26 de marzo de 2008Atención Farmacéutica IIDr. ChaverriTranscrita por: Karla Aguilar HernándezKarlaaguilarhernandez@yahoo.com

Continuación de la Clase de Hipertensión Arterial

Abordaje no Farmacológico de la enfermedad

Eventualmente haciendo modificaciones en el estilo de vida del paciente como:Control sobre el peso, la dieta, consumo de sal, actividad física y sobre consumo de alcohol; potencialmente podemos llegar a controlar valores de un paciente circunscrito por el JNC VII en un estadio 1 o 2, el cual debería de iniciar con uno o dos medicamentos.Si se agota esta vía, por ejemplo si el paciente no es muy disciplinado o considera que la enfermedad es poco relevante, hay que iniciar con tratamiento farmacológico.

Abordaje Farmacológico de la enfermedad

Bloqueadores Adrenérgicos Vasodilatadores Arteriales Directos Diuréticos Calcio Antagonistas Inhibidores de la ECA (Enzima convertidora de Angiotensina) Bloqueadores AT2 (Bloqueadores de receptores de angiotensina 2 y AT1) Inhibidores de la Renina Inhibidores de Vasopeptidasas Antagonistas de Vasopresina

No todos los tenemos presentes en el mercado, pero potencialmente lo que hacen es regular en los diferentes puntos. Controlando y desregulando los diámetros de la vasculatura arterial y venosa, algunos calcio antagonistas, indirectamente los inhibidores de la ECA, productos que controlan la cantidad de líquido que excretan los riñones como los diuréticos, calcio antagonistas específicos, metildopa, clonidina, reserpina y guanetidina que lo que hacen es controlar la producción o estímulo del SNC en la cantidad de neurotrasmisores estimulantes del SN simpático que modifican los diámetros de las arterias, la frecuencia cardiaca e inclusive tener un efecto positivo ò negativo en la filtración glomerular que el riñón este manejando.

El JNC VII da el algoritmo de cómo tratar un paciente con HTA; si las modificaciones en el estilo de vida no son adecuadas y no llegamos a la meta que es tener al paciente por debajo de 140/90, ò en paciente diabético ò con insuficiencia renal crónica que deben estar por debajo de 130/80 si eso no es suficiente o no se llega a la meta se debería iniciar con medicamentos para llegar a la meta, entonces uno debería saber si el paciente debe ser monotorizado, obligado ò no para que cumpla las indicaciones y según esto se le asigna una droga, 2 drogas, 3 drogas, a como son sus valores de Presión Sistólica y diastólica en ese momento o agregar cantidades suficientes para llegar a las metas según sus necesidades; y entonces se puede pensar en un IECA ò ARA ò diuréticos de ASA, etc. según lo requieran. Eventualmente lo que requieran.

Figura 1. Algoritmo según el JNC VII

También existe el algoritmo de Sociedad Europea de cardiología de cómo deberíamos tratarlo, solamente con cambios en estilo de vida, si no se hace ningún tipo de intervención en el control de la presión arterial, la idea de agregar un medicamento ò 2 medicamentos ò ser más agresivos en el control de la presión de acuerdo al estadio que estén obteniendo y factores de riesgo asociados.

Este tal vez es mucho mas específico que el anterior pero finalmente la utilidad final es muy similar.

Figura 2. Algoritmo según la Sociedad Europea de Cardiología.

Beta Bloqueadores

Para efectos práctico lo que nos interesa es saber si el producto es cardioselectivo; saber si presenta alguna contraindicación en paciente asmático, ya que pueden generar bronco constricción; el grado de lipofilicidad que tenga el producto para evitar el mantener un efecto por largo tiempo o un efecto de rebote ò por suspensión que se pueda presentar, actividad simpaticomimética intrínseca y los efectos secundarios que pueden estar asociados a una disminución del azúcar por receptores a nivel hepático (esto es lo q el Dr dijo pero en farma vimos que aumentan

glucosa pues disminuye insulina y según el Drug Information Handbook pueden producir hipoglicemia o hiperglicemia), la broncoconstrición por interacción con el receptor β2 a nivel del ducto bronquial.

Estos medicamentos si no se usan en forma adecuada ò con dosis inadecuadas ò combinados con otros productos pueden afectar la conductividad cardiaca ò la conducción eléctrica y podría generar algún tipo de arritmia en el paciente. En algunos casos el paciente también puede presentar fatiga.

Veamos cuales son los que tenemos principalmente:

En el mercado tenemos atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol y propanolol. El timolol lo tenemos en presentación oftálmica.

En la tabla es importante observar si tiene actividad simpaticomimético intrínseca, amplia solubilidad, si la eliminación es hepática ò renal, y si tiene un efecto importante a nivel de primer paso, y la categoría en el embarazo que puede ayudar a seleccionar el tipo beta-bloqueador útil.

De acuerdo a la categoría en embarazo; en este caso los 2 que usaríamos son el acebutolol y el pindolol.

Diuréticos

Recordar donde funcionan, si son diuréticos tipo acetazolamida, si son diuréticos tipo osmótico, si son diuréticos de asa, tiazídicos, antagonistas de aldosterona, ò antagonistas de ADH (vasopresina ò hormona anti diurética); y de allí podemos extrapolar la agresividad del diurético, podemos asegurar o cuantificar el posible deterioro o desbalance electrolítico que pueda sufrir el paciente de acuerdo a la dosis de medicamento elegido, y también podemos cuantificar que tan rápido ò efectivo ò agresivo puede ser el efecto del diurético asociado a otros productos.

Tiazídicos

En el mercado solo tenemos dos diuréticos tiazídicos hidroclorotiazida y clorotiazida.

Cuantificación de la Potencia Relativa de varios productos, de la biodisponibilidad y de la vía de eliminación que bajo ciertas condiciones nos puede ser útil para tomar una decisión.

Efectos adversos de los Diureticos Tiazídicos

- Hiponatremia (disminución de cantidad de sodio circulante)- Disfunción sexual: es importante en pacientes diabéticos que tienen una tendencia a presentarla; y si es

hipertenso y se le da un tipo tiazídico no va a responder adecuadamente a la terapia con los inhibidores de fosfodiesterasa.

- Algunos efectos inmunitarios tipo sulfonamidas por la estructura química que tienen similar a esta son Ictericia intrahepática, Pancreatitis, Discrasias sanguíneas, Neumonitis, Nefritis intersticial pero estas son muy poco usuales.

¿Cuáles son los que más se usan?

Los diuréticos de tipo tiazídico, también se utiliza mucho en nuestro mercado los antagonistas de receptores de aldosterona y los diuréticos de asa.

Contraindicaciones de productos tipo tiazídicos:

- Insuficiencia renal- Hipopotasemia- Arritmias ventriculares

Todas son prácticamente contraindicaciones generales.

Interacciones con medicamentos de los productos tipo tiazídicos

Relacionadas en algunos casos con el metabolismo o con el efecto de nefrotoxicidad que algunos medicamentos pueden estar teniendo.

- Hay que tener cuidado obviamente al administrar junto con AINES, como ya saben el hecho de controlar parcialmente las concentraciones circulantes de prostaglandinas pueden desregular la contracción o distensión de la vasculatura en la nefrona y pueden distorsionar la manera en que el diurético este funcionando o puede generar un aumento del potencial de la nefrotoxicidad que generan solos.

- Productos como el probenecid y el litio tienen ese mismo cuidado.- Con anticoagulantes es algo más metabólico. La mayoría seria con la warfarina.- Con beta-bloqueadores no es una contraindicación absoluta.- Vitamina D y productos con Calcio por modificar un poco la absorción del producto y potenciar efecto.

Mara ¿Que son discrasias sanguíneas? Alteraciones en el perfil de flujo de sangre asociado a modificaciones en la proporción de factores de coagulación. (Esto es lo que dijo el Dr)Según el Diccionario Mosby son trastornos en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es anormal o está presente en una cantidad anormal, como ocurre en la leucemia y en la hemofilia.

Tati Miranda. ¿En la enfermedad como tal lo que se mide son los efectos sobre la función sexual?Usualmente el paciente diabético se vuelve hipertenso por que deteriora el riñón, y por otras cosas asociadas al deterioro del epitelio como tal, de la disfuncionalidad del mismo, aumenta la probabilidad de que genere un efecto arteriosclerótico que vuelca al paciente diabético y lo convierte en hipertenso. Un hipertenso no necesariamente se vuelve diabético, requiere de otras características de dieta ò genéticas; pero si es diabético y se vuelve hipertenso y usted está controlando su presión arterial y decide agregarle un tipo tiazídico usted tiene que valorar como esta su función sexual, si ya está teniendo problemas de erección que es sumamente común. Yo tengo pacientes porque son míos, son amigos míos (que quede claro que son de él) diabéticos tipo I que con 29 años tenían disfunción sexual, que es simplemente por el deterioro que tiene la diabetes en este sentido, si este paciente con los años degenera tanto su riñón como para que manifieste más rápidamente la hipertensión arterial no es lo más indicado iniciar con producto tipo tiazídico por que le exacerba el efecto de la disfunción sexual.

Tati Miranda. ¿Y un Hipertenso solo?Un hipertenso solo no debería presentar disfunción sexual, a menos que la presión arterial esencial está más relacionada con un efecto del deterioro en el daño en el endotelio de la vasculatura asociado a arteriosclerosis porque fumo muchísimo tiempo, porque tiene perfil lipídico elevado o sea puede ser pero usualmente no lo es. Hay que ver que cuando uno ve disfunción sexual uno piensa en deterioro de función del oxido nítrico, de disfunción de la arterias y las venas a nivel del cuerpo cavernoso del pene y otro tipo de circunstancias que pueden estar relacionadas o no con la presión arterial, hay que verlo más individualizado y no se puede generalizar una respuesta.

En general hay que tener cuidado con los medicamentos nefrotóxicos, los antiarrítmicos como la quinidina ò medicamentos que se excretan a nivel renal y pueden producir disfuncionalidad renal como probenecid, el litio, los aminoglicósidos, AINES, corticosteroides .

Las interacciones se deben manejar de manera general, uno tiene que individualizar el caso, y hacer una cuantificación de si esta interacción es clínicamente significativa o no, y si el paciente puede cambiar uno de los 2 medicamentos para disminuir potencialmente la posibilidad de que el efecto secundario se esté dando.

Diuréticos de Asa

Furosemida

De los diuréticos más potentes, tiene un rango terapéutico amplísimo dependiendo de si se va a utilizar como medicamento antihipertensivo o si se va a utilizar en dosis masivas para controlar una insuficiencia cardiaca congestiva. El inicio de la acción se da a los 20 min, t vida ½ es de 0,5-1 hora y la excreción renal es de un 88%.

De 250-2 g orales o intravenosos el rango de dosis en el que se utiliza la furosemida.

Bumetamida

También tenemos en el mercado la bumetamida que es el Burinex k® pero no es tan potente como la furosemida, tiene menos evidencia, el rango terapéutico es más estrecho, y distorsiona muy fácilmente las concentraciones de potasio.

Diuréticos ahorradores de Potasio

Por la agresividad que tienen los diuréticos hay veces en que uno puede de que no quiere desbalancear las proporciones de ciertos electrolitos y en esos casos cuando uno no quiere ser demasiado agresivos podría escoger diuréticos ahorradores de potasio, que funcionan mediante mecanismos que no alteran de manera significativa los niveles de potasio circulantes entre estos tenemos la amilorida y el triamtireno. Este ultimo lo van a encontrar asociado a la hidroclorotiazida y la amilorida le parece no está ahorita disponible en el mercado. Aquí tenemos algunas característica importantes como su biodisponibilidad y ruta de eliminación.

Fármaco Dosis en HTA

Dosis en ICC

Inicio de la

diuresis

(min.)

Vida media

(horas)

Diuresis máxima

(horas)

Duración del efecto

(horas)

Vía de excreción

Furosemida 10-40 mg po BID

20-80 mg BID-TID, máx. 250-2000 mg oral o IV

20 po

(5 IV)

0.5-1 1.5

(0.5 IV)

(2 IV) Renal 88%

Bumetanida Oliguria: 5 mg po o IV

0.5-2 mg po QD-BID

30 1-1.5 1.5 4-5 Renal 81%

Torsemida 5-10 mg/d po

10-20 mg QD máx. 200 mg/d

10 1-2 6-8

Ácido Etacrínico

50-100 mg QD, máx. 400 mg/d

30 2 Renal 67%

TABLA 1. Diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de los canales de sodio del epitelio renal

R= excreción renal de droga inalterada.M= Metabolismo, sin embargo el Triamtereno es transformado en un metabolito activo que es excretado en la orina.

Efectos adversos (dice que los leamos de la filmina)

Hipercalemia , Disminución de la tolerancia a la glucosa, Acidosis sobretodo en la IR, Náusea, vómito, dolor de cabeza, calambres de las piernas.

El triamtereno, nefritis intersticial y cálculos renales. La amilorida favorece retención de magnesio.

Indicaciones

- Combinación con otros diuréticos para potencializar el efecto diurético que se tiene en el paciente.- Amilorida está asociada a Fibrosis Quística.- En la diabetes insípida nefrogénica inducida por litio. - Disminución de la incidencia de arritmias ventriculares graves en ICC que al mismo tiempo pueden estar o no

con HTA.

Parra. ¿Qué sentido tiene usar un ahorrador de potasio con hidroclorotiazida?

Porque la hidroclorotiazida en ese caso no distorsiona tanto los niveles de electrolitos como la furosemida. Hay razones por las cuales hay que poner a orinar al paciente, cuando el paciente está totalmente anúrico no bota ningún tipo de líquido, la creatinina esta volada y está totalmente edematoso asociado a la retención de líquido hay que exhortar de alguna manera la excreción de líquidos sin desbalancear el balance electrolítico. En este caso se refiere a un paciente con un perfil de esos para un trasplante de riñón y algún tipo de diálisis que le permita excretar los líquidos y filtrar lo que no se está filtrando, es muy puntual la combinación la idea es que se puede combinar pero que uno debe tener claro cuál es el perfil de electrolitos que se está manejando, sobre todo a nivel hospitalario donde ustedes puedan hacer una cuantificación de los niveles de potasio , sodio, de bicarbonato, del pH, que tenga la sangre con tal de mantenerlos balanceados.En teoría ustedes deberían ser capaces saber el valor normal, y a partir de eso saber si el diurético nos va a ser demasiado agresivo, de sugerir un cambio ò inclusive agregar una terapia externa a base de una fuente de cloruro de potasio, si se decide a aplicarlo intravenoso ò en una sal de potasio oral para saber a partir de cuantos mili equivalentes orales ò intravenosos ustedes están agregando para mantener el valor estable ò lo van a ir aumentando en 1, 2 o 3 unidades.

Antagonistas de Aldosterona

aprenderse de memoria efectos secundarios de algunos productos.

Espironolactona

Es el que más se utiliza, algunos de sus efectos secundarios más importantes son ginecomastia, impotencia, hirsutismo, profundización de la voz.

Interacciones con salicilatos, Glicósidos digitálicos

Algunas combinaciones sugeridas para el tratamiento de algunas patologías tanto de diabetes millitus, HTA, ICC clasificada III ò IV de acuerdo con la asociación norteamericana de cardiología (en lo que no se va a meter ahorita), si la mujer tiene hirsutismo podría tener algún tipo de beneficio y las dosis usualmente son bajas, esto se utiliza mucho en niños como papelitos del producto.

La aldosterona es una hormona que se secreta a nivel de las suprarrenales, en una porción de la corteza renal localizada cerca de donde se excretan otras hormonas de tipo androgénico y puede tener los efectos androgénicos negativos o incómodos como la aparición de vello.

Inhibidores de la ECA

Los IECA trabajan por mecanismos relativamente similares

1- En el caso del inhibidor de convertidor de enzima angiotensina evita que el angiotensinogeno se transforme a angiotensina-1.

J. Corea. ¿Qué es hirsutismo? Pelos (esa fue la respuesta del Dr)

Según el diccionario Mosby es un exceso de vello corporal con una distribución masculina que puede ser hereditario, o deberse a disfunción hormonal, porfiria o medicamentos.

JJ. ¿Eso se haría por prueba y error? En esto no hay prueba y error, si usted está una unidad por debajo usted usualmente asigna de 80 a 100 mili equivalentes por día, el requerimiento diario suyo de mili equivalentes de potasio es de 20-30 mili equivalentes dependiendo de la persona, dependiendo de la función renal y otras características, hay que tomar muchas pero el desbalance electrolítico en el paciente puede desencadenar una acidosis metabólica, una alcalosis metabólica, arritmias y disfuncionalidad renal, alteraciones hepáticas, que pueden exacerbar la patología que el paciente está teniendo . Entonces estar pendientes de los valores de laboratorio, entender los valores de laboratorios, ver en que unidades y rangos estoy obteniendo los valores de laboratorio, como es que mis medicamentos están alterando esos valores de laboratorio y que podría hacer yo a partir de esos valores para llegar a un valor normal. El farmacéutico clínico que está en el hospital debería por lo menos de cuantificar este tipo de valores ya mencionados y que implicaciones clínicas tiene que aumente o disminuyan esos valores, y los diurético en ese punto son muy importantes si es que el paciente los tiene indicados. Aquí me metí en otra cosa aunque deberían estar en la capacidad de hacerlo, de hecho pueden llegar a hacerlo, de hecho lo están haciendo, no ustedes propiamente dicho pero compañeros de ustedes. (Finalmente terminó de responder la pregunta de JJ)

Uno de los sistemas fisiológicos más importantes para el control de la presión arterial es el sistema renina-angiotensina-aldosterona, donde el angitensinógeno es secretado a nivel hepático, la renina a nivel del aparato yuxtaglomerular y que eso favorecía la interconversión del angitensinógeno circulante en angiotensina-1, que la angiotensina-1 es interconvertida por una enzima que se llama enzima convertidora de angiotensina en angiotensina-2 la cual puede interactuar con 2 tipos de receptores la AT1 o lel AT2, la AT1 se relaciona con los efectos negativos vasopresores y estimulantes de producción de aldosterona que descontrolan la cantidad de líquidos que se van a filtrar y que junto con el efecto vasopresor suben la presión arterial.

2- Este está Relacionado con el control de la producción de bradiccininas que era el efecto positivo, también inclusive regulando las cantidades de oxido nítrico presentes que generan un efecto vasodilatador que tratan de compensar la homeostasis asociada a la producción de angiotensina-2 y cuando se piensa en usar uno de estos tipos de medicamentos pienso en controlar la funcionalidad de esta enzima o controlar la funcionalidad de este receptor antagonizando el sitio antes de que la angiotensina fisiológica como tal se sintetice.

Entonces se puede poner a pensar para que le doy un IECA si de una vez le puedo antagonizar el receptor con o viceversa y resulta ser que estos medicamentos se pueden combinar por que la angiotensina-1 no va a depender solamente de la enzima convertidora de angiotensina para interconvertirse en angiotensina-2 y el hecho de que yo disminuya la angiotensina circulante no garantiza que el 100% de los receptores hayan sido bloqueados. Y por eso se ha visto en estudios que estos productos pueden generar un efecto aditivo.

Efectos Secundarios

- Tos seca de hasta en un 20% el más importante con IECAS (depende del medicamento, de la situación, respuesta individual) por ejemplo los viejitos que llegan con tos que no es controlada con un antitusivo de acción central y nadie le ha preguntado que medicamentos toma y sigue con el IECA el cual causa este efecto, en este caso se cambia por un antagonista de los receptores de angiotensina-2 (ibersartan, losartan etc).

- Ambos medicamentos pueden producir hipercalemia e hipotensión.- Los IECA y los ARA II son muy utilizados en el paciente diabético por la nefroprotección que tienen, por el

enlentecimiento en la progresión de la falla renal, de la aparición de micro albuminuria y proteinuria y eso genera protección renal. Y son prácticamente los medicamentos de elección para paciente hipertenso y diabético, pero que si este paciente ya tiene una falla renal aguda o crónica y el aclaramiento de creatinina a disminuido por debajo de los 50ml/min o inclusive podría eventualmente con un valor de creatinina sérica de 8 y un valor de aclaramiento de 30 debería manejarse con cuidado, no es una buena idea que el paciente que tiene la insuficiencia renal aguda relacionada a nitrógeno ureico alterado, creatinina alterada y aclaramiento de creatinina alterado utilicé estos medicamentos porque puede producir hipercalemia y esta es una contraindicación importante en este tipo de pacientes. Entonces controla para que no se de alteración de la función renal pero una vez que el paciente tiene hecho pedazos su riñón no hay otra cosa que hacer sino usar otros productos para evitar la hipercalemia asociada.

- Hiponatremia- Deterioro de la función renal parece ilógico si son medicamentos utilizados para proteger el riñón en pacientes

diabéticos pero depende de cómo este la función renal a la hora de iniciar el tratamiento e igual pasa con Insuficiencia renal.

- Angioedema (0,1-0,2%).- Hay cierto Riesgo en el embarazo. - CAPTOPRIL: Pérdida del sentido del gusto, neutropenia, proteinuria.

Clases de IECAs

Asociadas más que todo a su estructura química:

Clase I: son SULFHIDRÍLICOS que son productos activos no profármacos, el principal es Captopril.

Clase II: DICARBOXÍLICOS que son Profármacos, el prototipo es el Enalapril y se activan al convertirse en diácidos por metabolismo hepático, que son liposolubles con muy buena penetración.

Clase III: como el Lisinopril que estructuralmente son muy heterogéneos, pero funcionan de una manera relativamente similar por lo menos en la efectividad en el control de la presión arterial.

Y aquí algo importante cuando llega un paciente con una presión arterial de 210/120 antes hace tiempo se daba nifedipina sublingual, agarraban las capsulas de esta les hacían un huequito con una aguja y las ponían debajo de la lengua, utilizándose para controlar agresivamente sin previo utilizar medicamentos vía intravenosa para controlar la presión arterial y bajar esos. En ocasiones era tan importante la hipotensión que generaba en esos pacientes que producía una crisis hipertensiva de rebote, POR LO CUAL EL UTILIZAR NIFEDIPINA SUBLINGUAL EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVAS NO ES UNA BUENA IDEA, y fue sustituido por el medicamento CAPTOPRIL para tratar de controlar y no hay sintomatología clínica importante asociada a problemas cardiovasculares en paciente con esos valores; porque el captopril tiene una vida media muy corta, un efecto muy rápido, una buena absorción y se utiliza también de manera sublingual. Los otros medicamentos tiene otras indicaciones que no son para este tipo de problemas pero el captopril se utiliza mucho para eso, eso no quiere decir que no se puede utilizar de manera crónica pero debemos estar consientes que su efecto está muy circunscrito a un lapso de tiempo, y que no puede estar solo como terapia si el paciente es un paciente tipo II que requiere 1 ò 2 medicamentos para mantenerlo estabilizado, el enalapril, el perindopril, quinapril, ramipril son productos que tienen buena evidencia científica en el control de la presión arterial, en el control de la hipertrofia ventricular izquierda, en la protección posterior a un infarto en el efecto de remodelación de la musculatura cardiaca evitando que se den alteraciones en ese sentido que pueden ser contraproducentes.

Fármaco Dosis Farmacocinética Vida media Eliminación Proteínas

Plasmáticas

Captopril 6,25 a 150 mg/d

Abs. Rápida, BD 75%, Cpmáx 1-1,5 h

2 horas Renal 25-80%

Enalapril 2,5 a 40 mg /d

BD 60%, Cpmáx 4-8 h 1,3 h como Enalapril Enalaprilat 11h

Renal 50%

Fosinopril 10-80 mg/d

BD 36%, Cpmáx 3 h 11 horas Renal y Biliar 95%

Perindopril 2-16 mg/d

BD 75%, Cpmáx 3-7 h Bifásica: 3-10 horas, Activo 30-120 horas

Renal y Biliar 60%

Quinapril 5-80 mg/d

Abs. 60%, Cpmáx 2h Bifásica: 2h, luego 25 horas

Renal 61%, Biliar.

97%

Ramipril 1,25-20 mg/d

BD 50%, Cpmáx 3-6h Trifásica: 2-4h, luego 9-18h y más de 50h

Renal 73%

Trandolapril

1-8 mg/d Cpmáx 6-8 h Bifásica: 16-24 h Heces 66% 94%

Benazepril 5-80 mg/d

Abs. 37%, Cpmáx 2-4 h 10-11 horas Renal y Biliar Más de 95%

Moexipril 7,5-30 mg/d

Abs. Completa, BD abs. 13%, Cpmáx 4-6 h

2-12 horas Renal, poco biliar

50%

Lisinopril 5-40 mg/d

Abs. Lenta, variable e incompleta, Cpmáx 6h

12 horas Renal 10 %

Deben saber:

- El que mejor se absorbe el PERINDOPRIL.- El más rápido el captopril.- Efecto secundario más importante la tos, por que se sustituye por un ARA-2 ya que estos no producen tos.- La eliminación de la mayoría de ellos es renal.- El que tiene unión a proteínas más importante a proteínas es el quinapril por lo que no debería darse con

medicamentos que tengan unión a proteínas importante.

Buscar los datos que ustedes crean que sean importantes para la toma de decisiones a nivel clínico.

Dato # 1 el paciente no se había tomado el medicamento, entonces hace una valoración el paciente está llegando con alguna sintomatología importante asociada al aumento de la presión arterial que pueda estar asociado a un evento cardiovascular (en el caso de Rossana no había) entonces como no hay se dael medicamento y ya.

Ahora que pasa si a esta paciente se le sube a 180/100 y llega a su farmacia? Pueden haber 2 situaciones:

- Una es que no hay eventos cardiovasculares o su sintomatología clara de problema como llega como si nada se le pregunta que pasó y dice que no se tomo la pastilla entonces se le dice que se la tome y siga tomándolo todos los días a esa hora pero como la tiene tan alta es posible no llegue a valor meta si esto pasa y sigue con

Mara. ¿ El captopril se da en casos donde la presión muy alta? DR: te la digo para después, usted tiene que estar pendiente que en su farmacia llegue un paciente muy desestabilizado pero no llega con una manifestación clara de una enfermedad cardiovascular, entonces el médico decide dar algo oral para estabilizarlo, no permitan que se dé nifedipina, facilite el captopril.

Mara. A la farmacia llego alguien y le dio un medicamento nitroglicerina sublingual. DR. Es un medicamento que aumenta el diámetro de las arterias, especialmente y más notorias las coronarias, es una paciente con angina inestable, vasoespástica, Angina prinzmetal o ha tenido eventos cardiovasculares, un bypass o ser sometida a un cateterismo pero ya es otra cosa totalmente aparte. Si le están dando nitroglicerina es porque ella ya está llegando con dolor en el pecho, le falta el aire, le duele el brazo izquierdo y llega con la presión aumentada, la nitroglicerina le va a bajar la presión pero el efecto directo es sobre las arterias coronarias. (el efecto que se busca es oxigenar mejor el musculo cardiaco para que siga contrayéndose mejor.

Rossana. Si el paciente viene y se toma la presión y la tiene bastante elevada, se toma un medicamento ya o se hace algo más? DR: me voy a adelantar un poco a qué hacer en caso de; que pasa si el paciente hipertenso ya diagnosticado llega con una presión de 170/95.

esos valores vaya donde el médico para ver que se hace, si ajusta dosis o se le añade otro medicamento para llegar a valor meta.

- Otra llega con dolor de cabeza que puede estar teniendo un accidente cerebro vascular y puede ser de tipo hemorrágico no necesariamente isquémico a esta mándela a urgencias.

- Otra llega con sintomatología asociada a evento cardiovascular que tenía un bypass previo y con necesidad de usar nitroglicerina para estar estable esta no es para farmacia es para urgencias directo.

- Ahora la gente que llega con cuento de que me duele la cabeza tómeme la presión, vean con solo que haya dolor, que los valores de la presión están alterados, el 75% de los dolores de cabeza no están asociados a presión arterial, entonces no se pueden relacionar directamente, porque si hay dolor la presión arterial está arriba y la frecuencia cardiaca también. Puede estar asociado? Si pero el 75% de casos no y si es una persona joven se le toma para que esté tranquilo y se le explica que el dolor aumenta la presión. Se le puede tratar de dar un analgésico y decirle que se haga control por un periodo de tiempo. Puede hacer diagnóstico diferencial y si se sale de sus manos referir y si era migrañoso dar un medicamento. INDIVIDUALIZAR

Efecto AT-1 negativo

Vaso contrición, reabsorción de sodio a nivel renal mediado por aldosterona, aumento de la actividad simpaticomimetica, secreción de hormona anti diurética y proliferación de células y crecimiento. Pero si nosotros antagonizamos el receptor AT-2 estaríamos más bien bloqueando los efectos positivos de vasodilatación, anti proliferación y apoptosis que buscan un balance entre el efecto negativo y positivo de la angiotensina mediado por interconversion a AT-1 o AT-2 mediada por enzima convertidora de angiotensina. Aunque hay otros tipos de enzimas que pueden brincar este paso y no necesitar estos pasos intermedios (se sabe que faltan muchos mediadores intermedios y enzimas que podrían explicar cómo y porque se pueden combinar un ARA y un IECA sin mayores problemas.

Productos utilizados en este sentido son ibersartan, candesartan,losartan y valsaltran, los que tienen mayor evidencia de nefroprotección renal son losartan e ibersartan.

Fármaco Dosis

(mg/d)

Farmacocinética

(Cpmáx, vida media y eliminación)

Indicación

HIPERTENSIÓN +

Unión al receptor AT1

Metabolismo, Ajuste dosis en IR e IH

Candesartán

(ATACAND)

4-32,

QD o BID

BD 42%. Pico 3-4 h

3-11 h

Renal 33% Biliar 67%

Tal vez útil en ICC como Valsartán

No competitiva

O-demetilación, sin ajuste IR, IH

Eprosartán 400-800, QD o BID

BD 15%. Pico 1-2 h

5-9 h

Renal 10%, Biliar 90%

Competitiva Glucurono-conjugación. Sin cambios

Irbesartán

(APROVEL)

150-300 BD 70%. Pico 2 h

11-15 h

Renal 20%, Biliar 80%

Nefropatía en DM2, prevención de AVC

No competitiva

CYP2C9

Losartán

(COZAAR)

25-100, QD o BID

BD 33%. Transforma 14% en EXP3174

Pico 3 h

6-9 horas

Renal 35% Biliar 60%

Nefropatía en DM2 Competitiva CYP 2C9 y 3A4. Disminuir dosis inicial si hay IR

Alimentos ↓ BD

Olmesartán Medoxomil

20-80 BD 26%. Pico 1-3 h

13 h

Renal 10% Biliar 90%

No competitiva

Deesterificación. Sin ajuste de dosis en IR, IH

Telmisartán

(MICARDIS)

40-80 BD 43%. Pico 0,5-1h

24 h

Biliar 97%

No competitiva

Conjugación, precaución IH

Valsartán 80-320 BD 25%. Pico 2-4 h

6-9 h

ICC (NYHA II-IV) en intolerantes a IECA

Competitiva ND. Sin ajuste

(DIOVAN) Renal 10% Biliar 80%

Alimentos ↓ BD

Características importantes: lo que tenemos en el mercado telmisartran, ibersartram, valsartran, losartran, candersartran; de estos vean vean cual es el que mejor se absorbe, que tiene el mínimo de excreción renal o hepática, algunas indicaciones básicas que no solo son HTA, sino que algunos casos tienen evidencia científica en manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva y tienen mucha evidencia en la nefropatía de diabéticos tipo II y prevención de accidentes cerebro vascular y el metabolismo.

Porque es importante recordar un poco la vía metabólica que utilizan? Por la isoenzima del citocromo P450 que utilizan CYP129 ò CYP3A4 por que estas se encargan de metabolizar muchas sustancias y se relaciona a interacciones, ver si hay posibilidad de interacciones clínicamente significativas y asocie a combinación que se presentan.

Antagonistas de los Canales de Calcio

Pueden ser de tipo dihidropiridínicos o no dihidropiridínicos de acuerdo a su estructura química y de acuerdo a eso pueden bloquear los canales de calcio a nivel de endotelio los que son dependientes de voltaje o puede generar una modificación de la contractibilidad cardiaca al modificar la trasmisión a esos niveles.

Efectos Adversos

Con nifedipina, amlodipina, son edema podálico, flushing palpitaciones y dolor de cabeza; no tanto para los otros verapamilo y diltiacem que son los no dihidropiridínicos que tienen más selectividad en modificar la manera en que los antihipertensivos controlan la condición cardiaca a nivel de nodo sino atriol o el atrio ventricular modificando específicamente la contractibilidad del músculo cardiáco y no tanto o casi nula sobre la vasculatura. Productos dihidropiridínicos como la nifedipina y la anlodipina regulan más bien la vasculatura del lecho sanguíneo y por ende pueden regular de manera positiva la presión arterial a ese nivel. Y de acuerdo a eso podríamos extrapolar de generar efectos positivos ò negativos sobre la contractibilidad, sobre frecuencia cardíaca con base en selectividad si es en vaso o corazón antagonizando los receptores de canales de calcio a ese nivel, en el otro o en ambos dependiendo de si no hay selectividad.

Estos productos como el verapamilo y diltiacem tienen que manejarse con cuidado betabloqueador u otro medicamento que puede modificar la contractibilidad del músculo cardíaco que pueden ser arritmogénicos si se administran al mismo tiempo.

Contraindicaciones

Verapamilo y diltiazem

Asociadas a la disfuncionalidad eléctrica del corazón como el síndrome de seno enfermo, intoxicación digitálica, no se debe utilizar con betabloqueadores además que tiene que ser con mucha precaución en caso que no exista otra

posibilidad de combinación. Contraindicación a nivel de seno atrioventricular asociada a betabloqueadores y en caso de insuficiencia sistólica los no dihidropiridínicos tenían una contraindicación.

De los otros por lo menos el efecto más propenso en caso de edema, cefalea, flushing, hipotensión excesiva está asociado a la nifedipina, que es de los primeros fármacos que salió al mercado y se minimiza con respecto a los mismos con la amlodipina a pesar que siempre se reportan efectos secundarios a ese nivel, pero el más utilizado en nuestro medio es la amlodipina. La nifedipina también tiene mecanismos para controlar estos efectos que están asociados a la rapidez en tiempo real del medicamento y entonces usted va a ver el ADALAT OROS (es nifedipina y oros es: oral release osmotic system) es un sistema de liberación prolongada de nifedipina, entonces no permitan que las enfermeras en una UCI agarren una adalat oros la trituren y la pasen por una sonda.

Tenemos otros nifedipina, nicardipina, verapamilo, diltiacem; en verapamilo es muy importante el estreñimiento, la nimodipina los calambres, en diltiacem la cefalea el mareo y el edema. La nimodipina se utiliza no tanto en HTA y si mucho en la hemorragia subaracnoidea es la indicación para uso prolongado y a nivel hospitalario.

Pueden ver un poco los efectos secundarios como tales, los más importantes y cuál es la tasa de incidencia de cada uno, para que tengan una idea de cuál debería escogerse y tengan una idea puntual de cada uno de ellos. Aquí el NO va a preguntar: cuál es el rango de % en que nifedipino produce cefalea? SI podría preguntar:

¿De los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos cual en mayor porcentaje puede producir una cefalea? nifedipino o felodipino

¿Cuáles pueden producir estreñimiento? Verapamilo

JJ. ¿Es importante la selectividad en este caso, es decir que sea mas selectivo en corazón o en vasos sanguíneos?

DR: en el efecto final de control de la presión arterial no tanto, pero si paciente tiene características previas de insuficiencia cardiaca congestiva, o arritmias cardiacas debería uno escoger uno sobre otro, específicamente saber que eventualmente puedo combinarlos pero el efecto hipotensor asociado a los 2 medicamentos con efectos secundarios se puede maximizar y con el uso del verapamilo y diltiacem tengo que saber que es el músculo cardíaco es donde se da el efecto entonces no debo dar un betabloqueador sino más bien un diurético u otro tipo de producto que funcione a otro nivel para que trate de potencializar el efecto y no vaya más bien a distorsionar la manera como estos funcionan. Realmente no se utilizan mucho el diltiacem y verapamilo pero hay casos puntuales de arritmias cardiácas donde se dice que tratan la presión pero al mismo tiempo se controla la forma en la que el corazón eléctricamente se está contrayendo.

JJ ¿Paciente con ICC? DR: la ICC podría estar asociado a un crecimiento de los ventrículos del corazón a la retención de líquidos, a edema, a hipertensión pulmonar, cree que en ese caso más bien utilizar algún digitálico cardiotónico no utilizar ni diltiacem ni verapamilo y si eventualmente hay asociación a HTA podría dar un diurético y posteriormente un IECA, un ARA II y de última opción utilizaría un bloqueador de canales de calcio. Si esta edematoso por retención de líquidos un efecto secundario del edema podálico y flushing; cada situación es individual.

¿Cual genera enrojecimiento facial más marcada? El nifedipino de liberación rápida, en algunos casos el verapamilo o felodipino pero no es común.

Hay que tener entonces una idea clara de cómo están funcionando los medicamentos a diferentes niveles y como pueden afectar o no según las características del paciente. Entonces yo tengo que hacer una cuantificación del paciente, tengo que paciente me presente disnea, que me presente flushing en las extremidades, que paciente tiene EPOC con enfermedad obstructiva crónica por lo que es contraproducente que tenga tos, tiene altos los valores de acido úrico y gota, los niveles de glucosa pueden verse afectados en un diabético y no quiero que esto suceda, me afecta los inhibidores de potasio y NO se acuerda que es el síndrome de raynaud. Pero si se hace la integración e individualización debería tener claro como una combinación de antihipertensivos debería ser beneficiosa o pre juiciosa en todo esos valores y con base en esto puede elegir es el mejor para el paciente. Si usted hace un barrido problemas relacionados con medicamento del medicamento y si está o no llegando a la meta y si hay o no efectos secundarios ayudan mucho para dar sugerencias a medico tratante para hacer corrección en dosis o en medicamento.

Además algunos de estos fármacos tiene modificaciones importantes en perfil de lípidos como los calcio antagonistas, los alfa y beta-bloqueadores, diuréticos, é IECAS. Entonces si yo administro ciertos diuréticos como la hidroclorotiazida puede aumentar el colesterol total, LDL y triglicéridos; y si es dislipidémico y tiene presión arterial yo no voy a utilizar hidroclorotiazida, tal vez podría utilizar un producto como el enalapril de 10 mg 2 veces al día para llegar a un valor estable de presión arterial y no propiciar una exacerbación en el perfil lipídico independientemente si está tomando una estatina o un fibrato para el control de perfil lipídico.

Es muy importante que tengan una idea de cuales medicamentos son de elección y cuáles deberían usarse y cuáles no en ciertas situaciones, si la paciente está embarazada o tiene preclamsia, o problemas relacionados a crisis hipertensivas en el embarazo, si es diabético, dislipidémico, insuficiencia cardiáca, arritmia supraventricular, EPOC, hipertrofia prostática benigna, cuales son los medicamentos de elección, cuales estarían aconsejados. Para el siguiente cuadro traten de averiguar ¿Porque yo no debería usar en hipertrofia prostática benigna un beta bloqueador? Como el atenolol? ¿por que el verapamilo eventualmente se puede usar en paciente con arritmia supraventricular, y no algunos diuréticos y no la enalapril como tal? traten de cuestionarse todo, todo tiene un ¿Por qué?.

Sindrome de Raynaud: se caracteriza por isquemia episódica digital, que se manifiesta clínicamente por el desarrollo sucesivo de palidez, cianosis y rubor de los dedos de pies y manos tras exposición al frío y calentamiento posterior. La tensión emocional también puede desencadenar este fenómeno. Por lo general, los cambios de color están bien demarcados y se limitan a los dedos de manos y pies. Normalmente, cuando el paciente se expone a un ambiente frío o toca un objeto frío, se pondrán blancos uno o más dedos

Combinación de medicamentos

Entonces aquí esta el normograma de cómo puedo combinar un diurético, con un beta bloqueador, con un calcio antagonista, y cuales combinaciones son adecuadas o no. Las combinaciones mas racionales están representadas con líneas gruesas. Las otras con la línea punteada no son las más adecuadas pero son valorables.

Puntos importantes ¿CUÁL ES EL MEJOR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO?

• Casi siempre se ocupa de más de un fármaco para normalizar la presión arterial

• Fisiopatológicamente la HTA es un trastorno multifactorial

• Es fundamental tomar en cuenta las enfermedades concomitantes

• Perfil de efectos adversos

• Estado de los órganos blanco (los órganos son riñon, corazón, cerebro endotelio)

Hasta la fecha los estudios clínicos han sugerido que lo fundamental es disminuir la PA independientemente de la forma en que esto se logre.

Si el paciente es muy diciplinado para seguir ó no es muy diciplinado puede ser que sea insuficiencia cardiaca, post infartado, enfermedad coronaria ó un riesgo de enfermedad coronaria, si es diabético, si tiene insuficiencia renal, si a tenido accidente cerebro vascular y se quiere dar algún medicamento preventivo en ese sentido, y aquí algunas sugerencias con respecto a la idiosincrasia puntual patológica del paciente hipertenso. Que según factores de riesgo debería dársele mucho seguimiento.

Y poder hacer historiales, ancianos afroamericanos, EPOC, dislipidemicos y taquiarritmias. Y las sugerencias de tratamiento y opciones de acuerdo a lo que se expone.

Hipertensión Arterial Resistente

Paciente que toma como 3 ó 4 medicamentos a dosis masivas y aun así no llega adecuados, no es muy común pero sucede, donde el médico llega a sentirse frustrado de hacer combinaciones que a veces atañe a la calidad de los productos de la Caja y otro tipo de detalles que estén relacionados con la alteración de la patología de hipertensión arterial y no con la respuesta que el medicamento pueda tener.

Es aquel paciente que a pesar de tomar tres o más antihipertensivos - uno de ellos diurético - se mantiene con cifras tensionales inapropiadamente altas.

CRISIS, URGENCIA Y EMERGENCIA HTA

la diferencia es en como la deberíamos tratar. La presión diastólica mayor de 120 es realmente urgente y puede generar daño en órgano blanco y su tratamiento debe ser con productos intravenosos como el nitropusiato y el labetolol. La urgencia hipertensiva a diferencia de la emergencia es de manejo ambulatorio, obviamente hay que hacer observaciones con respecto a las características del paciente, si está presentando algún problema cardiovascular, pero puede disminuirse de manera paulatina sin que el paciente sufra algún daño real en un tiempo corto. Por lo tanto si yo llego con una urgencia hipertensiva le hago las preguntas del caso al paciente, valoro que la presión arterial diastólica no supere los 120, que no presente síntomas asociados a un problema cardiovascular ó un accidente ceebrovascular obstructivo o hemorrágico y eventualmente le digo que hacer. No hacer lo que hacen en algunas farmacias que llega un paciente con más de 180/90 y sin tomar en cuenta nada le dan enalapril. El paciente hipertenso en una farmacia no es para ser abordado, es para darle seguimiento, tenerlo en control, y orientarlo con su farmacoterapia, para que uno los remita donde medico tratante.

Parra. ¿En cuanto al Tratamiento no farmacológico? Hay algunos productos naturales que son sinérgico con el tratamiento farmacológico. Pero hay que tener cuidado ya que hay otros productos que alteran la presión. Particularmente el tomar linasa para que se le baje la presión, si lo va a hacer, por el efecto diurético pero altera el perfil de electrolitos y de que manera, que tan prejuicioso o beneficioso, no sé.

Los productos que hemos visto para el control de la presión no pueden ser sustituidos por los de una macrobiótica.