2020 Resumen de beneficios - Blue Cross of Idaho...Este es un resumen de los medicamentos y los servicios de salud cubiertos por Blue Cross Idaho Medicaid Plus, desde el 1. de enero

Idaho Medicaid Plus de Blue Cross

2020 Resumen de beneficios

Atiende las necesidades de condados selectos en Idaho

Formulario n.º 19-005S (09-19)

2 RESUMEN DE BENEFICIOS | BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS

Para obtener más información: AFILIADOS 1-800-289-7921 TTY 1-800-377-1363

DIRECCIÓN PO Box 8266, Boise, ID 83707

HORARIO DE ATENCIÓN: Lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Hora estándar de la montaña.

PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN Visítenos en línea en bcidaho.com/bcidahomedicaidplus o envíe un correo electrónico a [email protected].

Blue Cross Idaho Medicaid Plus es un plan de salud con un contrato de Idaho Medicaid. La inscripción en Blue Cross Idaho Medicaid Plus depende de la renovación del contrato y su elegibilidad como beneficiario con doble elegibilidad. ©2019 por Blue Cross y Blue Care Plus (“Blue Cross of Idaho Care Plus”), una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.

Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-800-289-7921, de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora estándar de la montaña. Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-800-377-1363.

Este documento podrá estar disponible en formatos alternativos como audio y en letra grande. Llame al Servicio de Atención al Cliente si necesita este documento en otro formato.

mailto:[email protected]

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Este es un resumen de los medicamentos y los servicios de salud cubiertos por Blue Cross Idaho Medicaid Plus, desde el 1.° de enero hasta el 31 de diciembre de 2020.

La información sobre beneficios que se proporciona es un resumen de qué cubrimos y qué paga usted. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de Cobertura”.

BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS | RESUMEN DE BENEFICIOS 3

¿Quién puede afiliarse? Para ser un miembro de Idaho Medicaid Plus, las personas deben ser elegibles y estar inscriptas en Medicare (Partes A, B y D) y en Enhanced Medicaid. Deben ser mayores de 21 años y residir en el área de servicio de los condados de Idaho selectos. La inscripción en Blue Cross Idaho Medicaid Plus depende de su elegibilidad como beneficiario con doble elegibilidad.

¿Qué proveedores puedo usar? Blue Cross Idaho Medicaid Plus (BCIMP) tiene una red de proveedores que tiene un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y todo costo compartido del plan como pago total. Hemos dispuesto que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan. La lista más actualizada de prestadores está disponible en nuestro sitio web en: bcidaho.com/FindAProvider. Si usa prestadores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios.

¿Qué cubrimos? Como plan de salud de Idaho Medicaid, Blue Cross Idaho Medicaid Plus debe cubrir todos los servicios cubiertos por Idaho Medicaid.

¿Qué es la prima mensual del plan? No se aplican cargos porque cumple con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

¿Qué medicamentos recetadoscubre este plan? Este plan no cubre los medicamentos de Medicare Parte D. Cuenta con la cobertura de algunos medicamentos recetados como parte de sus beneficios de Medicaid. El plan tiene una lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar la llamamos: “Lista de medicamentos de Medicaid”. Indica qué medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios incluidos en Blue Cross Idaho Medicaid Plus. La Lista de medicamentos de Medicaid le indica cómo encontrar los medicamentos que están cubiertos por Medicaid. Para obtener la información más actual y completa sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan en: bcidaho.com/bcidahomedicaidplus o llamar al Servicio de Atención al Cliente al 1-800-289-7921.

RESUMEN DE BENEFICIOS | BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS 4

http://bcidaho.com/FindAProvider


¿Cómo uso el resumen de beneficios? Revise los beneficios de Medicaid que comienzan en la página 6. Para saber más sobre la cobertura y los costos asociados con este plan, revise su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio de Atención al Cliente al 1-800-289-7921.

BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS

Primas y beneficios Costos compartidos en la red

Prima mensual del plan No se aplican cargos porque cumple con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

Deducible médico Este plan no tiene deducible médico.

No se aplican cargos.

Monto máximo de gastos de bolsillo

(no incluye medicamentos

recetados).

En este plan, pueden no aplicarse cargos por algunos beneficios, según su nivel de derecho de elegibilidad de Medicaid de Idaho.

$3,000 por servicios que recibe de prestadores dentro de la red, para los servicios cubiertos por Medicare.

Comuníquese con el plan para obtener información detallada sobre los costos compartidos de los servicios Medicaid sin límite anual.

Atención de emergencia No se aplican cargos.

Servicios de urgencia El costo compartido para los servicios de urgencia prestados fuera de la red es el mismo que para tales

servicios provistos en la red.


BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS) | RESUMEN DE BENEFICIOS5

SUS BENEFICIOS


Medicare es su seguro médico principal. Blue Cross of Idaho Medicaid Plus es su seguro secundario. Medicare pagará en primer lugar por la mayoría de sus servicios cubiertos. Blue Cross of Idaho pagará los servicios cubiertos de Medicaid que quedan pendientes. Esto incluye su coseguro y deducible de Medicare. Blue Cross of Idaho Medicaid Plus cubre todos los beneficios médicamente necesarios de Medicaid.

El Plan Blue Cross Idaho Medicaid Plus debe proporcionar a cada posible futuro afiliado, antes de la inscripción, una declaración exhaustiva por escrito que describa:

• Los beneficios a los que la persona tiene derecho según el Título XIX (Medicaid)

• Las protecciones de costos compartidos a los que la persona tiene derecho según el Título XIX (Medicaid)

• Una descripción de los beneficios y protecciones de costos compartidos cubiertos según el plan Blue Cross Idaho Medicaid Plus

Coordinación de servicios En la actualidad, Medicaid cubre la coordinación de servicios para aquellas personas que no tengan la capacidad necesaria o tengan una capacidad limitada para obtener acceso, coordinar o mantener servicios por cuenta propia o a través de otros medios. La cobertura del Plan Blue Cross Idaho Medicaid Plus reemplaza la cobertura de Medicaid del Estado de Idaho, a excepción de los servicios de Medicaid que se enumeran a continuación y que se ofrecen directamente mediante el programa Medicaid del Estado de Idaho:

• Servicios odontológicos de Medicaid • Traslado por motivos médicos sin carácter de

emergencia • Servicios para discapacidades del desarrollo • Servicios en centro de cuidados intermedios

Para obtener información sobre estos servicios suministrados por Medicaid, llame a la línea telefónica Servicio de Atención al Cliente de Idaho al 211 o visite www.healthandwelfare.idaho.gov.

Las siguientes páginas muestran los beneficios y servicios que ofrece el programa Medicaid del Estado de Idaho y el plan Blue Cross Idaho Medicaid Plus.

http://www.healthandwelfare.idaho.gov

Beneficios Blue Cross Idaho Medicaid Plus Costos compartidos de proveedores dentro de la red Lo que usted paga

Servicios de administración

de casos de salud del

comportamiento

No requiere autorización previa. Además de los beneficios actuales de Medicare, el Plan Blue Cross Idaho Medicaid Plus también cubrirá la administración de casos que incluye la asistencia siguiente:

• Evaluación y reevaluación periódica de una persona para determinar la necesidad de servicios médicos, educativos, sociales o de otro tipo.


Coordinación de atención

La coordinación de la atención está cubierta para todos los participantes.


Tendrá un coordinador de atención asignado como su contacto primario que lo ayudará a coordinar su atención. El coordinador trabajará con su médico, cuidadores y familiares para ayudarlo a obtener los servicios que pueda necesitar.

Atención para pacientes hospitalizados

Atención de Copago de $0 por los servicios de Dentro de la red salud mental atención de salud mental Usted cuenta con hasta 190 días de atención psiquiátrica con

para pacientes hospitalización a lo largo de su vida. El límite de 190 días de

hospitalizados servicios psiquiátricos con hospitalización a lo largo de su vida se aplica solamente si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos con hospitalización que se suministran en un hospital general.

Deducible de categoría del servicio anual de $0

Copago de $0

Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será hospitalizado.

Servicios de atención a largo plazo

Servicios en Servicios de enfermería supervisados Es posible que usted tenga que hacerse cargo de los costos

centros de ofrecidos a diario por un centro de compartidos por los servicios en los centros de enfermería, después

enfermería atención autorizado.

El servicio podrá ayudar con la atención de rehabilitación y la asistencia con las necesidades de la vida diaria.

de que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de salud y bienestar de Idaho determinará, en base a sus ingresos y a ciertos gastos, si usted tiene que responder a algún gasto como paciente.

RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Medicaid cubre los beneficios descritos a continuación. Lo que paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Continúa en la página siguiente.


RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID continuación.

Beneficios Blue Cross Idaho Medicaid Plus Costos compartidos de proveedores dentro de la red Lo que usted paga

Servicios de cuidado personal

Servicios médicamente enfocados para las personas con necesidades especiales, físicas o funcionales.


Servicios ambulatorios de salud mental en

la comunidad

Es posible que sea necesaria una autorización previa.

Además de los beneficios actuales de Medicare, Blue Cross Idaho Medicaid Plus también cubrirá:

• Planificación del tratamiento

• Psicoterapia

• Tratamiento de atención parcial

• Servicio de enfermería para salud conductual

• Exámenes toxicológicos

• Grupos de autoayuda/apoyo familiar


Equipo médico duradero

(incluye silla de ruedas, oxígeno,

etc.)

Se requiere autorización previa para artículos y alquileres iguales o superiores a $1,000.

Se requiere prescripción válida de su médico.


Servicios de Blue Cross Idaho Medicaid Plus cubrirá: No se aplican cargos.

planificación • Pruebas básicas de fertilidad familiar • Anticonceptivos

• Anticonceptivos orales

• Preservativos

• Diafragmas

• Anticoncepción de emergencia

• Métodos inyectables

• DIU (dispositivo intrauterino)

• NuvaRing

• Asesoramiento y educación sobre control de la natalidad, salud sexual y planificación del embarazo

• Servicios de esterilización

• Se requiere receta válida de su médico para los artículos de venta libre

RESUMEN DE BENEFICIOS | BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS 8

SERVICIOS DE EXENCIÓN POR EDAD AVANZADA Y DISCAPACIDAD * La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende del nivel de elegibilidad de Medicaid. Cualquiera sea su nivel de elegibilidad para Medicaid, el plan Blue Cross Idaho Medicaid Plus cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios Cubiertos de Medicaid en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y a qué beneficios tiene derecho, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-800-289-7921 o , en el caso de ser usuario de TTY, al 1-800-377-1363, de 8 a.m. a 6 p.m., hora estándar de montaña, de lunes a viernes.

No todos los afiliados reunirán los requisitos necesarios para estos servicios.

Beneficios Blue Cross Idaho Medicaid Plus

Servicios de Información general atención diurna

para adultos* Servicio supervisado, por lo general, durante cuatro o más horas por día de modo regular. Se brinda fuera del hogar en un entorno comunitario e incluye actividades de la vida diaria.

Los servicios de atención diurna para adultos que se brindan de conformidad con esta exención no incluyen costos de alojamiento y comida.

Tipo de servicio

Exención por edad avanzada e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre autorización.

Dentro de la red

Su costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios Información general de cuidado Una gama de servicios que se presta en un ambiente hogareño, que incluye

residencial para atención residencial o centros de vivienda asistida y casas de familia acreditadas.

adultos* No se paga el costo del alojamiento y la comida, ni el costo de mantenimiento de los edificios, el cuidado y las mejoras.

Tipo de servicio Exención por edad avanzada e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre autorización.

Dentro de la red Su costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.




Servicios de Información general asistente de Servicios que involucran tareas que abordan las necesidades funcionales y cómo

cuidado de salud* adaptar esas necesidades para el mantenimiento a largo plazo, los cuidados paliativos o las actividades de la vida diaria. Esos servicios pueden incluir asistencia personal que puede ser brindada por individuos sin licencia. Los servicios se basan en las capacidades y limitaciones personales, independientemente de la edad, el diagnóstico médico u otra categoría de discapacidad. Esta asistencia puede consistir en realizar una tarea que el afiliado no pueda hacer o en ayudar al afiliado a realizar esta tarea.



Servicios de Información general quehaceres Servicios necesarios para mantener el uso funcional de la casa o para proporcionar un

domésticos* medio ambiente limpio, higiénico y seguro, que incluyen: • Limpiar las ventanas • Mover muebles pesados • Palear la nieve • Cortar leña para utilizarla como fuente principal de calefacción • Asistencia intermitente como pueden ser trabajos en el jardín, reparaciones

mínimas en el hogar, tareas domésticas pesadas, mantenimiento de la acera y recolección de la basura



Servicios de Información general compañía* Atención no médica, supervisión y socialización que se brinda a un adulto con

discapacidad funcional. Estos son servicios domiciliarios para garantizar la seguridad y el bienestar de una persona que no puede estar sola a causa de su salud o que presenta una incapacidad de respuesta ante una situación de emergencia. El prestador de servicios puede ayudar con la asistencia ocasional para ir al baño, la higiene personal, vestirse y otras actividades de la vida diaria. Los prestadores también pueden realizar tareas domésticas sencillas. La responsabilidad principal es brindar compañía y estar presente en caso de ser necesario.





Servicios de Información general consulta* Los servicios son proporcionados por una agencia de asistencia personal a un afiliado o

un miembro de la familia para aumentar sus habilidades como empleador o gestor de su propia atención. Esos servicios tratan de alcanzar el más alto nivel de independencia y autonomía posible a través de una mejor comprensión de las necesidades del afiliado y el rol del cuidador.



Servicios de Información general habilitación Servicios que buscan una mejora en las habilidades de la persona para valerse por sí

diurnos* misma, en su socialización y en la capacidad de adaptación que tiene lugar fuera del hogar. Los servicios tienen como fin posibilitar que el afiliado obtenga o mantenga su nivel funcional máximo y se coordinarán con fisioterapias, terapias ocupacionales o con los servicios de patología del habla. Por lo general, se brindan 4 o más horas al día de forma regular, uno o más días a la semana.



Adaptaciones Información general de accesibilidad Estos servicios incluyen modificaciones menores en la vivienda que son necesarias para

ambiental* permitir una mayor independencia en el hogar. La ausencia de dichas modificaciones determinaría la necesidad de institucionalizar al afiliado o implicaría un riesgo para su salud y su seguridad.


Dentro de la red Costo compartido de $0 para adaptaciones de accesibilidad ambiental cubiertas por Medicaid

Provisión de Información general comidas a Comidas que se entregan en el domicilio del afiliado para promover la buena nutrición.

domicilio* Se pueden entregar una o dos comidas al día a aquellas personas que están solas gran parte del día, que no tienen un cuidador por períodos extensos o que necesitan ayuda para preparar la comida.






Servicios Información general de tareas Servicios que ayudan o asisten en las siguientes tareas:

domésticas* • Lavandería • Mandados esenciales • Preparación de comida • Otras tareas de limpieza de rutina si no hay nadie más en el hogar que pueda

realizarlas



Traslado por Información general motivos no Traslado que le permite a un afiliado acceder a servicios de exención y a otros servicios

médicos* y recursos comunitarios por razones que no son médicas.


Dentro de la red Costo compartido de $0 para servicios de traslado no médico cubiertos por Medicaid.

Sistema de Información general respuesta de Dispositivo electrónico que solicita ayuda en caso de emergencia. Puede usar un botón

emergencia personal*

portátil de “ayuda” para poder movilizarse. El centro de respuesta está integrado por profesionales capacitados.



Servicios Información general residenciales de Estos servicios y soportes están diseñados para ayudar a los afiliados a residir con éxito

habilitación* en sus propios hogares, con sus familias o en casas de familia acreditadas.





Servicios de Información general atención de Este servicio proporciona descansos a corto plazo para los cuidadores no remunerados.

relevo* El cuidador o el afiliado son responsables de la selección, capacitación e instrucción del prestador. Mientras recibe servicios de atención de relevo, el afiliado no puede recibir otros servicios que, por su naturaleza, se dupliquen. Los servicios de atención de relevo no incluyen pagos por alojamiento ni comida. Los servicios de atención de relevo se pueden brindar en la residencia del afiliado, en un hogar familiar acreditado, en una agencia de discapacidades del desarrollo, en un centro residencial de vivienda asistida o en un centro de atención diurna para adultos.



Servicios de Información general enfermería Incluye la supervisión, la preparación y la atención especializada irregular o continua.

especializada* Estos servicios no son apropiados si son menos rentables que una consulta médica a domicilio.



Equipos y Información general suministros Equipos y suministros incluidos:

médicos • Dispositivos, controles o aparatos que ayudan con la vida diaria. especializados* • Artículos necesarios para el soporte vital o los suministros y equipos auxiliares necesarios

para el correcto funcionamiento de tales artículos. • Equipo médico duradero y no duradero.


Dentro de la red Costo compartido de $0 para equipos y suministros médicos cubiertos por Medicaid.

Empleo con Información general apoyo* Para personas con las discapacidades más graves cuando no haya surgido un empleo

competitivo de manera tradicional o cuando el empleo se haya interrumpido o sea intermitente como consecuencia de la presencia de dicha discapacidad. Debido a la naturaleza y a la gravedad de su discapacidad, estas personas necesitan servicios de empleo con apoyo intensivo o servicios ampliados para desempeñar dicho trabajo.




DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW Blue Cross of Idaho and Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc, (collectively referred to as Blue Cross of Idaho) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. Blue Cross of Idaho does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex. Blue Cross of Idaho: • Provides free aids and services to people with

disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large

print, audio, accessible electronic formats, other formats)

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

o Qualified interpreters o Information written in other languages

If you need these services, contact Blue Cross of Idaho Customer Service Department. Call 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363), or call the customer service phone number on the back of your card. If you believe that Blue Cross of Idaho has failed to provide these

services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance with Blue Cross of Idaho’s Grievances and Appeals Department at: Manager, Grievances and Appeals 3000 E. Pine Ave., Meridian, ID 83642 Telephone: 1-800-274-4018 ext. 3838 Fax: 208-331-7493 Email: grievances&[email protected] TTY: 1-800-377-1363 You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, our Grievances and Appeals team is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal. hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATTENTION: If you speak Arabic, Bantu, Chinese, Farsi, French, German, Japanese, Korean, Nepali, Romanian, Russian, Serbo-Croatian, Spanish, Tagalog, or Vietnamese, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363).

Arabic: العربية اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية إذا كنت تتحدثمملحوظة:

)رقم هاتف الصم 1188-627-800-1 اتصل برقم تتوافر لك بالمجان. .1363-377-800-1)والبكم:

Bantu: ICITONDERWA: Nimba uvuga Ikirundi, uzohabwa serivisi zo gufasha mu ndimi, ku buntu. Woterefona 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363). Chinese:注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-627-1188（TTY：1-800-377-1363）。 Farsi:

گان يالت زبانی بصورت رايد، تسهيتوجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کن 1188-627-800-1برای شما فراهم می باشد. با)TTY: 1-800-377-1363( د. يريتماس بگ

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des servicesd’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-627-1188 (ATS : 1-800-377-1363). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363). Japanese:注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-627-1188（TTY:1-800-377-1363）まで、お電話にてご連絡ください。 Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363)번으로 전화해 주십시오.

Nepali: ध्यान दिनुहोस्: तपार्इंले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपार्इंकोनिम्ति भाषा सहायता सेवाहरू निःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ। फोन गर्नुहोस् 1-800-627-1188 (टिटिवाइ: 1-800-377-1363) । Romanian: ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-627-1188 (телетайп: 1-800-377-1363). Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-627-1188 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 1-800-377-1363). Spanish:ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-627-1188 (TTY: 1-800-377-1363).

Form No. 3-1187 (08-19)


http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


http://grievances&[email protected]



3000 East Pine Avenue | Meridian, Idaho | 83642-5995

PO Box 8266 | Boise, Idaho | 83707-2406

1-800-289-7921 | TTY 1-800-377-1363

© 2019 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross y Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho

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