8/16/2019 218018100 Surat Pernyataan Mengundurkan Diri

1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : MISTA

Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 19 Maret 1998

Alamat : Kp. Pul kukun !t. "1"#""$ %es. Karangsatu

Ke&. Karang Bahagia ' Kde Ps 1()*"

%engan ini men+atakan dengan sesungguhn+a, ah-a sa+a :

1. Tidak akan mengikuti kegiatan /ian Nasinal SMA#SMK. Tahun Pela/aran 0"1)0"12

3 Mengundurkan %iri 45

0. Tidak akti6 lagi seagai sis-a SMK BINA PAT!I7T Se/ak ..

%emikian Surat Pern+ataan ini sa+a uat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan

dapat dipergunakan seagaimana mestin+a.

  Karangahagia, ") April 0"12

Mengetahui,

7rang Tua#ali

34

ang Memuat Pern+ataan

 Materai 6000

MISTA

YAYASAN IBNU HUSEIN 1

SEKOLAH MENEGAH KEURUAN

8/16/2019 218018100 Surat Pernyataan Mengundurkan Diri

2/2

SMK BINA PATRIOT1! Ke"#$%#&Bi'ni'danMana(e$en : A! Pe$a'aran

)! Ke"#$%#& Te&n#"#gi Ind*'tri : A! Te&ni& Kendaraan Ringan Jl. Raya jarakosta – PuloBesar Ds. KarangmuktiKec.KarangBahagiaBekasi

Tel. 086!"8#8#68e$mail.smkbinapatriot@gmail.com %e&site htt'((%%%.smk&ina'atriot.sch.i) 

SURAT PERNYATAAN

 N. "*.1#SP#SMKBipat#I;#0"12

ang ertandatangan dia-ah ini di a-ah ini Kepala SMK Bina Patrit Ke&amatan Karangahagia

Kaupaten Bekasi, dengan ini menerangkan dengan sesungguhn+a ah-a :

 Nama : MISTA

Tempat#Tanggal