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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 23 de junio de 2020, aprobado
por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por D. ……, por los daños derivados de una intervención
quirúrgica realizada en el Hospital General Universitario Gregorio
Marañón y que atribuye al olvido de material de sutura en la cavidad
abdominal.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el 20 de abril de 2018 el
interesado antes citado, asistido por un abogado, formula reclamación
de responsabilidad patrimonial en la que explica que el 2 de octubre de
2016 ingresó en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón por
herida de arma blanca en el abdomen de 5 cm de profundidad, siendo
sometido a una operación de urgencia, cursando alta cuatro días
después. Refiere que el 27 de octubre siguiente, volvió a acudir al
Servicio de Urgencias del centro hospitalario por presentar fiebre,
intensos dolores y sensación de quemazón en la zona de la herida.
Durante la exploración física se produjo supuración de material
Dictamen nº: 230/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 23.06.20
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purulento y dolor a la palpación, siendo el juicio clínico de “infección de
herida quirúrgica”. Reprocha que, sin realizar ninguna búsqueda sobre
el origen de la infección, se procedió al “empastamiento” y drenaje el
mismo día, recibiendo el alta tres días más tarde.
El interesado relata que el 11 de febrero de 2017, presentó
tumefacción de la herida acompañada de dolor abdominal intenso,
fiebre y supuración por lo que decidió ir por segunda vez al hospital.
Una vez allí se volvió a diagnosticar “infección de herida quirúrgica”
procediendo a su desbridamiento y hallando contenido de material
serohemático. Señala que se dejó mecha de gasa impregnada en
Betadine insinuada y se revisó el 14 y el 21 de febrero, cuando le
indicaron que “ya estaba todo resuelto”.
Continuando con el relato fáctico de la reclamación, el interesado
señala que el 10 de abril de 2017 tuvo de nuevo una secreción de
aspecto seroso además de dolor por lo que acudió al Servicio de
Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre, donde fue
explorado y se procedió al alta con la recomendación de acudir al
Hospital General Universitario Gregorio Marañón si aparecía fiebre,
aumento de volumen en la zona, calor local o mayor salida de secreción.
El reclamante refiere que el 16 de julio de 2017 la herida todavía
no había cicatrizado y continuaba con dolor a la palpación y herida
tumorosa, eritematosa, fluctuante y con salida de material purulento a
la presión. Refiere que se diagnosticó absceso y se procedió a la limpieza
y desinfección de la piel por séptima vez en sede hospitalaria. Considera
que la herida no evolucionó de manera positiva de manera que el 11 de
agosto de 2017 acudió a la consulta programada con el Servicio de
Cirugía para que la herida fuese vista por un especialista que
recomendó seguir con las curas ambulatorias, si bien, once días
después, se vio en la obligación de acudir a Urgencias por la presencia
de fiebre y tiritonas. Explica que se exploró la herida y se realizó TC
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abdomino-pélvico al día siguiente llegándose a la conclusión de
“trayecto fistuloso en FID que drena externamente a piel en FI, atraviesa
la pared abdominal en 2 puntos y penetra al espacio graso extraperitoneal”. El plan fue continuar con las curas diarias en el centro
de salud y con tratamiento farmacológico.
El interesado refiere que el 3 de octubre de 2017 la herida seguía
supurando por lo que volvió al hospital y, en esta ocasión, durante la
exploración física se apreció que sobresalía una sutura tipo seda de 2
cm. Se cortó dicho hilo y se realizó el lavado y desinfección de la herida
procediendo al alta del paciente. Subraya que, a pesar de ello, el 22 de
noviembre volvieron a limpiar la herida en el Servicio de Urgencias con
el diagnostico de “infección herida crónica”.
El interesado relata que finalmente, ante la no mejoría, el 9 de
febrero de 2018 ingresó a cargo de Cirugía General y de Digestivo, que
en la exploración física apreció tumoración de aspecto fungoide en
relación a cuerpo extraño (seda de cirugía previa), procediendo a la
apertura de sinus crónico de pared abdominal, drenaje y legrado de
cavidad, siendo dado de alta al día siguiente. Añade que en el momento
de la reclamación sigue acudiendo a revisiones y ha perdido la
sensibilidad en la zona abdominal.
El reclamante considera que, en su caso, se ha producido una
ausencia de la diligencia debida en la cirugía, ya que dejaron olvidado
material de sutura dentro de la cavidad abdominal. Añade que se ha
producido un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento lo que ha
prolongado sus padecimientos y le ha obligado a someterse a diversas
intervenciones quirúrgicas que entiende se podrían haber evitado si se
hubiera actuado con la debida diligencia en la cirugía del 2 de octubre
de 2016.
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Por lo expuesto reclama una indemnización de 37.866,43 euros,
desglosados en 23.282,43 euros por secuelas y 14.584 euros por
lesiones temporales.
El escrito de reclamación se acompaña con diversa documentación
médica relativa al interesado, los partes de baja y alta por incapacidad
temporal y diversas fotografías con las que pretende acreditar el estado
del abdomen del interesado (folios 1 a 64 del expediente).
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del presente dictamen:
El reclamante, de 47 años de edad en la fecha de los hechos, fue
trasladado por el SUMMA 112, el 2 de octubre de 2016, al Servicio de
Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón tras
haber recibido un apuñalamiento en hipogastrio con un puñal de 15 cm
de longitud. Se realizaron determinaciones analíticas y se solicitó TAC
abdominal. Durante el traslado para la realización de la prueba el
reclamante continuó con sangrado activo y tensiones arteriales
fluctuantes en torno a 90/50 a pesar de sueroterapia intensiva, motivo
por el que se decidió intervención quirúrgica urgente.
En el informe del TAC se apreció “hematoma intramuscular en el
recto abdominal anterior derecho con signos de sangrado activo dependiente de la ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR IPSILATERAL y
extensión a la cavidad peritoneal-donde observamos moderado
hemoperitoneo- así como exteriorización a la superficie cutánea a través del trayecto de la herida incisa por arma blanca en la región suprapúbica
en situación paramediana derecha. No se observa neumoperitoneo ni
otros signos indirectos que sugieran perforación de víscera hueca".
Ese mismo día, 2 de octubre, se realizó, bajo anestesia general y
profilaxis antibiótica con cefazolina, laparoscopia exploradora donde se
apreció sangrado activo dependiente de la arteria epigástrica por
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sección completa. Hemoperitoneo en fosa iliaca derecha y pelvis. No se
apreciaron lesiones viscerales. Se realizó lavado de hemoperitoneo y
ligadura de arteria epigástrica inferior seccionada y de confluente con
arteria mamaria mediante pasahilos con seda 0. Ligadura de arteria
epigástrica a nivel de la herida hipogástrica. Se dejó Redon 14 en pelvis
y se realizó cierre aponeurosis con PDS (polidioxanona) anzuelo piel con
grapas.
En el postoperatorio las heridas quirúrgicas presentaron buen
estado. El 4 de octubre se transfundieron dos concentrados de hematíes
al presentar anemia. La evolución fue favorable permitiendo la retirada
del drenaje. El reclamante recibió el alta el 6 de octubre de 2016 con la
recomendación de mantener las heridas limpias y secas, retirar las
grapas en un mes en el centro de salud y control por su médico de
Atención Primaria.
El día 14 de octubre el interesado acudió al Centro de Salud Peña
Prieta para la retirada de grapas del abdomen, que cursó sin
incidencias, y el 19 de octubre se constató la evolución favorable.
El 25 de octubre de 2016 el interesado acudió al Servicio de
Urgencias por supuración a nivel de la cicatriz de la intervención
quirúrgica y fiebre de un día de evolución. En la exploración se apreció
supuración de material purulento de extremo lateral de la herida
quirúrgica a la presión, con dolor a la palpación. Empastamiento y
eritema con aumento de la temperatura local en flanco derecho. Se
efectuó pinchado con aspiración con aguja subcutánea y no se obtuvo
material purulento. También se realizaron pruebas complementarias:
analítica sanguínea, TC urgente, así como cultivo y test de Pyogenes
rápido.
En el TAC se apreció colección en tejido celular subcutáneo en fosa
ilíaca derecha de aproximadamente 6 cm de diámetro de eje mayor con
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abundantes bandas liquidas asociadas a cambios inflamatorios en
musculatura de la pared abdominal, sin signos de extensión a cavidad
abdominal. El juicio clínico fue de infección de la herida quirúrgica y
celulitis. Se realizó drenaje con anestesia local recogiendo un contenido
seropurulento y se colocó un drenaje penrose en el interior de la
cavidad. Se pautó tratamiento antibiótico.
En las pruebas rápidas del exudado de la herida se apreciaron
moderados leucocitos, cocos gram+ y Staphylococcus aureus sensible a
meticilina. Se administró tratamiento antibiótico con meroprem que se
recomendó mantener en espera del crecimiento de gram negativos en el
cultivo.
El 28 de octubre se pautaron curas diarias y antibioterapia con
cloxacilina oral durante 7 días y control por el médico de Atención
Primaria.
El reclamante acudió a curas y revisión en el centro de salud el día
31 de octubre y los días 2, 3, 4, 7, 8, 10, 11 y 14 de noviembre.
El interesado fue a revisión del Servicio de Cirugía el 15 de
noviembre de 2016 apreciándose heridas con infección en resolución.
El 11 de febrero de 2017 el interesado acudió de nuevo al Servicio
de Urgencias por tumefacción en la herida quirúrgica. Se anotó que
presentaba una evolución de 3 días de eritema local que atribuía al
"roce del pantalón de uniforme", pues se había incorporado al trabajo
hacía 1 mes. En la exploración se apreció tumefacción en la ingle
derecha en el lugar de la herida quirúrgica que no presentaba
supuración, pero si enrojecimiento con calor local. La herida del portal
de laparoscopia supraumbilical tenía buen aspecto. Con la orientación
diagnóstica de celulitis/absceso para-incisional, se realizó con anestesia
local una incisión a nivel proximal de la herida quirúrgica,
objetivándose material serohemático que se desbridó. No se objetivó
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material purulento. Con el juicio clínico de infección de la herida
quirúrgica y celulitis/cambios flemonosos, se pautó tratamiento
antibiótico y curas diarias en su centro de salud. Se programó cita de
revisión para el 14 de febrero de 2017. En esa fecha se revisó la herida
no apreciándose eritema ni calor local. Se pautó una nueva revisión
para el 21 de febrero.
El 21 de febrero de 2017 se realizó revisión programada
apreciándose herida con buena evolución, pautándose el alta con
control en consultas de Cirugía General.
El 10 de abril de 2017 el interesado acudió al Servicio de Urgencias
del Hospital Universitario 12 de Octubre por dehiscencia de la herida
quirúrgica y supuración mientras realizaba ese día esfuerzo en el
trabajo. No presentaba fiebre. En la exploración física se apreció
eritema y tumefacción en región inguinal derecha con aumento de
temperatura y supuración sin objetivar herida abierta. Se realizó
interconsulta al Servicio de Cirugía General y ante la ausencia de signos
de infección aguda en herida quirúrgica, fiebre u otros signos de alarma
se mantuvo tratamiento conservador con vigilancia y analgesia oral. Se
indicó que ante signos de alarma debía acudir de inmediato al Servicio
de Urgencias preferiblemente al Hospital General Universitario Gregorio
Marañón.
El 16 de julio de 2017 el reclamante acudió al Servicio de
Urgencias del último centro hospitalario citado por supuración en
tumoración en región inguinal derecha. En la exploración física se
apreció una tumoración eritematosa, fluctuante, dolorosa a la palpación
de unos 7 cm de diámetro localizada en región inguinal derecha con
salida de material purulento a la presión. Empastamiento perilesional.
Se realizó analítica sanguínea. Con el diagnóstico de absceso, bajo
anestesia local, se procedió al drenaje con salida de material purulento.
Se dejó herida abierta con mecha de gasa. Se pautó tratamiento
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antibiótico y curas diarias en el centro de salud con indicación de dejar
mecha betadinada para evitar cierre temprano.
El interesado acudió el 11 de agosto de 2017 a consulta de Cirugía
General donde se realizó revisión de absceso apreciándose herida
abierta en un solo punto por la mecha empapada de pus. Se amplió la
incisión con salida de material purulento. Se pautaron curas diarias en
el centro de salud y revisión en 1 mes.
El 22 de agosto de 2017 el reclamante volvió al Servicio de
Urgencias por un cuadro febril. Se realizaron pruebas analíticas y TC
abdominal apreciándose trayecto fistuloso en fosa ilíaca derecha que
drenaba en piel, atravesaba la pared abdominal, penetraba hasta el
espacio graso extra peritoneal en fosa ilíaca derecha y volvía a contactar
con la musculatura. Se realizó exploración de la herida en la fosa ilíaca
derecha sin salida de material purulento. Con el juicio clínico de herida
en fosa ilíaca derecha con trayecto fistuloso se pautó tratamiento
antibiótico y curas diarias con sonda Foley en el centro de salud.
El 3 de octubre de 2017 el interesado fue visto de nuevo en el
Servicio de Urgencias por mala evolución de herida infectada sin fiebre.
En la exploración se apreció herida quirúrgica de 7 cm prácticamente
cerrada en todo el trayecto a excepción de un tramo lateral de 2 cm por
el que sobresalía una sutura tipo seda de 2 cm con escasa supuración.
Se procedió a cortar el hilo de sutura, realizando limpieza de la herida y
dejando una mecha de gasa impregnada con Betadine. Se pautaron
curas diarias en el centro de salud.
El 22 de noviembre de 2017 el interesado acudió a Urgencias por
persistencia de supuración a nivel de la herida por arma blanca. En la
exploración se apreció orificio de supuración a nivel de la fosa ilíaca
derecha con apósito manchado de contenido seropurulento y pequeño
granuloma en el orificio. Se realizó analítica sanguínea. Con el juicio
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clínico de infección de herida crónica, se pautaron analgésicos y
continuar con curas diarias en su centro de salud.
El 10 de enero de 2018 el reclamante acudió a revisión del Servicio
de Cirugía General. La herida seguía abierta y supuraba a diario poca
cantidad. Se revisó el TAC con el radiólogo y se solicitó bioquímica y
cultivo de herida para en su caso realizar la técnica de Friedrich en
quirófano.
El 17 de enero de 2018 el cultivo arrojó la presencia de
Staphylococcus aureus y en la prueba bioquímica no se apreció
amilasa.
El 9 de febrero de 2018 el reclamante ingresó para la realización
programada de incisión en huso sobre cicatriz y legrado de la cavidad
obteniéndose material fungoide y retirando cuerpo extraño. La pieza
quirúrgica se envió a Anatomía Patológica. Se pautaron curas cada 24
horas, retirada de grapas en 10 días y cita en Cirugía General el 28 de
febrero de 2018.
El informe de Anatomía Patológica de 12 de febrero de 2018 recoge
"fragmentos cutáneos con inflamación crónica y fibrogénesis dérmica en contexto de fragmento de hilo de sutura. Cambios histológicos
compatibles con dato clínico de procedimiento quirúrgico previo”.
El 2 de abril de 2018 el reclamante fue revisado por el Servicio de
Cirugía General, apreciándose herida cerrada bien cicatrizada. Se pautó
revisión en 2 meses.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del procedimiento de responsabilidad patrimonial de acuerdo con la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de
las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
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Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del
reclamante del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y del
Centro de Salud Peña Prieta (folios 95 a 306 del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, se ha
incorporado al expediente el informe de 18 de mayo de 2018 del Servicio
de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón en el que se realiza un extenso análisis
de la asistencia sanitaria dispensada al reclamante y, tras realizar la
correspondiente discusión crítica sobre el proceso asistencial, señala a
modo de conclusiones que el interesado fue intervenido en una
situación de urgencia vital por hemorragia aguda secundaria a una
herida penetrante abdominal que tiene un elevado riesgo de perforación
de víscera hueca (intestino delgado, intestino grueso y vejiga) lo que
supone un riesgo de sepsis y compromiso vital del paciente, siendo
necesaria la revisión quirúrgica. Señala que el cierre de las heridas
quirúrgicas y las heridas penetrantes de abdomen necesita material de
sutura, que puede ser reabsorbible o no reabsorbible en función de las
características de las heridas y de los pacientes con el fin de evitar
complicaciones futuras como las eventraciones o resangrados. Incide en
que su presencia per se, no constituye un cuerpo extraño olvidado sino
material necesario para la solución del problema agudo del paciente.
Consta en el expediente un segundo informe emitido por el citado
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo el 7 de julio de 2019 en
el que además de reiterarse en lo expuesto en su informe anterior,
aclara que la sutura no es el factor determinante de la infección por lo
que no se ha demostrado que el tipo de material usado disminuya la
incidencia de infecciones favorecidas por todas las demás
circunstancias. Explica que los materiales de sutura que se utilizan
para puntos transfixiantes en laparoscopia son los puntos de aguja
recta disponibles en el hospital, adquiridos por la comisión de compras
en concursos públicos y superados los requerimientos técnicos
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solicitados para dicho concurso, y que en este caso fue de seda. Por lo
que se refiere al cierre de la laparotomía, señala que se realiza con
suturas aprobadas por el concurso de compras, habitualmente con
monofilamento reabsorbible de PDS y que la sutura se realiza en
función de la amplitud de la apertura y siguiendo los estándares
internacionales en función de la integridad de la pared y la infección
local demostrada. Finalmente, el informe indica que en el caso del
reclamante se utilizó seda del 0 para la hemostasia y puntos de PDS
para el cierre de la fascia abdominal.
Posteriormente emitió informe la Inspección Sanitaria que tras
analizar la historia clínica del reclamante y los informes médicos
emitidos en el curso del procedimiento, así como realizar las
consideraciones médicas oportunas concluyó que no se puede calificar
como “olvido de material” en la cavidad abdominal, a la presencia de
hilo de sutura y que las actuaciones realizadas por parte del Servicio de
Cirugía General y Digestiva del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón fue la adecuada en el curso clínico del paciente.
Tras la incorporación al procedimiento de los informes evacuados
y de la historia clínica del reclamante, se confirió el oportuno trámite de
audiencia al interesado. Consta en el expediente que el reclamante
formuló alegaciones en las que insistió en los términos de su
reclamación inicial e incidió en que en su caso se utilizó seda no
absorbible. Señaló que las capturas de las especificaciones técnicas del
material que le habían sido proporcionadas por la Administración eran
absolutamente ilegibles, por lo que se ha puesto en contacto con el
laboratorio, que, tal y como muestra en su página web, indica que la
seda utilizada es no absorbible, aunque reabsorbible en un período
aproximado de dos años.
Finalmente se formuló la propuesta de resolución de 13 de marzo
de 2020, en la que se acordó desestimar la reclamación presentada al
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considerar que la asistencia sanitaria prestada fue correcta y ajustada a
la lex artis.
QUINTO.- El día 4 junio de 2020 tuvo entrada en esta Comisión
Jurídica Asesora la solicitud de dictamen en relación con la reclamación
de responsabilidad patrimonial formulada contra la Comunidad de
Madrid.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,
registrada con el nº 217/20, a la letrada vocal Dña. Ana Sofía Sánchez
San Millán, que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen,
deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora
en su sesión de 23 de junio de 2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a 15.000 euros y por solicitud del
consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia del interesado, según consta en los
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antecedentes, se regula en la LPAC, al haberse iniciado con
posterioridad a la entrada en vigor de dicha norma.
El reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido la
atención sanitaria objeto de reproche, conforme a lo dispuesto en el
artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de
octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP).
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente causado
por el personal médico del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, centro hospitalario integrado en la red sanitaria pública
madrileña.
El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año,
contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de
la LPAC). En el caso sujeto a examen, el interesado reclama por los
daños derivados de la intervención quirúrgica realizada el 2 de octubre
de 2016. Resulta de la documentación examinada que el reclamante
recibió diversas asistencias sanitarias por complicaciones derivadas de
la mencionada cirugía y tuvo que someterse a una reintervención el 9
de febrero de 2018, por lo que debe reputarse formulada en plazo la
reclamación presentada el día 20 de abril de 2018.
En cuanto al procedimiento seguido en la tramitación de la
reclamación de responsabilidad patrimonial, se observa que en
cumplimiento del artículo 81 de la LPAC se ha emitido informe por el
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Consta la historia clínica del
reclamante y también se ha incorporado al procedimiento el informe de
la Inspección Sanitaria con el resultado expuesto en los antecedentes de
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este dictamen. Asimismo, se ha conferido trámite de audiencia al
interesado y se ha redactado la propuesta de resolución, remitida junto
con el resto del expediente a esta Comisión Jurídica Asesora para su
dictamen preceptivo.
En suma de lo anterior cabe concluir que el procedimiento se ha
tramitado de forma completa sin que se haya omitido ningún trámite
que resulte esencial para resolver.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española, que
garantiza el derecho de los particulares a ser indemnizados de toda
lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, en los
términos establecidos por la ley. El desarrollo legal de este precepto se
encuentra contenido actualmente en los artículos 32 y siguientes de la
LRJSP, completado con lo dispuesto en materia de procedimiento en la
ya citada LPAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las
Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Supremo de 11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25
de mayo de 2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a
lo establecido en el artículo 32 de la LRJSP:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
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extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la
Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso
10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de
responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de
la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido
incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras,
de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 ,
20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la Sentencia
del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de casación
1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de
auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la
calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación
administrativa”.
CUARTA.- Como se ha visto en los antecedentes de hecho, el
reclamante denuncia que en la cirugía realizada el día 2 de octubre de
2016 en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, no se
actuó con la debida diligencia al dejar olvidado material de sutura
dentro de la cavidad abdominal, de manera que tuvo que acudir en
numerosas ocasiones a curas quirúrgicas y ambulatorias hasta que por
fin se descubrió la causa y se procedió a la extracción del material.
16/21
Considera por ello que, en su caso, se ha producido un retraso en el
diagnóstico y tratamiento, lo que prolongó sus padecimientos y le obligó
a someterse a diversas intervenciones quirúrgicas, que entiende podrían
haberse evitado.
Así las cosas, procede analizar los reproches del reclamante
partiendo de lo que constituye regla general, esto es, que la carga de la
prueba en los procedimientos de responsabilidad patrimonial
corresponde a quien reclama sin perjuicio de que se pueda modular
dicha carga en virtud del principio de facilidad probatoria. Como
recuerda la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 5
de junio de 2017 (r. 909/2014):
“Este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la
prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga
de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de
la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas,
sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de
septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de
enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o
alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe
en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para
una de las partes y de difícil acreditación para la otra (sentencias
Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras)”.
Como es sabido, es al reclamante a quien incumbe probar
mediante medios idóneos que la asistencia que le fue prestada no fue
conforme a la lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos
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según la Sentencia de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior
de Madrid (recurso: 462/2017) “los informes periciales e informes
técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales
necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las
cuestiones planteadas”.
En este caso, no se ha aportado al procedimiento ninguna prueba
que sirva para apoyar los reproches que se dirigen contra la
Administración Sanitaria. Por el contrario, frente a las alegaciones del
reclamante, los informes médicos que obran en el expediente sostienen
que la asistencia que le fue dispensada fue conforme a la lex artis. En
particular, el informe de la Inspección Sanitaria concluye que las
actuaciones realizadas por parte del Servicio de Cirugía General y
Aparato Digestivo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón
fueron las adecuadas en el curso clínico del paciente.
Comenzando por el primer reproche del reclamante, relativo al
olvido de material quirúrgico en la intervención realizada el día 2 de
octubre de 2016, se hace preciso señalar que esta Comisión Jurídica
Asesora (así nuestro Dictamen 71/18, de 15 de febrero, entre otros),
siguiendo la doctrina del Consejo Consultivo de la Comunidad de
Madrid (dictámenes 108/11, de 23 de marzo, 447/11, de 27 de julio y
665/12, 13/17 de 12 de diciembre) ha venido señalando que el olvido
de material quirúrgico en una intervención es un caso claro de
infracción de la lex artis. En estos casos, se ha considerado que la razón
de tal infracción es evidente, pues la utilización de material quirúrgico
como gasas, instrumental, electrodos, etc., exige su retirada al finalizar
la intervención, realizándose un conteo. Por ello, el olvido de material es
por sí mismo revelador de una mala práctica.
Sin embargo, en este caso, la explicación que el Servicio de Cirugía
General y Aparato Digestivo ofrece y que corrobora la Inspección
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Sanitaria es que no estamos ante un cuerpo extraño olvidado, como
sostiene el reclamante, sino material necesario para la solución del
problema agudo del paciente. En este sentido la Inspección Sanitaria
subraya que “la seda utilizada para realizar la ligadura de la arteria
seccionada por el arma blanca es un acto quirúrgico necesario para coartar el sangrado, es una condición sine qua non para salvar la vida
del paciente” y añade que “no se puede considerar cuerpo extraño
olvidado puesto que es un elemento de sutura destinado a permanecer en el interior del cuerpo humano ejerciendo la función para la que ha sido
destinada”.
Respecto a la inadecuación del material utilizado que alega el
reclamante, pues sostiene que se trata de un hilo de sutura no
reabsorbible y normalmente utilizado para los puntos del exterior, el
informe de la Inspección Sanitaria incide por el contrario en la
pertinencia del material utilizado en el caso del reclamante. Así, explica
que la seda 0 utilizada en este caso es un producto sanitario, con
marcado CE 0318 de la clase IIB, indicativo de producto invasivo
quirúrgico destinado normalmente a utilizarse de forma continua
durante un periodo de más de treinta días. Señala que la ficha técnica
del fabricante indica que se trata de un material que se reabsorbe
mediante hidrolisis enzimática en un periodo superior a los 2 años y
recoge que en la descripción del fabricante de las características del
material figura que “si bien la seda se considera como un material no absorbible debido a su naturaleza proteica, sufre en el organismo un
lento proceso de reabsorción. Estudios “in vivo” han demostrado que la
seda ha sido reabsorbida totalmente al cabo de dos años. Se comporta por tanto como material reabsorbible de largo periodo”. Respecto a sus
aplicaciones el informe de la Inspección Sanitaria destaca que en la
ficha técnica del fabricante figura “mayoría de los tejidos corporales como sutura o ligadura. Cirugía plástica y general”.
Por tanto, de acuerdo con los informes médicos que obran en el
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expediente, que no han sido contradichos mediante prueba aportada
por el interesado, el material de sutura utilizado fue el adecuado para
tratar la patología grave del reclamante que comprometía su vida, sin
que pueda hablarse en este caso de olvido de material quirúrgico según
la doctrina anteriormente expuesta. Según se infiere de los informes
médicos que obran en el expediente lo que se ha producido en este caso
es una reacción al material de sutura, lo que no implica mala praxis en
la cirugía, que como hemos visto estaba indicada en una situación de
gravedad que comprometía la vida y que se realizó según las exigencias
de la lex artis ad hoc. Para la Inspección Sanitaria la circunstancia no
previsible de rechazo de la sutura utilizada en una situación quirúrgica
urgente, es casi infrecuente, según el estado de conocimiento, por lo
que resulta de aplicación en este caso lo dispuesto el artículo 34.1
LRJSP, que establece que “no serán indemnizables los daños que se
deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica
existentes en el momento de producción de aquéllos”.
Por lo que se refiere al retraso en el diagnóstico que invoca el
reclamante, la Inspección Sanitaria realiza en su informe un cumplido
examen del evolutivo de la asistencia sanitaria dispensada al interesado
para concluir en la falta de acreditación del retraso invocado. Así
destaca que el algoritmo de las pruebas diagnósticas realizadas y el
tratamiento pautado estaban encaminadas a determinar
respectivamente el origen, causa y tratamiento de la infección, en
contra del criterio manifestado por el reclamante que reprocha las
omisiones de la asistencia sanitaria respecto a esos aspectos. Para la
Inspección Sanitaria todo el proceso revela una adecuada asistencia y
las prestaciones asistenciales se fueron realizando según el estado de
los conocimientos de la ciencia y de la técnica existentes. Así subraya
que en el seguimiento del proceso infeccioso se realizaron tres TAC
abdominopélvicos, sin contar con el inicial y una segunda revisión del
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TAC con el radiólogo el 10 de enero de 2018. Para identificación de
microorganismos en el exudado de la herida y para determinar las
resistencias a los antibióticos examinados se realizaron al menos 6
cultivos microbiológicos. Además, en palabras de la Inspección
Sanitaria, se administró siempre el antibiótico adecuado con el fin de
evitar resistencias de los gérmenes a los antibióticos examinados.
De lo expuesto hasta ahora se infiere, en base a lo señalado en los
informes médicos que obran en el expediente y, en particular, en el
informe de la Inspección Sanitaria, que no considera que exista en este
caso alguna actuación digna de reproche, que se adoptaron las medidas
terapéuticas recomendadas, lo que no impidió que el proceso que
afectaba al reclamante evolucionara de una manera desfavorable, pero
ello no es imputable a la actuación de los servicios sanitarios que
emplearon los medios recomendados para impedirlo. Como señala la
sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 27 de junio de
2019 (recurso 505/2017):
“En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en
todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del
resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones
requeridas, según el estado de la ciencia (SSTS de 4 de febrero y 10
de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003)”.
En definitiva, a la luz de los informes incorporados al
procedimiento, en particular el informe de la Inspección Sanitaria, no es
posible concluir que se haya producido la omisión de medios
denunciada por el interesado, ni puede considerarse que se haya
producido una mala praxis en la atención dispensada al reclamante.
Por todo lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación al no haberse acreditado la
existencia de mala praxis en la atención dispensada al reclamante.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 23 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 230/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
