Upload
trinhxuyen
View
216
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog
Moeder en Kind Centrum
subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde
Erasmus MC, Rotterdam
24 weken zwanger en dan…? Kansen,
onmogelijkheden, resultaten en toekomst
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Onder controle in groot perifeer ziekenhuis
Zaterdagavond wat buikpijn
Bij obstetrisch onderzoek uitpuilende vochtblaas
2
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Zwangerschapsduur 23 weken en 1 dag
3
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Onder controle in groot perifeer ziekenhuis
Zaterdagavond wat buikpijn
Bij obstetrisch onderzoek uitpuilende vochtblaas
4
cervix
hoofd vochtblaas
24 weken zwanger en dan …..
<22 22 23 24 25
palliative care provisional intensive care
intensive care measures should always be initiated
Limit of Viability
Different Countries
26
24 weken zwanger en dan …..
From
protected
24 weken zwanger en dan …..
To threatened
24 weken zwanger en dan …..
Sterfte bij extreme vroeggeboorte in Nederland tot 2006
PRN data 2000-2006 (gekoppelde bestanden LVR1, LVR2, LNR,
geincludeerd levend geboren eenlingen zonder congenitale afwijkingen)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
22 wk 23 wk 24 wk 25 wk 26 wk 27 wk
100 99 91
51
23 16
Effect van plaats partus in 2e of 3e lijn op neonatale sterfte tussen 0-27 dagen (n=2531)
% sterfte 2e lijn
% sterfte 3e lijn
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Overplaatsen naar derdelijns centrum, maar nu al?
9
24 weken zwanger en dan ….. 10
Historie
September 2004: Te Jong om te Kiezen – Oratie Hans van
Goudoever, Erasmus MC, Rotterdam
September 2010: Richtlijn Perinataal beleid bij extreme
vroeggeboorte, NVOG/NVK
24 weken zwanger en dan ….. 11
Historie
September 2004: Te Jong om te Kiezen – Oratie Hans van
Goudoever, Erasmus MC, Rotterdam
Zomer 2008: besluit tot vorming opvangteam extreem
vroeggeborenen
September 2010: Richtlijn Perinataal beleid bij extreme
vroeggeboorte, NVOG/NVK
24 weken zwanger en dan …..
Corticosteroiden toediening vanaf 23/5 weken
Opname in derde lijn vanaf 24/0 weken
Foetale bewaking (CTG) afhankelijk van afspraken vanaf 24/0 weken
Foetale bewaking durante partu vanaf 24/0 weken
Partusmodus (indien nodig) sectio caesarea vanaf 24/0 weken
Vaginale kunstverlossing bij voorkeur middels forcipale extractie
Zeker bij vroege termijn counseling door neonatoloog en
gynaecoloog
Uitdragen protocol in de regionale ziekenhuizen regio Rotterdam
12
Protocol opvang extreme vroeggeborenen Erasmus MC
24 weken zwanger en dan …..
Corticosteroiden toediening vanaf 23/5 weken
Opname in derde lijn vanaf 24/0 weken
Foetale bewaking (CTG) afhankelijk van afspraken vanaf 24/0 weken
Foetale bewaking durante partu vanaf 24/0 weken
Partusmodus (indien nodig) sectio caesarea vanaf 24/0 weken
Vaginale kunstverlossing bij voorkeur middels forcipale extractie
Zeker bij vroege termijn counseling door neonatoloog en
gynaecoloog
Uitdragen protocol in de regionale ziekenhuizen regio Rotterdam
13
Protocol opvang extreme vroeggeborenen Erasmus MC
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Overplaatsing naar de derde lijn
Gesprek met gynaecoloog en neonatoloog
Wat wordt er zoal besproken?
14
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Overplaatsing naar de derde lijn
Gesprek met gynaecoloog en neonatoloog:
Partus modus
Foetale bewaking
Consequenties voor evt. volgende zwangerschap
15
24 weken zwanger en dan …..
0
10
20
30
40
50
60
70
80
24 25 26
preterm PPROM iatrogeen
Oorzaak vroeggeboorte (percentage aantal partus)
24 weken zwanger en dan …..
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
24 25 26
vaginaal SC kunstverlossing
Partusmodus (percentage van aantal kinderen)
24 weken zwanger en dan …..
Indicaties sectio caesarea (totaal 26 partus)
18
24 weken zwanger en dan …..
Maternale complicaties tussen 1-1-09 en 1-7-10
Zwangerschapsduur 24/0 – 24/6 weken 25/0 – 25/6 weken 26/0 – 26/6 weken
Aantal partus
Totaal 74 24 19 31
Sectio
26 0 9 17
T- of J-incisie
3 0 2 1
FPP
11 3 4 4
Uterus extirpatie
2 0 1 (percreta) 1 (atonie)
Manuele placenta
verwijdering 4 2 5
24 weken zwanger en dan …..
EXPRESS study (2004-2007) JAMA 2009;301,2225-2233
60 73 44 76 7 % overleving
24 weken zwanger en dan …..
Overlevingskansen van drie kinderen.
24 weken 24 weken 28 weken
68% 68% 94%
Blank Surinaams Spaans
63% 73% 93%
720 gram 770 gram 740 gram
57% 86% 74%
jongen meisje
37% 91%
Ouders
Gewicht
Geslacht Alexander 2003
Costeloe 2000
24 weken zwanger en dan …..
Overleving extreem prematuren Erasmus MC
Jaar Zwangerschapsduur (weken)
24
n overleving (%)
25
n overleving (%)
2009 17 64,7 21 76,2
2010 17 52,9 13 84,6
2011 11 45,5 25 56,0
2012 16 50,0 15 66,7
Alle jaren 61 54,1 74 68,9
24 weken zwanger en dan …..
Handicaps 30 maanden postpartum: 22-25 weken
24 weken zwanger en dan …..
Relatie tussen het IQ en de zwangerschapsduur
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 4250
60
70
80
90
100
110
120
Bavarian Study 4.8y
EPICure Study 6yadjusted for comparison GCA
24 73 144 27 23 39 67 92 103 162 252 397 414 348 415 465 917 289 100
n=
Mean +SEM
Gestational age (w)
Kau
fman
-AB
C M
PC
24 weken zwanger en dan …..
Korte termijn morbiditeit levenden 24 en 25 weken
ZonMw VIPsubsidie
150020034.1
24 weken zwanger en dan …..
Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli
Hoe gaat het verder?
Opname op verloskamer
Wegens persgevoel enkele dagen epidurale anesthesie
Medicatie: Celestone bij 23 weken 5 dagen, Indocid zon nodig,
MgSO4 ter voorkoming cerebrale parese
Spontane vaginale partus na inleiding wegens koorts
Zwangerschapsduur 24 weken 2 dagen
Jongens 670 en 720 gram
Kind 2 twee weken postpartum aan longbloeding overleden
26
24 weken zwanger en dan …..
27
24 weken zwanger en dan …..
Conclusies neonatoloog
Antenataal beleid volgens aanbevelingen richtlijn
95% corticosteroïden
71% antenataal gesprek
Merendeel ouders wil actief beleid
n= 61 (92%)
Sterfte op VK laag: transitie lijkt te lukken
n= 5 (6%)
Overleving conform internationale literatuur
als % van levend geboren kinderen: 43% versus 38% literatuur
als % van NICU opgenomen kinderen: 46% versus 46% literatuur
ZonMw VIPsubsidie
150020034.1
24 weken zwanger en dan ….. 29
Conclusies gynaecoloog
Hoge maternale morbiditeit, deels niet vermijdbaar
Hoog sectio percentage, andere indicaties
Laag aantal vaginale kunstverlossingen
Onzekerheid over complicaties bij volgende zwangerschap
Discussiepunten: follow-up kinderen, logistiek
24 weken zwanger en dan …..
Tot ziens in Rotterdam
30