LAPORAN TUTORIAL SKENARIO D BLOK 19

Disusun oleh :Kelompok B9Anggota1.Keidya Twintananda2.Charisma Tiara R.3.Lia Mahdi Agustiani4.Nini Irmadoly5.David Wijaya6.Indah Fitri N7.Ira Meliani8.Ririn Tri Sabrina9.Faris Naufal Afif10.M.Aulia M.O.P.C

04111401022041114010230411140102704111401036041114010520411140105604111401074041114010760411140107704111401079

Tutor :dr.Fifi spPAPENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2013

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Otitis Media Supuratif Kronik

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 DataTutorialTutor: dr. Fifi spPAModerator: Faris Naufal AfifSekretaris Meja: Keidya TwintanandaHari, Tanggal: Senin, 16 September 2013Peraturan: 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif). 3. Dilarang makan dan minum.

Skenario D Blok 19 Tahun 2013Sarah, 7 years old girl, brought by her mother to the hospital with complaints of decreased hearing and discharge from her right ear. These complaint happened everytime sarah suffered from cough and runny nose. Her mother said that Sarah was only 4 years-old when her right ear excreted fluid for the first time.Physical examination :General examination : N = 84x/menit, RR = 20 x/menit, temp = 36,8oCEar, nose, throat examination :Otoscopy :Left ear:Auricula: within normal limitEAC: within normal limitTympanic membrane: normalRight ear:Auricula: within normal limitEAC: liquid (+)Tympanic membrane: central perforationRhinoscopy:Anterior: hyperemic mucosa, secretion (+)Oropharynx :Normal pharynx, tonsil :T1-T1, hyperemic, detritus (+)

Audiometric Examination :Left Ear :Frequency:250500100020004000 HzBone conduction:51051010 dBAir conduction:4550454550 dB

Right Ear :Frequency:250500100020004000 HzBone conduction:551055 dBAir conduction:5101055 dB

I. KLARIFIKASI ISTILAH :

1. Batuk: ekspulsi udara dari dalam paru yang tiba tiba sambil mengeluarkan suara berisik2. Runny nose: cairan atau lendir yang keluar dari hidung secara terus menerus3. Discharge: ekskresi atau substansi yang dikeluarkan4. Otoscopy : pemeriksaan lubang telinga dengan menggunakan otoskop5. Auricula: daun telinga6. EAC : External auditory canal, lorong yang mengarah dari bagian luar telinga ke membran timpani7. Membran timpani: partisi tipis antara meatus akustikus eksternus dan telinga bagian dalam8. Detritus: bahan partikulat yang dihasilkan atau tersisa setelah pengausan atau disintegrasi substansi atau jaringan9. Rhinoscopy: pemeriksaan lubang hidung dengan spekulum, baik melalui nares anterior atau nasofaring10. Perforasi: hilangnya sebagian jaringan11. Hyperemia: kelebihan darah pada suatu bagian sehingga bagian tersebut tampak kemerahan12. Oropharynx: bagian faring yang terletak antara palatum mole dan tepi atas epiglotis13. Audiometri: pengukuran ketajaman pendengaran untuk frekuensi yang bervariasi dari gelombang suara14. Bone conduction: konduksi gelombang suara menuju telinga dalam melalui tulang tulang tengkorak15. Air conduction: konduksi gelombang suara menuju telinga dalam melalui meatus akustikus eksternus dan telinga tengah

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Sarah, 7 years old girl, brought by her mother to the hospital with complaints of decreased hearing and discharge from her right ear.2. These complaint happened everytime Sarah suffered from cough and runny nose. 3. Her mother said that Sarah was only 4 years-old when her right ear excreted fluid for the first time.

4. Physical examination General examination : N = 84x/menit, RR = 20 x/menit, temp = 36,8oCEar, nose, throat examination :Otoscopy :Left ear:Auricula: within normal limitEAC: within normal limitTympanic membrane: normal

Right ear:Auricula: within normal limitEAC: liquid (+)Tympanic membrane: central perforationRhinoscopy:Anterior: hyperemic mucosa, secretion (+)Oropharynx :Normal pharynx, tonsil :T1-T1, hyperemic, detritus (+)

5. Audiometric Examination Right earFrequency:250500100020004000 HzBone conduction:51051010 dBAir conduction:4550454550 dB

Left Ear :Frequency:250500100020004000 HzBone conduction:551055 dBAir conduction:5101055 dB

III. ANALISIS MASALAH

1. Sarah, 7 years old girl, brought by her mother to the hospital with complaints of decreased hearing and discharge from her right eara. Apa etiologi dan mekanisme penurunan pendengaran? Etiologi penurunan pendengaran :1. Kelainan telinga luar atresia liang telinga sumbatan oleh serumen otitis eksterna sirkumskripta osteoma liang telinga2. Kelainan telinga tengah sumbatan tuba eustachius otitis media otosklerosis timpanosklerosis hemotimpanum dislokasi tulang pendengaran3. Kelainan telinga dalam labirinitis neuroma akustik intoksikasi telinga dalam karena obat, missal streptomisin, kanamisin, dan alkohol

Mekanisme :Infeksi nasofaring menjalar per kontinuatum via tuba eustachius respon infeksi dan inflamasi pada telinga tengah dan membran timpani telinga kanan perforasi membran timpani kanan gangguan penghantaran getaran ke koklea tuli konduktif (didukung dengan hasil pemeriksaan audiometri) penurunan pendengaran

b. Apa etiologi dan mekanisme keluarnya cairan dari telinga kanan pada kasus? Adanya otitis media yang diperantarai oleh berbagai sitokin akan mengakibatkan peningkatan sekresi mukus pada telinga tengah. Adanya oklusi tuba eustachius mengakibatkan cairan menumpuk di telinga tengah dan mengakibatkan tekanan negatif pada telinga tengah sehingga terjadi retraksi membran timpani. Sitokin pro inflamasi juga akan mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah di membran timpani pada fase akut (stadium hiperemis) sehingga membran timpani tampak kemerahan / hiperemis. Pada tahap yang lebih lanjut (fase supurasi), edema akan semakin hebat. Hal ini sering disertai dengan hilangnya sel epitel superfisial pada membran timpani dan terbentuk sekret yang purulen pada cavum timpani sehingga membran timpani menonjol. Lama kelamaan terjadi iskemik dan nekrosis jaringan pada membrana timpani dan terjadi perforasi membran timpani. Adanya perforasi pada membran timpani akan mengakibatkan keluarnya sekret melalui telinga. Jika tidak terjadi stadium resolusi, maka akan terjadi perforasi membran timpani yang menetap dan pengeluaran sekret yang terus menerus dan hilang timbul

2. These complaint happened everytime sarah suffered from cough and runny nose. a. Bagaimana hubungan keluhan ini dengan keluhan utama pada kasus?Infeksi bakteri atau virus pada saat batuk dan pilek dapat menyebar per kontinuatum ke telinga tengah melalui tuba eustachius. Hal ini akan mengakibatkan munculnya respon peradangan pada telinga tengah. Respon ini yang diperantarai oleh berbagai sitokin ini akan mengakibatkan peningkatan sekresi mukus. Adanya oklusi tuba eustachius mengakibatkan cairan menumpuk di telinga tengah. Bakteri dan virus juga menumpuk dan berkembang biak di dalam cairan tersebut.Sitokin pro inflamasi juga akan mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah di membran timpani pada fase akut (stadium hiperemis) sehingga membran timpani tampak kemerahan / hiperemis. Pada tahap yang lebih lanjut (fase supurasi), edema akan semakin hebat. Hal ini sering disertai dengan hilangnya sel epitel superfisial pada membran timpani dan terbentuk sekret yang purulen pada cavum timpani sehingga membran timpani menonjol. Lama kelamaan terjadi iskemik dan nekrosis jaringan pada membrane timpani dan terjadi perforasi membran timpani. Adanya perforasi pada membran timpani akan mengakibatkan keluarnya sekret melalui telinga. Jika tidak terjadi stadium resolusi, maka akan terjadi perforasi membran timpani yang menetap dan pengeluaran sekret yang terus menerus dan hilang timbul

b. Bagaimana mekanisme batuk dan pilek? Mekanisme batuk :Saat ada benda asing masuk ke dalam saluran pernafasan dan menempel pada mukosa saluran pernapasan, terjadi aktivasi reseptor batuk yang kemudian akan mengirimkan sinyal ke medula spinalis dan timbul perintah dari medula spinalis agar otot intercosta berkontraksi dan diafragma berkontraksi. Hal ini memicu terjadinya fase inspirasi yang cepat. Kemudian glotis akan menutup dan otot otot di sepanjang saluran pernapasan akan berkontraksi. Akibatnya, terjadilah kenaikan tekanan intrathorax. Kemudian, terjadi lagi pembukaan glotis sehingga terjadi ekspirasi secara cepat dan terjadilah batukMekanisme pilek :Alergen yang masuk tubuh melalui saluran pernafasan akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cells (APC).

Setelah alergen diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut, alergen dipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui pelepasan interleukin I (IL-1) mengaktifkan sel Th. Melalui pelepasan Interleukin 2 (IL-2) oleh sel Th yang telah diaktifkan, maka akan memberikan signal kepada sel B untuk berproliferasi menjadi sel plasma dan membentuk IgE.

IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil yang ada dalam sirkulasi. Ikatan tersebut akan menimbulkan influk Ca++ ke dalam sel dan terjadi perubahan dalam sel yang menurunkan kadar cAMP.

Kadar cAMP yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel. Proses degranulasi sel ini akan mengeluarkan mediator berupa histamin, Eosinophil Chemotactic Factor-A (ECF-A), Neutrophil Chemotactic Factor (NCF), trypase dan kinin.

Histamin menyebabkan vasodilatasi, penurunan tekanan kapiler & permeabilitas, serta sekresi mukus. Sekresi mukus yang berlebih itulah yang menghasilkan pilek. Hal ini merupakan usaha pertahanan tubuh sehingga benda asing dan organisme patogen tersebut dapat dikeluarkan dari tubuh.

3. Her mother said that Sarah was only 4 years-old when her right ear excreted fluid for the first time.a. Bagaimana makna klinis keluarnya cairan melalui telinga kanan Sarah sejak ia berusia 4 tahun? Sarah mengalami otitis media yang telah kronis. Otitis media yang berulang pada anak-anak berhubungan erat dengan angka kejadian OMSK. OMSK merupakan hasil atau akibat dari beberapa episode otitis media akut, yang ditandai dengan keluarnya secret terus menerus / hilang timbul dari telinga tengah dan adanya perforasi pada membrane timpani. Otitis media akut berubah jadi OMSK dapat disebabkan karena terapi yang terlambat dan tidak adekuat, virulensi organisme, daya tahan tubuh rendah,gizi kurang, serta hygiene yang buruk. b. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik dan pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok !

General examination :

Pada kasusNilai NormalInterpretasi

Nadi 84x/menit60-100 x/menitNormal

RR 20x/menit16-24 x/menit)Normal

T 36,8 C36,5-37,2 CNormal

Ear, nose, throat examination :Otoskopy:InterpretasiMekanisme

Left earAuricula:within normal limitNormal

EAC: within normal limitNormal

Tympanic membrane: normalNormal

Right earAuricula:within normal limitNormal

EAC: within normal limitNormal

Tympanic membrane:central perforationAbnormal (OMSK tipe benigna)Batuk & pilek (infeksi bakteri atau virus) secret naik ke tuba eustachius (pada anak tuba eustachius lebih pendek, lebih lebar dan lebih horizontal) serumen menetap lama kelamaan akan terjadi perforasi membrane timpani

Rhinoscopy anterior:InterpretasiMekanisme

Hyperemic mucosaAbnormalInfeksi saluran pernapasan atas kerusakan sel epitel lapisan mukosa aktivasi sel mast pelepasan mediator inflamasi (histamine, leukotrien, prostaglandin) vasodilatasi pembuluh darah hiperemis mukosa

Secretion (+)AbnormalInfeksi saluran pernapasan atas kerusakan sel epitel lapisan mukosa aktivasi sel mast pelepasan mediator inflamasi (histamine) Histamin bekerja langsung pada reseptor histamin selular, dan secara tidak langsung melalui refleks yang berperan pada bersin dan hipersekresi. Melalui sistem saraf otonom, histamin menimbulkan gejala bersin dan gatal, serta vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler yang menimbulkan gejala beringus encer (watery rhinorrhoe).

Oropharynx:InterpretasiMekanisme

Normal pharynxNormal

Tonsil : T1-T1Normal

hyperemicAbnormalInfeksi pd faring inflamasi mukosa faring aktivasi sel mast pelepasan mediator inflamasi (histamine, leukotrien, prostaglandin) vasodilatasi pembuluh darah (perubahan kaliber & aliran pemb. darah) aliran darah dinding faring hiperemis

Detritus(+)AbnormalInflamasi reaksi radang (infiltrasi leukosit PMN) detritus (kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas)

c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan otoscopy?

Pasien duduk dengan posisi badan condong ke depan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan melihat liang telinga dan membran timpani. Atur lampu kepala supaya fokus dan tidak mengganggu pergerakan, kira kira 20-30 cm di depan dada pemeriksa dengan sudut kira kira 60 derajat, lingkaran focus dari lampu, diameter 2-3 cm. Untuk memeriksa telinga, harus diingat bahwa liang telinga tidak lurus. Untuk meluruskannya maka daun telinga ditarik ke atas belakang , dan tragus ditarik ke depan. Pada anak, daun telinga ditarik ke bawah. Dengan demikian liang telinga dan membran timpani akan tampak lebih jelas. Liang telinga dikatakan lapang apabila pada pemeriksaan dengan lampu kepala tampak membran timpani secara keseluruhan (pinggir dan reflex cahaya) Seringkali terdapat banyak rambut di liang telinga,atau liang telinga sempit ( tak tampak keseluruhan membran timpani) sehingga perlu dipakai corong telinga. Pada anak oleh karena liang telinganya sempit lebih baik dipakai corong telinga. Kalau ada serumen, bersihkan dengan cara ekstraksi apabila serumen padat, irigasi apabila tidak terdapat komplikasi irigasi atau di suction bila serumen cair. Otoskop dipegang seperti memegang pensil. Dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan dan dengan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri. Supaya posisi otoskop ini stabil maka jari kelingking tangan yang memegang otoskop ditekankan pada pipi pasien. Untuk melihat gerakan membran timpani digunakan otoskop pneumatic.

d. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan rhinoscopy?

Rinoskopi anterior :1. Spekulum hidung dipegang dengan tangan kiri2. Tangan kanan memegang kepala penderita3. Lubang hidung kanan dan kiri dibuka secara bergantian4. Perhatikan dan nilai konka inferior, konka media, cairan hidung, nanah, warna mukosa, pembengkakan mukosa, septum hidung, polip, tumor, dll Rinoskopi posterior :Rinoskopi posterior adalah melihat hidung bagian belakang secara tidak langsung melalui bayangan di cermin.1. Tangan kanan memegang kaca mulut dan tangan kiri memegang spatel lidah2. Spatel lidah ditekan pada 2/3 bagian dorsum lidah3. Kaca mulut dimasukkan secara perlahan hingga terlihat bayangan hidung bagian belakang (jangan sampai menyentuh dinding posterior faring)4. Dengan perlahan-lahan, miringkan kaca mulut dari kanan ke kiri5. Selama pemeriksaan, lidah dijaga agar tetap berada di dalam mulut dan pasien disuruh bernapas dengan hidung.

e. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan oropharynx?

Dengan lampu kepala yang diarahkan ke rongga mulut, dilihat keadaan bibir, mukosa rongga mulut,lidah,dan gerakan lidah. Dengan menekan bagian tengah lidah memakai spatula lidah maka bagian-bagian rongga mulut lebih jelas terlihat. Pemeriksaan dimulai dengan melihat keadaan dinding faring serta kelenjar limfanya,uvula,arkus faring serta gerakannya,tonsil,mukosa pipi,gusi dan gigi geligi.4. Audiometric Examination a. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan audiometri!Interpretasi :Ambang dengar ( AD):AD 500 Hz+ AD 1000Hz + AD 2000Hz + AD 4000 Hz4

Derajat ketulian: 0-25 dB : normal26-40dB : tuli ringan41-60dB : tuli sedang61-90 dB : tuli berat>90dB : tuli sangat berat

Right ear : BC = (10 +5+10+10) dB : 4 = 8,75 dBInterpretasi : normal (