RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GALERI CANDRAJl. Andong No.03 Malang Telp. (0341) 478571

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien :………………………………….

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/kepercayaan…………..

Kepada RSIA Galeri Candra Malang terhadap pasien:

Nama :…………………………………………………………………..

No. RM :…………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………...

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Malang, ……………………………………………..

Yang menyetujui

(___________________) (_______________________)