2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) · Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) Introduksyon. Tinatawag ang dokumentong ito na . Listahan ng mga Saklaw na Gamot

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)

Mga County: Los Angeles at San Diego

Na-update ang pormularyong ito noong 10/28/2019 . Para sa mas bagong impormasyon o iba pang tanong, pakitawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo o bumisita sa:www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.

ID ng Pormularyo: 20418,Bersyon: 14

H0148_20_167a_TAG Approved 08262019

http://www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect

Kung may mga tanong ka, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bumisita sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.

ii

?

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan | 2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)

Introduksyon

Tinatawag ang dokumentong ito na Listahan ng mga Saklaw na Gamot (na kilala rin bilang Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung aling mga nireresetang gamot at over-the-counter (nabibili nang walang reseta) na mga gamot at item ang saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung mayroon mga espesyal na panuntunan o paghihigpit sa alinmang gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makikita ang mahahalagang termino at ang mga kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.

Table of Contents

A. Mga Disclaimer .......................................................................................................................... iv

B. Mga Madalas Itinatanong (FAQ) ............................................................................................ vi

B1. Anong mga nireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot?(Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” sa maikli.) ...................................................................................... vi

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? ..................................................................... vi

B3. Ano ang mangyayari kapag mayroong pagbabago sa Listahan ng Gamot? ................................................................................................................................ vii

B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa pagsaklaw ng gamot o anumang kailangang pagkilos na gagawin para makakuha ng ilangpartikular na gamot? ........................................................................................................ .ix

B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na gusto mo o kung may mga kinakailangang pagkilos na gagawin para makuha ang gamot? ................................................................................................................................. .x

B6. Ano ang mangyayari kung magbago kami ng mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, paunang awtorisasyon (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit na step therapy)? ...................................... .x

B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? ............................ .x

B8. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na gusto mo? .......................... xi


iii

?

B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o nagkakaproblema ka sa pagkuha ng iyong gamot? ................................. xi

B10. Maaari ka bang humiling ng exception para saklawin ang iyong gamot? ............ xii

B11. Paano ka makakahiling ng exception? ........................................................................ xiii

B12. Gaano katagal bago makakuha ng exception? ....................................................... xiii

B13. Ano ang mga generic na gamot? ................................................................................ xiii

B14. Ano ang mga OTC na gamot? ...................................................................................... xiii

B15. Sinasaklaw ba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga hindi gamot na OTC na produkto? ................................................................................ xiii

B16. Ano ang iyong copay? ................................................................................................... xiv

B17. Ano ang mga tier ng gamot? ........................................................................................ xiv

C. Listahan ng mga Saklaw na Gamot ...................................................................................... xiv

D. Listahan ng mga Gamot ayon sa Medikal na Kondisyon ................................................. xvii

E. Index ng Nasasaklaw na Gamot ......................................................................................... 103


iv

?

A. Mga Disclaimer

Isa itong listahan ng mga gamot na makukuha sa Blue Shield Promise Cal MediConnect ng mga miyembro.

Ang Blue Shield Promise Cal MediConnect ay isang planong pangkalusugang maykontrata sa Medicare at Medi-Cal para magbigay ng mga benepisyo ng mgaprogramang ito sa mga nagpalista.

Puwedeng magbago ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot at/o mga network ngparmasya at provider sa loob ng taon. Papadalhan ka namin ng isang abiso bagokami magsagawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo.

Posibleng magbago ang mga benepisyo at/o copay sa Enero 1 ng bawat taon.

Puwede mong tingnan ang naisapanahong Listahan ng mga Saklaw na Gamot ngBlue Shield Promise Cal MediConnect sawww.blueshieldca.com/promise/calmediconnect o sa pamamagitan ng pagtawagsa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isanglinggo.

Ang mga limitasyon, copay, at paghihigpit ay puwedeng lumapat. Para sa higitpang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield PromiseCal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Blue Shield Promise CalMediConnect.

Ang mga copay para sa mga nakaresetang gamot ay maaaring mag-iba batay saantas ng Extra Help (Ekstrang Tulong) na nakukuha mo. Makipag-ugnayan sa planopara sa higit pang detalye.

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición serviciosgratuitos de asistencia lingüística. Llame a Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan1-855-905-3825 (TTY: 711) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

繁體中文 (Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) 每周七天办公，每天早上 8:00 至晚上 8:00。这是免费电话。

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữmiễn phí dành cho bạn. Gọi số Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) 8 giờ sáng–8 giờ tối, 7 ngày trong tuần. HOẶC Ban.

Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaarikang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag saBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) Mula 8am-8pm, 7araw sa isang lingo.



v

?

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수있습니다. Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711)번으로전화해 주십시오. 번으로 전화해 주십시오,오후 8시, 7 일 주일 오전 8시..

Հայերեն (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճարկարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք BlueShield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY (հեռատիպ)՝ 711) Ից 8:00 –20:00, շաբաթը յոթ օր

:(Persian/Farsi) فارسی

3825-905-855-1: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد. با توجھ (TTY: 711) .صبح تا 8 شب، ھمھ روزه ھفتھ 8 تماس بگیرید

Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вамдоступны бесплатные услуги перевода. Звоните Blue Shield Promise CalMediConnect Plan 1-855-905-3825 (телетайп: 711) С 8:00 до 20:00, без выходных.

日本語 (Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) まで、お電話にてご連絡ください。毎日 8am～8pm

:(Arabic) العربیة

711(رقم ھاتف الصم والبكم: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم(

1-855-905-3825 Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan :من الساعة )711(رقم ھاتف الصم والبكم

صباًحا حتى 8:00 مساءً طوال أیام األسبوع 8:00

ਪੰਜਾਬੀ (Panjabi): ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸ� ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦ ੇਹੋ, ਤ� ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤਉਪਲਬਧ ਹੈ। Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) 'ਤੇ ਕਾਲਕਰੋ।.ਸਵੇਰੇ 8 ਵਜੇ ਤ� ਸ਼ਾਮ 8 ਵਜੇ ਤੱਕ, ਹਫ਼ਤੇ ਿਵਚ 7 ਿਦਨ

ែខ�រ (Cambodian/Khmer): ្របយ័ត�៖ េបើសិន�អ�កនិ�យ ��ែខ�រ, េស�ជំនួយែផ�ក��េ�យមិនគិតឈ� �ល គឺ�ច�នសំ�ប់បំេរ �អ�ក។ ចូរ ទូរស័ព� Blue Shield Promise CalMediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711)។�ប់ពីេ�៉ងេ�៉ង 8:00 ្រពឹក ដល់ េ�៉ង 8:00យប់ ្រ�ំពីរៃថ�ក� �ងមួយស�� ហ៍។

Maaari mong makuha ang dokumentong ito nang libre sa ibang format, gayanang sa malalaking letra, braille, o audio. Tawagan ang 1-855-905-3825 (angTTY na mga user ay dapat tumawag sa 711). 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong arawsa isang linggo. Libre ang tawag.


vi

?

Maaari kang humiling ng mga materyal sa wikang hindi English o sa isang kahalilingformat ngayon at sa hinaharap. Para humiling, makipag-ugnayan Blue Shield PromiseCal MediConnect Plan Mga Serbisyong Miyembro.

B. Mga Madalas Itinatanong (FAQ)

Maghanap dito ng mga sagot sa mga tanong mo tungkol sa Listahan ng mga Saklaw na Gamot. Maaari mong basahin ang FAQ para malaman ang higit pa, o maghanap ng isang tanong at sagot.

B1. Anong mga nireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” sa maikli.)

Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ay mga gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makukuha ang mga gamot sa mga parmasya na nasa aming network. Nasa aming network ang isang parmasya kung may kasunduan kami sa kanila para makipagtulungan sa amin at magbigay sa iyo ng mga serbisyo. Tinutukoy namin ang mga parmasyang ito bilang “mga parmasya ng network.”

• Sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang lahat nggamot na medikal na kinakailangan sa Listahan ng Gamot kung:

o kailangan mo ang mga iyon para bumuti at manatiling malusog ayonsa iyong doktor o iba pang tagapagreseta, at

o kumukuha ka ng resetang gamot mula sa parmasya ng network ngBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

• Sa ilang sitwasyon, kailangan mo munang gawin ang isang bagay bago kamakakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).

Maaari ka ring makakita ng naisapanahong listahan ng mga gamot na sinasaklaw namin sa aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect o tumawag sa Mga Serbisyong Miyembro sa 1-855-905-3825.

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo, at dapat sundin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga alituntunin ng Medicare at Medicaid kapag nagsasagawa ng mga pagbabago. Maaari kaming magdagdag o mag-alis ng mga gamot sa Listahan ng Gamot sa loob ng bawat taon.

Maaari din kaming magbago ng aming mga panuntunan tungkol sa mga gamot. Halimbawa, maaari naming:



vii

?

• Pagpasyahang kailanganin o hindi kailanganin ang paunang pag-aprubapara sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay isang pahintulot mulasa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago ka makakuha nggamot.)

• Idagdag o baguhin ang dami ng gamot na maaari mong makuha(tinatawag na mga limitasyon sa dami).

• Magdagdag o magbago ng mga paghihigpit sa step therapy sa isanggamot. (Ang step therapy ay nangangahulugang dapat mo munangsubukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot.)

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga panuntunang ito sa gamot, tingnan ang tanong B4.

Kung gumagamit ka ng gamot na sinaklaw sa simula ng taon, sa pangkalahatan, hindi namin aalisin o babaguhin ang pagsaklaw sa gamot na iyon sa natitirang bahagi ng taon maliban na lang kung:

• may lumabas sa market na bago at mas murang gamot na kapareho angbisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot sa kasalukuyan, o

• malaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o

• inalis sa market ang isang gamot.

May higit pang impormasyon sa tanong B3 at B6 sa ibaba tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.

• Maaari mong tingnan ang naisapanahong Listahan ng Gamot ng Blue ShieldPromise Cal MediConnect Plan online anumang oras sawww.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.

• Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro para alamin angkasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m.hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo.

B3. Ano ang mangyayari kapag mayroong pagbabago sa Listahan ng Gamot? Agad-agad na mangyayari ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot. Halimbawa:

• May makukuhang bagong generic na gamot. Minsan, may isang bagonggeneric na gamot na inilalabas sa market na kasingbisa ng isang gamot nabrand name na kasalakuyang nasa Listahan ng Gamot. Kapag nangyariiyan, maaari naming alisin ang gamot na brand name at magdagdag ngbagong generic na gamot pero pareho pa rin o mas mababa ang



viii

?

magagastos mo para sa bagong gamot. Kapag nagdagdag kami ng bagong generic na gamot, maaaring magpasya rin kaming panatilihin ang gamot na brand name sa listahan pero baguhin ang mga panuntunan o limitasyon sa pagkakasaklaw.

o Maaaring hindi namin ipaalam sa iyo kapag gumawa kami ng ganitongpagbabago, pero papadalhan ka namin ng impormasyon tungkol saespesipikong pagbabago kapag nangyari ito.

o Maaari kang humingi, o ang iyong provider, ng exception para sa mgapagbabagong ito. Papadalhan ka namin ng isang abiso na maynakasaad na mga hakbang na maaari mong gawin para humiling ngexception. Pakitingnan ang tanong B10 para sa higit pangimpormasyon tungkol sa mga exception.

• Inalis na sa market ang isang gamot. Kung sasabihin ng Food and DrugAdministration (FDA, Pangangasiwa ng Pagkain at Gamot) na hindi ligtasang gamot na ginagamit mo o kung alisin sa market ang gamot ngmanufacturer ng gamot, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kungginagamit mo ang gamot, ipapaalam namin sa iyo na inalis ito sa Listahanng Gamot at tatagubilinan ka sa kung ano ang susunod mong gagawin.

Maaaring gumawa kami ng ibang pagbabago na makakaapekto sa mga gamot na ginagamit mo. Sasabihin namin sa iyo bago pa man ang tungkol sa ibang pagbabagong ito sa Listahan ng Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:

• Magbigay ang FDA ng bagong gabay o mayroong bagong alituntunintungkol sa gamot.

• Magdagdag kami ng bagong generic na gamot na bago sa market at

o Palitan ang brand name na gamot na kasalukuyang nasa Listahan ngGamot o

o Magbago ang mga panuntunan at limitasyon sa pagkakasaklaw ngbrand name na gamot.

Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito, aming:

• Sasabihin sa iyo nang di-kukulangin sa 30 araw bago kami gumawa ngpagbabago sa Listahan ng Gamot o

• Ipapaalam sa iyo at bibigyan ka ng 30 araw na suplay ng gamot na iyonpagkahingi mo ng refill.


ix

?

Magbibigay ito sa iyo ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta. Maaari ka niyang tulungang magpasya

• Kung may kaparehong gamot na nasa Listahan ng Gamot na maaari mongmagamit bilang kapalit o

• Kung hihiling ba ng exception mula sa mga pagbabagong ito. Para matuto patungkol sa mga exception, tingnan ang tanong B10.

B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa pagsaklaw ng gamot o anumang kailangang pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang partikular na gamot?

Oo, ang ilang gamot ay may mga panuntunan sa pagkakasaklaw o mga limitasyon sa dami ng maaari mong makuha. Sa ilang kaso, ikaw o ang iyong doktor o ibang nagrereseta ay may dapat gawin bago makuha ang gamot. Halimbawa:

• Paunang pag-apruba (o paunang awtorisasyon): Para sa ilang gamot, ikaw o angiyong doktor o ibang nagrereseta ay dapat kumuha ng pag-apruba ngBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago kumuha ng nakaresetanggamot. Hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamotkung hindi ka makakakuha ng pag-apruba.

• Mga limitasyon sa dami: Minsan, lilimitahan ng Blue Shield Promise CalMediConnect Plan ang dami ng gamot na makukuha mo.

• Step therapy: Minsan, kakailanganin ng Blue Shield Promise CalMediConnect Plan na magsagawa ka ng step therapy. Ibig sabihin nito,kakailanganin mong sumubok ng mga gamot sa isang partikular napagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kondisyon. Baka kailanganmong sumubok muna ng isang gamot bago namin saklawin ang isa panggamot. Kung sa tingin ng iyong doktor hindi tumalab sa iyo ang unanggamot, sasaklawin namin ang ikalawang gamot.

Maaari mong alamin kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon ang iyong gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina 1 – 102 . Maaari ka ring makakuha ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. May mga nai-post kaming dokumento online na nagpapaliwanag sa aming mga paghihigpit para sa paunang awtorisasyon at step therapy. Maaari ka ring humiling sa amin na padalhan ka ng isang kopya.

Maaari kang humiling ng exception mula sa mga limitasyong ito. Magbibigay ito sa iyo ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta. Maaari siyang makatulong sa iyong magpasya kung may kaparehong gamot sa Listahan ng Gamot na



x

?

puwede mong gamitin bilang pamalit o kung hihiling ba ng isang exception. Pakitingnan ang tanong B10-B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga exception.

B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na gusto mo o kung may mga kinakailangang pagkilos na gagawin para makuha ang gamot?

Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot sa pahina 1 – 102 ay may kolum na may tatak na “Kinakailangan mga pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit.” B6. Ano ang mangyayari kung magbago kami ng mga panuntunan

tungkol sa ilang gamot (halimbawa, paunang awtorisasyon (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit na step therapy)?

Sa ilang sitwasyon, sasabihin namin sa iyo bago pa man kung magdaragdag o magbabago kami ng paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit na step therapy para sa isang gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paunang abiso na ito at mga sitwasyon kung kailan posibleng hindi namin masasabi sa iyo nang patiuna kapag nagbago ang aming mga panuntunan sa mga gamot na nasa Listahan ng Gamot.

B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? May dalawang paraan para maghanap ng gamot:

• Maaari kang maghanap ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paanobaybayin ang gamot), o

• Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kondisyon.

Para maghanap ayon sa alpabeto, pumunta sa Index ng seksyon ng Mga Saklaw na Gamot. Mahahanap mo ito sa index na nagsisimula sa pahina 103 . Nagbibigay ang Index ng listahan ayon sa alpabeto ng lahat ng gamot na kasama sa dokumentong ito. Nakalista sa Index ang mga brand name at generic na gamot. Tingnan ang Index at hanapin ang iyong gamot. Sa tabi ng iyong gamot, makikita mo ang numero ng pahina kung saan mo makikita ang impormasyon sa pagkakasaklaw. Pumunta sa pahina na nakalista sa Index at hanapin ang pangalan ng iyong gamot sa unang kolum ng listahan.

Para maghanap ayon sa medikal na kondisyon, hanapin ang seksyong may tatak na “Listahan ng mga gamot ayon sa medikal na kondisyon” sa pahina xvii. Nakagrupo ang mga gamot sa seksyong ito sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kondisyon na pinaggagamitan ng mga ito para sa paggagamot. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, dapat kang maghanap sa kategoryang mga


xi

?

gamot sa puso o cardiovascular agents. Doon mo makikita ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.

B8. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na gusto mo? Kung hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro sa 1-855-905-3825 (TTY: 711) mula 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo at magtanong tungkol dito. Kung malaman mong hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot na iyon, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:

• Hilingin sa Mga Serbisyong Miyembro ang isang listahan ng mga gamot nagaya ng gamot na gusto mong gamitin. Pagkatapos, ipakita ang listahangiyon sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Maaari siyang magresetang gamot na nasa Listahan ng Gamot na kagaya ng gamot na gustomong gamitin. O

• Maaari mong hilingan ang health plan na gumawa ng exception parasaklawin ang iyong gamot. Pakitingnan ang tanong B10-B12 para sa higitpang impormasyon tungkol sa mga exception.

B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o nagkakaproblema ka sa pagkuha ng iyong gamot?

Matutulungan ka namin. Maaaring saklawin namin ang pansamantalang pang-30 araw na suplay ng iyong gamot sa loob ng unang 90 araw ng pagiging miyembro mo ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Magbibigay ito sa iyo ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta. Maaari siyang makatulong sa iyong magpasya kung may kaparehong gamot sa Listahan ng Gamot na puwede mong gamitin bilang pamalit o kung hihiling ba ng isang exception.

Kung ang iyong reseta ay para sa mas kakaunting araw, papahintulutan namin ang maraming pag-refill para magbigay nang hanggang 30 araw ng gamutan.

Sasaklawin namin ang pang-30 araw na suplay ng iyong gamot kung:

• wala sa aming Listahan ng Gamot ang gamot na ginagamit mo, o

• hindi pinapahintulutan ng health plan na makakuha ng dami na ibinilin ngiyong tagareseta, o

• nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Blue Shield Promise CalMediConnect Plan ang gamot, o

• bahagi ng isang paghihigpit na step therapy ang gamot na ginagamit mo.


xii

?

Kung ikaw ay kasalukuyang nasa isang nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot o kung mahirap sa iyong makuha ang gamot na kailangan mo, matutulungan ka namin. Kung mahigit ka nang 90 araw na nasa plano, nakatira sa isang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga, at kailangan mo agad ng suplay:

• Sasaklawin namin ang isang pang-31 araw na suplay ng gamot nakailangan mo (maliban na lang kung para sa mas kaunting araw angreseta mo), baguhan ka mang miyembro sa Blue Shield Promise CalMediConnect Plan o hindi.

• Ito ay karagdagan sa pansamantalang suplay sa unang 90 araw ngpagiging miyembro mo ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

Patakaran sa Transisyon Sa mga kalagayan kung saan lilipat ang isang beneficiary mula sa isang lugar o kalagayan ng paggagamot tungo sa isa pa, titiyakin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang isang mabilisang proseso para sa pag-apruba sa mga hindi pormularyong Part D na gamot. Ilalapat din ang prosesong ito sa mga pormularyong Part D na gamot na nangangailangan ng paunang awtorisasyon o step-therapy. Ang mga halimbawa ng mga pagbabago sa antas ng pangangalaga ay ang: mga beneficiary na pinauwi na ng ospital; mga beneficiary nanatapos na sa kanilang pananatili sa pasilidad na may bihasang pangangalaga sa Medicare Part A at kailangang bumalik sa kanilang Part D plano na pormularyo; mga beneficiary na natapos na sa kanilang pananatili sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at bumalik na sa kanilang komunidad; at, mga beneficiary na pinauwi na ng sikayatrikong mga ospital nang may mga rehimen ng gamot na labis na indibidwalisado.

B10. Maaari ka bang humiling ng exception para saklawin ang iyong gamot? Oo. Maaari mong hilingin sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na gumawa ng exception para saklawin ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.

Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga panuntunan para sa iyong gamot.

• Halimbawa, maaaring limitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnectPlan ang dami ng isang gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyonang iyong gamot, maaari mong hilingin sa amin na baguhin ang limitasyonat dagdagan ang saklaw.

• Iba pang halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mgapaghihigpit sa step therapy o mga kailangan sa paunang pag-apruba.


xiii

?

B11. Paano ka makakahiling ng exception? Para humiling ng exception, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro. Makikipagtulungan sa iyo at sa iyong provider ang Mga Serbisyong Miyembro para tulungan kang humiling ng exception. Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para matuto pa tungkol sa mga exception.

B12. Gaano katagal bago makakuha ng exception? Una, dapat kaming makakuha ng pahayag mula sa iyong tagareseta na sumusuporta sa iyong kahilingan para sa exception. Pagkatanggap namin sa pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon tungkol sa iyong kahilingan sa exception sa loob ng 72 oras.

Kung sa opinyon ng iyong tagareseta ay manganganib ang iyong kalusugan kung maghihintay ka ng 72 oras para sa desisyon, maaari kang humiling ng expedited exception. Isa itong mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng iyong tagareseta ang iyong kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng 24 na oras pagkatanggap ng sumusuportang pahayag ng tagareseta.

B13. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga generic na gamot ay gawa sa sangkap na kapareho ng nasa mga brand name na gamot. Kadalasang mas mura ang mga ito kaysa sa brand name na gamot at mas hindi kilala ang pangalan ng mga ito. Naaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA) ang mga generic na gamot.

Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga brand name na gamot at generic na gamot.

B14. Ano ang mga OTC na gamot? Ang OTC ay katumbas ng “over-the-counter.” Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ilang OTC na gamot kapag nakasulat ang mga iyon bilang reseta ng iyong provider.

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para makita ang mga saklaw na OTC na gamot.

B15. Sinasaklaw ba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga hindi gamot na OTC na produkto?

Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ilang hindi gamot na OTC na produkto kapag inireseta ang mga iyon ng iyong provider.

Kasama sa mga halimbawa ng mga hindi gamot na OTC na produkto ang Vortex Adult Mask o Microchamber.


xiv

?

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para makita kung anong mga hindi gamot na OTC na produkto ang sinasaklaw.

B16. Ano ang iyong copay? Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para matuto pa tungkol sa copay para sa bawat gamot. Walang copay ang mga miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na nakatira sa mga nursing home o iba pang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga. Wala ring copay para sa ilang miyembro na tumatanggap ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad.

Nakalista ang copay ayon sa mga tier. Ang mga tier ay mga pangkat ng mga gamot na may parehong copay. Mag-iiba ang halaga ng co-pay sa antas ng pagiging kwalipikado sa Medi-Cal.

Tier Paglalarawan Co-payment

Pang-30 araw na suplay

Pang-90 araw na suplay

Tier 1 Mga Gustong Generic na gamot

$0 $0

Tier 2 Mga Generic na gamot $0 hanggang $3.60 na copay

$0 hanggang $3.60 na copay

Tier 3 Mga brand name na gamot



Tier 4 Mga Non-Medicare Rx / Over-the-counter (OTC) na gamot

$0 na copay $0 na copay

B17. Ano ang mga tier ng gamot? Ang mga tier ay mga pangkat ng gamot sa aming Listahan ng Gamot.

• Ang mga tier 1 na gamot ay ang mga gustong generic na mga gamot.• Ang mga tier 2 na gamot ay ang mga generic na mga gamot.• Ang mga tier 3 na gamot ay ang mga brand name na mga gamot.• Ang mga tier 4 na gamot ay ang mga Non-Medicare at Over-the–Counter (OTC)

na mga gamot.

C. Listahan ng mga Saklaw na Gamot

Ang sumusunod na listahan ng mga saklaw na gamot ay nagbibigay sa iyo ng impormasyon tungkol sa mga gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect


xv

?

Plan. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong gamot sa listahan, pumunta sa Index ng Mga Saklaw na Gamot na nagsisimula sa pahina 103 . Nakalista sa Index ayon sa pagkakasunod-sunod ng alpabeto ang lahat ng saklaw na gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

Nakalista sa unang kolum ng chart ang pangalan ng gamot. Nakasulat sa malaking letra ang mga brand name na gamot (hal., ELIQUIS) at ang mga generic na gamot naman sa maliliit na letrang nakahilig (hal., simvastatin).

Ang impormasyon sa “Kinakailangang mga pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit” na kolum ay nagsasabi sa iyo kung may anumang panuntunan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para sa pagsaklaw sa iyong gamot.


xvi

?

LEGEND

TIER PANGALAN

1 Gustong Generic

2 Generic

3 Brand

4 Mga Non-Medicare Rx/OTC na Gamot

SIMBOLO PANGALAN PAGLALARAWAN

LA Limitadong Access

Maaaring makukuha lang ang resetang ito sa ilang partikular na parmasya. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

PA Paunang Awtorisasyon

Ikaw (o ang iyong manggagamot) ay kinakailangan kumuha ng paunang awtorisasyon mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago makakuha ng reseta para sa gamot na ito. Kung walang paunang pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamit na ito.

QL Limitasyon sa Dami

Nililimitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang dami ng sasaklawin sa loob ng partikular na yugto ng panahon para sa gamot na ito.

ST Step Therapy

Bago magbigay ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ng pagsaklaw para sa gamot na ito, dapat ka munang sumubok ng iba pang (mga) gamot sa pormularyo para gamutin ang iyong medikal na kondisyon. Maaari lang saklawin ang gamot na ito kung hindi tatalab sa iyo ang ibang (mga) gamot.


xvii

?

SIMBOLO PANGALAN PAGLALARAWAN

BvD Part B vs Part D

Maaaring kwalipikado ang gamot na ito para sa pagbabayad sa ilalim ng Medicare Part B o Part D. Ikaw (o ang iyong manggagamot) ay kinakailangan kumuha ng paunang awtorisasyon mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para malaman kung saklaw ang gamot sa ilalim ng Medicare Part D bago ka makakuha ng iyong reseta ng gamot na ito. Kung walang paunang pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot na ito.

MO Maintenance na Gamot

Isa itong maintenance na gamot. Makukuha ang hanggang pang-90 araw na supply ng gamot na ito sa pamamagitan ng aming network ng mail-order na parmasya, at sa pamamagitan ng ilan sa aming network ng mga retail na parmasya. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

NPD Non-Part D na Gamot

Ang gamot na ito ay saklaw ng Medi-Cal at hindi bahagi ng “Part D na gamot.”Kung mayroon kang mga tanong, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

Pansinin: Ang NPD na nakasaad sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang ang gamot ay hindi “Part D na gamot.” Hindi hihilingin sa iyo na magbayad para sa copay para sa mga gamot na ito. May iba ring panuntunan ang mga gamot na ito para sa pag-apela.

• Ang pag-apela ay isang formal na paraan para hilingin sa amin na suriin ang isang desisyon namin tungkol sa pagkakasaklaw sa iyo at para baguhin ito kung sa palagay mo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari naming pagpasyahang hindi saklawin ang isang gamot na gusto mo o hindi na ito sinasaklaw ng Medicare o Medi-Cal.

• Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kang umapela. Kung sakaling may tanong ka, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo. Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para malaman kung paano mag-apela ng isang desisyon.

D. Listahan ng mga Gamot ayon sa Medikal na Kondisyon

Nakapangkat ang mga gamot sa seksyong ito sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kondisyon na pinaggagamitan ng mga ito para sa paggagamot.


xviii

?

Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, dapat mong tingnan ang kategorya ng mga gamot sa puso o Cardiovascular Agents. Doon mo makikita ang mga gamot para sa mga karamdaman sa puso.

List of Drugs by Medical ConditionANALGESICS 1

ANESTHETICS 4

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS 4

ANTIBACTERIALS 5

ANTICONVULSANTS 12

ANTIDEMENTIA AGENTS 16

ANTIDEPRESSANTS 16

ANTIEMETICS 19

ANTIFUNGALS 20

ANTIGOUT AGENTS 22

ANTIMIGRAINE AGENTS 22

ANTIMYASTHENIC AGENTS 23

ANTIMYCOBACTERIALS 23

ANTINEOPLASTICS 24

ANTIPARASITICS 33

ANTIPARKINSON AGENTS 34

ANTIPSYCHOTICS 36

ANTISPASTICITY AGENTS 39

ANTIVIRALS 39

ANXIOLYTICS 45

BIPOLAR AGENTS 45

BLOOD GLUCOSE REGULATORS 46

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS 50

CARDIOVASCULAR AGENTS 52

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS 62

DENTAL AND ORAL AGENTS 64

DERMATOLOGICAL AGENTS 64

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS 66

GASTROINTESTINAL AGENTS 68

GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT 70

GENITOURINARY AGENTS 71

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) 72

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) 74

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) 75

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) 78

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) 78

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) 79

IMMUNOLOGICAL AGENTS 80

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS 84

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS 85

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 86

Non-Part D Drugs 95

OPHTHALMIC AGENTS 87

OTIC AGENTS 89

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS 90

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 94

SLEEP DISORDER AGENTS 94

ANALGESICS

Name of drug What the drug will costyou(tier level)

Necessary actions,restrictions, or limits onuse

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGScelecoxib (100 mg capsule, 200 mgcapsule, 400 mg capsule, 50 mgcapsule)

Tier 2 MO

diclofenac potassium 50 mg tablet Tier 2

diclofenac sodium (100 mg tab er24h, 25 mg tablet dr, 50 mg tabletdr, 75 mg tablet dr)

Tier 2

diflunisal 500 mg tablet Tier 2

etodolac (200 mg capsule, 300 mgcapsule, 400 mg tab er 24h, 400 mgtablet, 500 mg tab er 24h, 500 mgtablet, 600 mg tab er 24h)

Tier 2 MO

flurbiprofen (100 mg tablet, 50 mgtablet)

Tier 2

ibuprofen (400 mg tablet, 600 mgtablet, 800 mg tablet)

Tier 2 MO

indomethacin (25 mg capsule, 50mg capsule, 75 mg capsule er)

Tier 2 PA

ketoprofen (50 mg capsule, 75 mgcapsule)

Tier 2

ketorolac tromethamine 10 mgtablet

Tier 2 PA, QL (20 PER 30 DAYS)

meclofenamate sodium (100 mgcapsule, 50 mg capsule)

Tier 2

meloxicam (15 mg tablet, 7.5 mgtablet)

Tier 2 MO

nabumetone (500 mg tablet, 750mg tablet)

Tier 2

naproxen (250 mg tablet, 375 mgtablet, 375 mg tablet dr, 500 mgtablet, 500 mg tablet dr)

Tier 2 MO

piroxicam (10 mg capsule, 20 mgcapsule)

Tier 2

sulindac (150 mg tablet, 200 mgtablet)

Tier 2

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to pages xvi - xvii and reading the explanation provided in the legends.

1

ANALGESICS



OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTINGfentanyl (100 mcg/hr patch td72, 12mcg/hr patch td72, 25 mcg/hrpatch td72, 50mcg/hr patch td72,75mcg/hr patch td72)

Tier 2 ST, QL (10 PER 30 DAYSOVER TIME)

methadone hcl (10 mg tablet, 5 mgtablet)

Tier 2 QL (120 PER 30 DAYS)

methadone hcl 10 mg/5 ml solution Tier 2 QL (600 PER 30 DAYS)

methadone hcl 5 mg/5 ml solution Tier 2 QL (1200 PER 30 DAYS)

morphine sulfate (15 mg tablet er,30 mg tablet er)


morphine sulfate 100 mg tablet er Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS)

morphine sulfate 60 mg tablet er Tier 2 QL (60 PER 30 DAYS)

oxycodone hcl (10 mg tab er 12h,15 mg tab er 12h, 20 mg tab er 12h,30 mg tab er 12h, 40 mg tab er 12h)


OXYCONTIN (ER 15 MG TABLET, ER 30MG TABLET)


OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTINGacetaminophen with codeine 120-12mg/5 solution


acetaminophen with codeinephosphate (300mg-15mg tablet,300mg-30mg tablet, 300mg-60mgtablet)


butalbit/acetamin/caff/codeine 50-325-30 capsule


codeine sulfate (15 mg tablet, 30mg tablet, 60 mg tablet)


fentanyl citrate (600 mcg lozengehd, 800 mcg lozenge hd)


fentanyl citrate 200 mcg lozenge hd Tier 2 PA, QL (120 PER 30 DAYS)

fentanyl citrate 400 mcg lozenge hd Tier 2 PA, QL (60 PER 30 DAYS)

hydrocodonebitartrate/acetaminophen (10mg-325mg tablet, 2.5-325 mg tablet, 5mg-325mg tablet, 7.5-325 mgtablet)



2

ANALGESICS



hydrocodonebitartrate/acetaminophen (2.5-108/5 solution, 5-217mg/10 solution,7.5-325/15 solution)


hydrocodone/ibuprofen (10mg-200mg tablet, 5mg-200mg tablet,7.5-200 mg tablet)


hydromorphone hcl (2 mg tablet, 4mg tablet)


hydromorphone hcl 8 mg tablet Tier 2 QL (90 PER 30 DAYS)

hydromorphone hcl/pf (10 mg/mlampul, 10 mg/ml vial)

Tier 2

LAZANDA (100 MCG NASAL SPRAY,300 MCG NASAL SPRAY)


meperidine hcl (100 mg tablet, 50mg tablet)


meperidine hcl 50 mg/5 ml solution Tier 2 PA, QL (600 PER 30 DAYS)

morphine sulfate (15 mg tablet, 30mg tablet)


morphine sulfate 10 mg/5 ml solution Tier 2 QL (1800 PER 30 DAYS)

morphine sulfate 100 mg/5mlsolution


morphine sulfate 20 mg/5 ml solution Tier 2 QL (900 PER 30 DAYS)

oxycodone hcl (10 mg tablet,10mg/0.5ml syringe, 15 mg tablet, 20mg tablet, 20 mg/ml oral conc, 5mg capsule, 5 mg tablet)


oxycodone hcl 30 mg tablet Tier 2 QL (60 PER 30 DAYS)

oxycodone hcl 5 mg/5 ml solution Tier 2 QL (250 PER 30 DAYS)

oxycodone hcl/acetaminophen(10mg-325mg tablet, 5 mg-325mgtablet, 7.5-325 mg tablet)


oxycodone hcl/acetaminophen 5-325/5 ml solution


oxycodone hcl/aspirin 4.8355-325tablet



3

ANALGESICS



tramadol hcl 50 mg tablet Tier 2 QL (240 PER 30 DAYS)

tramadol hcl/acetaminophen 37.5-325mg tablet


ANESTHETICS



LOCAL ANESTHETICSlidocaine 5 % adh. patch Tier 2 PA, QL (90 PER 30 DAYS

OVER TIME)

lidocaine 5 % oint. (g) Tier 2 QL (50 PER 30 DAYS OVERTIME)

lidocaine hcl (2 % jel/pf app, 2 %jelly(ml), 2 % solution, 4 % solution, 40mg/ml solution)

Tier 2

lidocaine/prilocaine (2.5 %-2.5%cream (g), 2.5 %-2.5% kit)

Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS OVERTIME)

NAYZILAM 5 MG NASAL SPRAY Tier 3 QL (10 PER 30 DAYS)

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS



ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVINGacamprosate calcium 333 mgtablet dr

Tier 2 MO

disulfiram (250 mg tablet, 500 mgtablet)

Tier 2 MO

naltrexone hcl 50 mg tablet Tier 2

VIVITROL 380 MG VIAL + DILUENT Tier 3 BvD


4

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS



OPIOID DEPENDENCE TREATMENTSbuprenorphine hcl 2 mg tab subl Tier 2 QL (12 PER 1 DAYS)

buprenorphine hcl 8 mg tab subl Tier 2 QL (3 PER 1 DAYS)

buprenorphine hcl/naloxone hcl (2mg-0.5mg film, 4mg-1mg film)

Tier 2 QL (5 PER 1 DAYS), MO

buprenorphine hcl/naloxone hcl (8mg-2 mg film, 8 mg-2 mg tab subl)


buprenorphine hcl/naloxone hcl 12mg-3 mg film


buprenorphine hcl/naloxone hcl 2mg-0.5mg tab subl


OPIOID REVERSAL AGENTSnaloxone hcl (0.4 mg/ml cartridge,0.4 mg/ml vial, 1 mg/ml syringe)

Tier 2

NARCAN 4 MG NASAL SPRAY Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

SMOKING CESSATION AGENTSbupropion hcl 150 mg tab er 12h Tier 2

CHANTIX (0.5 MG TABLET, 1 MGCONT MONTH BOX, 1 MG TABLET,STARTING MONTH BOX)

Tier 3

NICOTROL CARTRIDGE INHALER Tier 3

NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY Tier 3

ANTIBACTERIALS



AMINOGLYCOSIDESamikacin sulfate 500 mg/2ml vial Tier 2

gentamicin sulfate (0.3 % drops, 0.3% oint. (g), 40 mg/ml vial)

Tier 2

neomycin sulfate 500 mg tablet Tier 2


5

ANTIBACTERIALS



paromomycin sulfate 250 mgcapsule

Tier 2

streptomycin sulfate 1 g vial Tier 2

tobramycin 0.3 % drops Tier 2

tobramycin sulfate (1.2 g vial, 40mg/ml vial)

Tier 2

ANTIBACTERIALS, OTHERclindamycin hcl (150 mg capsule,300 mg capsule)

Tier 2

clindamycin phosphate (1 % gel(gram), 1 % lotion, 1 % med. swab, 1% solution, 150 mg/ml vial, 2 %cream/appl, 300 mg/2ml vial port)

Tier 2

colistin (colistimethate na) 150 mgvial

Tier 2 PA

daptomycin 500 mg vial Tier 2 PA

erythromycin/benzoyl peroxide 3 %-5 % gel (gram)

Tier 2

linezolid (100 mg/5ml susp recon,600 mg tablet)

Tier 2 PA

linezolid in dextrose 5% 600mg/300piggyback

Tier 2 PA

linezolid-0.9% sodium chloride600mg/300 piggyback

Tier 2 PA

methenamine hippurate 1 g tablet Tier 2

METRO IV 500 MG/100 ML Tier 2

metronidazole (0.75 % gel w/appl,250 mg tablet, 500 mg tablet)

Tier 2

metronidazole/sodium chloride500mg/0.1l piggyback

Tier 2

mupirocin 2 % oint. (g) Tier 2 QL (22 PER 30 DAYS OVERTIME)

nitrofurantoin macrocrystal (100 mgcapsule, 25 mg capsule, 50 mgcapsule)

Tier 2


6

ANTIBACTERIALS



nitrofurantoin monohyd/m-cryst 100mg capsule

Tier 2

SIVEXTRO 200 MG TABLET Tier 3 PA

SIVEXTRO 200 MG VIAL Tier 3 BvD

tigecycline 50 mg vial Tier 2

trimethoprim 100 mg tablet Tier 2

vancomycin hcl (1 g vial, 1 g vialport, 10 g vial, 125 mg capsule, 250mg capsule)

Tier 2

XIFAXAN 200 MG TABLET Tier 3 PA

XIFAXAN 550 MG TABLET Tier 3 PA, MO

BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINScefaclor (125 mg/5ml susp recon,250 mg capsule, 250 mg/5ml susprecon, 375 mg/5ml susp recon, 500mg capsule, 500 mg tab er 12h)

Tier 2

cefadroxil (1 g tablet, 250 mg/5mlsusp recon, 500 mg capsule, 500mg/5ml susp recon)

Tier 2

cefazolin sodium (1 g vial, 1 g vialport, 10 g vial, 100 g bulkbaginj, 20 gvial, 300g bulkbaginj, 500 mg vial)

Tier 2

cefazolin sodium/dextrose, iso-osmotic (1 g/50 ml froz.piggy, 1 g/50ml piggyback)

Tier 2

cefdinir 300 mg capsule Tier 2

cefepime hcl (1 g vial, 2 g vial) Tier 2

cefepime hcl in dextrose 5 % inwater (in dextrose 5 % 1 g/50 mlpiggyback, in dextrose 5 % 2 g/50 mlpiggyback)

Tier 2

cefepime hcl in iso-osmotic dextrose(in iso-osm dextrose 1 g/50 mlfroz.piggy, in iso-osm dextrose 2g/100 ml froz.piggy)

Tier 2

cefotaxime sodium (1 g vial, 2 g vial,500 mg vial)

Tier 2


7

ANTIBACTERIALS



cefoxitin sodium 1 g vial Tier 2 BvD

cefoxitin sodium/dextrose,iso 1 g/50ml piggyback

Tier 2 BvD

cefpodoxime proxetil (100 mgtablet, 100 mg/5ml susp recon, 200mg tablet, 50 mg/5 ml susp recon)

Tier 2

cefprozil (125 mg/5ml susp recon,250 mg tablet, 250 mg/5ml susprecon, 500 mg tablet)

Tier 2

ceftazidime (1 g vial, 1 g vial port, 2g vial, 2 g vial port, 6 g vial)

Tier 2

ceftazidime in dextrose 5% andwater (in dextrose5%water 1 g/50 mlpiggyback, in dextrose5%water 2g/50 ml piggyback)

Tier 2

ceftriaxone sodium (1 g vial, 1 g vialport, 10 g vial, 100 g bulkbaginj, 2 gvial, 2 g vial port, 250 mg vial, 500mg vial)

Tier 2

ceftriaxone sodium in iso-osmoticdextrose (in is-osm dextrose 1 g/50ml froz.piggy, in is-osm dextrose 1g/50 ml piggyback, in is-osmdextrose 2 g/50 ml froz.piggy, in is-osm dextrose 2 g/50 ml piggyback)

Tier 2

cefuroxime axetil (250 mg tablet,500 mg tablet)

Tier 2

cefuroxime sodium (1.5 g vial, 7.5 gvial, 750 mg vial)

Tier 2

cephalexin (125 mg/5ml susp recon,250 mg capsule, 250 mg tablet, 250mg/5ml susp recon, 500 mgcapsule, 500 mg tablet, 750 mgcapsule)

Tier 2

TEFLARO (400 MG VIAL, 600 MGVIAL)

Tier 3

BETA-LACTAM, OTHERaztreonam 1 g vial Tier 2

ertapenem sodium 1 g vial Tier 2


8

ANTIBACTERIALS



imipenem/cilastatin sodium (250 mgvial, 500 mg vial)

Tier 2

meropenem (1 g vial, 500 mg vial) Tier 2

meropenem in 0.9 % sodiumchloride (1 g/50 ml piggyback,500mg/50ml piggyback)

Tier 2

BETA-LACTAM, PENICILLINSamoxicillin (125 mg tab chew, 125mg/5ml susp recon, 200 mg/5mlsusp recon, 250 mg capsule, 250 mgtab chew, 250 mg/5ml susp recon,400 mg/5ml susp recon, 500 mgcapsule, 500 mg tablet, 875 mgtablet)

Tier 2

amoxicillin/potassium clavulanate(200-28.5/5 susp recon, 200-28.5mgtab chew, 250-125 mg tablet, 250-62.5/5 susp recon, 400-57mg tabchew, 400-57mg/5 susp recon, 500-125 mg tablet, 600-42.9/5 susprecon, 875-125 mg tablet)

Tier 2

ampicillin sodium (1 g vial, 1 g vialport, 10 g vial, 125 mg vial)

Tier 2

ampicillin sodium/sulbactam sodium(1.5 g vial, 1.5 g vial port, 15 g vial, 3g vial, 3 g vial port)

Tier 2

ampicillin trihydrate 500 mg capsule Tier 2

BICILLIN C-R (1.2 MILLION UNIT, 900-300 SYRINGE)

Tier 3

BICILLIN L-A (1,200,000 UNITS,2,400,000 UNITS, 600,000 UNIT/ML)

Tier 3

dicloxacillin sodium (250 mgcapsule, 500 mg capsule)

Tier 2

nafcillin in dextrose,iso-osm 1 g/50ml froz.piggy

Tier 2

nafcillin sodium (1 g vial, 1 g vialport)

Tier 2

penicillin g potassium (g potassium20mm unit vial, g potassium 5mmunit vial)

Tier 2


9

ANTIBACTERIALS



penicillin g sodium 5mm unit vial Tier 2

penicillin v potassium (125 mg/5mlsoln recon, 250 mg tablet, 250mg/5ml soln recon, 500 mg tablet)

Tier 2

piperacillin sodium/tazobactamsodium (13.5 g vial, 2.25 g vial, 2.25 gvial port, 3.375 g vial, 3.375 g vialport, 4.5 g vial, 4.5 g vial port, 40.5 gvial)

Tier 2

MACROLIDESazithromycin (1 g packet, 100mg/5ml susp recon, 200 mg/5mlsusp recon, 250 mg tablet, 500 mgtablet, 500 mg vial, 500 mg vial port)

Tier 2

azithromycin 600 mg tablet Tier 2 QL (8 PER 30 DAYS OVERTIME)

clarithromycin (125 mg/5ml susprecon, 250 mg tablet, 250 mg/5mlsusp recon, 500 mg tab er 24h, 500mg tablet)

Tier 2

E.E.S. 400 FILMTAB Tier 2

ERYTHROCIN 250 MG FILMTAB Tier 2

ERYTHROCIN LACTOBIONATE (500MG ADDVAN VIAL, LACT 500 MGVIAL)

Tier 3

erythromycin base (250 mg capsuledr, 250 mg tablet, 5 mg/gram oint.(g), 500 mg tablet)

Tier 2

erythromycin base in ethanol (inethanol 2 % gel (gram), in ethanol 2% med. swab, in ethanol 2 %solution)

Tier 2

erythromycin ethylsuccinate 400 mgtablet

Tier 2

ZMAX 2 G/60 ML ORAL SUSPENSION Tier 3 QL (60 PER 30 DAYS)

QUINOLONESciprofloxacin 500 mg/5ml sus mc rec Tier 2


10

ANTIBACTERIALS



ciprofloxacin hcl (0.2 % droperette,0.3 % drops, 100 mg tablet, 250 mgtablet, 500 mg tablet, 750 mgtablet)

Tier 2

ciprofloxacin in 5 % dextrose200mg/0.1l piggyback

Tier 2

ciprofloxacin lactate 400mg/40mlvial

Tier 2

ciprofloxacin/ciprofloxacin hcl (1000mg tbmp 24hr, 500 mg tbmp 24hr)

Tier 2

levofloxacin (25 mg/ml vial, 250 mgtablet, 250mg/10ml solution, 500 mgtablet, 500mg/20ml solution, 750 mgtablet)

Tier 2

levofloxacin/dextrose 5 % in water(in dextrose 5 % 500mg/0.1lpiggyback, in dextrose 5 %750mg/.15l piggyback)

Tier 2

moxifloxacin hcl (0.5 % drops, 400mg tablet)

Tier 2

ofloxacin (0.3 % drops, 300 mgtablet, 400 mg tablet)

Tier 2

SULFONAMIDESBLEPH-10 10% EYE DROPS Tier 2

silver sulfadiazine 1 % cream (g) Tier 2

SSD 1% CREAM Tier 2

sulfacetamide sodium (10 % drops,10 % oint. (g))

Tier 2

sulfadiazine 500 mg tablet Tier 2

sulfamethoxazole/trimethoprim (200-40mg/5 oral susp, 400mg-80mgtablet, 800-160 mg tablet, 800-160/20 oral susp)

Tier 2

TETRACYCLINESdemeclocycline hcl (150 mg tablet,300 mg tablet)

Tier 2


11

ANTIBACTERIALS



doxycycline hyclate (100 mgcapsule, 100 mg tablet, 150 mgtablet, 20 mg tablet, 50 mg capsule,75 mg tablet)

Tier 2

doxycycline hyclate 100 mg vial Tier 2 BvD

doxycycline monohydrate (100 mgcapsule, 100 mg tablet, 50 mgcapsule, 50 mg tablet)

Tier 2

minocycline hcl (100 mg capsule,100 mg tablet, 50 mg capsule, 50mg tablet, 75 mg capsule, 75 mgtablet)

Tier 2

tetracycline hcl (250 mg capsule,500 mg capsule)

Tier 2

ANTICONVULSANTS



ANTICONVULSANTS, OTHERBRIVIACT (10 MG TABLET, 10 MG/MLORAL SOLN, 100 MG TABLET, 25 MGTABLET, 50 MG TABLET, 75 MGTABLET)

Tier 3 PA, MO

BRIVIACT 50 MG/5 ML VIAL Tier 3 PA

EPIDIOLEX 100 MG/ML SOLUTION Tier 3 PA, LA

levetiracetam (100 mg/ml solution,1000 mg tablet, 250 mg tablet, 500mg tablet, 500 mg/5ml solution, 750mg tablet)

Tier 2 MO

levetiracetam 500 mg tab er 24h Tier 2 QL (180 PER 30 DAYS), MO

levetiracetam 500 mg/5ml vial Tier 2 PA

levetiracetam 750 mg tab er 24h Tier 2 QL (120 PER 30 DAYS), MO

SPRITAM (1,000 MG TABLET, 250 MGTABLET, 500 MG TABLET, 750 MGTABLET)

Tier 3 PA, MO


12

ANTICONVULSANTS



CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTSCELONTIN 300 MG KAPSEAL Tier 3 MO

ethosuximide (250 mg capsule, 250mg/5ml solution)

Tier 2 MO

zonisamide (100 mg capsule, 25 mgcapsule, 50 mg capsule)

Tier 2 MO

GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTSclobazam (10 mg tablet, 2.5 mg/mloral susp, 20 mg tablet)

Tier 2 PA, MO

DIASTAT 2.5 MG PEDI SYSTEM Tier 3 QL (5 PER 30 DAYS)

DIASTAT ACUDIAL (12.5-15-20 MG, 5-7.5-10 MG KT)

Tier 3

diazepam (12.5-15-20 kit, 5-7.5-10mgkit)

Tier 2

diazepam 2.5 mg kit Tier 2 QL (5 PER 30 DAYS)

divalproex sodium (125 mg cap drspr, 125 mg tablet dr, 250 mg tab er24h, 250 mg tablet dr, 500 mg tab er24h, 500 mg tablet dr)

Tier 2 MO

gabapentin (100 mg capsule, 250mg/5ml solution, 300 mg capsule,300 mg/6ml solution, 400 mgcapsule, 600 mg tablet, 800 mgtablet)

Tier 2 MO

GABITRIL (12 MG TABLET, 16 MGTABLET)

Tier 3 MO

phenobarbital (100 mg tablet, 15mg tablet, 16.2 mg tablet, 20 mg/5ml elixir, 30 mg tablet, 32.4 mgtablet, 60 mg tablet, 64.8 mg tablet,97.2mg tablet)

Tier 2 PA, MO

primidone (250 mg tablet, 50 mgtablet)

Tier 2 MO

SYMPAZAN (10 MG FILM, 20 MGFILM)


SYMPAZAN 5 MG FILM Tier 3 PA, QL (2 PER 1 DAYS), MO


13

ANTICONVULSANTS



tiagabine hcl (12 mg tablet, 16 mgtablet, 2 mg tablet, 4 mg tablet)

Tier 2 MO

valproic acid (as sodium salt)(valproate sodium) (250 mg/5mlsolution, 500mg/10ml solution)

Tier 2 MO

valproic acid (as sodium salt) 500mg/5ml vial

Tier 2 BvD

valproic acid 250 mg capsule Tier 2 MO

vigabatrin 500 mg powd pack Tier 2 PA, LA

vigabatrin 500 mg tablet Tier 2 PA

GLUTAMATE REDUCING AGENTSfelbamate (400 mg tablet, 600 mgtablet, 600 mg/5ml oral susp)

Tier 2 PA, MO

FYCOMPA (10 MG TABLET, 12 MGTABLET, 2 MG TABLET, 4 MG TABLET, 8MG TABLET)

Tier 3 PA, QL (30 PER 30 DAYS),MO

FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP Tier 3 PA, QL (720 PER 30 DAYS),MO

FYCOMPA 6 MG TABLET Tier 3 PA, QL (60 PER 30 DAYS),MO

lamotrigine (100 mg tablet, 150 mgtablet, 200 mg tablet, 25 mg tablet,25 mg tb chw dsp, 5 mg tb chwdsp)

Tier 2 MO

lamotrigine 25mg (35) tab ds pk Tier 2

topiramate (100 mg cap spr 24, 150mg cap spr 24, 200 mg cap spr 24,25 mg cap spr 24, 50 mg cap spr 24)

Tier 2 PA, MO

topiramate (100 mg tablet, 15 mgcap sprink, 200 mg tablet, 25 mgcap sprink, 25 mg tablet, 50 mgtablet)

Tier 2 MO

SODIUM CHANNEL AGENTSAPTIOM (200 MG TABLET, 400 MGTABLET)


APTIOM 600 MG TABLET Tier 3 PA, QL (60 PER 30 DAYS)


14

ANTICONVULSANTS



APTIOM 800 MG TABLET Tier 3 PA

BANZEL (200 MG TABLET, 40 MG/MLSUSPENSION)

Tier 3 PA, MO

BANZEL 400 MG TABLET Tier 3 PA

carbamazepine (100 mg cpmp12hr, 100 mg tab chew, 100 mg taber 12h, 100 mg/5ml oral susp, 200mg cpmp 12hr, 200 mg tab er 12h,200 mg tablet, 300 mg cpmp 12hr,400 mg tab er 12h)

Tier 2 MO

DILANTIN (100 MG CAPSULE, 30 MGCAPSULE, 50 MG INFATAB)

Tier 3 MO

DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP Tier 3 MO

fosphenytoin sodium (100mg pe/2vial, 500 pe/10 vial)

Tier 2

oxcarbazepine (150 mg tablet, 300mg tablet, 300 mg/5ml oral susp, 600mg tablet)

Tier 2 MO

OXTELLAR XR (150 MG TABLET, 300MG TABLET, 600 MG TABLET)

Tier 3 PA, MO

PEGANONE 250 MG TABLET Tier 3 MO

PHENYTEK (200 MG CAPSULE, 300MG CAPSULE)

Tier 3 MO

phenytoin (100 mg/4ml oral susp,125 mg/5ml oral susp, 50 mg tabchew)

Tier 2 MO

phenytoin sodium (50 mg/ml ampul,50 mg/ml syringe, 50 mg/ml vial)

Tier 2 BvD

phenytoin sodium extended (100mg capsule, 200 mg capsule, 300mg capsule)

Tier 2 MO

TEGRETOL XR 100 MG TABLET Tier 3 MO

VIMPAT (10 MG/ML SOLUTION, 100MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MGTABLET, 50 MG TABLET)

Tier 3 PA, MO

VIMPAT 200 MG/20 ML VIAL Tier 3 PA, QL (200 PER 5 DAYS)


15

ANTIDEMENTIA AGENTS



ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHERergoloid mesylates 1 mg tablet Tier 2 PA, MO

CHOLINESTERASE INHIBITORSdonepezil hcl (10 mg tab rapdis, 10mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mgtablet)

Tier 2 MO

rivastigmine (13.3mg/24h patchtd24, 4.6mg/24hr patch td24,9.5mg/24hr patch td24)

Tier 2 MO

rivastigmine tartrate (1.5 mgcapsule, 3 mg capsule, 4.5 mgcapsule, 6 mg capsule)

Tier 2 MO

N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONISTmemantine hcl (10 mg tablet, 2mg/ml solution, 5 mg tablet)

Tier 2 MO

memantine hcl (14 mg cap spr 24,21 mg cap spr 24, 28 mg cap spr 24,7 mg cap spr 24)


memantine hcl 5 mg-10 mg tab dspk

Tier 2

ANTIDEPRESSANTS



ANTIDEPRESSANTS, OTHERamitriptyline hcl/chlordiazepoxide(12.5mg-5mg tablet, 25 mg-10mgtablet)

Tier 2 MO

bupropion hcl (100 mg tab sr 12h,100 mg tablet, 150 mg tab sr 12h,200 mg tab sr 12h, 300 mg tab er24h, 75 mg tablet)

Tier 2 MO

bupropion hcl 150 mg tab er 24h Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS), MO


16

ANTIDEPRESSANTS



mirtazapine (15 mg tab rapdis, 15mg tablet, 30 mg tab rapdis, 30 mgtablet, 45 mg tab rapdis, 45 mgtablet, 7.5 mg tablet)

Tier 2 MO

perphenazine/amitriptyline hcl (2mg-10 mg tablet, 2 mg-25 mgtablet, 4 mg-25 mg tablet, 4 mg-50mg tablet, 4mg-10mg tablet)

Tier 2 PA, MO

SPRAVATO (56 MG DOSE PACK, 84MG DOSE PACK)

Tier 3 PA

MONOAMINE OXIDASE INHIBITORSEMSAM (12 MG/24 HOURS PATCH, 6MG/24 HOURS PATCH, 9 MG/24HOURS PATCH)

Tier 3 PA

MARPLAN 10 MG TABLET Tier 3 MO

phenelzine sulfate 15 mg tablet Tier 2 MO

tranylcypromine sulfate 10 mgtablet

Tier 2 MO

SSRIS/SNRIS (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR/SEROTONIN AND NOREPINEPHRINEREUPTAKE INHIBITOR)citalopram hydrobromide (10 mgtablet, 10 mg/5 ml solution, 20 mgtablet, 20 mg/10ml solution, 40 mgtablet)

Tier 2 MO

desvenlafaxine (100 mg tab er 24,100 mg tab er 24h, 50 mg tab er 24,50 mg tab er 24h)

Tier 2 PA, MO

desvenlafaxine fumarate (100 mgtab er 24, 50 mg tab er 24)

Tier 2 PA, MO

desvenlafaxine succinate (100 mgtab er 24h, 25 mg tab er 24h, 50 mgtab er 24h)

Tier 2 PA, MO

escitalopram oxalate (10 mg tablet,20 mg tablet, 5 mg tablet, 5 mg/5ml solution)

Tier 2 MO

FETZIMA (ER 120 MG CAPSULE, ER 20MG CAPSULE, ER 40 MG CAPSULE,ER 80 MG CAPSULE)

Tier 3 PA, MO


17

ANTIDEPRESSANTS



FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK Tier 3 PA

fluoxetine hcl (10 mg capsule, 10mg tablet, 20 mg capsule, 20 mgtablet, 20 mg/5 ml solution, 40 mgcapsule, 90 mg capsule dr)

Tier 2 MO

fluvoxamine maleate (100 mgtablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)

Tier 2 MO

maprotiline hcl (25 mg tablet, 50 mgtablet, 75 mg tablet)

Tier 2 MO

nefazodone hcl (100 mg tablet, 150mg tablet, 200 mg tablet, 250 mgtablet, 50 mg tablet)

Tier 2 MO

paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet, 30 mg tablet, 40 mg tablet)

Tier 2 MO

PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION Tier 3 MO

sertraline hcl (100 mg tablet, 20mg/ml oral conc, 25 mg tablet, 50mg tablet)

Tier 2 MO

trazodone hcl (100 mg tablet, 150mg tablet, 300 mg tablet, 50 mgtablet)

Tier 2 MO

TRINTELLIX (10 MG TABLET, 20 MGTABLET, 5 MG TABLET)

Tier 3 PA, MO

venlafaxine hcl (100 mg tablet, 150mg cap er 24h, 25 mg tablet, 37.5mg cap er 24h, 37.5 mg tablet, 50mg tablet, 75 mg cap er 24h, 75 mgtablet)

Tier 2 MO

VIIBRYD (10 MG TABLET, 20 MGTABLET, 40 MG TABLET)

Tier 3 PA, MO

VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK Tier 3 PA

TRICYCLICSamitriptyline hcl (10 mg tablet, 100mg tablet, 150 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)

Tier 2 PA, MO

amoxapine (100 mg tablet, 150 mgtablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)

Tier 2 MO


18

ANTIDEPRESSANTS



clomipramine hcl (25 mg capsule,50 mg capsule, 75 mg capsule)

Tier 2 PA, MO

desipramine hcl (10 mg tablet, 100mg tablet, 150 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)

Tier 2 MO

doxepin hcl (10 mg capsule, 10mg/ml oral conc, 100 mg capsule,150 mg capsule, 25 mg capsule, 50mg capsule, 75 mg capsule)

Tier 2 PA, MO

imipramine hcl (10 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet)

Tier 2 PA, MO

imipramine pamoate (100 mgcapsule, 125 mg capsule, 150 mgcapsule, 75 mg capsule)

Tier 2 PA, MO

nortriptyline hcl (10 mg capsule, 10mg/5 ml solution, 20 mg/10mlsolution, 25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule)

Tier 2 MO

protriptyline hcl (10 mg tablet, 5 mgtablet)

Tier 2 MO

SURMONTIL (100 MG CAPSULE, 25MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)

Tier 3 PA, MO

trimipramine maleate (100 mgcapsule, 25 mg capsule, 50 mgcapsule)

Tier 2 PA, MO

ANTIEMETICS



ANTIEMETICS, OTHERmeclizine hcl (12.5 mg tablet, 25 mgtablet)

Tier 2

metoclopramide hcl (10 mg tablet,10 mg/10ml solution, 5 mg tablet, 5mg/5 ml solution)

Tier 2

perphenazine (16 mg tablet, 2 mgtablet, 4 mg tablet, 8 mg tablet)

Tier 2 MO


19

ANTIEMETICS



prochlorperazine 25 mg supp.rect Tier 2

prochlorperazine edisylate 5 mg/mlvial

Tier 2

prochlorperazine maleate (10 mgtablet, 5 mg tablet)

Tier 2

promethazine hcl (12.5 mgsupp.rect, 25 mg supp.rect, 50 mgsupp.rect, 50 mg tablet)

Tier 2 PA

scopolamine 1 mg/3 day patch td 3 Tier 2 PA

EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTSaprepitant (125 mg capsule, 125mg-80mg cap ds pk, 40 mg capsule, 80mg capsule)

Tier 2 PA

dronabinol (10 mg capsule, 2.5 mgcapsule, 5 mg capsule)

Tier 2 PA

EMEND 125 MG POWDER PACKET Tier 3 PA

granisetron hcl 1 mg tablet Tier 2 BvD

ondansetron (4 mg tab rapdis, 8 mgtab rapdis)

Tier 2 BvD

ondansetron hcl (24 mg tablet, 4 mgtablet, 4 mg/5 ml solution, 8 mgtablet)

Tier 2 BvD

ANTIFUNGALS



ANTIFUNGALSABELCET 100 MG/20 ML VIAL Tier 3 BvD

AMBISOME 50 MG VIAL Tier 3 BvD

amphotericin b 50 mg vial Tier 2 BvD

caspofungin acetate (50 mg vial, 70mg vial)

Tier 2 PA

ciclopirox 0.77 % gel (gram) Tier 2


20

ANTIFUNGALS



ciclopirox 8 % solution Tier 2 PA

ciclopirox olamine (0.77 % cream(g), 0.77 % suspension)

Tier 2

clotrimazole (1 % cream (g), 1 %solution, 10 mg troche)

Tier 2

econazole nitrate 1 % cream (g) Tier 2

ERAXIS (WATER DILUENT) (100 MGVIAL, 50 MG VIAL)

Tier 3

fluconazole (10 mg/ml susp recon,100 mg tablet, 150 mg tablet, 200mg tablet, 40 mg/ml susp recon, 50mg tablet)

Tier 2

fluconazole in dextrose, iso-osmotic(in dextrose,iso-os 200mg/0.1lpiggyback, in dextrose,iso-os400mg/0.2l piggyback)

Tier 2

fluconazole in sodium chloride, iso-osmotic (in nacl,iso-osm 200mg/0.1lpggybk btl, in nacl,iso-osm200mg/0.1l piggyback, in nacl,iso-osm 400mg/0.2l pggybk btl, innacl,iso-osm 400mg/0.2l piggyback)

Tier 2

flucytosine (250 mg capsule, 500 mgcapsule)

Tier 2

griseofulvin ultramicrosize (125 mgtablet, 250 mg tablet)

Tier 2

griseofulvin, microsize (125 mg/5mloral susp, 500 mg tablet)

Tier 2

itraconazole 100 mg capsule Tier 2 PA

ketoconazole (2 % cream (g), 2 %shampoo, 200 mg tablet)

Tier 2

miconazole nitrate 200 mg supp.vag Tier 2

NATACYN EYE DROPS Tier 3 PA

nystatin (100000/g cream (g),100000/g oint. (g), 100000/gpowder, 100000/ml oral susp, 500kunit tablet)

Tier 2

nystatin/triamcinolone acetonide(cream (g), oint. (g))

Tier 2


21

ANTIFUNGALS



terbinafine hcl 250 mg tablet Tier 2

terconazole (0.4 % cream/appl, 0.8% cream/appl, 80 mg supp.vag)

Tier 2

voriconazole (200 mg tablet, 200mg/5ml susp recon, 50 mg tablet)

Tier 2 PA

voriconazole 200 mg vial Tier 2

ANTIGOUT AGENTS



ANTIGOUT AGENTSallopurinol (100 mg tablet, 300 mgtablet)

Tier 2 MO

colchicine 0.6 mg tablet Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS), MO

COLCRYS 0.6 MG TABLET Tier 3 QL (4 PER 1 DAYS), MO

probenecid 500 mg tablet Tier 2 MO

probenecid/colchicine 500-0.5 mgtablet

Tier 2 MO

ANTIMIGRAINE AGENTS



ERGOT ALKALOIDSdihydroergotamine mesylate0.5mg/spry spray/pump

Tier 2 PA

ergotamine tartrate/caffeine 1 mg-100mg tablet


ergotamine tartrate/caffeine 2-100mg supp.rect

Tier 3


22

ANTIMIGRAINE AGENTS



SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTSrizatriptan benzoate (10 mg tabrapdis, 10 mg tablet, 5 mg tabrapdis, 5 mg tablet)


sumatriptan 20 mg spray Tier 2 QL (9 PER 30 DAYS)

sumatriptan 5 mg spray Tier 2 QL (12 PER 30 DAYS)

sumatriptan succinate (100 mgtablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)


sumatriptan succinate (4 mg/0.5mlcartridge, 4 mg/0.5ml pen injctr, 6mg/0.5ml cartridge, 6 mg/0.5ml peninjctr)


ANTIMYASTHENIC AGENTS



PARASYMPATHOMIMETICSguanidine hcl 125 mg tablet Tier 2

pyridostigmine bromide 60 mgtablet

Tier 2 MO

ANTIMYCOBACTERIALS



ANTIMYCOBACTERIALS, OTHERdapsone (100 mg tablet, 25 mgtablet)

Tier 2 MO

rifabutin 150 mg capsule Tier 2

ANTITUBERCULARSethambutol hcl (100 mg tablet, 400mg tablet)

Tier 2


23

ANTIMYCOBACTERIALS



isoniazid (100 mg tablet, 300 mgtablet, 50 mg/5 ml solution)

Tier 2

PASER GRANULES 4 GM PACKET Tier 3

PRIFTIN 150 MG TABLET Tier 3

pyrazinamide 500 mg tablet Tier 2

rifampin (150 mg capsule, 300 mgcapsule, 600 mg vial)

Tier 2

RIFATER TABLET Tier 3

TRECATOR 250 MG TABLET Tier 3

ANTINEOPLASTICS



ALKYLATING AGENTSBENDEKA 100 MG/4 ML VIAL Tier 3 PA

busulfan 60 mg/10ml vial Tier 2 BvD

cyclophosphamide (25 mg capsule,50 mg capsule)

Tier 3 BvD

GLEOSTINE (10 MG CAPSULE, 100MG CAPSULE, 40 MG CAPSULE, 5MG CAPSULE)

Tier 3 PA

HEXALEN 50 MG CAPSULE Tier 3 PA

LEUKERAN 2 MG TABLET Tier 3

MATULANE 50 MG CAPSULE Tier 3 LA

melphalan hcl 50 mg vial Tier 2 BvD

TEMODAR 100 MG VIAL Tier 3 BvD

TREANDA (100 MG VIAL, 25 MGVIAL)

Tier 3 PA

VALCHLOR 0.016% GEL Tier 3 PA, LA

YONDELIS 1 MG VIAL Tier 3 PA


24

ANTINEOPLASTICS



ANTIANDROGENSabiraterone acetate 250 mg tablet Tier 2 PA

bicalutamide 50 mg tablet Tier 2 MO

ERLEADA 60 MG TABLET Tier 3 PA, LA

flutamide 125 mg capsule Tier 2 MO

nilutamide 150 mg tablet Tier 2 PA, MO

NUBEQA 300 MG TABLET Tier 3 PA, QL (4 PER 1 DAYS)

XTANDI 40 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA

YONSA 125 MG TABLET Tier 3 PA, LA

ZYTIGA 500 MG TABLET Tier 3 PA, LA

ANTIANGIOGENIC AGENTSPOMALYST (1 MG CAPSULE, 2 MGCAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MGCAPSULE)

Tier 3 PA, LA

REVLIMID (10 MG CAPSULE, 15 MGCAPSULE, 2.5 MG CAPSULE, 20 MGCAPSULE, 25 MG CAPSULE, 5 MGCAPSULE)

Tier 3 PA, LA

THALOMID (100 MG CAPSULE, 150MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 50MG CAPSULE)

Tier 3 PA

ANTIESTROGENS/MODIFIERSEMCYT 140 MG CAPSULE Tier 3

fulvestrant 250 mg/5ml syringe Tier 2

SOLTAMOX (10 MG/5 ML SOLN, 20MG/10 ML SOLN)

Tier 3 PA, MO

tamoxifen citrate (10 mg tablet, 20mg tablet)

Tier 2 MO

toremifene citrate 60 mg tablet Tier 2

ANTIMETABOLITESALIMTA (100 MG VIAL, 500 MG VIAL) Tier 3 BvD

clofarabine 20 mg/20ml vial Tier 2 PA


25

ANTINEOPLASTICS



DROXIA (200 MG CAPSULE, 300 MGCAPSULE, 400 MG CAPSULE)

Tier 3 MO

ELITEK 1.5 MG VIAL Tier 3 BvD

fluorouracil (1 g/20 ml vial, 2.5g/50ml vial, 5 g/100 ml vial,500mg/10ml vial)

Tier 2 BvD

fluorouracil (2 % solution, 5 % cream(g), 5 % solution)

Tier 2

FOLOTYN (20 MG/ML VIAL, 40 MG/2ML VIAL)

Tier 3 BvD

gemcitabine hcl (1 g vial, 1 g/26.3mlvial, 100 mg/ml vial, 2 g vial, 2g/52.6ml vial, 200 mg vial,200mg/5.26 vial)

Tier 2 BvD

hydroxyurea 500 mg capsule Tier 2 MO

LONSURF (15 MG-6.14 MG TABLET, 20MG-8.19 MG TABLET)

Tier 3 PA, LA

mercaptopurine 50 mg tablet Tier 2 MO

PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSP Tier 3 PA, LA, MO

TABLOID 40 MG TABLET Tier 3 PA

ANTINEOPLASTICS, OTHERALUNBRIG (180 MG TABLET, 30 MGTABLET, 90 MG TABLET, 90 MG-180MG TAB PACK)

Tier 3 PA, LA

amifostine crystalline 500 mg vial Tier 2 PA

arsenic trioxide 12 mg/6 ml vial Tier 2 BvD

azacitidine 100 mg vial Tier 2 BvD

BALVERSA 3 MG TABLET Tier 3 PA, LA, QL (3 PER 1 DAYS)



bleomycin sulfate (15 unit vial, 30unit vial)

Tier 2 BvD

bortezomib 3.5 mg vial Tier 2 BvD

COPIKTRA (15 MG CAPSULE, 25 MGCAPSULE)

Tier 3 PA, LA


26

ANTINEOPLASTICS



dactinomycin 0.5 mg vial Tier 2 BvD

decitabine 50 mg vial Tier 2 BvD

docetaxel (160 mg/8ml vial,160mg/16ml vial, 20 mg/2 ml vial,200mg/10ml vial, 20mg/ml(1) vial, 80mg/4 ml vial, 80 mg/8 ml vial)

Tier 2 BvD

ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL Tier 3 PA

HALAVEN 1 MG/2 ML VIAL Tier 3 BvD

IDHIFA (100 MG TABLET, 50 MGTABLET)

Tier 3 PA, LA

IMLYGIC (1 MILLION PFU/ML VIAL,100 MILLION PFU/ML VL)

Tier 3 PA

INREBIC 100 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (4 PER 1 DAYS)

ISTODAX 10 MG KIT Tier 3 BvD

leucovorin calcium (10 mg tablet,15 mg tablet, 25 mg tablet, 5 mgtablet)

Tier 2

leucovorin calcium (100 mg vial, 200mg vial, 350 mg vial, 50 mg vial, 500mg vial)

Tier 2 BvD

levoleucovorin calcium (10 mg/mlvial, 175 mg vial, 50 mg vial)

Tier 2 BvD

LYSODREN 500 MG TABLET Tier 3 MO

MARQIBO KIT Tier 3 PA

mitoxantrone hcl 2 mg/ml vial Tier 2 BvD, MO

NINLARO (2.3 MG CAPSULE, 3 MGCAPSULE, 4 MG CAPSULE)

Tier 3 PA

ONCASPAR 3,750 UNIT/5 ML VIAL Tier 3 BvD

ONIVYDE 43 MG/10 ML VIAL Tier 3 PA

oxaliplatin (100 mg vial, 100mg/20mlvial, 50 mg vial, 50 mg/10ml vial)

Tier 2 BvD

paclitaxel 6 mg/ml vial Tier 2 BvD

PROLEUKIN 22 MILLION UNIT VIAL Tier 3 BvD

romidepsin 10 mg/2 ml vial Tier 2 BvD


27

ANTINEOPLASTICS



RUBRACA (200 MG TABLET, 250 MGTABLET, 300 MG TABLET)

Tier 3 PA, LA

RYDAPT 25 MG CAPSULE Tier 3 PA

SYLATRON (200 MCG KIT, 300 MCGKIT, 600 MCG KIT)

Tier 3 PA

SYNRIBO 3.5 MG/ML VIAL Tier 3 PA

thiotepa 15 mg vial Tier 2 BvD

TIBSOVO 250 MG TABLET Tier 3 PA, LA

TRISENOX (10 MG/10 ML AMPULE, 12MG/6 ML VIAL)

Tier 3 BvD

TURALIO 200 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (4 PER 1 DAYS)

VELCADE 3.5 MG VIAL Tier 3 BvD

VITRAKVI (100 MG CAPSULE, 20MG/ML SOLUTION, 25 MG CAPSULE)

Tier 3 PA, LA

VIZIMPRO (15 MG TABLET, 30 MGTABLET, 45 MG TABLET)

Tier 3 PA, LA

VYXEOS 44 MG-100 MG VIAL Tier 3 PA

XOSPATA 40 MG TABLET Tier 3 PA, LA

XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLYDOSE

Tier 3 PA, QL (20 PER 28 DAYSOVER TIME)

XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY DOSE Tier 3 PA, QL (12 PER 28 DAYSOVER TIME)

XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY DOSE Tier 3 PA, QL (16 PER 28 DAYSOVER TIME)

XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY DOSE Tier 3 PA, QL (32 PER 28 DAYSOVER TIME)

ZALTRAP (100 MG/4 ML VIAL, 200MG/8 ML VIAL)

Tier 3 PA

ZOLADEX 10.8 MG IMPLANT SYRN Tier 2 BvD

ZOLADEX 3.6 MG IMPLANT SYRN Tier 3 BvD

ZOLINZA 100 MG CAPSULE Tier 3 PA


28

ANTINEOPLASTICS



AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATIONanastrozole 1 mg tablet Tier 2 MO

exemestane 25 mg tablet Tier 2 MO

letrozole 2.5 mg tablet Tier 2 MO

ENZYME INHIBITORSLORBRENA (100 MG TABLET, 25 MGTABLET)

Tier 3 PA, LA

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE, 300MG DAILY DOSE)


PIQRAY 200 MG DAILY DOSE Tier 3 PA, QL (1 PER 1 DAYS)

topotecan hcl (4 mg vial, 4 mg/4 mlvial)

Tier 2 BvD

MOLECULAR TARGET INHIBITORSAFINITOR (10 MG TABLET, 2.5 MGTABLET, 5 MG TABLET, 7.5 MG TABLET)

Tier 3 PA

AFINITOR DISPERZ (2 MG TABLET, 3MG TABLET, 5 MG TABLET)

Tier 3 PA

ALECENSA 150 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA

ALIQOPA 60 MG VIAL Tier 3 PA

BELEODAQ 500 MG VIAL Tier 3 BvD

BOSULIF (100 MG TABLET, 400 MGTABLET, 500 MG TABLET)

Tier 3 PA

BRAFTOVI (50 MG CAPSULE, 75 MGCAPSULE)

Tier 3 PA, LA

CABOMETYX (20 MG TABLET, 40 MGTABLET, 60 MG TABLET)

Tier 3 PA, LA

CALQUENCE 100 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA

CAPRELSA (100 MG TABLET, 300 MGTABLET)

Tier 3 PA, LA

COMETRIQ (100 MG DAILY-DOSE PK,140 MG DAILY-DOSE PK, 60 MGDAILY-DOSE PACK)

Tier 3 PA, LA

COTELLIC 20 MG TABLET Tier 3 PA, LA


29

ANTINEOPLASTICS



CYRAMZA (100 MG/10 ML VIAL, 500MG/50 ML VIAL)

Tier 3 PA

DAURISMO (100 MG TABLET, 25 MGTABLET)

Tier 3 PA, LA

ERIVEDGE 150 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA

erlotinib hcl (100 mg tablet, 150 mgtablet)


erlotinib hcl 25 mg tablet Tier 2 PA, QL (3 PER 1 DAYS)

FARYDAK (10 MG CAPSULE, 15 MGCAPSULE, 20 MG CAPSULE)

Tier 3 PA, LA

GILOTRIF (20 MG TABLET, 30 MGTABLET, 40 MG TABLET)

Tier 3 PA, LA

IBRANCE (100 MG CAPSULE, 125 MGCAPSULE, 75 MG CAPSULE)

Tier 3 PA, LA

ICLUSIG (15 MG TABLET, 45 MGTABLET)

Tier 3 PA, LA

imatinib mesylate (100 mg tablet,400 mg tablet)

Tier 2 PA

IMBRUVICA (140 MG CAPSULE, 140MG TABLET, 280 MG TABLET, 420 MGTABLET, 560 MG TABLET, 70 MGCAPSULE)

Tier 3 PA, LA

INLYTA (1 MG TABLET, 5 MG TABLET) Tier 3 PA, LA

IRESSA 250 MG TABLET Tier 3 PA, LA

JAKAFI (10 MG TABLET, 15 MGT

Documents

2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) · Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) Introduksyon. Tinatawag ang dokumentong ito na . Listahan ng mga Saklaw na Gamot