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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 30 de

junio de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad,

al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el

procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por la

representación legal de Dña. ……, Dña. ……, D. …… y D. ……, por el

daño moral derivado del fallecimiento de su respectivo marido, padre y

hermano, D. ……, al considerar deficiente la asistencia sanitaria

dispensada a su familiar en el Consultorio Médico de Camarma de

Esteruelas, por un retraso diagnóstico de una enfermedad pulmonar

intersticial difusa.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae causa

del escrito de reclamación formulado por los abogados de las personas

citadas en el encabezamiento de este dictamen, presentado el 3 de

diciembre de 2018 en el registro electrónico de la Comunidad de Madrid.

El escrito de reclamación recoge que el paciente, de 60 años en el

momento de los hechos, sin patologías reseñables a excepción de sufrir

Dictamen nº: 263/20

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 30.06.20

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síndrome de apnea del sueño que precisaba CPAP nocturno (generador

de presión que transmite a través de una mascarilla nasal una presión

continua a la vía aérea superior impidiendo que ésta se colapse). A finales

del mes de septiembre de 2017, según la reclamación, el fallecido

comenzó a presentar tos seca y, en vista de que pasadas semanas no

cesaba, el día 24 de octubre acudió a su médico de Atención Primaria del

Consultorio Médico de Camarma de Esteruelas, adscrito al Centro de

Salud Meco, siendo atendido por la doctora que diagnosticó “tos seca tras

cuadro catarral desde hace un mes” con auscultación cardiopulmonar

“normal”. Se pautó un jarabe para la tos “que el paciente se tomó

siguiendo estrictamente lo indicado”.

Señala la reclamación que en la historia clínica aportada por la

médico de Atención Primaria sólo se recogen parcialmente los síntomas

referidos en consulta, siendo un resumen de la historia clínica con una

anamnesis a todas luces deficiente ya que no recoge el cuadro clínico

completo que fue padeciendo el paciente. Además, manifiestan que dicho

jarabe prescrito por la médico de Atención Primaria para tratar la tos

seca (cuyo nombre afirman desconocer porque no ha sido entregada la

hoja de prescripción de fármacos), no solo no mejoró la tos sino que

además el paciente comenzó a presentar “fiebre con extremo cansancio y

sensación de falta de aire con mínimos esfuerzos”, por lo que tuvo que

volver a acudir a consulta de Atención Primaria el día 3 de noviembre de

2017. En esta fecha, la misma doctora anota “acude por persistir cuadro

catarral, con tos y fiebre”, sin realizar según los reclamantes ningún tipo

de prueba, y pauta antibioterapia, ibuprofeno y paracetamol. Refieren

que en ningún momento se realizó un diagnóstico clínico de la patología

que presentaba el paciente para pautar el antibiótico adecuado de modo

que, sólo ante el hallazgo de fiebre, pautó antibioterapia. Pese a que el

paciente insistió en la sensación de falta de aire, en ningún momento la

doctora le comprobó la saturación de oxígeno.

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Señala la reclamación que con la alternancia de la administración de

ibuprofeno y paracetamol, el paciente notó una cierta mejoría de los

dolores musculares pero continuaba con la sensación de falta de aire y la

tos seca. Una vez agotado el tratamiento antibiótico, al notar el paciente

que seguía exactamente igual con tos seca con expectoración, fiebre,

dolor torácico y sensación de disnea de mínimos esfuerzos, el día 16 de

noviembre de 2017 volvió al centro de salud siendo atendido nuevamente

por la citada doctora. La esposa del paciente insistió a la doctora, según

los reclamantes, que el paciente prácticamente no podía ni subir las

escaleras de su casa porque se ahogaba. La doctora anotó “continúa con

expectoración transparente”, le realizó una auscultación cardiopulmonar

que ella anotó como “normal”, y también refieren que hizo constar

“faringe muy hiperémica”.

Considera la reclamación que el paciente presentaba una clínica de

dos meses de evolución de cansancio, sensación de disnea a mínimos

esfuerzos, tos seca con expectoración y fiebre. Que la doctora había

observado una mala respuesta a la antibioterapia, pese a lo cual no había

mandado ninguna prueba de imagen y se había prescrito distinta

medicación sin conseguir revertir el cuadro. Tampoco le cambió el

antibiótico, sino que sencillamente le volvió a prescribir ibuprofeno y

paracetamol.

Por ello consideran una conducta negligente la pasividad de esta

facultativa ante un paciente con una clínica recurrente sugestiva de

proceso infeccioso, con mala respuesta a la antibioterapia y fiebre

recurrente, y un empeoramiento manifiesto a medida que pasaban las

semanas. Los reclamantes aluden a las guías clínicas que prescriben

la obligatoriedad de realizar una radiografía de tórax.

Afirman que tampoco entienden que pese a que era muy evidente

que el paciente tenía disnea, en ninguna de las asistencias prestadas

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figure el registro de constantes, donde era completamente esencial

valorar la frecuencia respiratoria y la saturación para unificar la

intensidad y gravedad de la disnea. Igualmente, ante la persistencia de

una situación clínica de debilidad y cansancio, si se hubiera prescrito

una analítica se habría objetivado de forma clara la grave patología que

padecía el fallecido.

Continúa el escrito señalando que, con fecha 11 de enero de 2018, el

paciente acude nuevamente a consulta siendo una vez más atendido por

la misma doctora, ante la que reitera la persistencia de fiebre de 38º que

en ocasiones llegaba hasta 39º, pese a los tratamientos prescritos y en el

extremo cansancio y debilidad que presentaba, que prácticamente le

impedía moverse más allá de la cama al sofá y del sofá a la cama.

Manifiestan que, debido a la insistencia de la familia, en esta fecha la

doctora solicita por primera vez una radiografía de tórax, que se realiza

unos días más tarde de forma ambulatoria, el día 17 de enero de 2018.

La reclamación señala que el día 19 de enero de 2018, el paciente

vuelve a consulta con su médico de cabecera quien, sin esperar a la

valoración del radiólogo, únicamente les informó “que tenía un poco de

infección en la parte izquierda del pulmón” y un ventrículo inflamado, lo

cual era normal en personas con apnea del sueño. En la auscultación

cardiopulmonar practicada en este día, señalan que esta doctora describe

“MVC con algún crepitante en base izquierda”.

Ante la expectoración con trazas de sangre, al consultar el paciente,

refieren que la explicación de la doctora fue que “eso era del esfuerzo al

toser”. Se le indica al paciente que no tiene de qué preocuparse, que

continúe con el tratamiento farmacológico. Según el escrito, en esa

consulta la esposa del fallecido tuvo un enfrentamiento con la doctora

porque le insistió en que su marido no se encontraba bien, que

prácticamente no se podía mover de la cama y que tenía los labios

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morados, a lo que la doctora contestó, según los reclamantes, “que era

muy alarmista”, pautándole un nuevo antibiótico, Amoxicilina.

La reclamación menciona la errónea valoración realizada por la

facultativa sobre la radiografía de tórax y la infravaloración de los

síntomas del paciente ya que, ante los hallazgos de esta prueba y la grave

insuficiencia respiratoria que padecía el paciente, existían criterios para

ingresar al paciente en un centro hospitalario. Afirman no entender que

no se realizara una simple comprobación del nivel de saturación con un

oxímetro de dedo, que hubiera permitido comprobar la inestabilidad

grave que presentaba el paciente.

De igual modo, los reclamantes aluden al informe del radiólogo,

según el cual la imagen ya era sugestiva de “enfermedad pulmonar

intersticial difusa”.

Dos días más tarde de esta consulta con la médico de Atención

Primaria, el día 21 de enero, el paciente ya no podía moverse de la cama,

se encontraba desorientado completamente con palidez extrema y

extremidades frías por lo que sus familiares, muy preocupados, llamaron

al teléfono de emergencias sanitarias 112 para solicitar una ambulancia,

que desde su domicilio le trasladó al Servicio de Urgencias del Hospital

Universitario Príncipe de Asturias por el crítico estado en que se

encontraba el paciente.

Refiere la reclamación que el paciente ingresó directamente en

la UCI a las 18.36 horas ante la acidosis metabólica e inestabilidad

respiratoria que presentaba, con taquipnea (25rpm) y taquicardia,

presentando una saturación de 46% de oxígeno en sangre, de modo que

por debajo del 80% se considera hipoxemia severa.

6/26

Afirman los familiares que el paciente venía presentando un

deterioro clínico más que evidente con síntomas de empeoramiento grave

desde el día 24 de octubre, sin que su médico de cabecera hubiera

valorado la gravedad de los mismos o hubiera realizado pruebas

diagnósticas para determinar el diagnóstico de certeza.

Tras su ingreso en UCI, el estudio microbiológico determinó la

presencia de neumonía por presencia de gripe A. La situación del

paciente era de tal deterioro a su llegada al hospital que, pese a todos los

esfuerzos terapéuticos realizados por los facultativos de la UCI, la

evolución fue tórpida, falleciendo el día 5 de marzo de 2018 a las 21.15.

A efectos acreditativos, adjuntan los diagnósticos de UCI sobre los

motivos de su fallecimiento, de modo que los propios facultativos

indicaban la probable neumonía intersticial previa, shock séptico de

origen respiratorio e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave.

Recoge el escrito que es preciso recalcar que la facultativa de la UCI

salió a pedir explicaciones a la familia preguntándoles cómo el paciente

podía haber ingresado en ese calamitoso estado.

Acompañan a efectos acreditativos la Guía Clínica de Diagnóstico y

tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas del

Grupo de Investigación en Enfermedades Pulmonares Intersticiales

Difusas.

Solicitan una indemnización de 259.126,85 euros, con el siguiente

desglose:

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

1. PERJUICIO PERSONAL BÁSICO: 168.000 euros.

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Cónyuge viuda con 38 años de matrimonio: 113.000 euros.

Hija 38 años: 20.000 euros.

Hijo de 37 años: 20.000 euros.

Hermano mayor de 30 años: 15.000 euros.

2. PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR: 30.000 euros.

Convivencia del perjudicado con la víctima (que acreditan con el

certificado de empadronamiento):

Hija de 38 años: 30.000 euros.

3. PERJUICIO PATRIMONIAL: 61.126,85 euros.

Sin necesidad de justificación 400 x 4 = 1.600 euros.

*Rendimientos netos fallecido: 16.782,74 euros (se acredita con

declaración de IRPF del año anterior al fallecimiento)

Lucro cesante de su cónyuge: 55.374 euros.

Gastos funeral e incineración: 4.152,85 euros (se acredita con

facturas abonadas por los reclamantes)

SUMA QUANTUM INDEMNIZATORIO: 259.126,85 euros.

Por último, solicitan la incorporación al expediente del historial

clínico del médico de Atención Primaria, el registro de constantes vitales,

la hoja de prescripción de fármacos y toda la documentación obrante en

el Centro de Salud de Meco.

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SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos de interés para la emisión del dictamen:

El paciente, de 60 años de edad en el momento de los hechos,

contaba con antecedentes clínicos tales como hernia de hiato,

hipotiroidismo con bocio multinodular y síndrome de apnea del sueño en

tratamiento con CPAP.

En septiembre de 2017, comienza con tos seca y acude a su médico

de Atención Primaria en el Consultorio Médico de Camarma de

Esteruelas, adscrito al Centro de Salud Meco, el 24 de octubre de 2017.

La doctora observa el informe de control tras la realización de una

colonoscopia y el episodio de tos seca de un mes de evolución tras

catarro, apreciando una exploración normal. Se pauta tratamiento

antitusivo.

El 3 de noviembre de 2017 acude de nuevo al mismo centro, por

persistir el cuadro catarral y aparecer fiebre con la tos. La médica

administra jarabe para el tratamiento de la broncoconstricción,

antitérmicos y antibiótico durante 3 días.

El día 16 de noviembre de 2017 tiene lugar un nuevo control por la

doctora de Atención Primaria, a la que el paciente acude con

expectoración transparente. La exploración revela una faringe hiperémica

y la auscultación cardiopulmonar es normal.

Desde la visita médica del 16 de noviembre de 2017, no constan más

visitas a ninguna institución sanitaria hasta el día 11 de enero de 2018,

fecha en la que el paciente acude de nuevo a su médico de Atención

Primaria, según consta en la propia reclamación y en el informe de la

propia doctora incorporado al expediente, si bien no hay constancia de

tal cita en su historia clínica. En dicha consulta, se solicita una

radiografía simple de tórax, que se realiza el día 17 de enero. En el

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momento de la prueba radiológica se hace constar que se trata de un

“varón de 60 años con cuadro de tos con expectoración blanquecina desde

hace tres meses, sin otros síntomas.”. En este sentido, el informe de

Radiología, fechado el 25 de enero de 2018, es del siguiente tenor:

“cardiomegalia. Afectación intersticial de predominio periférico que podría

estar en relación con enfermedad pulmonar intersticial difusa, sin

observarse consolidaciones parenquimatosas. Valorar en contexto clínico”.

Se produce una nueva visita al médico de Atención Primaria el día

19 de enero de 2018, ya que el paciente presenta fiebre de 38 grados, y

en la auscultación cardiopulmonar la doctora valora algún crepitante en

base izquierda. La doctora observa la radiografía, que no el informe, y

decide administrar antibiótico y un mucolítico supresor de la tos.

El día 21 de enero de 2018, el paciente acude a Urgencias del

Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Al ingreso, se hace constar

que el paciente refiere desde hace al menos 2 meses tos sin expectoración

junto con dificultad respiratoria, ha acudido en varias ocasiones a su

médico de cabecera quien le ha recetado expectorantes y antitusígenos

sin mejoría, de modo que el día 17 de enero de 2018 se realiza radiografía

de tórax, siendo informada como afectación intersticial de predominio

periférico que podría estar en relación con enfermedad pulmonar

intersticial difusa sin observarse consolidaciones parenquimatosas. Se

señala que el paciente fue valorado nuevamente el 19 de enero de 2018

por su médico de Atención Primaria con los resultados radiográficos,

iniciándose tratamiento con Amoxicilina.

Acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento clínico y la

familia refiere que le encuentran desorientado y con discurso

incoherente, mayor trabajo respiratorio y autoescucha de sibilancias.

Lleva 3 días con fiebre con temperatura termometrada de hasta 38.8ºC y

expectoración purulenta con hebras de sangre. A su llegada a Urgencias,

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impresiona de gravedad con palidez cutánea, mala perfusión periférica y

trabajo respiratorio; en la monitorización está taquicárdico y con

saturación percentual 02 baja. Se inicia soporte con ventilación mecánica

no invasiva y en la analítica destaca la presencia de acidosis metabólica

hiperlactacidémica. Ingresa para valoración.

A su ingreso en la unidad, se inicia soporte vasoactivo con

noradrenalina, se continua con ventilación y tratamiento antibiótico con

ceftriaxona, levofloxacino y tamiflú. Tras las medidas de soporte

anteriores, se normaliza la tensión arterial, mejora el nivel de

consciencia, comienza con buen rítmico diurético y se normaliza el ácido

láctico. Se recoge batería de cultivos (HC, UC), muestras

extrahospitalarias: PCR gripe en BAS y serología de atípicas.

Se realiza ECG que objetiva RS a 82 min-1, intervalos y eje dentro de

límites normales. La radiografía de tórax revela vía central con extremo

en vena yugular interna derecha e infiltrado intersticial que afecta a

ambos hemitórax.

Se realiza ecocardiograma el 22 de enero de 2018, que muestra

ventrículo izquierdo no dilatado con aplanamiento del septo por aumento

de presión telediastólica del ventrículo derecho, con función sistólica

global conservada. Dilatación moderada del ventrículo derecho con

función sistólica en el límite de la normalidad. Dilatación leve de aurícula

derecha. Insuficiencia tricuspídea leve. Alteración de la relajación en el

patrón de llenado del ventrículo izquierdo.

En los primeros cuatro días desde el ingreso, alterna ventilación no

invasiva con oxigenoterapia de alto flujo, persistiendo taquipnea con

aumento del trabajo respiratorio y necesidad de Fi02 altas (0.6-0.8).

Finalmente, por falta de resolución del cuadro clínico y persistencia de

los infiltrados con trastorno severo de la oxigenación (Pa/Fi02 <100) se

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procede a intubarlo y conectarlo a ventilación mecánica el día 24 de

enero. Tras la sedación y relajación para adaptarlo a ventilación

mecánica se hipotensiona necesitando reiniciar noradrenalina, los días

siguientes mantiene Pa/Fi02 < 150 y progresión de los infiltrados

pulmonares con afectación de 4 cuadrantes a pesar de maniobras de

reclutamiento y PEEP > 16 cmH20.

El día 25 de enero de 2018 se informa que en un exudado

nasofaríngeo la PCR a gripe A era positiva.

El 26 de enero de 2018 se realiza TAC de tórax, con el siguiente

resultado: “No se aprecian defectos de repleción en las arterias

pulmonares principales, lobares y segmentarías sugestivas de

tromboembolia pulmonar. Dudoso defecto de repleción en una arteria

subsegmentaria del lóbulo superior izquierdo. Aumento de calibre del cono

de la arteria pulmonar que mide 34 mm, arteria pulmonar principal

derecha mide 25 mm y la izquierda 21 mm. Cociente VD / VI mayor de 1.

Mínimo reflujo de contraste a la vena cava inferior. Otros hallazgos: Tubo

de tórax normoposicionado. SNG con extremo distal en fundus gástrico.

Burbujas de aire en la grasa del mediastino anterior, en relación con

neumomediastino. Ganglios mediastínicos de localización paratraqueal

derecha, en espacio prevascular, subcarinal y en ambos hilios.

Cardiomegalia. No hay derrame pleural ni pericárdico. Afectación

parenquimatosa pulmonar difusa bilateral con extensas áreas con

atenuación en vidrio deslustrado y de consolidación parenquimatosa

pulmonar en ambos lóbulos inferiores. Hallazgos en relación con distress

respiratorio. En el abdomen superior incluido en el estudio no hay

alteraciones significativas. Cambios degenerativos en columna”.

El mismo día, 26 de enero de 2018, se monitorizó con sistema

PICCO. Viendo que tenía precargas altas, se trató durante unos días con

furosemida en perfusión logrando balance negativos moderados. Dada la

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mala evolución, se comienza con maniobras de decúbito prono

manteniendo al paciente por lo menos 16 horas al día en esta posición y

se inició óxido nítrico inhalado, logrando sólo mejoría de la oxigenación

durante los primeros días. El día 30 de enero de 2019 se suspendieron

los antibióticos y, a partir de ese día, el paciente comienza con fiebre

hasta 39°. Se pancultivó, se rotaron las vías y se cubrió de manera

empírica una posible sobreinfección respiratoria nosocomial con

ímipenen y vancomicina.

Se realizó, además, búsqueda de otro foco infeccioso, de modo que

un TAC toracoabdominopélvico realizado el 2 de febrero de 2018 revela

los siguientes hallazgos: “Ganglios mediastínicos de localización

paratraqueal derecha, en espacio prevascular, subcarinal y en ambos

hilios. Cardiomegalia. No hay derrame pleural ni pericárdico. En relación

con los hallazgos descritos en el parénquima pulmonar se objetiva

empeoramiento de los hallazgos con aparición de áreas parcheadas

consolidativas sobre todo a nivel de lóbulos superiores. Además se objetiva

la presencia de engrosamiento del perilobulillar sobre todo a nivel

subpleural y campo superiores. Aumento difuso de la densidad del

parénquima pulmonar que se intercalan con áreas de atrapamiento aéreo.

Los hallazgos en conjunto sugieren estar en relación con patrón en crazy

paving en relación con empeoramiento del distress respiratorio del

paciente, aunque en el momento actual se debe valorar la posibilidad de

afectación infecciosa dada la clínica y empeoramiento radiológico.

Abdomen - pelvis: Hígado de tamaño normal bordes lisos y densidad

conservada que se objetiva la presencia de quistes simples. Suprarrenales,

páncreas y bazo sin alteraciones significativas. Llama la atención a nivel

renal bilateral la presencia de focos hipodensos que podrían estar en

relación con áreas de nefritis aunque no se pueden descartar pequeños

infartos (dado que no es un estudio específico para la valoración renal).

Asas de tamaño y distribución normal, no líquido libre. Colecistectomía.

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Conclusión: Empeoramiento radiológico de la afectación cardiopulmonar.

Áreas hipodensas en ambos riñones que podrían estar en relación con

focos de nefritis sin poder descartar infartos”.

El 8 de febrero de 2018 se realizó traqueostomía percutánea sin

complicaciones. A partir del día 11 de febrero, el paciente requirió

tratamiento con amlodipino y capoten por hipertensión arterial

sistodiastólica al intentar disminuir la sedoanalgesia.

El día 14 de febrero de 2018, el paciente sufre un neumotórax

izquierdo con desaturación e hipotensión. Tras colocar drenaje pleural, se

comprobó la presencia de una fistula broncopleural persistente. El día 17

del mismo mes y año, se identificó en una muestra respiratoria 4 ufclml

de Aspergillus fumigatus, iniciándose tratamiento con voriconazol. El 19

de febrero, en una muestra posterior a las 48 horas, tenía entre 10.000 y

100.000 ufclml del mismo patógeno por lo que se decide continuar con el

mismo antifúngico. El mismo día, se identifica en una muestra de

colonización rectal Enterococcus vaneo R y Serratia marcencens BLEE,

por lo que se procedió al aislamiento de contacto.

En los siguientes días, se aprecia severa desadaptación a la

ventilación mecánica con desaturación, taquipnea e hipertensión arterial,

persiste con p02 60 mmHg con Fi02 1 y la fístula broncopleural se hace

más importante, por lo que no se puede retirar o disminuir la

sedoanalgesia y la relajación. Finalmente, el paciente falleció el 5 de

marzo de 2018 por hipoxemia e hipotensión refractaria, exitus a las 21:15

horas.

El juicio clínico es de neumonía extrahospitalaria por gripe A con

probable co-infeccion bacteriana no filiada; shock séptico de origen

respiratorio; insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave; síndrome

de dificultad respiratoria aguda refractario a reclutamiento, prono, óxido

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nítrico inhalado y esteroides; ventilación mecánica prolongada;

traqueostomía percutánea; neumotórax con fístula broncopleural

izquierda; sobreinfección fúngica respiratoria por aspergillus fumigatus y

probable neumonía intersticial previa.

En la autopsia posterior, se hace constar el hallazgo de una

antracosis, una neumoconiosis que pertenece al grupo de enfermedades

pulmonares intersticiales.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del

expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del

Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

(en adelante, LPAC).

Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del familiar de

los reclamantes, tanto del Centro de Salud Meco como del Hospital

Universitario Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares (folios 98 a 668

del expediente).

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC, se ha

recabado el informe del Centro de Salud Meco, firmado por la propia

doctora que atendió al familiar de los reclamantes el 24 de enero de

2019, en el cual se señala que “Hasta la visita del 16 de noviembre, el

paciente no ha referido en consulta de su médico de Atención Primaria

(Dra. …-visitas del 24 octubre y 16 noviembre y Dr. …-visita 3 noviembre)

ni disnea, ni astenia, ni otra clínica similar que hiciese sospechar ninguna

otra patología más allá de un proceso respiratorio similar al presentado por

el paciente en el año 2012 y que respondió a tratamiento pautado. Dado

que el paciente no volvió a consulta desde el 16 de noviembre hasta el 11

de enero 2018 y que tampoco constan visitas a urgencias del Centro de

Salud ni al Hospital, no tenemos datos clínicos objetivos que nos refieran ni

la desaparición ni el empeoramiento del paciente durante este periodo de

15/26

tiempo… Con fecha 1l de enero el paciente es nuevamente atendido en su

Centro de Salud por la Dra. …, refiriendo persistencia de la tos con

expectoración blanquecina (transparente) como consta en el motivo de

solicitud de la radiografía de tórax. El paciente en esta consulta no refería

ni disnea, ni fiebre, ni dolor muscular, como consta también en el motivo de

solicitud de la radiografía de tórax... El 19 de enero el paciente acude a

consulta refiriendo fiebre que persiste y en esta ocasión, la auscultación

cardiopulmonar sí es patológica (por primera vez desde el 24 de octubre).

Ante este hallazgo físico, la existencia de fiebre y al observar la radiografía

de tórax con imagen patológica, sin esperar el informe del radiólogo, se

inicia tratamiento con Acetilcisteína, sobres cada 8 horas, y

Amoxicilina/clavulánico 875mg/l25mg cada 8 horas a la espera de

evolución'”.

Por último, figura en el expediente el informe de la Inspección

Sanitaria de 9 de abril de 2019 que, tras examinar la historia clínica del

familiar de los reclamantes, los informes emitidos en el curso del

procedimiento y efectuar las oportunas consideraciones médicas, señala

que “En época de epidemia, tienen indicación de diagnóstico confirmatorio

los pacientes que tienen infección respiratoria febril, independientemente

del tiempo de evolución en inmunocomprometidos y en aquellos que van a

ser hospitalizados, y dentro de los 5 primeros días del inicio de la

sintomatología a los pacientes inmunocompetentes con alto riesgo de

complicaciones.. “, calificando como adecuada a la lex artis la actuación

de la médico de Atención Primaria.

Una vez instruido el procedimiento, se confirió trámite de audiencia

a los reclamantes, mediante oficio con acuse de recibo de 19 de

septiembre de 2019. Por escrito de 8 de octubre, su representación legal

manifiesta que en 2017 el paciente tenía apnea del sueño y dormía con

un CPAC, por lo que el riesgo del paciente para patologías cardiacas y

pulmonares era mayor. Además, en ese año llevaba un mes con un

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jarabe para la tos que no estaba resolviendo el cuadro. Señala el escrito

que, incluso aceptando que sólo tuviera un cuadro respiratorio en

consonancia con la época epidemiológica, el cuadro no se resolvía y no se

mandó tras estas visitas ninguna radiografía. Además, ese cuadro

respiratorio no se valoró de forma adecuada y correcta, puesto que la

saturación del oxígeno no se tomó en ninguna de las visitas al centro de

salud. En definitiva, afirma que hubo una demora clara y negligente en

adoptar las medidas adecuadas para abordar de la mejor manera posible

el estado del paciente y no fue en una única ocasión cuando se podía

haber actuado de manera diferente, lo que sin duda alguna hubiera

podido garantizar la supervivencia del paciente o contribuir a ella

notablemente.

Finalmente, el 4 de marzo de 2020 se formula propuesta de

resolución por el secretario general del Servicio Madrileño de Salud, por

delegación de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se

desestima la reclamación al no existir evidencia de que la asistencia haya

sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.

CUARTO.- El 5 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro de la

Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de

dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente

235/20 al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre que formuló

y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el

Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 30 de junio de

2020.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,

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CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial

de cuantía superior a 15.000 euros, y a solicitud del consejero de

Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en

el artículo 18.3,a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de

la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por

el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se incoó a

raíz de la reclamación formulada con posterioridad a la entrada en vigor

de dicha norma.

Los reclamantes sustentan su legitimación activa para reclamar en

la condición de esposa, hijos y hermano de la persona cuyo fallecimiento

constituye el origen de la reclamación patrimonial, en relación con el

innegable daño moral que produce el fallecimiento de un ser querido

(artículo 32.1 de la LRJSP). La legitimación activa de los reclamantes se

acredita mediante copia del Libro de Familia y copia del DNI del hermano

del fallecido por no disponer del Libro de Familia. De igual modo, se

aportó al expediente el certificado de defunción del familiar de los

reclamantes y el poder para ejercer la representación legal de estos por

parte de sus abogados.

La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, ya

que el daño cuyo resarcimiento se pretende se atribuye a la asistencia

prestada en un centro de salud de su red asistencial.

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En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un

año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la

indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de la

LPAC). En el presente caso, el fallecimiento del familiar de los

reclamantes tuvo lugar el 5 de marzo de 2018, dado lo cual no cabe duda

de la presentación en plazo de la reclamación formulada el 3 de

diciembre de 2018.

En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su

tramitación. Se ha recabado informe de los servicios implicados en el

proceso asistencial del fallecido. Consta que el instructor del

procedimiento solicitó también un informe a la Inspección Sanitaria, que

obra en el expediente. Tras la incorporación de los anteriores informes, se

dio audiencia a los reclamantes, que formularon alegaciones en el sentido

ya expuesto. Por último, se ha formulado la correspondiente propuesta

de resolución desestimatoria de la reclamación que ha sido remitida,

junto con el resto del expediente, a la Comisión Jurídica Asesora para la

emisión del preceptivo dictamen.

En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción

del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite

que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.

TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la

Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo

tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán

derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y

derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea

consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo

legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los

artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en

materia de procedimiento en la ya citada LPAC.

19/26

La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso

2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del

sistema de responsabilidad patrimonial:

“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.

106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a)

unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda

la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los

servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos,

como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas

que el ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de

responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin

perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes

hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva,

prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la

causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la

materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el

servicio público; y, e) tiende a la reparación integral”.

Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la

existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son

precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o

perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida

por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva

de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran

alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el

reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,

de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la

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Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo

imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o

anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público

de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como

parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de

septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según

consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,

“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no

resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la

responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que

es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el

deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de

determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del

resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es

posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la

sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se

produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración

de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son

imputables a la Administración y no tendrían la consideración de

antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.”.

CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este dictamen,

el daño que alegan los reclamantes deriva de la supuesta demora en el

diagnóstico por parte de la doctora que atendió al paciente en el centro de

salud, pues refieren que venía presentando un deterioro clínico más que

evidente con síntomas de empeoramiento grave desde el día 24 de

octubre de 2017, sin que aquélla hubiera valorado la gravedad de los

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mismos o hubiera realizado pruebas, en especial una radiografía de tórax

para determinar el diagnóstico de certeza.

Partiendo de la existencia de un daño moral en el presente

supuesto, derivado del fallecimiento de un ser querido, vamos a analizar

el reproche del reclamante, a partir de lo que constituye la regla general y

es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad

patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la

reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la Sentencia

del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 12 de noviembre de 2018

(recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo.

Además, como añade la citada sentencia, “las alegaciones sobre

negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos,

como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión

eminentemente técnica”.

En tal sentido, conviene señalar que los reclamantes no han

aportado prueba alguna del supuesto retraso o error de diagnóstico, ni de

la mala praxis médica por no facilitar la realización de una prueba

diagnóstica de imagen, limitándose a exponer una serie de conjeturas

acerca de la evolución clínica del paciente anterior a su ingreso en

Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, aquejado de un

proceso infeccioso consecuencia del diagnóstico de gripe A que allí se

obtiene.

Frente a ello, el informe del servicio implicado, en este caso la propia

doctora que atiende en reiteradas ocasiones al paciente en el centro de

salud, con la confirmación de la Inspección sanitaria, rebate una a una

las argumentaciones vertidas en la reclamación y justifica la decisión

terapéutica adoptada en función de la evolución de la sintomatología

mostrada por el paciente.

22/26

En este punto, conviene recordar que para evaluar la corrección de

una concreta práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del

momento en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a

los pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y

tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al

contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la

asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las

probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una

determinada patología.

Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de

2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria

es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede

apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los

instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este

caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando

pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de vista

médico, las diferentes dolencias del recurrente”.

Además, en el presente supuesto concurre una circunstancia de

especial importancia y que viene recogida en el propio informe de la

Inspección Sanitaria, cuando afirma que “El paciente presentó un cuadro

de Gripe A e ingresó, como sucede en un 20% de los pacientes graves, en

la Unidad de Cuidados Intensivos al desarrollar una neumonía vírica con

distrés respiratorio. La mortalidad global en estos pacientes graves por la

Gripe A es de 17% y, se eleva al 40% en los pacientes que presentan

clínica de distrés respiratorio ingresados en la UVI.

2. Este proceso de enero de 2018 es independiente del cuadro

catarral de octubre de 2017, ya que la incubación del virus de la gripe A es

de 1 a 4 días, no dos meses”.

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Es decir, si bien los reclamantes pretenden vincular el proceso

catarral sufrido en principio por el paciente y objeto de la atención

sanitaria prestada por la doctora del Centro de Salud de Meco y el

posterior ingreso en Urgencias con un cuadro clínico de gravedad, de

modo que éste constituya un agravamiento de aquel como consecuencia

del retraso en el diagnóstico por parte de la médico de Atención Primaria

y la insuficiencia de pruebas, lo cierto es que se trata de dos procesos

clínicos diferentes, y como tales han de ser analizados.

Esta diferencia entre ambos procesos se ve corroborada por la

circunstancia de que no existe constancia de que el paciente acudiera a

ninguna institución sanitaria entre el 16 de noviembre de 2017 y el 11 de

enero de 2018, lo que parece acreditar la adecuación del tratamiento

instaurado. En este sentido, como señala el informe emitido por la citada

doctora del centro de salud, hasta la visita del 16 de noviembre el

paciente no había referido en consulta ni disnea, ni astenia, ni otra

clínica similar que hiciese sospechar ninguna otra patología más allá de

un proceso respiratorio similar al que ya presentó en el año 2012 que fue

resuelto adecuadamente. Así, afirma que “En referencia a la demora de la

solicitud de radiografía, dado que la exploración clínica era normal y la

clínica del paciente era compatible con cuadro respiratorio en consonancia

con la época epidemiológica, no se considera una práctica habitual de

manejo salvo que existan datos que hagan pensar en una neumonía aguda

o que el cuadro no se resuelva.

El paciente tras la visita del día 16 de noviembre no volvió a consulta

ni solicitó (al menos con los datos de los que disponemos) valoración por

ningún centro sanitario por empeoramiento de su situación, por lo que no

se puede determinar la situación clínica en esas fechas hasta el 11 de

enero que volvió a ser valorado, si bien hace pensar o bien en resolución o

bien en estabilización de la misma'”.

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Además, cuando el paciente acude a consulta el 11 de enero de

2018 refiere persistencia de la tos con expectoración transparente, pero

no “disnea, ni fiebre, ni dolor muscular, como consta también en el motivo

de solicitud de la radiografía de tórax”. Esa misma ausencia de síntomas

patológicos se extiende a la determinación y constancia de los niveles de

saturación, como justifica la doctora cuando afirma que si bien esta

determinación se llevó a cabo en las visitas del paciente, no queda

reflejada en sus historias clínicas salvo que sea patológica.

Por ello, es ya el 19 de enero cuando, ante la evidencia de fiebre y

auscultación cardiopulmonar patológica y la imagen radiográfica, la

doctora pauta tratamiento antibiótico con Acetilcisteína sobres cada 8

horas y Amoxicilina/clavulánico 875mg/l25mg cada 8 horas a la espera

de evolución.

En definitiva, debemos recordar que tampoco puede cuestionarse la

insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la

inadecuación del tratamiento, mediante una regresión a partir de la

evolución posterior de la enfermedad de los pacientes.

Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en

Sentencia de 28 de marzo de 2016 (recurso 45/2014) según la cual:

“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido

conociendo el resultado final. La calificación de una praxis

asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex

post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos

disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la

diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es

adecuada a la clínica que presenta el paciente”.

Todo ello lleva a la Inspección Sanitaria a afirmar que “ante un

cuadro catarral se realiza tratamiento sintomático. Solo se realiza

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diagnóstico confirmatorio en pacientes inmunocomprometidos, pacientes

hospitalizados o pacientes con alto riesgo de complicaciones. Por tanto, su

médico de Atención Primaria actuó acorde a Protocolo”.

Conclusión a las que debemos atenernos dado que el informe de la

Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y

profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de

Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22

de junio de 2017 (recurso 1405/2012):

“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un

elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos

jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter

general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de

profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de

las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de

la coherencia y motivación de su informe”.

Por todo lo expuesto la Comisión Jurídica Asesora formula la

siguiente,

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse

acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada

al familiar de los reclamantes en el Consultorio Médico de Camarma de

Esteruelas, adscrito al Centro de Salud Meco.

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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según

su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de

quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo

establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 30 de junio de 2020

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 263/20

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid