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22/09/2009
CASO 2
Camila Porto e Camila Loureiro
Infectologia - HCM
CASO
ANAMNESE
• Identificação: RCB, 10 anos, sexo feminino. Procedente do IAPI.
• QP: Febre há 2 dias, irritabilidade e manchas avermelhadas pelo corpo há mais de 6 horas
• HMA: Mãe refere que a menor apareceu com febre de 39,5oC, há 2 dias, e com manchas avermelhadas, com aspecto de sangue pelos braços, pernas e rosto há 6 horas. Nas últimas horas, ficou ora agitada, ora apática.
• Antecedentes médicos: Nega antecedentes neonatais. Refere calendário vacinal completo.
CASO
EXAME FÍSICO (dados positivos):
• REG, palidez cutaneomucosa, fácies de sofrimento agudo.
• PA=110/60mmHg; FC=100bpm; FR=40ipm; Tax=38oC.
• Pele: Rash equimótico- petequial nas pernas, braços e alguns na face.
• AR: MV rude, sem RA.
• Abd: Sem alterações.
• SN: Sinais meníngeos, hipoatividade e torpor.
CASO
LISTA DE PROBLEMAS:
P1) Febre (há 2 dias) + irritabilidade + sinais meníngeos + hipoatividade + torpor + rash equimótico- petequial
P2) Sepse
QUESTÃO 1
P1 Meningoencefalite meningocócica? Meningococcemia?P2 Sepse secundária a P1
– Meningoencefalites de outras etiologias (viral, BK)– Hemorragia subaracnóidea– Encefalopatias– Doenças exantemáticas– Púrpuras
• Impressão diagnóstica
•Diagnóstico diferencial
MENINGITE MENINGOCÓCICA
• Quadro Clínico: ausência ou acréscimo de sintomas
– Febre
– Cefaléia holocraniana que não cede com analgésicos
– Náuseas e vômitos
– Rigidez de nuca
– Quadro de instalação abrupta acompanhado de manifestações sistêmicas
– Lesões exantemáticas petequiais ou purpúricas
MENINGITE MENINGOCÓCICA
QUESTÃO 2
– Exame bacteriológico: • LCR: turvo ou purulento, PMN neutrófilos (>70%); Glc < 40mg/dL;
proteínas > 45mg/dL; Cultura e bacterioscopia com Gram diplococos
• Hemocultura Gram –
– Detecção de antígenos: bactérias capsuladas (exame citológico duvidoso)
– Hemograma: anemia, trombocitopenia, leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda
– VHS e PCR– Coagulograma: consumo dos fatores – Eletrólitos: redução de K, Ca e Mg– Hemogasometria: acidose metabólica e hopóxia– RNM: afastar outras causas
• Exames completamentares
CASO
RESULTADO DE EXAME• LCR:
– Aspecto turvo– Mais de 10.000 células/mm3, com predominância de
PMN; – Glc < 30 mg%; – Proteína = 350 mg%; – Diplococos Gram-negativos ao Gram.
Cultura em andamento.
QUESTÃO 3
– Medidas de suporte
– Penicilina G cristalina (EV, 4/4hs, 7-10 dias) ou Ampicilina (3 g,
EV, 6/6hs) ou Ceftriaxona (1-2 g, EV, 12/12hs) - crianças > 7
anos e adultos
– Corticóide: Dexametasona (15-20 min antes do ATB 6/6hs, 4 dias) - uso controverso
– Isolamento respiratório por 24hs
* Diuréticos osmóticos: Manitol, se hipertensão endocraniana
• Tratamento
QUESTÃO 4
– Febre e sintomas clínicos começam a regredir após 1 a 3
dias do início da antibioticoterapia
– Meningite meningocócica é a que evolui mais rapidamente para a cura
– Se o quadro neurológico persistir: terapêutica inadequada ou complicações supurativas
– Controle liquórico por volta do 10º dia de tratamento ou se evolução clínica insatisfatória
• Evolução
QUESTÃO 4
– Fatores associados a mau prognóstico, com morte podendo ocorrer em 24 horas: hipotensão, choque, neutropenia, petéquia e púrpura surgindo em <12 horas, CID, acidose, extremos de idade.
– Complicações imediatas:
• Supurativas: coleção subdural, empiema subdural, trombose séptica dos seios venosos, ventriculite – TC, EEG, USG ou métodos invasivos
• Neurológicas: arterite de vasos cranianos, flebites e tromboflebites, herniações encefálicas, comprometimento dos nervos cranianos, secreção inadequada de hormônio antidiurético (Na+ sérico baixo)
Ventriculite
Abscesso subdural
QUESTÃO 5
– Indicações:
• Contatos íntimos do paciente
• Contactantes com mais de 4hs de contato/ dia, por 5-7 dias
• Profissionais de saúde que lidaram com secreções
– Quimioprofilaxia com Rifampicina:
• Crianças: 20 mg/kg, 12/12hs, por 2 dias
• Adultos:600 mg, VO, 12/12hs, por 2 dias
• Conduta nos contactantes:
QUESTÃO 6
– Avaliação neurológica clínica, psíquica e sensorial
– EEG
– Pesquisa de sinais indicativos de hipertensão endocraniana(bloqueios tardios da circulação liquórica)
– Avaliação de complicações tardias (pós-cura)• Paralisia cerebral• Retardo mental• Epilepsia • Surdez • Hidrocefalia
– Alerta para a recorrência de sinais e sintomas
• Seguimento ambulatorial:
OBRIGADA