7/21/2019 231_formulir Permohonan Pendaftaran
1/2
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARANSIPENMARU JALUR PMDP
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Kepada Yth.Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surakartadi-
SURAKARTAFoto4x6
(ditempel disini)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir :
_____________________________________________
Agama : _____________________________________________
Jenis Kelamin :
_____________________________________________
Tinggi Badan/Berat Badan : __________ cm __________ Kg
Alamat Tinggal/Korespondensi :
_____________________________________________
_____________________________________________
Nomor Handphone : __________________________ *)
Nama Sekolah : _____________________________________________
Jurusan : _____________________________________________
Alamat Sekolah :
_____________________________________________
_____________________________________________
Telp ___________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi
penerimaan mahasiswa baruProgram Penelusuran Minat dan Prestasi
(PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes SurakartaTahun Akademik
2015/2016 dengan pilihan :
Program Studi :
...................................................
*) Demi kelancaran informasi, dimohon untuk tidak mengganti
nomor Handphone
NOMOR PENDAFTARAN
