BULAN : ............................... TAHUN :
...............................
DESA/KELURAHAN : ............................... NO. KODE
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : ............................... NO. KODE KECAMATAN
:
(1) (1)
1 P P K B D 1
2 Sub P P K B D a.
3 Kelompok KB b.
4 Kelompok Kegiatan BKB 2
5 Kelompok Kegiatan BKR 2.1
6 Kelompok Kegiatan BKL a.
7 Kelompok Kegiatan UPPKS b.
2.2
II. KEGIATAN OPERASIONAL a.
b.
3
(1)NO
1 Frekwensi Rakor Program KB tingkat Desa/Kelurahan
2 Frekwensi Penyuluhan oleh PLKB/PKB
3 Frekwensi KIE dengan menggunakan KIE Kit a. Rp
4 Jumlah Tokoh Masyarakat/Agama/Adat yang Aktif melakukan KIE KB
b. Rp
c. Rp
d. Rp
III.PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA e. Rp
f. Rp
(1) V. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER KB
NO
(1)
1 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jumlah Peserta KB Aktif :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3 Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB :
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)
CATATAN :
...........................,...................................
PLKB/PKB/Petugas KB Desa/Kelurahan
.............................
(............................................)
IMPLAN
Jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan
modal dan jumlahnya pada bulan ini :
Krista
KUR
PNPM
Lainnya
MOW
MOP
Laporan ini harus sudah diterima di Kecamatan wilayah setempat
selambat-
lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.
U R A I A N
Jumlah anggota kelompok kegiatan yang berstatus PUS
(2)
Jumlah anggota kelompok kegiatan yang berstatus PUS
Keluarga Pra S dan KS I
Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok
kegiatan hadir/aktif dalam peretemuan/ penyuluhan
Jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok
kiegiatan
Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok
Kegiatan
BKR
NO J U M L A HU R A I A N
(3)(2)
Jumlah Pertemuan Kelompok UPPKS
U R A I A N
APBN
APBD
JUMLAH SUMBER
MODALJUMLAH MODAL (Rp.)
(OW)
(6)
TAHAPAN
PRA S & KS I
(I)
Rp
(4)(3)
PELAYANAN
SWASTA
PELAYANAN
PEMERINTAH
(P)
(S)
(IP)
(K)
(OP)
U R A I A N
(2)
SUNTIK
PIL
IUD
KONDOM
Anggota dari Seluruh Tahapan KS
Jumlah anggota kelompok UPPKS yang status PUS
Anggota dari Tahapan Pra S dan KS I
Jumlah anggota kelompok UPPKS yang status PUS ber KB
(4)
(5)
BKL
F/I/Dal/13
8
9
NO
Jumlah pertemuan/penyuluhan kelompok kegiatan
Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok
kegiatan BKB yang menggunakan KKA
1
2
3
Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi
Peserta KB Keluarga Pra S dan KS I
6
7
4
5
Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi
Peserta KB
I. KEADAAN UMUM
(2)
NO U R A I A N
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN TINGKAT DESA/KELURAHAN
SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
4
(3)
BKB
(4)(3)
JUMLAH
YANG ADA
Status KB Anggota Kelompok UPPKS :
IV.
JUMLAH YANG
DILAPORKANU R A I A N
Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok UPPKS :
PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
NO
.........
JUMLAH
(2) (3)
Jumlah anggota kelompk UPPKS Keluarga Pra S dan KS I
Jumlah anggota kelompok UPPKS keluarga Pra S dan KS I yang
status PUS
Jumlah anggota kelompok UPPKS keluarga Pra S dan KS I yang
status PUS ber KB
Jumlah anggota kelompok UPPKS
SELURUH
TAHAPAN
KS
(5)
1. PPLKB/Petugas KB Kecamatan2. A r s i p
