗi năm thông

qua hoàn trả $150 mỗi năm $75-120 mỗi năm thông qua hoàn trả $150 mỗi năm $75-120 mỗi năm thông

qua hoàn trả

BẢO HIỂM THÍNH GIÁC

Khám để chẩn đoán và điều trị các vấn đề về thính giác và cân bằng $25 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $25 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả

Khám thính giác định kỳ (tối đa mỗi năm 1 lần) $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả

Máy trợ thínhMáy trợ thính tiên tiến:$599 tiền đồng trả Máy trợ thính cao cấp:$899 tiền đồng trả

Máy trợ thính tiên tiến:$699 tiền đồng trả Máy trợ thính cao cấp:$999 tiền đồng trả

Máy trợ thính tiên tiến:$699 tiền đồng trả Máy trợ thính cao cấp:$999 tiền đồng trả

Máy trợ thính tiên tiến:$699 tiền đồng trả Máy trợ thính cao cấp:$999 tiền đồng trả

Máy trợ thính tiên tiến:$699 tiền đồng trả Máy trợ thính cao cấp:$999 tiền đồng trả

QUYỀN LỢI THUỐC THEO TOA GIAI ĐOẠN BẢO HIỂM BAN ĐẦU GIAI ĐOẠN BẢO HIỂM BAN ĐẦU GIAI ĐOẠN BẢO HIỂM BAN ĐẦU GIAI ĐOẠN BẢO HIỂM BAN ĐẦU GIAI ĐOẠN BẢO HIỂM BAN ĐẦU

Bán lẻ trong mạng lưới Lượng cấp dùng trong một tháng

Lượng cấp dùng trong hai tháng

Lượng cấp dùng trong ba tháng

Lượng cấp dùng trong một tháng

Lượng cấp dùng trong hai tháng

Lượng cấp dùng trong ba tháng

Lượng cấp dùng trong một tháng

Lượng cấp dùng trong hai tháng

Lượng cấp dùng trong ba tháng

Lượng cấp dùng trong một tháng

Lượng cấp dùng trong hai tháng

Lượng cấp dùng trong ba tháng

Không được bao trả

Bậc 1 - Thuốc gốc ưu tiên $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $5 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $2 tiền đồng trả $4 tiền đồng trả $4 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trảBậc 2 - Thuốc gốc $10 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $15 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $30 tiền đồng trả $12 tiền đồng trả $24 tiền đồng trả $24 tiền đồng trả $10 tiền đồng trả $20 tiền đồng trả $20 tiền đồng trảBậc 3 - Thuốc Chính hiệu được ưu tiên $40 tiền đồng trả $80 tiền đồng trả $80 tiền đồng trả $47 tiền đồng trả $94 tiền đồng trả $94 tiền đồng trả $45 tiền đồng trả $90 tiền đồng trả $90 tiền đồng trả $40 tiền đồng trả $80 tiền đồng trả $80 tiền đồng trả

Bậc 4 - Thuốc không ưu tiên $95 tiền đồng trả $190 tiền đồng trả $190 tiền đồng trả $100 tiền đồng trả $200 tiền đồng trả $200 tiền đồng trả $90 tiền đồng trả $180 tiền đồng trả $180 tiền đồng trả $85 tiền đồng trả $170 tiền đồng trả $170 tiền đồng trả

Bậc 5 - Thuốc Đặc trị 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí 33% chi phí

Bảo hiểm Bổ sung Tùy chọn:THÔNG TIN NHA KHOA BỔ SUNG

Phí bảo hiểm hàng tháng $18 $18 $18 $18 $18

Để biết thêm thông tin về các quyền lợi chương trình HMO hoặc PPO của Care N’ Care, vui lòng gọi 1-877-665-2622, (TTY 711) 1 tháng 10 - 31 tháng 3, 8 giờ sáng - 8 giờ tối, giờ CST, 7 ngày một tuần hoặc 1 tháng 4 - 30 tháng 9, 8 giờ sáng - 5 giờ chiều, giờ CST, Thứ Hai - Thứ Sáu

2020

2020Những Điểm nổi bật Về Quyền lợi Chương trình

một phần của

Bảo hiểm Care N’ Care là một chương trình HMO và PPO có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh vào Care N’ Care tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này không phải bản mô đầy đủ các quyền lợi. Gọi 1-877-665-2622, (TTY 711) 1 tháng 10 - 31 tháng 3, 8 giờ sáng - 8 giờ tối, giờ CST, 7 ngày một tuần hoặc 1 tháng 4 - 30 tháng 9, 8 giờ sáng - 5 giờ chiều, giờ CST, Thứ Hai - Thứ Sáu để biết thêm thông tin. Quảng cáo có tài trợ. Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới/không ký hợp đồng không bắt buộc phải điều trị cho các hội viên của Care N’ Care, ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp. Vui lòng gọi số dịch vụ khách hàng của chúng tôi hoặc xem Chứng từ Bảo hiểm của quý vị để biết thêm thông tin, trong đó có thông tin về việc chia sẻ chi phí áp dụng cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.

CARE N' CARE CLASSIC (HMO)

CARE N’ CARE CHOICE (PPO)

CARE N’ CARE CHOICE PLUS (PPO)

CARE N’ CARE CHOICE PREMIUM (PPO)

CARE N’ CARE CHOICE MA-ONLY (PPO)