22748

Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 380-5380

VASCONCELOS MM ET AL.

RESUMO – OBJETIVO. Descrever a introdução e o manejo da dietacetogênica em um grupo de seis crianças e adolescentes comepilepsia refratária.

MÉTODOS. Os autores reviram o prontuário médico de cadapaciente menor de 15 anos submetido à dieta cetogênica entre abrilde 1999 e julho de 2003 e compararam os resultados terapêuticose efeitos adversos e benéficos com a literatura pertinente.

RESULTADOS. A dieta cetogênica foi introduzida para seis pacien-tes, com idade mediana de sete anos (faixa: 1,8-12,2). A duraçãomédia da aplicação da dieta foi 9,7 meses (faixa: 7 dias-4 anos).

INTRODUÇÃO

A epilepsia é um dos mais freqüentes egraves distúrbios neurológicos na infância, comincidência aproximada de 1% da população1.Dentre as crianças acometidas, 20% a 30%têm crises epilépticas refratárias às drogasantiepilépticas (DAES)2. A consideração de op-ções não-farmacológicas para o tratamento daepilepsia refratária é oportuna, dadas as evi-dências de que a freqüência de crises correla-ciona-se fortemente com o prognóstico daepilepsia3 e de que o risco de letalidade daepilepsia pediátrica é mais alto nos pacientescom epilepsia intratável4. Embora a definiçãode epilepsia intratável seja controversa, comu-mente recorre-se ao conceito proposto porSchmidt, segundo o qual um paciente devereceber este diagnóstico quando suas crisesepilépticas não são controladas por doses má-ximas toleradas de duas ou três DAES5. Exis-tem três opções de tratamento não-farma-cológico para o grupo de crianças e adolescen-tes com epilepsia intratável: cirurgia para epi-lepsia, estimulação do nervo vago e dieta

cetogênica (DC), a primeira das quais é inade-quada para mais de metade dessas crianças6.

A DC foi criada por Wilder7, em 1921, naMayo Clinic, para tratar crianças com epilep-sia. Partindo da antiga observação clínica, cita-da na Bíblia (Mateus 17, 14-21), de que o jejumexercia uma ação anticonvulsivante em paci-entes epilépticos, Wilder concebeu uma dietacom restrição de carboidratos, taxas minima-mente adequadas de proteínas e alto teor delipídios, a qual mantinha uma produção hepá-tica contínua de corpos cetônicos tanto noestado alimentado quanto no jejum. Em vigên-cia de cetose sangüínea contínua, há umafase de adaptação do metabolismo cerebralestimada em até 20 dias, depois da qualos neurônios passam a utilizar os corposcetônicos em lugar da glicose como principalgerador de energia, e o efeito terapêutico é aelevação do limiar convulsivo8. Embora sedesconheça o mecanismo de ação exato daDC, alguns autores demonstraram que osníveis sangüíneos de acetoacetato e β-hidroxi-butirato guardam relação direta, porém nãolinear, com o grau de proteção contra crisesepilépticas, e talvez esta proteção estejarelacionada com um aumento das reservascerebrais de energia9.

Sabe-se que o potencial cetogênico deuma dieta está em sua capacidade de iniciar emanter a produção dos ácidos acetoacético e

*Correspondência:

Av. das Américas, 700 – sala 229 – bloco 6CEP: 22640-100 – Rio de Janeiro – RJ

Tels: (21) 2132-8080 / 2132-7765E-mail: [email protected]

Observou-se uma redução igual ou maior que 50% da freqüênciadas crises epilépticas em metade dos casos. As complicações obser-vadas foram leucopenia, constipação, desidratação, priapismo erecorrência das crises epilépticas.

CONCLUSÕES. A dieta cetogênica foi eficaz e segura em trêspacientes de uma série de seis casos com epilepsia intratável. Acomplicação mais comum foi leucopenia.

UNITERMOS: Epilepsia. Criança. Tratamento. Dieta cetogênica. Corposcetônicos.

Artigo Original

DIETDIETDIETDIETDIETAAAAA CETCETCETCETCETOGÊNICAOGÊNICAOGÊNICAOGÊNICAOGÊNICA PPPPPARAARAARAARAARA EPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIA INTRAINTRAINTRAINTRAINTRATÁVELTÁVELTÁVELTÁVELTÁVELEMEMEMEMEM CRIANÇASCRIANÇASCRIANÇASCRIANÇASCRIANÇAS EEEEE ADOLESCENTESADOLESCENTESADOLESCENTESADOLESCENTESADOLESCENTES: : : : : RELARELARELARELARELATTTTTOOOOO DEDEDEDEDE SEISSEISSEISSEISSEIS CASOSCASOSCASOSCASOSCASOS

MARCIO M. VASCONCELOS*, PATRICIA M. COUTO AZEVEDO, LÍVIA ESTEVES,

ADRIANA R. BRITO, MARIA CECÍLEA D. DE OLIVAES, GESMAR V. HADDAD HERDY

Trabalho realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) eUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, Rio de Janeiro, RJ

β-hidroxibutírico, o que depende das quanti-dades e proporções relativas de lipídios, pro-teínas e carboidratos contidos nos alimentosingeridos em cada refeição10. A glicose anula aprodução hepática de corpos cetônicos, viasecreção de insulina, porque converte-se facil-mente em energia, ao passo que os ácidosgraxos são oxidados dentro das mitocôndrias,gerando energia de maneira menos eficiente.Em contrapartida, a oxidação dos lipídiostambém gera como subprodutos os corposcetônicos, os quais podem servir de combus-tível alternativo 10. Supondo-se uma digestão eabsorção completas, a ingestão de 100 g decarboidratos introduz 100 g de glicose e 0 g deácidos graxos no metabolismo; 100 g delipídios resultam em 10 g de glicose (o glicerolé convertido em glicose em uma proporçãograma a grama) e 90 g de ácidos graxos; e 100 gde proteína fornecem 58 g de glicose e 46 g deácidos graxos (a soma gerada é maior do que100 porque, após a desaminação, os aminoá-cidos convertem-se em glicose e ácidos graxosem proporções variáveis)10,11. Estes dadospodem ser representados na fórmula:

K = 0,9L + 0,46PAK C + 0,1L + 0,58PNa qual K = potencial cetogênico, AK =

potencial anticetogênico, L = lipídios, P =proteínas e C = carboidratos10.

Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 380-5 381

DIETA CETOGÊNICA PARA EPILEPSIA INTRATÁVEL

Quando a razão cetogênica, K/AK, de umadeterminada dieta ultrapassa 1,5, a ceto-gênese se instala e se expressa clinicamentepelo aparecimento de cetonúria. Em termospráticos, instituir a DC significa manter umadieta com razão, em gramas, de lipídios paracarboidratos e proteínas acima de 3:110. As-sim, estabelecem-se a taxa mínima de proteínafavorável ao crescimento, em geral 1 g/kg/dia,e, com base em uma quantidade diária totalpredeterminada de calorias, a taxa de lipídios.A quantidade de carboidratos é definida peladiferença entre a taxa calórica total e as caloriasfornecidas por lipídios e proteínas. Diz-se, porexemplo, que o paciente seguirá uma DC de4:1, contendo 4 g de lipídios para cada gramade proteínas mais carboidratos.

Em uma tentativa de tornar a DC maispalatável e menos constipante, Huttenlocherutilizou óleo de triglicerídios de cadeia média(TCM) como principal fonte lipídica12. Comoos TCMs são mais cetogênicos que os demaislipídios, é possível oferecer uma maior pro-porção de proteínas e carboidratos8. Contu-do, eles encerram a desvantagem de induzirdiarréia, a qual tende a ceder com a continua-ção da dieta12. Assim, a prática da DC notratamento da epilepsia infantil abrange duasmodalidades básicas: a dieta tradicional ou“clássica” descrita inicialmente, baseada emalimentos com alto teor lipídico como cremede leite, manteiga, maionese, azeite e óleosvegetais, e a dieta à base de TCM.

Devido à descoberta de novas DAES, apartir da década de 1960, aliada às dificuldadesem seguir seus princípios rigorosos, a DCfoi relativamente esquecida, embora algunscentros, como a Universidade Johns Hopkins13,tenham continuado a usá-la. Tornou-se evi-dente no decorrer do tempo que pelo menosum quinto das crianças epilépticas não respon-dia favoravelmente a quaisquer das DAESdisponíveis ou precisavam de doses excessivasdesses medicamentos, com efeitos colateraisintoleráveis. Desse modo, a popularidade daDC cresceu na década de 19908, e forampublicadas várias séries de casos descrevendosua eficácia14-16.

Os objetivos deste trabalho são descrevera experiência dos autores com a aplicação daDC clássica a um grupo de seis crianças eadolescentes com epilepsia intratável e enfa-tizar a eficácia e os elevados benefícios empotencial da DC.

MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo queavaliou o uso da DC em um grupo de seiscrianças e adolescentes com epilepsiapreviamente intratável, definida aqui pelaresposta desfavorável a três drogas antie-pilépticas. Os autores reviram o prontuáriomédico de cada paciente menor de 15 anossubmetido à DC, entre abril de 1999 e julhode 2003, com atenção especial às caracte-rísticas clínicas da doença subjacente, osexames complementares (eletroencefalo-grama, exames de imagem, dados labo-ratoriais), o tipo de crise e, quando possível,a síndrome epiléptica. Estudou-se o núme-ro de DAE previamente usadas. Analisaram-se os seguintes aspectos da DC: eficácia(considerou-se como critério de eficáciauma redução igual ou maior que 50% nafreqüência de crises epilépticas), efeitosbenéficos associados (p. ex., sobre o humorou a cognição), tolerância, dificuldade deaplicação, alterações laboratoriais e compli-cações. A base de comparação da freqüên-cia de crises eram as últimas quatro semanasantes da DC, registradas em diário pelospais. À internação para introdução da DC,cada crise epiléptica era registrada pelaequipe médica e de enfermagem e, após aalta hospitalar, os pais foram orientados amanter um registro sistemático da hora,duração e características de cada criseconvulsiva.

Protocolo da dieta cetogênica

Os autores seguiram a DC clássica, con-forme descrita por Wilder 7 e divulgada porFreeman et al.17,18. Os critérios de inclusãono estudo foram idade do paciente entre 1e 15 anos, uso prévio de pelo menos trêsDAES apropriadas em doses máximas, au-sência de acidose metabólica ou algum ou-tro distúrbio metabólico definido, capacida-de psicossocial da família em aplicar a dietae ausência de doenças intercorrentes. Cadapaciente foi submetido a uma anamnesecompleta, exames físico e neurológico mi-nuciosos e entrevista psicossocial dos res-ponsáveis. Os pais e todos os adultos queconviviam com cada paciente foram instru-ídos durante no mínimo duas consultasacerca dos benefícios e riscos em potencialda DC, dificuldades na implantação da dietae erros freqüentes na sua execução, e

tiveram de assinar um consentimento infor-mado para que o paciente fosse submetidoà DC. Não houve autorização prévia daComissão de Ética em Pesquisa da institui-ção dos autores porque os seis pacientesnão foram assistidos dentro de um protoco-lo formal de estudo. Antes da internação,realizaram-se exames laboratoriais para ex-cluir infecções ou outras intercorrências, e foisolicitado aos pais observar a criança atenta-mente com o objetivo de definir a freqüênciade crises epilépticas pré-DC. Os examespreliminares foram hemograma completo,gasometria arterial, perfil bioquímico sangüí-neo (incluindo o sódio, potássio e cloreto;cálcio, fosfato, magnésio e fosfatase alcalina;aspartato-aminotransferase, alanina-amino-transferase e bilirrubina total; glicemia; uréiae creatinina), exame de urina e urocultura,exame parasitológico de fezes, proteínasséricas e lipidograma.

A introdução da DC exigia uma inter-nação de no mínimo cinco dias, realizadaapós a verificação dos resultados dos exa-mes de triagem. Os autores adotaram orecurso de manter o paciente em jejum atéo aparecimento de cetose plena (detectadaatravés de cetonúria no grau 4+). Duranteo jejum, o paciente foi mantido com hidra-tação intravenosa sem glicose em dois ter-ços da taxa hídrica plena e monitoradocom aferição dos sinais vitais e medição daglicemia capilar e cetonúria a cada seis ho-ras. Uma vez ao dia, enviavam-se ao labora-tório amostras para a glicemia, eletrólitos,ácido úrico, uréia e creatinina, amino-transferases hepáticas e exame de urina.Uma vez instalada a cetose plena, a DC erainiciada. As refeições foram introduzidas emvolumes progressivos, 1/3 do volume noprimeiro dia, 2/3 no segundo dia e volumetotal no terceiro dia. Para facilitar a prepara-ção da dieta no hospital, os autores optarampor fornecer apenas a gemada (contendocreme de leite com teor de lipídios de 35%,ovo e triglicerídios de cadeia média) nas trêsrefeições diárias17. Durante a internação, aequipe médica e de enfermagem observavae registrava a hora e duração de cada criseclínica; os pais foram instruídos na prepara-ção rigorosa das refeições no lar e no mane-jo de uma balança eletrônica com escala emgramas; neste estudo, utilizaram-se balan-ças eletrônicas portáteis da marca Tanita,



RESULTADOS

No total, seis pacientes (cinco meninos euma menina) foram submetidos à DC. A idademediana no início da dieta foi de sete anos(faixa: 1,8 a 12,2 anos). A duração média daaplicação da dieta foi 9,7 meses (faixa: 7 dias-4 anos). Observou-se uma redução igual oumaior que 50% da freqüência das crisesepilépticas em três dos seis casos estudados.

A Tabela 1 resume as características clíni-cas dos seis pacientes. A Tabela 2 mostra ascomplicações, o efeito da DC sobre as crises,a cognição dos pacientes e os resultadoslaboratoriais observados.

A execução da DC foi dificultada porintercorrências em dois casos. No sexto dia deinternação do caso 2, a avó visitou a criança e,assustada com sua astenia, decidiu alimentá-la

modelo 1140. Após a alta hospitalar, opaciente passava a receber suplementosde cálcio, ferro e um polivitamínico. Oacompanhamento ambulatorial incluiu revi-sões semanais durante as primeiras quatrosemanas, consultas mensais nos três mesesseguintes e, então, consultas bimestraisregulares. Além do registro diário das crises,os pais foram incentivados a verificar acetonúria matinal diariamente com tirareagente específica ao longo de toda aduração da DC.

A DC foi calculada usando-se o softwareKeto Diet Meal Planner, distribuído gratuita-mente pelo Lucile Packard Children’sHospital da Universidade de Stanford, nosEstados Unidos (porém, foi preciso adaptaros valores nutricionais dos alimentos aos

produtos nacionais). Adotaram-se os se-guintes parâmetros para cálculo das refei-ções: razão cetogênica inicial (proporçãoentre gramas de lipídios e gramas de prote-ínas + carboidratos) de 4:1, taxa diária deproteína de 1 g por kg de peso corporal,taxa calórica calculada em aproximadamen-te dois terços das necessidades de manu-tenção tendo como base o peso ideal, nú-mero fixo inicial de três refeições diárias etaxa hídrica um pouco abaixo das necessida-des de manutenção e limitadas a 1 ml porquilocaloria ao dia. À alta hospitalar, cadacriança recebia um cardápio com cinco ouseis refeições rigorosamente calculadascom proporções nutricionais idênticas, quepodiam ser oferecidas em qualquer uma dastrês refeições diárias.

Tabela 1 – Resumo dos seis pacientes submetidos à dieta cetogênica

Drogras antiepilépticas5

Sexo Idade no Tipo de crise Quadro Eletroencefalograma3 Exames de Prévias No inícioinício da ou síndrome neurológico2 imagem4 da DC

DC (anos) epiléptica1

CASO I Fem 4,5 CPC com AGD Pontas-ondas RME aos 3 anos CBZ, CLB, PBgeneralização lentas bilaterais normal; RME DZP, GBP,

secundária e independentes aos 4,5 anos: LTG, PB,(E > D); atrofia cerebral PHT, CGB,

atividade de VPAbase suprimida

à E.

CASO 2 Masc 1,8 Espasmos Esclerose Hipsarritmia TCC: NZP, PB, VPAinfantis, tuberosa calcificações VPA

mioclonias e subependimáriasCPC

CASO 3 Masc 7,9 CPC, TCG AGD Hipsarritmia TCC normal DZP, OCBZ, OCBZ, PBmodificada PB

CASO 4 Masc 6,1 TCG, AGD Pontas-ondas RME normal CBZ, CLB, CBZ, PBmioclonias, lentas bifrontais DZP, LTG, PB,

ausência atípica TPM, VPA

CASO 5 Masc 12,2 TCG, crises AGD Traçado TCC e RME CBZ, CNZ, CBZ,atônicas e compatível com normais. PB, VPA CNZ, PB

tônicas SLG

CASO 6 Masc 11,5 CPC, às vezes Hipomelanose Pontas-ondas RME normal CBZ, DZP, CBZ, TPMgeneralização de Ito lentas à E LTG, OCBZ,

secundária PHT, TPM,VPA

*Abreviaturas:1 CPC; crises parciais complexas; TCG = convulsão tônico-clônica generalizada.2 AGD = atraso global do desenvolvimento.3 D = direita; E = esquerda; SLG = síndrome de Lennox-Gastaut.4 RME = ressonância magnética do encéfalo; TCC = tomografia computadorizada de crânio.5 Por convenção, usam-se as abreviaturas internacionais 28: CBZ = carbamazepina; CLB = clobazam; CNZ = clonazepam; DZP = diazepam; GBP = gabapentina; LTG = lamotrigina; NZP = nitrazepam;OCBZ = oxcarbazepina; PB = fenobarbital; PHT = fenitoína; TPM = topiramato; VGB = vigabatrina; VPA = ácido valpróico.



com suco de laranja. A cetose foi prontamenteinterrompida pelo aporte de carboidrato. Esteincidente levou à suspensão da dieta, a pedidoda mãe do paciente, apesar da excelente res-posta terapêutica inicial. O caso 6 apresentoudois episódios de recorrência das crises epi-lépticas ao longo de 13 meses: o primeiroquando ingeriu uma única batata frita e apre-sentou uma crise clônica breve, e o segundono dia do aniversário da irmã, quando houvequebra da cetose e ele teve duas crises epilép-ticas noturnas — provavelmente por ter trans-gredido a dieta durante a festa.

DISCUSSÃO

Neste estudo, três em seis criançascom epilepsia submetidas à DC mostraramuma redução persistente maior ou igual a50% da freqüência de crises epilépticas.Embora a baixa potência estatística de umasérie de apenas seis casos não permitadefinir a eficácia do tratamento, o resulta-do foi comparável à taxa de eficácia de54% no estudo multicêntrico prospectivoenvolvendo 51 crianças de Vining et al.16 eum pouco inferior à taxa de 62% descritaem um estudo retrospectivo de 58 crian-ças por Kinsman et al.14.

Alguns autores afirmam que a DC não étão utilizada porque ela é pouco palatável14,mas a prática da dieta demonstra que suaaceitação pode ser alta. Desde que percebamuma melhora significativa no estado clínico deseus filhos, pais e familiares costumam tolerara rigidez na aplicação da DC para manter acetose sangüínea contínua18. Porém, os inci-dentes descritos no caso 2, quando a avó dacriança infringiu a DC, e no caso 6, quando aingestão de uma única batata frita desencadeoucrise epiléptica, devem servir de alerta para anecessidade de uma explicação detalhada daintrodução e da manutenção da DC a todos osfamiliares e responsáveis que conviverão como paciente, enfatizando os percalços e osefeitos colaterais possíveis.

Com o aumento no interesse pela DC apartir de 19948, deu-se maior atenção àtoxicidade e aos efeitos colaterais da dieta19-23. Na presente série de casos, todas as trêscrianças tratadas com a DC por período su-perior a dois meses apresentaram leucopenia(contagem de leucócitos < 4.500 células/mm3), uma complicação ainda não citada naliteratura consultada pelos autores. Os casos1, 3 e 5 apresentaram contagens totais deleucócitos mínimas, respectivamente, de

Antes de oferecer a opção terapêutica daDC à família de uma criança com epilepsiasupostamente intratável, é preciso considerarque o fracasso do tratamento farmacológicopode decorrer de diversos outros fatores,como erro de diagnóstico, dose insuficiente ouhorário impróprio da medicação, baixa adesãoà terapia, classificação errônea do tipo de criseepiléptica, ou a presença de uma doença pro-gressiva do sistema nervoso central 3. Nos seispacientes incluídos neste estudo, o diagnósticode epilepsia intratável foi escrupulosamenterevisto e confirmado. Todos os pacienteshaviam recebido no mínimo três DAES emdoses máximas (Tabela 1).

O uso do relato pelos pais da freqüênciade crises epilépticas para aferir a resposta àDC não é o método ideal para avaliar aeficácia de uma terapia antiepiléptica, mas ostrês pacientes que responderam à dieta exi-biram melhora acentuada da função global(p. ex., de ambulação independente) associa-da à redução ou resolução das crises. Emboraimperfeito, o registro diário pelos pais dafreqüência de crises também foi utilizado emestudos prévios14-16, e parece ser o métodomais prático e exeqüível em estudos de acom-panhamento a longo prazo sobre epilepsia.

Tabela 2 – Parâmetros e resultados da dieta cetogênica em seis pacientes com epilepsia intratável

Razão Taxa calórica Duração Complicações Efeito sobre Efeito sobre a Laboratório2

cetogênica diária1 as crises cognição

CASO 1 4:1, depois 5:1 60 4 anos; em uso Leucopenia, Redução > 50% Deambulação G 42, AU 9,8constipação independente, pH 7,28,

voltou a falar Col 192, TG 65, Leuc 3,6

CASO 2 4:1 75 7 dias Desidratação e Sem crises até — G 38, AU 9,5,letargia a suspensão pH 7,35

CASO 3 4:1 60 25 meses; em Baixo ganho Redução > 50% Melhora da fala, G 61, pH 7,31,uso ponderal, deambulação Col 220, Tg 139,

leucopenia independente Leuc 3,4

CASO 4 4:1 68 52 dias Recorrência das Redução > 50% Melhora G 48, AU 8,3,crises no início; depois, transitória da pH 7,29

crises de ausência falapersistentes

CASO 5 4,25:1 52 18 meses; em Leucopenia, Sem crises há 13 Melhora da fala, G 45, pH 7,21,uso constipação meses deambulação Col 262, Tg 79,

independente, Leuc 2,69menos sialorréia

CASO 6 3,5:1, depois 42 51 dias Perda de 20% do Piora das crises Melhora global G 52, AU 8,9,3,75:1 peso, priapismo pH 7,31,

Col 201, Tg 991Em quilocalorias por quilograma de peso corporal por dia.2AU = nível sérico máximo de ácido úrico (mg/dL); Col = nível sérico máximo de colesterol (mg/dL); G = nível mínimo da glicemia (mg/dL); Leuc = contagem mínima de leucócitos (x 1.000/mm3); pH = pH sangüíneoarterial mínimo; Tg = nível sérico máximo de triglicerídios (mg/dL).



3.600, 3.400 e 2.690 células/mm3, apósperíodos de tempo em uso da DC de 5 a 22meses. A leucopenia não foi acompanhada decomplicações infecciosas e, nos três casos,remitiu espontaneamente. Woody et al.19descreveram uma deficiência da função dosneutrófilos em nove crianças de um a noveanos de idade tratadas com a DC, mas nãomencionaram qualquer alteração quantitativados leucócitos. A ocorrência de priapismodurante a primeira semana de uso da DC nocaso 6 também não fôra mencionada na lite-ratura, mas não é possível definir se esteadveio ou não da introdução da DC. Aacidose metabólica foi leve a moderada etransitória no início da DC nos seis pacientesestudados, mas eventualmente é grave o su-ficiente para motivar a suspensão da DC18.

Outros eventos adversos em potencial daDC incluem alteração do estado mental (atémesmo coma), hiperlipidemia, hiperuricemia,hipocalcemia, hipoglicemia, desidratação, cons-tipação ou diarréia, recusa alimentar, desmi-neralização óssea, litíase renal e infecções re-correntes21. Em um relato de cinco criançasque apresentaram complicações sérias e ame-açadoras à vida durante o tratamento com aDC, como perda ponderal, disfunção hepáti-ca, hipoproteinemia e acidose tubular renal,Ballaban-Gil et al. enfatizaram a necessidadede supervisão estreita quando a DC é asso-ciada ao uso de ácido valpróico, o qual podeinibir a fosforilação oxidativa21. Um relato re-cente mencionou a possibilidade de complica-ções cardíacas em crianças submetidas à DC22;houve um prolongamento do intervalo QTcem três de 20 crianças submetidas à DC,porém apenas uma criança necessitou que adieta fosse suspensa.

A introdução da DC clássica preconiza umperíodo de jejum inicial para acelerar acetogênese e obter o efeito terapêutico dese-jado. Como este período de jejum é exigentedo ponto de vista metabólico e encerra umrisco mais alto de descompensação clínica (p.ex., o caso 2), a recomendação recente deiniciar a DC sem jejum é promissora; Wirrellet al.24 descreveram 14 crianças submetidas àDC sem jejum inicial, com aumento gradual dataxa cetogênica da dieta de 1:1 até 3:1 ou 4:1ao longo de três a quatro dias. O tempo médioaté a obtenção de cetose plena foi de 58 horas(faixa: 40 a 84 horas). A cetose foi alcançadapor 13 das 14 crianças.

A aplicação da DC também foi sugeridapara o manejo nutricional de crianças comdeterminados distúrbios metabólicos, como adeficiência da proteína transportadora deglicose (doença de DeVivo), deficiência depiruvato-desidrogenase e defeitos da glicólisecerebral25. Por outro lado, deve-se realizaruma triagem metabólica antes de instituir aDC, pois determinados distúrbios metabólicospodem ser agravados pela dieta, como a defi-ciência de piruvato-carboxilase, a porfiria, adeficiência de carnitina, os distúrbios mito-condriais e os defeitos da oxidação dos ácidosgraxos26.

CONCLUSÃO

Considerando-se a redução dos custos daassistência médica de crianças com epilepsiaintratável quando a DC é bem-sucedida27 e astaxas de eficácia da DC de até 62% citadas naliteratura14,16, os autores do presente estudoacreditam que sempre que possível a DC deveser instituída como uma prova terapêutica àscrianças com epilepsia intratável, mesmo antesde se contemplar uma opção terapêutica maisdefinitiva e invasiva como a cirurgia paraepilepsia.

AGRADECIMENTO

Os autores desejam agradecer ànutricionista Ana Lúcia Pires Augusto, Profa.Assistente do Departamento de Nutrição eDietética da Universidade Federal Flumi-nense, por sua participação competente eprestimosa na implantação da dieta cetogênicano Hospital Universitário Antônio Pedro.

Conflito de interesse: não há.

SUMMARY

KETOGENIC DIET FOR INTRACTABLE EPILEPSY

IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: REPORT OF SIX

CASES

BACKGROUND. This study aims to report on useof the ketogenic diet in a group of six children andadolescents with intractable epilepsy.

METHODS. Authors reviewed the medicalrecords of every patient under 15 years of agewho received the ketogenic diet between April1999 and July 2003. A comparison is madebetween treatment results, adverse events andbeneficial effects with the pertinent medicalliterature.

RESULTS. The ketogenic diet was administeredto six patients, whose median age was 7.0 years(range, 1.8-12.2). Average duration of dietapplication was of 9.7 months (range, 7 days-4years). A reduction equal to or greater than 50%in seizure frequency was observed in half of thecases. Complications included neutropenia,constipation, dehydration, priapism, and seizurerecurrence.

CONCLUSIONS. The ketogenic diet was effectiveand safe in three out of six patients withintractable epilepsy. Neutropenia was the mostcommon complication. [Rev Assoc Med Bras2004; 50(4): 380-5]

KEY WORDS: Epilepsy. Child. Therapy.Ketogenic diet. Ketones.

REFERÊNCIAS

1. Yacubian EMT. Tratamento da epilepsia na

infância. J Pediatr (Rio J) 2002; 78:S19-S27.

2. Costa JC. Tratamento cirúrgico das epi-

lepsias na criança. J Pediatr (Rio J) 2002;

78:S28-S39.

3. Aicardi J. General aspects of prognosis. In:

Aicardi J. Epilepsy in children. 2nd ed. Phila-

delphia: Lippincott-Raven; 1996. p.381-93.

4. Shinnar S, Pellock JM. Update on the

epidemiology and prognosis of pediatric

epilepsy. J Child Neurol 2002; 17(Suppl 1):

S4-17.

5. Schmidt D. Diagnostic and therapeutic mana-

gement of intractable epilepsy. In: Schmidt, D,

Morselli, PL. Intractable epilepsy:

experimental and clinical aspects. New York:

Raven Press, 1986. p.237-57.

6. Sheth RD, Stafstrom CE. Intractable pediatric

epilepsy: vagal nerve stimulation and the

ketogenic diet. Neurol Clin North Am 2002;

20:1183-94.

7. Wilder RM. The effect of ketonemia on the

course of epilepsy. Bull Mayo Clin 1921;

2:307-8.

8. Swink TD, Vining EPG, Freeman JM. The

ketogenic diet: 1997. Adv Pediatr 1997;

44:297-329.

9. Vining EPG. The ketogenic diet. Adv Exp Med

Biol 2002; 497:225-31.

10. Withrow CD. Antiepileptic Drugs. The Keto-

genic diet: mechanism of anticonvulsant

action. In Glaser GH, Penry JK, Woodbury

DM, editors. Antiepileptic drugs: mechanisms

of action. New York: Raven Press; 1980.

p.635-42.

11. Woodyatt RT. Objects and method of diet

adjustment in diabetes. Arch Intern Med 1921;

28:125-41.

12. Huttenlocher PR. Ketonemia and seizures:

metabolic and anticonvulsant effects of two

ketogenic diets in childhood epilepsy.

Pediatr Res 1976;10:536-540.



13. Livingston S, Pauli LL, Pruce I. Ketogenic diet

in the treatment of childhood epilepsy. Dev

Med Child Neurol 1977; 19:833-4.

14. Kinsman SL, Vining EPG, Quaskey SA, Mellits

D, Freeman JM. Efficacy of the ketogenic diet

for intractable seizure disorders: review of 58

cases. Epilepsia 1992; 33:1132-6.

15. Vasconcelos MM, Packer RJ, Weinstein S,

Kolodgie M, Goodwin M, Conry JA, et al.

Efficacy and toxicity of the ketogenic diet in

children with intractable epilepsy. Ann Neurol

1995; 3:505. [abstract].

16. Vining EPG, Freeman JM, Ballaban-Gil K,

Camfield CS, Camfield PR, Holmes GL, et al.

A multicenter study of the efficacy of the

ketogenic diet. Arch Neurol 1998; 55:1433-7.

17. Freeman JM, Freeman JB, Kelly MT. The

ketogenic diet: a treatment for epilepsy. 3a ed.

New York: Demos Medical Publishing; 2000.

18. Freeman J, Vining EPG, Pillas DJ, Pyzik PL,

Casey JC, Kelly MT. The efficacy of the

ketogenic diet-1998: a prospective evaluation

of intervention in 150 children. Pediatrics

1998; 102:1358-63.

19. Woody RC, Steele RW, Knapple WL,

Pilkington NS. Impaired neutrophil function

in children with seizures treated with the

ketogenic diet. J Pediatr 1989; 115:427-30.

20. Herzberg GZ, Fivush BA, Kinsman SL,

Gearhart JP. Urolithiasis associated with

the ketogenic diet. J Pediatr 1990;

117:743-5.

21. Ballaban-Gil K, Callahan C, O’Dell C,

Pappo M, Moshé S, Shinnar S. Compli-

cations of the ketogenic diet. Epilepsia

1998; 39:744-8.

22. Best TH, Franz DN, Gilbert DL, Nelson, DP,

Epstein MR. Cardiac complications in pedia-

tric patients on the ketogenic diet. Neurology

2000; 54:2328-30.

23. Ríos VG, Panico LR, Demartini MG, Carniello

MA. Complicaciones en el tratamiento de la

epilepsia con dieta cetogénica. Rev Neurol

2001; 33:909-15.

24. Wirrell EC, Darwish HZ, Williams-Dyjur C,

Blackman M, Lange V. Is a fast necessary when

initiating the ketogenic diet? J Child Neurol

2002;17:179-82.

Artigo recebido: 20/10/03Aceito para publicação: 02/04/04

25. Nordli D. The ketogenic diet: uses and

abuses. Neurology 2002;58(Suppl 7):

S21-S4.

26. Kossoff EH, Pyzik PL, McGrogan JR, Vining

EPG, Freeman JM. Efficacy of the ketogenic

diet for infantile spasms. Pediatrics 2002;

109:780-3.

27. Mandel A, Ballew M, Pina-Garza JE,

Stalmasek V, Clemens LH. Medical costs

are reduced when children with intractable

epilepsy are successfully treated with the

ketogenic diet. J Am Diet Assoc 2002;

102:396-8.

28. International League Against Epilepsy.

Official names of antiepileptic drugs.

Epilepsia 1993; 34:1151.

www.ramb.org.brA Ramb disponibiliza agora um novo serviço para os nossos colaboradores:

o envio de artigos pela internet. Através do nosso publicador, que agiliza o fluxode submissão com mais rapidez e versatilidade, você poderá enviar seu artigo

para publicação na Ramb. Experimente: é muito mais cômodo, muito mais rápido evocê ainda poderá acompanhar on line o curso de sua apreciação.

Acesse www.ramb.org.br

Documents

22748