22tx Organe Si Tesuturi

8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

1/45

Transplantul de organeTransplantul de organeProf. Dr. Irinel PopescuProf. Dr. Irinel Popescu


2/45

Transplantul de organeTransplantul de organe i tesuturi este rezultatuli tesuturi este rezultatulunui secol de eforturiunui secol de eforturi i progres al medicinei.i progres al medicinei. n prezent constituie o metodn prezent constituie o metod terapeuticterapeutic

acceptatacceptat, cu rezultate care au convins at, cu rezultate care au convins att lumeat lumeamedicalmedical cctt i opinia publici opinia public, reu, reuind sind s salvezesalveze

vieviei care sei care se ndreptau inevitabil spre deces.ndreptau inevitabil spre deces. ApariApariia transplantului de organeia transplantului de organe ii esuturi aesuturi a

schimbatschimbat n mod radical fan mod radical faa medicinei moderne,a medicinei moderne,volumul de cunovolumul de cunotintine acumulatee acumulate n medicinn medicin,, nngeneral, provenind din domeniul transplantuluigeneral, provenind din domeniul transplantului,,fiind cu adevfiind cu adevrat uriarat uria..


3/45


4/45

Momente majoreMomente majore n dezvoltarean dezvoltarea

transplantului mondialtransplantului mondial :: 19021902 -- Alexis Carel descrie tehnicaAlexis Carel descrie tehnicaanastomozelor vasculareanastomozelor vasculare

19021902 -- Ullman cercetUllman cercetriri n domeniuln domeniulgrefei renalegrefei renale

19051905 -- FlorescuFlorescu -- transplant renaltransplant renalexperimental la cexperimental la cineine

19401940 -- PeterMedawar pune bazelePeterMedawar pune bazeleimunologiei moderne descriindimunologiei moderne descriindfenomenul de rejetfenomenul de rejet

19541954 -- JosephMurray efectueazJosephMurray efectueazprimul transplant renalprimul transplant renal ntre dointre doi

gemeni univitelinigemeni univitelini 19581958 -- Jean Dausset descoperJean Dausset descoper

sistemul antigenelor HLAsistemul antigenelor HLA 19631963 -- James Hardy efectueazJames Hardy efectueaz

primul transplant pulmonarprimul transplant pulmonar


5/45

19631963-- Thomas StarzlThomas Starzl-- primul transplant de ficat la om, faraprimul transplant de ficat la om, farasupravietuirea bolnavuluisupravietuirea bolnavului

19671967 -- Thomas Starzl efectueazThomas Starzl efectueaz primul transplant cuprimul transplant cusupraviesupravieuirea bolnavuluiuirea bolnavului

19681968 -- Christian Barnard efectueazChristian Barnard efectueaz primul transplantprimul transplantcardiaccardiac 19681968 -- sstabilirea criteriilor mortabilirea criteriilor morii cerebrale (Universitateaii cerebrale (Universitatea

Harvard)Harvard) 19801980 -- eeste introdusste introdus CiclosporinaCiclosporina 19811981 -- Norman ShumwayNorman Shumway -- primul transplant cordprimul transplant cord--pulmonpulmon 19891989 -- Christoph BroelschChristoph Broelsch -- transplantultransplantul de la donator viude la donator viu


6/45

Thomas Starzl, probabil ceaThomas Starzl, probabil ceamai importanta personalitatemai importanta personalitatedin istoria transplantuluidin istoria transplantului

Prima serie clinica dePrima serie clinica de

transplante renale reusitetransplante renale reusite Primul transplant hepatic laPrimul transplant hepatic la

omom Introducerea TacrolimusuluiIntroducerea Tacrolimusului Programe de transplant dePrograme de transplant de

pancreas si intestin subtirepancreas si intestin subtire Teoria microhimerismuluiTeoria microhimerismului XenotransplantulXenotransplantul


7/45

ncepncepnd cu anul 1980, odatnd cu anul 1980, odat cu introducereacu introducereaCiclosporinei, rezultatele sCiclosporinei, rezultatele s--auau mbunmbunttititspectaculos. Din 1983, odatspectaculos. Din 1983, odat cu conferincu conferina dea deconsens de la NIH (Bethesda,Maryland),consens de la NIH (Bethesda,Maryland),transplantul de ficat a fost considerat metodtransplantul de ficat a fost considerat metodterapeuticterapeutic..

ConsecinConsecine:e: asigurasigurrile au acceptat srile au acceptat s preia costurilepreia costurile

listele de alistele de ateptare steptare s--au mau mrit nerit nencetat deoarece pencetat deoarece peaceste liste auaceste liste au nceput snceput s fie inclufie inclui bolnaviii bolnavii nainte de anainte de aajungeajunge n stadiul final al maladiein stadiul final al maladiei


8/45

n momentul de fan momentul de fa activitatea de transplant laactivitatea de transplant la

nivel nanivel naional se desfional se desfoaroar n cadrul unorn cadrul unorprogrameprograme i este coordonati este coordonat de un for central (dede un for central (deregulregul o ageno agenie).ie).

asease ri europene (Austria, Belgia, Germania,ri europene (Austria, Belgia, Germania,

Olanda, LuxemburgOlanda, Luxemburg i Slovenia) si Slovenia) suunt coordonatent coordonatede o singurde o singur agenagenie care se numeie care se numeteteEurotransplantEurotransplant

n Romn Romnia, potrivit legii 95/2006nia, potrivit legii 95/2006,, activitatea deactivitatea detransplant este coordonattransplant este coordonat de cde ctre Agentiatre AgentiaNationala de TransplantNationala de Transplant


9/45

Momente majoreMomente majore n dezvoltarean dezvoltarea

transplantuluitransplantului n Romn Romnia:nia: 19801980 -- primul transplant renal de la donator viuprimul transplant renal de la donator viu --

Prof. Eugen ProcaProf. Eugen Proca 19801980 -- primul transplant renal de la donatorprimul transplant renal de la donator

cadavru Prof. Petru Dragancadavru Prof. Petru Dragan-- TimiTimioaraoara 19971997 -- se reiau prelevse reiau prelevrile de la donator cadavru:rile de la donator cadavru:

pprimarima n februarien februarie n Clinica Chirurgicaln Clinica Chirurgical FundeniFundeni

(s(s--a prelevat numai rinichiul)a prelevat numai rinichiul) i a douai a doua n iunie lan iunie laSpitalul Clinic de UrgenSpitalul Clinic de Urgen (s(s--a prelevat ficata prelevat ficat iirinichi).rinichi).


10/45

IniIniial istoria transplantului de organe dinial istoria transplantului de organe dinRomRomnia a balansatnia a balansat ntre Spitalul Clinic dentre Spitalul Clinic deUrgenUrgen FloreascaFloreasca i Spitalul Judei Spitalul Judeean Tean TrgurguMureMure

19971997--primul transplant de ficat, fara supravietuireaprimul transplant de ficat, fara supravietuireabolnavului (Prof.dr. Irinel Popescu)bolnavului (Prof.dr. Irinel Popescu)

1999 (octombrie)1999 (octombrie) -- primul transplant de cordprimul transplant de cord -- Dr.Dr.erban Brerban Brdiditeanuteanu

2000 (aprilie)2000 (aprilie) -- primul transplant de ficat cuprimul transplant de ficat cusupraviesupravieuirea bolnavuluiuirea bolnavului -- Prof.Prof. DDr. Irinel Popescur. Irinel Popescu


11/45

DONATOR PRIM

ITOR

GREFA

Principii de baza ale transplantarii:

1. Cat mai mare compatibilitate genetica;

2. Tehnica de prelevare si transplantare perfecta;

3. Ingrijire postoperatorie atenta.


12/45

Clasificarea grefelorClasificarea grefelor

OrigineOrigineAutogrefaAutogrefa: acelasi individ: acelasi individ

Izogrefa:Izogrefa: gemeni monozigotigemeni monozigotiAlogrefa:Alogrefa: indivizivi din aceeasi specieindivizivi din aceeasi specie Xenogrefa:Xenogrefa: indivizi din specii diferite.indivizi din specii diferite.

TopografieTopografie Ortotopic: regiunea anatomica obisnuitaOrtotopic: regiunea anatomica obisnuita Heterotopic: alta regiune anatomica.Heterotopic: alta regiune anatomica.


13/45

Imunologia transplantuluiImunologia transplantului

GrefaGrefa structura nonstructura non--selfself Raspuns imun nonRaspuns imun non--specific: fagocite, celulespecific: fagocite, celule

APCAPC Raspuns imun specificRaspuns imun specific

Umoral: limfocite BUmoral: limfocite B anticorpianticorpi CelularCelular

Limfocite TLimfocite T

citotoxicitatecitotoxicitate Limfocite NKLimfocite NKADCCADCC REJET!


14/45

Toleranta imunaToleranta imuna

Teoria microhimerismuluiTeoria microhimerismului--evidentiereaevidentierea

celulelor dendritice in diverse organe sicelulelor dendritice in diverse organe sitesuturitesuturi

Transplant de maduva osoasa de la donatorTransplant de maduva osoasa de la donator


15/45

Tipuri de rejetTipuri de rejet

HiperacutHiperacut umoralumoral anticorpi citotoxici cuanticorpi citotoxici cuefect nociv asupra grefeiefect nociv asupra grefei

AcutAcut celular responsiv la tratamentcelular responsiv la tratamentAcut hiperacceleratAcut hiperaccelerat primitor sensibilizat faraprimitor sensibilizat fara

anticorpi circulantianticorpi circulanti

CronicCronic mecanism necunoscut (?umoral),mecanism necunoscut (?umoral),cu deteriorarea si pierderea grefeicu deteriorarea si pierderea grefei


16/45

Profilaxia rejetuluiProfilaxia rejetului Pretransplant:Pretransplant:

Evaluarea compatibilitatii ABOEvaluarea compatibilitatii ABO Evaluarea compatibilitatii HLAEvaluarea compatibilitatii HLA CrossCross--match test (evalarea anticorpilor preformati)match test (evalarea anticorpilor preformati)

IntraIntra si posttransplant:si posttransplant: ImunosupresiaImunosupresia

CiclosporinaCiclosporina TacrolimusTacrolimus Micofenolat (mofetil, sodic)Micofenolat (mofetil, sodic) CorticosteroiziCorticosteroizi Anticorpii monoclonaliAnticorpii monoclonali Globulinele antilimfocitare/timocitareGlobulinele antilimfocitare/timocitare SirolimusSirolimus Ciclofosfamida, azatioprinaCiclofosfamida, azatioprina


17/45

Schema clasica de imunosupresieSchema clasica de imunosupresie

Inhibitori de calcineurinaInhibitori de calcineurina

TacrolimusTacrolimus

CiclosporinaCiclosporinaAntimetabolitAntimetabolit

MicofenolatMicofenolat

AzatioprinaAzatioprina

CorticosteroiziCorticosteroizi


18/45

numenume Mec actiuneMec actiune AvantajeAvantaje Reactii adverseReactii adverse

CiclosporinaCiclosporina Inh sintezei de IL2Inh sintezei de IL2 NefrotoxicitateNefrotoxicitate

TacrolimusTacrolimus Inh sintezei de IL2Inh sintezei de IL2 Rata maiRata maimica de rejetmica de rejet

TulburariTulburarineurologiceneurologice

micofenolatumicofenolatu

ll

Inh IMPInh IMP--DHDH


19/45

Tratamentul rejetuluiTratamentul rejetuluiTip rejetTip rejet TratamentTratament

hiperacuthiperacut PlasmaferezaPlasmaferezaCiclofosfamidaCiclofosfamida

Prostaglandina EProstaglandina ERetransplantareRetransplantare

acutacut CorticoterapieCorticoterapieAc monoclonaliAc monoclonali

Ser antilimfocitarSer antilimfocitarRetransplantareRetransplantare

croniccronic RetransplantareRetransplantare


20/45

Tipuri de donatoriTipuri de donatori

ViuViu rinichi, ficat, pancreas, intestinrinichi, ficat, pancreas, intestin InruditInrudit livingliving--relatedrelated NeinruditNeinrudit livingliving--unrelatedunrelated

CadavruCadavru decedat sau in moarte cerebraladecedat sau in moarte cerebrala cu activitate cardiacacu activitate cardiaca Criteriile de moarte cerebralaCriteriile de moarte cerebrala

Examen clinic:Examen clinic: coma profunda, flasca, areactivacoma profunda, flasca, areactiva absenta reflexelor de trunchi cerebralabsenta reflexelor de trunchi cerebral

absenta ventilatiei spontaneabsenta ventilatiei spontane lipsa activitatii cerebrale pe EEGlipsa activitatii cerebrale pe EEG

fara activitate cardiacafara activitate cardiaca categorie rar folositacategorie rar folosita


21/45

Prezervarea organelorPrezervarea organelor

Prezervarea: solutii de prezervare reci (1Prezervarea: solutii de prezervare reci (1--44CC))

Furnizoare de substante energeticeFurnizoare de substante energeticeAntagonizeaza efectele nocive ale raciriiAntagonizeaza efectele nocive ale racirii

Compozitia solutieiCompozitia solutiei ~ mediu intracelular,~ mediu intracelular,izoosmotica si izoizoosmotica si izo--pHpH

Tipuri de solutii de prezervareTipuri de solutii de prezervare Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.


22/45

Timpul de prezervareTimpul de prezervare

FicatFicat 112 ore2 ore

RinichiRinichi 2424 oreorePancreasPancreas 17 ore17 oreCordCord 44 oreorePlamanPlaman 66--88 oreore


23/45

Transplantul renalTransplantul renal

IndicatiiIndicatii afectiuni renale in stadiu terminalafectiuni renale in stadiu terminalendend--stagestage insuficienta renala cronicainsuficienta renala cronica

GlomerulonefriteGlomerulonefrite PionefritePionefriteMaladii ereditareMaladii ereditareAfectiuni metaboliceAfectiuni metabolice Boli sistemiceBoli sistemice


24/45

Transplant renalTransplant renal -- tehnicatehnica

Anastomoze:Anastomoze:

A renala cu a iliacaA renala cu a iliacaexterna/interna aexterna/interna aprimitoruluiprimitorului

V renala cu v iliacaV renala cu v iliacaexterna a primitoruluiexterna a primitorului

Ureter implantat inUreter implantat invezica urinara avezica urinara aprimitoruluiprimitorului


25/45

Transplant hepaticTransplant hepatic IndicatiiIndicatii

Insuficienta hepatica acutaInsuficienta hepatica acuta Hepatite viraleHepatite virale Boala WilsonBoala Wilson

Boli hepatice in stadiu terminalBoli hepatice in stadiu terminal CirozeCiroze Colangita sclerogena primitivaColangita sclerogena primitiva Hepatita autoimunaHepatita autoimuna

Afectiuni metaboliceAfectiuni metabolice

Cancerul hepaticCancerul hepatic Hepatocarcinomul pe cirozaHepatocarcinomul pe ciroza criteriileMilanocriteriileMilano Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)


26/45

Tehnici de Tx hepaticTehnici de Tx hepatic

cu ficat intregcu ficat intreg cu ficat reduscu ficat redus

cu ficat impartitcu ficat impartit de la donator viude la donator viu dominodomino

auxiliarauxiliar

de la donator inmoarte cerebrala


27/45

Tx hepaticTx hepatic

Fazele transplantariiFazele transplantarii

RecoltareRecoltare

Transportarea grefeiTransportarea grefei -- prezervareaprezervarea BackBack--tabletable Explantarea (hepatectomia totala)Explantarea (hepatectomia totala) Grefare (transplantarea propriuGrefare (transplantarea propriu--zisa)zisa)


28/45

Tx cu ficat intregTx cu ficat intreg

Anastomoza cavoAnastomoza cavo--cavacavaAnastomoza portalaAnastomoza portala

Anastomoza arterialaAnastomoza arteriala

Anastomoza biliaraAnastomoza biliara


29/45

Tx cu ficat impartitTx cu ficat impartit

Cele dou grefe pot fiutilizate pentru:

un adult si un copil

doi aduli


30/45

IMPIMPRRIREA PE BACKIREA PE BACK--TABLETABLE


31/45

Tx cu ficat redusTx cu ficat redus

Pentrucresterea pool-

ului pediatricDezavantaj sacrificareaunui lobhepatic


32/45

Tx cu ficat de la donator viuTx cu ficat de la donator viu

Segmentele hepaticeprelevate de la donatorul in

via

Segmentelehepatice

transplantate

La copil:Segmentele hepatice II, III (mai frecvent)Hemificatul stng (segmentele II, III, IV)


33/45

Tx cu ficat de la donator viuTx cu ficat de la donator viu

La adult:

Hemificatul drept

(segmente 5-8)


34/45

transplantarea ficatului de la un donatortransplantarea ficatului de la un donatormarginal cu boalmarginal cu boal metabolicmetabolic ereditarereditar (care(care

beneficiabeneficiazz de un alt transplant hepatic)de un alt transplant hepatic)unui primitor marginal (ex: cirozunui primitor marginal (ex: ciroz i CHC)i CHC)

Polineuropatie amiloidotic familialOxalurie familialHipercolesterolemie familial

Tx hepatic domino


35/45

Pacient cuhipercolesterolemie

familiala

Copil cuglicogenoza

Pacient cuciroza si CHC

domino

split

split

Ficatul unFicatul uneiei pacientpacientee cu hipercolesterolemie familialcu hipercolesterolemie familial ereditarereditar aa

fost transplantat unfost transplantat uneiei bolnavebolnave cu cirozcu ciroz i carcinom hepatocelulari carcinom hepatocelular


36/45

Transplant cardiacTransplant cardiac

IndicatiiIndicatii Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa,Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa,

obstructiva, restrictiva);obstructiva, restrictiva); Cardiopatia ischemica;Cardiopatia ischemica;ValvulopatiiValvulopatii Defecte congenitaleDefecte congenitale


37/45

Tehnica operatorieTehnica operatorieAnastomoze:

AS donator cu AS primitor;

AD donator cu ad primitor

Aorta donator-aorta primitor

A pulmonara donator apulmonara primitor


38/45

Transplantul combinat cordTransplantul combinat cord--pulmonpulmon

Indicatii:Indicatii:

Afectiuni cardioAfectiuni cardio--pulmonare terminale;pulmonare terminale;

Hipertensiunea pulmonara;Hipertensiunea pulmonara;

Complexul Eisenemenger;Complexul Eisenemenger;

Mucoviscidoza.Mucoviscidoza.


39/45

Transplantul de intestin subtireTransplantul de intestin subtire

Indicatie:Indicatie:

Sindrommul de intestin scurtSindrommul de intestin scurt

CongenitalCongenital

DobanditDobandit

Anastomoza proximala duodenojenunala

Ileostoma terminala


40/45

Transplantul pancreaticTransplantul pancreatic IntegralIntegral CelularCelular Indicatia principalaIndicatia principala diabetul zaharat tip Idiabetul zaharat tip I TransplantTransplant

simultan cu cel renalsimultan cu cel renal dupa cel renaldupa cel renal singular alonesingular alone

Drenajul secretiei endocrine (portal)Drenajul secretiei endocrine (portal) SistemicSistemic PortalPortal

Drenaj secretiei exocrineDrenaj secretiei exocrine EnteralEnteral vezicalvezical


41/45

Tx de pancreas si rinichiTx de pancreas si rinichi

Drenaj exocrin enteral

Drenaj endocrin sistemic


42/45

Tx pancreatic integralTx pancreatic integral

Drenaj exocrin vezical

Drenaj endocrin sistemic

Rata insulin-free

- 80% la un un an- 50% la 2 ani

- 10% la 5 ani.


43/45

Transplantul cu insule pancreaticeTransplantul cu insule pancreatice

NecesitaNecesita33--44donatoridonatori

InjectareInjectarein venain vena

portaporta


44/45

Rezultate Tx de organeRezultate Tx de organe

Tip TxTip Tx Supravietuire 1 anSupravietuire 1 an Supravietuire 5 aniSupravietuire 5 ani

rinichirinichi 8080--85%85% 65%65%

ficatficat 8585--90%90% 65%65%

cordcord 81%81% 69%69%

CordCord--pulmonpulmon 70%70% 60%60%

PancreasPancreas 87%87% 56%56%


45/45

ENDEND

Documents

22tx Organe Si Tesuturi