23. 피부과작성하며, 조직 채취 부위, 진단명, Hx, 특수 염색(PAS, S-100 등 기본 염색인 H&E stain을 제외한 모든 염색, 특수 염색명을 잘 모르겠으면,

23. 피부과

인턴 진료지침서

피부과 363

피부과 인턴 수련 지침서

I.일반적수련목표

피부질환의 진단과 치료과정에 직접 참여하여 피부질환을 진단하고 처치

하는데 필요한 지식과 술기를 익히며, 또한 전신질환에서 나타날 수 있는

피부질환에 대한 지식을 습득하여 향후 일반의, 타과 전문의, 피부과 1년

차로서 갖추어야 할 피부과적 지식과 술기를 함양한다.

II.구체적수련목표

1. 임상에서 흔히 접할 수 있는 대표적 피부 병변 및 질환을 알아야 한다.

2. 염증성, 감염성 피부 질환을 이해하고 급성기 처치 방법에 대해 알아야

한다.

3. 급성기와 만성기 피부 질환을 감별한다.

4. 피부과적 응급 질환의 임상 양상 및 초기 치료 방법을 알아야 한다.

5. 피부과적 입원 적응증 및 기본적인 관리 요령에 대해 알아야 한다.

6. 피부 병변의 진단에 사용되는 기본적인 검사의 방법과 의미를 알아야

한다.

7. 기본적인 레이저 치료법의 적응증 및 방법에 대해 알아야 한다.

8. 광선치료법의 적응증 및 방법에 대해 알아야 한다.

1) 구체적 수련 계획

A-1. 수련 하루 전날 피부과 1년차 주관하에 광선치료 및 1개월

동안의 인턴이 해야할 일과 방법에 대해 교육을 받고 적절

한 수준이 도달하는지 확인

B-1. 수련 첫날 교육담당 수석 전공의 주관 하에 피부과 소개 및

대표적 피부질환의 종류, 간단한 치료방법에 대한 오리엔

테이션 실시 (별관 5층 병리실)

B-2. 환자들의 병변 사진을 정리하면서 전반적인 피부 질환의

이름 및 병변에 대한 이해 (의국)

C-1. 환자 병변을 소독하면서 염증성, 감염성 질환의 경험 및

처치 방법 습득 (치료실)

인턴 진료지침서364

C-2. Daily dressing 환자를 추적 관찰하면서 피부 병변의 변화

및 예후에 대해 경험 (치료실)

C-3. 치료실에서 처치 및 시술을 관찰하면서 급성기 및 만성기

피부 질환의 감별 및 처치에 대해 이해 (치료실)

C-4. 처치간 전공의들이 환자들에게 피해가 가지 않는 범위 내

에서 인턴에게 시범 및 설명(치료실)

D-1. 당직 전공의가 응급실환자 진료할 경우 인턴 참여 (응급실)

E-1. 병동 환자 진료 참여 및 드레싱 시행. (전공의 1년차/교육

담당 수석 전공의 회진 시 동행)(병동)

F-1. 기본적인 피부과적 검사 종류를 선정하여, 수련 첫날 소개

하고, 수련하면서 직접 시행 혹은 관찰 (치료실)

F-2. KOH SMEAR, SCABIES SMEAR 판독 가능할 수 있도록

수련(치료실)

G-1. 오리엔테이션 시 광선 치료의 종류 및 적응증에 대해 설명

G-2. Narrow band UVB 는 차트 확인 후 인턴이 광선 치료 시

행, 실제 환자 치료 투입전 반드시 1년차 감독하에 평가를

받고 합격한 후에 투입

G-3. 타 광선치료 기구는 전공의가 시행 시 설명해주는 것으로

대체

III.근무지침

1. 출퇴근시간

AM 8:00 ~ PM 6:00

2. 업무장소

별관 4층 피부과 외래 치료실

3. 복장

단정한 복장과 신발을 착용하고 청결한 가운을 입는다.

컨퍼런스 참석시 병원 규성상의 드레스 코드에 준하는 단정한 복장 착용

치료실 업무수행 시 원활하고 청결한 업무를 위해 청결한 의사 가운 유지

4. 당직교대시간

AM 7:00

피부과 365

IV.진료지침

1. 광선 치료

1) 업무정의

피부과 광선치료실에서 전신치료기를 이용한 광선치료를 시행하

며 광선 치료와 관련된 사전 확인항목을 시행하고 문제점을 해결

하는 것을 포함한다.

2) 업무목적

자외선을 이용한 건선, 백반증 등의 치료에 있어서 부작용평가,

기계 사용법, 올바른 조사 자세 지도, 과 용량 시 응급치료 및 불

규칙한 치료에 따른 용량 조절 등을 숙달하여 기본적인 자외선

치료의 지식 및 술기를 습득한다.

3) 세부사항

(1) 광선 치료실은 별관 4층 피부과 외래에 있음.

(2) 광선치료실에서 부분 치료기를 이용한 치료는 피부과 전공의

선생님들이 시행하며 전신치료기를 이용한 광선치료는 피부

과 인턴선생님이 시행한다.

(3) 입구 쪽 (욕실 옆) 자외선 치료기는 UVA/BBUVB 통합치료

기이며 안쪽의 치료기가 UVA/NBUVB 통합치료기로서 주로

사용하는 기계는 후자이다.

(4) 호출을 받고 광선치료실로 갔을 때 환자는 기기 밖에서 반드

시 확인 절차를 밟은 후에 기기에 입실하여야한다.

(5) 환자 신원 확인 (이름, 등록번호, 지정의명 중 2가지 이상의

항목을 확인) -> 이름이 비슷하여 헷갈리는 환자가 있을 수

있으므로 꼭 팔찌형식의 BARCODE를 확인한다.


(환자 개인정보 노출로 이름 부위 삭제)

(6) BARCODE를 참조하여 등록번호를 입력하거나 BARCODE

를 인식시키면 당일치료정보가 뜬다. 특기사항에 부위와 용

량을 확인하고 부작용 여부 및 예정된 스케줄에 방문하였는

지 여부를 확인한다.

(7) 부작용은 ERYTHEMA, BURNING, ITCHING으로 자외

선 조사 후 12-24시간 정도 지속될 수 있으며 만일 지난

번 조사에서 생긴 이런 증상이 재치료 직전까지 지속되거나,

BURNING HISTORY가 있을 시 치료용량을 조절 또는 연기

한다. 환자가 자의로 치료를 연기하고 재방문 하였을 경우 그

피부과 367

기간에 따른 용량 조절이 필요하다. 조절 혹은 연기는 전공의

선생님께 확인 받도록 한다.

(8) 기계의 조작 패널에 지시된 파장(UVA, UVB를 헷갈리지 않

도록 주의해야 함) 및 용량을 입력한다. 입력하면 예상 조사

시간이 나타나며 환자에게 직전에 치료한 시간을 물어보고

이번 예상 시간과 큰 차이가 나는지 확인한다. 크게 차이가

날 경우 챠트상의 용량을 다시 확인하고 필요시 전공의 선생

님에게 문의한다. 각종 EMR CHARTING을 하기 전 환자에

게 이번에 시행할 시간 및 용량을 알려주어 다음 번 치료 시

기억할 수 있도록 인지시켜야 한다. 이후 EMR CHARTING

후 입력 –추가를 누르고, EMR복사를 누르면 기록저장 끝

(9) 기계 셋팅 후 환자가 입실을 한다. 입실 후 기기의 문을 닫는

다.

(10) 환자에게 준비되었냐고 물어보고 준비가 되었음을 확인 후

기기의 WINDOW를 통해 자세 및 노출 정도를 확인하다.

(11) LOWER LEG에 병변이 있는 경우 받침대 위에 올라서야

하며 INNER THIGH에 병변이 있는 경우 다리를 자연스럽

게 벌리고 서야 한다. 옆구리에 병변이 있는 경우 두 팔을

ANTEROLATERAL POSITION으로 각각 30도씩 벌려준

다. 얼굴은 대개의 경우 가리고 있어야 하며 남자 환자의 경

우 외음부는 반드시 불투명한 의복으로 차단해야 한다.

(12) 전신, 팔다리 용량 나누어져 있는 경우, 전신 시행 후에 팔

다리 나머지용량 시행

① (보기: Trunk 1200/Extremities 1500 -> 전체 1200

시행 후 팔다리만 노출된 옷을 입은 채로 Extremities

300 추가 시행

② 미 시행 부위 발생하지 않도록 용량 나눠서 하는 환자의

경우 이름표를 치료 도중 인턴이 소지하여, 모든 부위 시

행 여부 확인한다.

(13) 모든 확인을 마친 후에 광선치료를 시작하다.

(14) 노인 환자가 쓰러지거나 어린이의 경우 장난을 칠 수 있으

므로 위험이 예측되는 경우 치료가 진행되는 동안 그 자리

를 지키도록 한다.


2. 치료실 업무

1) 업무정의 - 임상에서 흔히 접할 수 있는 대표적 피부 병변 및 질환을 알아

야 한다.

- 염증성, 감염성 피부 질환의 인식 및 급성기 처치 방법에 대해

알아야 한다.

- 급성기와 만성기 피부 질환을 감별한다.

- 피부 병변의 진단 사용되는 기본적인 검사의 방법 및 의미를

알아야 한다

2) 업무목적

- 환자 병변을 소독하면서 염증성, 감염성 질환의 경험 및 처치

방법 습득

- Daily dressing 환자를 follow up 하면서 피부 병변의 변화

및 예후에 대해 경험

- 기본적인 피부과적 검사 종류를 선정하여, 수련 첫날 소개

받고, 시행하면서 직접 시행 혹은 관찰하고 KOH SMEAR,

SCABIES SMEAR 판독 가능할 수 있도록 수련

3) 세부사항

(1) Permission 받기

① 피부과에서 Permission 받는 것은 단순한 일에서 벗어나

각종 피부과 치료실에서 이루어지는 처치들에 대한 전반

적인 이해가 선행된 이후에 이루어 질 수 있기에 반드시

처치들에 대한 Indication, method등을 완전히 숙지 하

고 있어야 한다.

② 주로 Punch biopsy, excision biopsy, nail op,

molluscum 제거, 사진촬영, K-D RING, I&D에 대한

permission에서 그 외 다양한 permission을 받게 됨.

(2) Biopsy slip 작성

① Slip을 작성하기 위해서는 각 환자의 병력을 파악하지 않

고서는 불가능하기에 교육목적으로 slip작성을 인턴이 함.

② 작성한 슬립은 치료실 간호사 또는 사원에게 전달한다. 치

료실 1번방 세면대 왼쪽 검체 뒤쪽에 모아 둔다.

③ 외래 chart 초진 및 재진 기록, 치료/검사 기록을 참조해

피부과 369

작성하며, 조직 채취 부위, 진단명, Hx, 특수 염색(PAS,

S-100 등 기본 염색인 H&E stain을 제외한 모든 염색,

특수 염색명을 잘 모르겠으면, 처방 조회해서 P72 검체

(skin)에 지정된 염색명 중 H&E stain을 제외한 모든 염

색명을 기재하면 됨.)

④ 위 화면의 경우, 처방 화면 세부사항 란 에서 P72 앞

의 처방 명 중 H&E를 제외한 S-100, CD1a, CD68

(Macrophage) 을 특수염색으로 기록하면 된다.

(3) Wound dressing

① Wound dressing의 목적

② 창상의 상태와 감염여부 확인 (redness, local heat,

tenderness, fluctuation, pus discharge)

③ 창상을 외부로부터 보호

④ 분비물의 제거

⑤ Dressing의 종류

ⅰ Simple dressing

•상처 내부로 감염의 위험성이 적은 상처에 적용

• Betadine 소독 후 상처를 열어두거나 거즈로 간단히 덮어둠.

ⅱ Occlusive dressing

•수술 직후 이루어지는 대부부의 상처에 적용

• 수술 후 24-48시간 후 skin epithelialization이 되기

때문에 그 이전에는 외부로부터 상처 내부로의 감염을

철저히 차단시켜 준다. 그래서 특별한 경우가 아니라면

POD#3째 wound를 open하여 simple dressing로 교체


한다.

• 만일 그 이전이라도 거즈가 젖어 있거나 discharge

가 있다면 즉시 dressing을 교체하고 다시 occlusive

dressing을 시행한다.

ⅲ Soaking dressing

•Dirty wound에 적용

• Wound 내의 세균 수를 줄이고, pus등이 계속 고여있는

것을 막아 준다.

• Betadine 1% 혹은 saline packing, 경우에 따라서 마

른 거즈를 packing한다. 너무 많은 양의 거즈를 넣

게 되면 tissue healing에 방해를 하기 때문에 적당량

discharge가 고이지 않고 밖으로 빠져 나오게 걸쳐 놓는

다.

ⅵ Wet dressing

• 삼출성 가피나 물집병변, 미란, 궤양 등 급성 염증이 동

반된 습진 병변에 주로 사용

• 병변의 종류에 따라 식염수, 과망간산칼륨 용액, 질산은

용액, burrow용액을 사용

• 2-5겹의 거즈나 패드에 적셔 10-15분간 환부에 덮고

마르지 않도록 4-5분 간격으로 교체

(4) Stitch out

① 보통 얼굴을 제외한 부위의 stitch out 은 시술 후 2주 후,

얼굴부위는 7일 후에 시행한다.

② 우선 몇 개의 stitch 만 제거하여 문제가 있는지 확인 후,

문제 없는 경우에 total stitch out 을 시행한다. 애매한

경우에는 지체없이 상급전공의에게 문의 한다.

3. 응급실 진료 참여

1) 업무 정의 및 목적

- 피부과 응급환자의 문진, 신체 진찰, 진단 및 치료를 응급실

당직의와 함께 시행 후 당직의와의 논의를 통한 응급실 진료

참여.

- 피부과적 응급 질환의 임상 양상 및 초기 치료 방법을 알아야 한다.

피부과 371

2) 내용

- 피부과 전공의의 지도 아래 응급실 환자 진료 및 REPORT

작성을 통하여 피부과적 응급 질환에 대한 이해 향상. 작성

REPORT를 교육담당 전공의에게 PRESENATATION하여

FEEDBACK을 통한 피부과적 응급 질환에 대한 교육시행.

4. 병동 주치의 참여

1) 업무 정의 및 목적

피부과적 입원 적응증 및 기본적인 관리 요령에 대해 알아야 한다.

2) 내용

피부과 입원환자 발생시 주치의와 별도로 HISTORY TAKING을

하여 인턴기록을 작성하며 주치의/교육 수석전공의 지도하에 함

께 경과를 파악한다.

5. 컨퍼런스 참여

(1) 업무정의 및 목적

- 처치실 업무가 피부과적 술기 습득의 가장 핵심이라 한다면 컨

퍼런스를 한 달간 참여함으로써 피부과적 질병에 대해 심도 깊

게 학습하고 이해하도록 한다.

- 컨퍼런스의 방관자가 아닌 참여자로 활동적으로 참여 한다.

(2) 내용

컨퍼런스 진행 표는 의국 비서에게 수령한다.

컨퍼런스 준비: Histo meeting, jounal meeting, photo

meeting, topic review는 프로젝터와 랩탑을 설치한다.

6. 사진정리

1) 업무정의 및 목적

- 임상에서 흔히 접할 수 있는 대표적 피부 병변 및 질환을 알아

야 한다

- 환자들의 병변 사진을 정리하면서 전반적인 피부 질환의 이름

및 병변에 대한 인식

2) 내용

(1) 그날 찍은 사진을 정리하면서 병변에 대한 학습을 함. 인턴이


정리한 사진은 실제 EMR에 올라가기 때문에 병변에 대한 학

습 없이는 제대로 된 정리가 힘듦

(2) 사진기 USB를 외래 사진실 컴퓨터에 연결한 뒤 바탕화면의

당일 사진 폴더에 저장하며, 엑셀로 사진 장부 작성 후 사진

실 컴퓨터에 당일사진 폴더에 저장함.

(3) 치료 장부 및 환자의 EMR CHART를 바탕으로 엑셀로 사진

장부 작성 후 사진실 컴퓨터에 당일사진 폴더에 저장함.

(4) 엑셀로 만든 사진 장부 파일을 기반으로 ‘폴더 만들기’ 프로

그램으로 임상사진 폴더에 환자 별 폴더 만듦 (00000000 김

XX Psoriasis 형식으로 만들기).

(5) 당일사진 폴더에 있는 사진을 임상사진 폴더로 옮김 (환자이

름 사진 제외 후 옮김.)

(6) 임상사진 폴더에 넣은 사진을 anatomical position으로 변

경함.

(7) 사진이름을 일괄적으로 변경. (변경프로그램 - flyexplorer

이용)

9

정리가 힘듦

ii. 사진기 USB를 외래 사진실 컴퓨터에 연결한 뒤 바탕화면의 당일 사진

폴더에 저장.

iii. 치료 장부 및 환자의 EMR CHART를 바탕으로 엑셀로 사진 장부 작성 후

사진실 컴퓨터에 당일사진 폴더에 저장함. 피부과 의국에서 당일 사진을

의국 컴퓨터 3번 ‘임상사진폴더’ (오른쪽에서 2번째), 의국 듀얼 모니터

컴퓨터 ‘(E)임상사진 드라이브’ (오른쪽 1번째)에 저장, 엑셀로 만든 사진

장부 파일도 매일 당일사진 폴더에 update 시킴.

iv. 엑셀로 만든 사진 장부 파일을 기반으로 ‘폴더 만들기’ 프로그램으로

임상사진 폴더에 환자 별 폴더 만듦 (00000000 김XX Psoriasis 형식으로

만들기).

v. 당일사진 폴더에 있는 사진을 임상사진 폴더로 옮김 (환자이름 사진 제외

후 옮김.)

vi. 임상사진 폴더에 넣은 사진을 anatomical position으로 변경함.

vii. 사진이름을 일괄적으로 변경. (변경프로그램 - flyexplorer 이용)

환자 개인정보 보호

피부과 373


V. 평가요소및방법

기본적으로는 교육수련부에서 제공하는 인턴 근무 평가표의 기준을 반영하여

평가함

평가항목 배점본인 평가

1단계 2단계 3단계 평가기준

기본소양

용모, 복장(가운, 수술복, 신발 등)

10

탁월:9~10우수: 7~8보통: 5~6미흡: 3~4불량: 1~2

대인관계 (상사, 직원)

10

근무자세

근무위치 준수(당직, 행선지

보고)10

CALL에 대한 신속한응답

10

친절한 진료 태도 10

지식 습득의욕

CONFERENCE, 교육 참석

10

배우려는 자세 10

임상능력

환자파악 및 회진, 수술

10

임상수기 및 처방 능력

10

의무기록작성

미비기록 5탁월: 5우수: 4보통: 3미흡: 2불량: 1

충실성 5

계 100

9

정리가 힘듦


폴더에 저장.








만들기).


후 옮김.)




9

정리가 힘듦


폴더에 저장.








만들기).


후 옮김.)





1. 본인평가: 인턴

1단계 : 교육담당레지던트

2단계 : 병동장/의국장

3단계 : 진료과장

2. 각 진료 행위 별 평가요소 및 방법

1) 광선치료

수련 전날 피부과 1년차 주관하에 광선치료 방법에 대해 교육 점검

TEST 결과 반영.

한달 간 최소 20건 이상의 자외선 치료를 단독 시행하여야 하며 치

료실에 주로 있는 1, 2년차 전공의가 평가하여 (불량, 미흡, 보통,

우수, 탁월) 평가 결과를 수석 전공의에게 통지한다.

2) 치료실 업무

피부과 치료실에서 한 달간 지내는 동안 인턴의 업무 태도와 참

여도, 한달 후에 가능한 술기 정도를 피부과 전공의들이 전반적

으로 파악하여 교육담당 전공의에게 보고하여 평가한다.

3) 응급실 진료 참여

한 달에 최소 5건의 응급실환자를 당직의와 함께 진료하여야 하

며, 응급실 당직의가 인턴의 진료자세를 평가하여 교육 담당 전

공의에게 보고한다.

4) 병동 주치의

매달 입원환자가 있는 경우 병력청취와 신체검진을 시행하여 인

턴기록을 작성하여야 하며, 주치의 1년차, 교육담당 수석전공의

가 환자 진료에 대한 부분을 평가한다.

5) 컨퍼런스 참여

컨퍼런스 출석율이 가장 중요하고 그 이외에 태도 등은 교육담당

전공의가 평가한다.

6) 사진정리

사진정리에 대한 피드백은 최소 이틀에 한번 1년차 전공의가 인

턴과 함께 사진을 PACS에 업데이트 하면서 하는 것으로 하고 지

식 습득 능력, 성실함 들을 고려하여 1년차 전공의와 교육담당

전공의의 상의로 평가한다.

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23. 피부과작성하며, 조직 채취 부위, 진단명, Hx, 특수 염색(PAS, S-100 등 기본 염색인 H&E stain을 제외한 모든 염색, 특수 염색명을 잘 모르겠으면,