27. EL DOLOR EN PEDIATRÍA...Actualizaciones en Pediatría y Puericultura 16 de factores individuales como la edad, peso o superficie corporal. La duración de los mismos será variable

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En los niños, en especial los más pequeños, es relevante identificar la pre-sencia, severidad y el manejo indicado del dolor. Por esta razón, se hace necesario medir el dolor como un signo vital (el quinto signo vital) y establecer un proto-colo de manejo. Los puntos críticos que se identifican en el manejo inadecuado del dolor agudo en pediatría son la ausencia de conocimiento respecto a la fisio-patología del dolor, la valoración incorrecta y la falta de claridad en las opciones del manejo del dolor.

En el dolor influyen una serie de factores como el propio hecho que lo provoca así como la capacidad de tolerancia del mismo, factor menos desarro-llado en el tema que nos ocupa, pudiendo responder de forma muy variable. Para la valoración del dolor es importante conocer qué refiere el paciente que sufre este síntoma, algo no siempre frecuente y eficaz en los niños pequeños y que falta en los de menor edad. Se hace necesario recurrir a la valoración sintomática mediante otros criterios entre los que predominan las variaciones de la expresivi-dad corporal o la alteración de ciertos parámetros biológicos.

Junto a este, la infancia va a presentar un amplio grupo de patologías en las que el primordial, sino el único dato con el que se enfrenta el médico es un dolor de variada intensidad, reiterado y de larga evolución que obliga a realizar un diagnóstico diferencial preciso. Como más frecuentes destacan el dolor abdomi-nal recurrente, dolores de extremidades o propios del crecimiento y las cefaleas continuas o recidivantes.

Si lo anterior no fuese suficiente, no todos los analgésicos son idóneos para su utilización pediátrica, ya sea por su potencial toxicidad, por sus características farmacológicas y la dosificación de los medicamentos que no se rige en la infan-cia por las pautas habituales sino que el ajuste de dosis se ha de hacer en función

27.EL DOLOR EN PEDIATRÍA

Esther López Palomino

Actualizaciones en Pediatría y Puericultura

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de factores individuales como la edad, peso o superficie corporal. La duración de los mismos será variable también.

DEFINICIÓNEl dolor constituye una sensación molesta y

displacentera en una región del cuerpo provocada por estímulos especiales y conducida a centros del sistema nervioso central por vías periféricas. Es aquella respuesta frente a la lesión corporal, consti-tuyendo una experiencia desagradable y con gran variación individual, en la que influye la conducta, nivel cultural...

Según la Asociación Internacional para el Estudio de Dolor (IASP), dolor es toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Por lo cual, este es la alerta que ha permitido que los seres humanos reconozcan cuando algo funciona mal en el organismo y puedan buscar ayuda. Sin embargo, no siempre se activan sistemas de alerta como res-puesta al dolor y cuando este es percibido, cada individuo lo manifiesta de manera diferente, viéndose influenciado por factores como la edad, el sexo, estado emo-cional, entorno, entre otros.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR NOCICEPTIVO

El dolor se conduce con el sistema nervioso central por vías

periféricas.

El dolor en pediatría

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El mecanismo fisiológico del dolor está conformado por 4 fases:

TransducciónLa información del sistema sensitivo general se inicia en piel, músculos,

articulaciones y vísceras, donde es captada y convertida a potenciales de acción por diversos receptores o transductores, que se clasifican en mecanoreceptores, termoreceptores y nocireceptores (nociceptores). Los mecano-nociceptores son fibras Aδ que se activan por estímulos de presión intensa. Los termo-nociceptores corresponden a fibras Aδ y son activados por temperaturas superiores a 45 °C o inferiores a 5 °C.

Los nociceptores son sensibles a estímulos que amenazan producir daño tisular o que lo producen; se conocen como terminaciones libres, porque no tie-nen cápsulas o corpúsculos; se activan a un alto umbral y transmiten por fibras delgadas Aδ y C.

Las fibras Aδ poseen un diámetro de 2 a 5 mm y una velocidad de conduc-ción de 12 a 30 m/seg. Las fibras C tienen un diámetro de 0,4 a 1,2 mm y una ve-locidad de conducción de 0,5 a 2 m/seg. Cuando se produce una lesión superficial en la piel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rápido, de corta duración, bien localizado, debido a la actividad de las fibras Aδ, lllamado dolor primario y otro de aparición más tardía, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor secundario.Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores. Entre ellas se encuentran iones potasio e hi-drogeniones, serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos y sustancia P. Esta última es liberada por un reflejo axonal e induce vasodilatación y degranulación de mastocitos, lo que conduce a la liberación de histamina y serotonina. El conjunto de estas sustancias se denomina sopa infla-matoria.

TransmisiónEl dolor se transmite por fibras Aδ y C. Al igual que todas las sensaciones

generales, el dolor es transmitido desde la periferia hasta la corteza somato-sen-sorial por tres neuronas. La primera inicia en el receptor que puede estar en piel, músculos, articulaciones, huesos o vísceras; tiene el cuerpo celular en el ganglio de la raíz dorsal y llega hasta la médula espinal o al tallo cerebral (si se trata de un par craneal). En el asta dorsal de la médula espinal hay diferentes láminas entre las que se encuentran las que reciben las fibras del dolor, tales como la lámina I


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donde se proyectan las fibras Aδ y C, la lámina II donde se proyectan las fibras tipo C que hacen sinapsis con las interneuronas intralaminares (pre y postsinápti-cas) y las neuronas interlaminares (excitación postsináptica).

Por otra parte, las fibras Aδ envían ramas colaterales a hacer sinapsis con las neuronas nociceptivas tipo 2 en láminas IV y VI. En el asta dorsal la primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona, la cual cruza al lado contrario y llega hasta el tálamo, por el tracto espino-talámico. En el tálamo se inicia el análi-sis del dolor, y de aquí parte la tercera neurona, que llega a la corteza somato-sen-sorial, donde se realiza la percepción sensorial mediante conexión con neuronas de cuarto orden y con otras partes del cerebro.

ModulaciónSe divide en sensibilización e inhibición:Sensibilización: Un dolor intenso y continuo produce sensibilización a ni-

vel central, porque a nivel medular promueve neuroquímicos excitatorios como la sustancia P, el aspartatoglutamato, prostaglandinas y calcitonina, que facilitan la excitación de circuitos nerviosos. Por esta razón, retardar el inicio del trata-miento genera sensibilización central, que se traduce en necesidad de mayores dosis de analgésicos, comparadas con el inicio oportuno del tratamiento.

Inhibición: A nivel espinal puede haber inhibición de dos maneras, sistema opioide y no opioide:

• El sistema inhibitorio opioide utiliza encefalinas, β-endorfinas y dinor-finas. Por esto hay acción analgésica con los opioides exógenos como la morfina.

• Sistema inhibitorio no opioide comprende neuromoduladores como no-radrenalina, serotonina y agonistas de receptores alfa-2, como clonidina y tizanidina. La acción analgésica coadyuvante de los antidepresivos, como la amitriptilina, bloquean la recaptación de noradrenalina y sero-tonina.

• Inhibición segmentaria: Se refiere a la teoría de la compuerta; en don-de las fibras gruesas que informan sobre tacto, presión y propiocepción, inhiben a las vías delgadas de dolor Aδ y C que entran en el mismo seg-mento medular, mediante neurotransmisores inhibitorios. La aplicación de frío en las primeras 24 horas del trauma tiene efectos beneficiosos, al parecer por dos motivos, la vasoconstricción local que disminuye la for-mación de la sopa inflamatoria, y el frío se transmite por fibras Aδ que al parecer inhibe al dolor transmitido por las fibras C.


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PercepciónProceso final mediante el cual los estímulos descritos activan la porción

somatosensorial y asociativa de la corteza cerebral. El componente afectivo del dolor deriva de circuitos cerebrales entre corteza, sistema límbico y lóbulo fron-tal.

Por otra parte en la fisiología del recién nacido, el desarrollo anatómico requerido para la transmisión del dolor ocurre durante el periodo fetal. Estudios han mostrado que la densidad de nociceptores periféricos se presentan desde las 20 semanas de gestación. Se ha demostrado que los tractos asociados con la no-cicepción están completamente mielinizados a las 30 semanas de gestación. Las vías neurosensoriales necesarias para la transmisión nociceptiva están anatómica y funcionalmente intactas. En el neonato, como en el adulto, las fibras C no mieli-nizadas transmiten la información nociceptiva periférica. La transmisión nervio-sa en fibras Aδ incompletamente mielinizadas está retardada, no bloqueada, hasta que la mielinización se complete posnatalmente.

La expresión del dolor depende del desarrollo del sistema de respuestas al estrés, entre estas se incluye el aumento de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, la presión sanguínea y la presión intracraneal, mientras que disminu-ye el tono vagal cardíaco, la saturación de oxígeno y el flujo sanguíneo periférico. Se observan signos vegetativos como cambios de la coloración de la piel, vómito, náuseas, hipo, diaforesis, pupilas dilatadas, sudoración en las palmas de la mano y en la frente. Para valorar el dolor en el recién nacido, es fundamental observar la expresión facial, los movimientos corporales, el llanto del lactante, así como cualquier otro comportamiento atípico.

ORIGEN Y CLASIFICACIÓN DEL DOLOREl dolor puede clasificarse según el tiempo de duración, la intensidad y el

mecanismo fisiopatológico que lo desencadene. Según el tiempo de duración la IASP clasifica el dolor en:

• Agudo: Duración menor a 12 semanas (3 meses), este maneja un sistema de alerta a diferencia del dolor crónico.

• Crónico: Durante 12 semanas (tres meses) o más.Algunos autores mencionan la posibilidad de dolor subagudo (el que dura

entre 30 y 90 días), aunque no está plenamente reconocido por organismos inter-nacionales.

De acuerdo a la intensidad, el dolor se clasifica en leve, moderado o severo, para lo cual se utilizan diferentes escalas.


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Con respecto al mecanismo fisiopatológico que lo desencadene, el dolor se ha clasificado en:

Dolor nociceptivoEs causado por la estimulación de los nociceptores intactos como resultado

de una injuria tisular e inflamación. Se divide en dolor somático con receptores en piel, tejidos blandos, músculo esquelético y huesos; y en dolor visceral con receptores en los órganos internos como riñones y tracto gastrointestinal.

Signos Dolor somático Dolor visceralLocalización • Bien localizado.

• Cutáneo o profundo.• Circunscrito a la zona

dañada.

• Mal localizado.• Difuso.

Irradiación • Dermatomas • Referido a la superficie corporal.Características • Sensaciones claras y

precisas.• Sordo

Periodicidad • Constante.• Incidental.

• Periódico.• Características cólicas.

Asociaciones • Pocas veces. • Reacciones reflejas y vegetativas (quietud, contracción muscular de imovilización).

• Manifestaciones viscerales (bradicardia, hipotensión, náuseas, vómito).

Dolor neuropáticoSegún la IASP, el dolor neuropático es una afección neurológica que apa-

rece como consecuencia de alteraciones del sistema nervioso, tanto periférico (dolor neuropático periférico) como central (dolor neuropático central). Se debe a una lesión del sistema nervioso y no a una activación anormal de las vías noci-ceptoras. Además, puede ser causado por isquemia e injuria metabólica de los nervios.

Dolor mixtoEl dolor neuropático puede coexistir con el dolor nociceptivo. En algunas

enfermedades los pacientes pueden tener un dolor mixto, somático, visceral y neuropático, presentándose todos al mismo tiempo o en distintos momentos. Los

Dolor nociceptivo.El dolor nociceptivo se divide en dolor somático y visceral, teniendo diferentes signos y sínto-

mas, dependiendo de la localización, irradiación, frecuencia y características asociadas o dolor paroxistico, siento relevante la evaluación de los signos de disfunción neuronal, en especial los

sensitivos, vegetativos y motores.


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diferentes mecanismos fisiopatológicos que se han descrito pueden aparecer juntos y producir dolor mixto. Algunos ejemplos son los traumatismos que dañan los tejidos y los nervios, las quemaduras (que afectan a la piel y a las terminacio-nes nerviosas) y el cáncer que causa compresión nerviosa externa, además de dañar los nervios por infiltración.

Los recién nacidos y lactantes son aquellos que plantean mayor dificultad diagnóstica. No hay duda que es a través del llanto como manifiestan esta sensa-ción molesta, así como con el frío, calor, humedad y el hambre, pero en el tema dedicado al respecto queda recogido magistralmente este síntoma como es el llanto. Existe además lo que se denomina solidaridad funcional, es decir, cuando existe una patología orgánica, esta puede manifestarse con síntomas generales o específicos muy distantes al lugar donde se origina la enfermedad. De este modo el organismo reacciona como un todo, dificultando la localización exacta de la patología. Este hecho es debido a la propia inmadurez de la corteza cerebral que condiciona que el niño sea incapaz de señalar el dolor, especialmente si se trata de dolores abdominales, por lo que el niño se señala siempre en regiones perium-bilicales, independientemente que su origen sea en epigastrio, mesogastrio, etc. Por esta circunstancia, cuando un niño de esta edad focaliza el dolor con el dedo adquiere una extraordinaria relevancia para orientar el diagnóstico.

A veces se tiene que utilizar la observación de signos indirectos objetiva-bles de dolor que acompañan a este síntoma, siendo necesario explorar al niño sin la presencia de los familiares en no pocas situaciones. Así, no podrán evitarse signos de abdomen en tabla o midriasis si realmente los presenta o por el contra-rio cuando está simulando conseguimos distraerle con algún objeto o juego.

Diferencias del dolor nociceptivo y dolor neuropático.


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Puede hablarse de cinto tipos de respueta al dolor: la regresión, que pro-voca dependencia, pérdida de esquemas adquiridos, disminución de la capacidad para compartir cosas y dificultades para la concentración y aprendizaje; la depre-sión, que da lugar en el niño a cambios en la conducta motora, trastornos directi-vos, digestivos y del sueño y afecciones somáticas repetidas; la ansiedad que es la respuesta más común y provoca síntomas como taquicardia, palpitaciones, dia-rrea, vómitos, sudación excesiva, sensaciones térmicas variables... que pueden agravar la enfermedad del niño.

EVALUACIÓN DEL DOLOREl adecuado manejo del dolor exige una evaluación minuciosa, en la cual

se debe tener en cuenta los posibles factores que influyen. La mejor forma de realizar el abordaje es teniendo en cuenta la edad, ya que está relacionada con la habilidad del niño de entender la severidad del dolor, cuya fiabilidad y capacidad cognitiva aumentan con los años. La mayoría de las escalas utilizadas puntúan de 0 a 10, refiriéndose a ausencia y máximo dolor respectivamente:

Menores de 3 años de edadEn esta etapa pre-verbal del niño se usarán escalas objetivas (fisiológi-

co-conductuales)las cuales evaluarán la presión arterial, el llanto, actividad mo-tora espontánea, la expresión facial y la expresión verbal del paciente pediátrico que cursa con dolor.

Categorías 0 1 2Cara No tiene expresión ni

sonríe. Ocasionalmente hace muecas o frunce el ceño pero está retraí-do y desinteresado.

Frunce el ceño con frecuencia, aprieta los dientes constante o frecuentemente le tiembla el mentón.

Piernas Posición normal o relajada.

Molesto, inquieto, tenso.

Patea o levanta las piernas.

Actividad Acostado en silencio, posición normal y se mueve con facilidad.

Se retuerce, da mu-chas vueltas, tenso.

Se arquea, se pone rígido o se sacude.

Llanto No llora (despierto o dormido)

Gime y se queja de vez en cuando

Llora sin parar, grita o solloza y se queja constantemente.


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Consuelo Tranquilo, relajado. Se tranquiliza cuando lo tocan, abrazan o le hablan; se le puede distraer.

Es difícil consolarlo o tranquilizarlo.

3 a 7 años de edadEn este grupo el dolor se cuantifica mediante la escala de dibujos faciales

de dolor, siendo la más conocida The Facial Scale of Wong-Baker, la cual usa 6 caras que van desde una expresión sonriente hasta una de intenso dolor, teniendo cada una un determinado número y puntuación respectiva: 0: sin dolor, 2: dolor leve, 4-6: dolor moderado, y 8-10: dolor intenso.

Mayores de 7 años de edadSe lleva a cabo utilizando como herramienta la escala visual análoga (EVA)

que califica la intensidad del dolor en una escala horizontal o numérica (0 a 10).

Escala de dolor FLACC para niños de 1 a 3 años de edad.FLACC: De sus siglas en ingles cara, pierna, actividad y consuelo. Correspondea una escala para evaluar el dolor que se utiliza con pacientes no verbales, preverbales o que no pueden

expresar el nivel de dolor. Se coloca un número a cada una de las cinco categorías de acuerdo a como se observa el niño, se suman y se registra el resultado de 0 a 10 (Adaptado del material

educativo para el paciente y la familia del Seattle Children’s Hospital).


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AdolescentesA partir de este grupo de edad se califica el dolor mediante la escala de

calificación numérica (EVA) acompañada de una descripción de los componentes del dolor que se obtienen mediante la anamnesis:

• Descripción: agudo, punzante, sordo, ardor, hormigueo.• Ubicación y radiación: lugar de inicio y extensión.• Intensidad: calificación del dolor de 1 a 10 (leve, moderado, severo).• Duración: minutos, horas, semanas, meses, años.• Frecuencia: constante, intermitente.• Factores que agravan o alivian el dolor.Según la OMS, dependiendo de la escala con la que se evalúe, se tendrá

una determinada puntuación, que va de 0 a 10 puntos y que se clasifica en:• 0: No hay dolor.• 1-3: Dolor leve.• 4-7: Dolor moderado.• Más de 7: Dolor grave.

Evaluación del dolor en las diferentes edades pediátricas*. Unidad de tratamiento del dolor (UCIP), Hospitaldel Niño Jesús, Madrid.


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Factores psicológicos y el dolor en el niñoAl hablar del dolor en el niño, no solo debemos tener en cuenta razones

anatómicas y físicas; se sabe que la percepción del dolor además de ser un fe-nómeno biológico se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, que repercuten y modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.

Hay una relación estrecha entre la concentración que el niño tenga sobre la sensación dolorosa, las consecuencias físicas que produce el dolor, y la posible amplificación somatosensorial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor; todo ello tiene como consecuencia no solo una vivencia afectiva más desagradable (ya sea depresiva, ansiosa o ambas), sino también so-mática, produciendo en el niño una serie de situaciones que aumentan la gravedad de los procesos patológicos y de la incapacidad que siente.

Son múltiples los aspectos psicológicos que intervienen en la percepción del dolor por parte del niño y cómo lo trasmite para a su vez ser percibido por el pediatra, pero aunque sea de una manera global y a la vez sencilla, cabe identifi-car al menos tres elementos en la percepción del dolor en la edad pediátrica:

• La rapidez y el desarrollo del dolor en sí mismo.• La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores.• La habilidad del niño para graduar la atención que presta a su dolor.

Variables sobre el dolor en el niñoNo existen signos físicos ni siquiera en el comportamiento del niño, que

constituyan un indicador absoluto ni específico del dolor, pero sí deberemos tener en cuenta las diferentes respuestas, tanto fisiológicas como comportamentales, que la presencia de dolor provoca en el niño y que nos pueden servir de indicador.

Los factores que influyen sobre la percepción del dolor son:• El sexo: hay datos de que los varones son más tolerantes al dolor, pero no

está claro si es por cuestión genética o por prácticas de crianza o sesgos sociales.

• Edad.• Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento cognitivo es un mo-

dulador importante de la percepción del dolor. Con la madurez las per-cepciones concretas se hacen más abstractas y sofisticadas, y el niño pasa de definir el dolor como una cosa o algo, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus características físicas desagradables.


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• Aspectos emocionales (miedo, ansiedad...).• Experiencias dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una

analgesia inadecuada o ausente durante una primera práctica explora-toria dolorosa, es un factor que va a repercutir más cuando se realicen nuevas pruebas diagnósticas, que el número de veces que se hayan rea-lizado las mismas.

• Estilo para hacer frente o tolerar el dolor.• Factores familiares y culturales: la respuesta al dolor en el niño se ve

influenciada por la respuesta de la familia, tanto a su propio dolor como al del niño.

• Factores del entorno: la situación que rodea al niño tiene influencia so-bre la experiencia dolorosa; el malestar del niño aumenta si se ve rodea-do de un entorno de ansiedad o los adultos critican al niño.

• Cultura.• Actitud de los profesionales que le asisten.

DOLORES EN LA EDAD PEDIÁTRICALos más frecuentes en la infancia son, como señalábamos, las cefaleas,

dolores abdominales y aquellos relacionados con el crecimiento.Dolor abdominalConstituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en niños de edad

escolar, de los que únicamente un 5% son de origen orgánico. Es más posible que exista una causa orgánica si el dolor no es de tipo cen-

tral, si presenta una localización clara y constante y sino aparece en otro lugar del cuerpo. La asociación con otros síntomas es altamente sugestiva de enfermedad orgánica (fiebre, pérdida de peso, deterioro del estado general, palidez, hepatoes-plenomegalia, hemorragias digestivas). La intensidad del dolor no es un dato fiable y puede incluso desorientarnos o confundirnos. Evidentemente, el dolor será real en la gran mayoría de las ocasiones y va a requerir la práctica de una terapéutica analgésica.

Puede estar acompañado de llanto, alteración del sueño, relacionado con las comidas o situaciones de estrés, si tiene relación con algún hábito diario o es de carácter aislado. Está presente en peritonitis, obstrucciones e invaginaciones intestinales, gastroenteritis agudas, dolor abdominal recurrente o recidivante y cólicos del lactante sobre todo. La enfermedad inflamatoria intestinal adquiere cada vez mayor importancia en sus manifestaciones como enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Existen tres urgencias abdominales: obstrucción, inflamación


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y hemorragia, de las que las dos primeras pueden iniciarse exclusivamente con dolor.

Según su localización abdominal diferenciamos:• Hipogastrio: retención vesical o infección del tracto urinario.• Periumbilical: intestino delgado distal, ciego, apéndice y colon proxi-

mal.• Epigastrio: gastroenteritis aguda, ulcus gastroduodenal, colonización

por Helycobacter pylori, gastritis o pancreatitis.• Hipocondrio derecho: hepatitis, enfermedades renales.• Hipocondrio izquierdo: esplenomegalia, enfermedades renales.• Fosa ilíaca derecha: apendicitis aguda, gastroenteritis aguda, herniacio-

nes, torsiones testiculares, esofagitis por reflujo, divertículo de Meckel.• Fosa ilíaca izquierda: gastroenteritis aguda, divertículos, colitis ulcero-

sa, impactación fecal.En función de la edad distinguimos:

• Recién nacido: sepsis, infección de orina e intolerancia alimentaria. También, aunque menos frecuentes, enterocolitis necrotizante e ileo me-conial.

• Lactante con dolor agudo: invaginación intestinal, herniación inguinal estrangulada, malformaciones intestinales, traumatismos, gastroenteritis aguda, intolerancia a los alimentos.

• Lactante con dolor crónico: cólico del lactante, hernia de hiato, cetoaci-dosis diabética, fibrosis quística.

• Preescolares y escolares con dolor agudo: apendicitis, gastroenteritis, torsión de testículo, transgresiones alimentarias, ovulación, menstrua-ción, foco ORL, úlcera péptica aguda o perforada, colelitiasis, colecisti-tis aguda.

• Preescolares y escolares con dolor crónico: dolor abdominal recurrente, estreñimiento, parasitosis, infecciones urinarias, tumoraciones...

CefaleasDolor situado entre la región supraorbitaria o frontal a la occipital. Es un

síntoma muy frecuente en niños y habitualmente existe un componente familiar asociado. Como datos más alarmantes son los vómitos acompañantes, cefalea que origine alteración del ritmo de sueño o absentismo laboral, alteraciones visuales, epilepsia... La migraña constituye el tipo más frecuente en niños, a excepción de la producida por enfermedades agudas febriles. Habitualmente se


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asocia con una infección aguda de cualquier localización, aunque no sea intrace-rebral.

Como tratamiento general eliminará posibles alimentos desencadenantes como chocolate, queso, frutos secos, tomate, comida china... por su elevado con-tenido en taninos que produce vasoconstricción arterial y disminución del flujo sanguíneo cerebral. También se evitará el estrés, cafeína y falta de sueño.

Entre los fármacos terapéuticos que emplearemos citamos: ácido acetil salicílico, paracetamol, ibuprofeno o sumatriptán. Como profilaxis dimetotiazina, flunarizina, amitriptilina o propanolol.

Dolores óseosTambién denominados dolores durante el crecimiento. Consistentes en

molestias imprecisas en miembros inferiores de intensidad variable que a veces despiertan al niño durante la noche, originados por el propio esfuerzo, calambres o fatiga muscular. Se localizan en piernas, gemelos, caderas o cuádriceps e incluso a nivel de columna vertebral. Son relativamente frecuentes, entre el 5 y 30% según la bibliografía consultada, predominando en niñas sobre todo. Únicamente en el 3% de los casos se encuentra patología orgánica.

TRATAMIENTO DEL DOLORTratamiento no farmacológicoVarios métodos no farmacológicos pueden ser usados para aliviar el do-

lor, miedo y ansiedad, incluyendo entrenamiento para la relajación, imaginación guiada y un rango de medios físicos terapéuticos:

• Los enfoques físicos para el dolor incluyen uso de programas de ejerci-cios, masajes, tacto frío y caliente.

• De apoyo: Asistencia familiar, información, empatía, participación y jue-go.

• Cognitivos: Distracción, música y visualización.• Conductuales: Respiración profunda y relajación.

Tratamiento farmacológicoSegún la OMS, el uso correcto de los analgésicos se basa en una estrategia

bifásica, administrada en intervalos regulares, teniendo en cuenta la vía de ad-ministración apropiada e individualización del tratamiento según la evaluación realizada al paciente. Por otro lado el concepto de escalera analgésica de tres peldaños se ha sustituido en los niños por la estrategia bifásica de tratamiento


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del dolor, en donde se recomienda utilizar el tratamiento analgésico en dos fases, dependiendo de la intensidad del dolor:

Primera faseSe indica en dolor leve, administrándose como fármacos de elección los

antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Medicamento Mecanis-mo acción Dosis Ventajas Desventajas

Paracetamol (de-rivado para-ami-nofenol)

Bloquea COX a ni-vel central.

• DT: 10 a 15 mg/kg.• VO cada 4-6 h.• DM: Neonatos: 40

mg/kg/dia, > 32 semanas: 60 mg/kg/dia, lactantes: 75 mg/kg/dia, niños: < 4 mg/kg/dia.

Analgésico, antipirético, antiinflamatorio leve.

Hepatotoxicidad en sobredosis aguda.

Ibuprofeno (de-rivado del ácido propiónico)

Inhibidor de la COX.

• DT: 15 mg/kg VO dosis única.

• Administración continua en > 6 m a 12 años: 10 mg/kg.

• VO cada 6h.• DM: 40 mg/kg/dia.

No aprobado para manejo IV en niños.

En uso > 5 días: Toxicidad renal y gastrointesti-nal, hemorragia.

Naproxeno (de-rivado del ácido propiónico)

Inhibidor de la COX.

• DT:5 a 10 mg/kg VO cada 8-12h.

• DM: 20 mg/kg/dia.

Efecto antiinfla-matorio, efecto antiagregante reversible.

Gastritis.

Ketoprofeno (de-rivado del ácido propiónico)

Inhibe 5 – lipo-oxige-nasa

• DT: 2,5 mg/kg.• VO cada 12 h.

Artritis reuma-toide, artrosis, espondilitis anquilosante, episodio agudo de gota, cuadros dolorosos asocia-dos a inflama-ción.

Hipersensibi-lidad, úlcera péptica activa, insuficiencia cardíaca grave.


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Ketorolaco (de-rivado del ácido acético)

Inhibe la COX.

• DT: niños sin contraindicaciones: dosis de carga: 1mg/kg.

• Dosis mantenimien-to: 0,5 mg/kg IV cada 6 h, pasar en 20 min.

• VO: 0,3 mg/kg cada 6h.

• DM: 30 mg.

Efecto anti infla-matorio, efecto anti agregante reversible.

IRA, prolon-gación tiempos de coagulación, hipersensibili-dad.

Diclofenaco sódico (deri-vado del ácido acético)

Inhibe la lipo-oxige-nasa.

DT: 1-3 mg/kg. Analgésicas y antipiréticas. Indicado en en-fermedades reu-máticas agudas, lumbalgia, gota en fase aguda, cólico renal y biliar, migraña aguda.

Dolor epigástri-co, vómito, san-grado intestinal.

Dipirona (de-rivado de las pirazoonas)

Acción analgésica central, leve acción sobre lipooxige-nasa.

DT: 10 mg/kg/dosis cada 6 h.

Analgésico, antipirético.

Agranulocitosis, reacciones cutá-neas, broncoes-pasmo, vómito, mareos, cefalea, anafilaxia.

Los AINES son fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, por lo que son el tratamiento de elección para el dolor leve del paciente pediá-trico. Su mecanismo de acción es la inhibición reversible de la ciclooxigenasa, de esta forma la principal función de los AINES será la disminución de las prosta-glandinas y sus efectos.

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción, las manifestaciones tóxicas de los AINES que podrán encontrarse son:

• Renal: Aumento de la creatinina, retención de sodio y agua, hipercale-mia, proteinuria y falla renal aguda y patologías de base tienen riesgo de

Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos.DT: Dosis terapeútica, DM: Dosis máxima, VO: Vía oral, H: Horas, IV: Vía intravenosa, IR:

Insuficiencia renal, IRA: Insuficiencia renal aguda, IH: Insuficiencia hepática.


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presentar falla cardíaca congestiva, cirrosis, ascitis, hipotensión e hipo-volemia.

• Hepático: Colestasis con elevación de transaminasas y fosfatasa alcalina. Los pacientes con factores de riesgo y patologías de base tienen riesgo de presentar hepatitis, cirrosis, ICC.

• Hemático: Disminución de la agregación plaquetaria. Su uso está contra-indicado en pacientes anticoagulados.

• Pulmonar: Broncoespasmo. Preferiblemente evitar su uso en pacientes asmáticos o con hipersensibilidad al ASA.

Adicionalmente, frente a los antiinflamatorios en pediatría:• Al momento de prescribir un AINE para un paciente pediátrico se debe

considerar su seguridad y su eficacia.• No se recomiendan AINES en menores de 6 meses por su inmadurez

renal.• El uso de Nimesulida en pacientes menores de 12 años está contraindi-

cado.• La eficacia analgésica y antipirética del ibuprofeno y diclofenaco son

semejantes, siendo mayores con respecto al paracetamol.• La FDA, con respecto a los AINES en pediatría aprueba a partir de los 6

meses la utilización de ibuprofeno, diclofenaco y ketorolaco.

Segunda faseLos opioides se utilizan para el tratamiento del dolor moderado a grave o

en dolor refractario a AINES. Los opioides producen analgesia principalmente por la unión a las membranas celulares presinápticas y postsinápticas en el sis-tema nervioso central a través de receptores específicos de opioides acoplados a la proteína G, y actúan por medio un segundo mensajero (adenosina monofosfato cíclica) o de los canales de potasio, dando lugar a la inhibición de la neurona por una disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores de las termi-naciones presinápticas o por la hiperpolarización de la neurona postsináptica. Los receptores de opioides se clasifican como mu, kappa y δ. Los opioides presentan metabolismo hepático generando el efecto en el sistema límbico, tálamo e hipo-tálamo por medio del metabolismo activo resultante.


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Medica-mento

Mecanismo acción Dosis Ventajas Desventajas

Codeína Agonista débil receptor Mu y delta.

• VO: 0,5 -1mg/kg cada 3-4h.

Efecto antitusígeno a bajas dosis, riesgo depresión respiratoria e hipotensión a altas dosis. Se administra con paracetamol.

No se recomien-da: IV, en asma ni en enfisema. EA: hipersensi-bilidad, náuseas y vómito severo.

Tramadol Mixto: Agonista débil recepto-res Mu, inhibe recaptación noradrenalina y serotonina.

• > 4 años: 1-2 mg/kg cada 4-6 h.

Bajo riesgo de efectos gastrointestinales. Uso en pancreatitis.

Precaución en IR, IH, epilep-sia, síndrome abstinencia drogas o alcohol e infección del sistema nervioso central.

Morfina Agonista sobre receptores Mu, Delta y Kappa, opioide fuerte y acción prolon-gada.

• VO: 0,3 mg/kg cada 3-4h.

• IV : 0,1 mg/kg cada 2-4h.

• IV infusión: 10-40 mcg/kg/hr.

Gold Standard entre los opioides. Potente para el dolor modera-do/grave. Menos caro. Bien tolerado y pocos efectos adversos

No usar en asmáticos, inestabilidad hemodinámica, patología biliar o pancreática.

Fentanilo Antagonista sobre receptores Mu, no libera histamina, acción corta.

• IV lento: bolo O,5-1 mcg cada 2h.

• Infusión: 0,5 mcg/kg/hr.

100 veces más po-tencia que morfina, elección en asmáticos, hipertensión pulmo-nar, inestabilidad hemodinámica, efecto analgésico y sedante, seguro en IR, IH, hi-povolemia, cardiopatía congénita, procedi-mientos cortos.

Espasmo biliar, rigidez muscu-lar, bradicardia, hipotensión, rigidez torácica con dosis > 5 mcg/ kg, no en patología biliar o pancreática.


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Oxicodona Agonista, análo-go de la codeína.

• VO: 0,1 - 0,2 mg/kg cada 3-4h.

Dolor moderado a severo. Produce menos efectos gastrointestina-les que la codeína.

EA: náuseas, vómito, estreñi-miento, diarrea, xerostomía, sedación, dis-pepsia, prurito, somnolencia, mareo.

Naloxona Antagonista receptores Mu, Kappa y delta.

• IV: 10 mcg/kg, sino hay respuesta nue-va dosis 100 mcg/kg.

• Bomba de infusión: 5-20 mcg/kg/h.

Tratamiento toxicidad por opioides. No hay contraindicaciones ni interacciones con otros medicamentos. IH: no es necesario ajuste de dosis.

IR: en tratamien-to prolongado.

Entre los efectos adversos más comunes están la depresión respiratoria, náuseas, vómito, mareos, embotamiento, disforia, prurito, constipación, incre-mento presión en vías biliares, retención urinaria e hipotensión.

El uso de opiodes está contraindicado en pacientes con trauma craneoen-cefálico (TCE) o presión intracraneal aumentada. Las dosis máximas no están establecidas, ya que se ajustará de forma individualizada hasta alcanzar un nivel eficaz en el manejo del dolor, pero se ha establecido como aumento máximo de dosis en pacientes ambulatorios el 50% después de las 24 horas de la dosis inicial. En el caso de presentar toxicidad por opiáceos el paciente cursará con diferentes manifestaciones clínicas.

Efecto adverso Comentarios Dosis farmacosNáuseas • Considerar el cambio a otro

apioide.• Usar antieméticos.• Descartar otras causas

(Obstrucción intestinal).

• Ondansetron: 10-30 kg: 1-2 mg IV cada 8h.

• Naloxona infusión: 0,25-1 mcg/kg.• Metoclopramida: 0,1-0,2 mg/Kg

VO/IV cada 6 h.

Prurito • Descartar otras causas (Alergia a medicamentos).

• Considerar el cambio a otro opioide.

• Usar antiprurítico.

• Nalbufina 10-20 mg/kg/dosis IV cada 6 h.

• Naloxona infusión: 0,25-1 mcg/kg/h.• Difenhidramina: 0,25-0,5 mg/kg

VO/IV cada 6 h.


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Sedación • Agregar analgésico no sedante (Ketorolaco) y reducir la dosis del opioide.

• Considerar cambio a otro opioide.

• Metilfenidato 0,005-0,2 mg/kg VO 2 veces/dia

• Dextroanfetamina 5-10 mg por dia.

Constipación • Uso de estimulantes y de laxantes.

• Naloxona infusión: 0,25-1 mcg/kg/h.• Docusato sódico: 10-40 mg VO/dia.• Dulcolax: 5 mg VO/rectal por dia.

• Pulmonares: Depresión respiratoria, edema pulmonar cardiogénico.• Cardiovasculares: Hipotensión ortostática, vasodilatación periférica,

arritmias.• Neurológicas: Analgesia, euforia, disforia, miosis, midriasis, convulsio-

nes.• Gastrointestinales: Náuseas, vómito, constipación.• Dermatológicas: Eritema, prurito.• Reproductivas: Amenorrea, anovulación.

SedantesDentro de este grupo se incluyen:

• Benzodiazepinas. Propiedades ansiolíticas, sedantes, hipnóticas, anticon-vulsivante y relajante de la musculatura esquelética. Producen depresión respiratoria dosis-dependiente, con mayor riesgo en niños con retención crónica de CO2 y lactantes menores de dos meses, así como cuando se emplean concomitantemente con opiáceos. Flumazenilo revierte la se-dación y depresión respiratoria. El diazepam ha sido el más utilizado durante largo tiempo, siendo sustituido por midazolam más hidrosoluble, más potente y con mayor rapidez de acción, aunque de duración más breve y no tiene metabolitos activos lo que lo hace útil para la sedación de corta duración. Lorazepam también se emplea en niños especialmente por su efecto ansiolítico y en pacientes críticos. Su vida media es más corta, no tiene metabolitos activos y posee menos interacciones farma-cológicas que los dos anteriores.

• Barbitúricos. Producen sedación y hasta anestesia general. No tienen efecto ansiolítico ni analgésico e incluso a dosis bajas pueden producir

Manejo de efectos adversos comunes por uso de opioides.VO: Vía oral, IV: Vía intravenosa, H: Horas.


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aumento de la percepción del dolor en vez de sedación (antianalgesia). Depresión del sistema nervioso central dosis-dependiente, reacciones idiosincrásicas con agitación, ansiedad y desorientación. Potentes anti-convulsivantes y disminuyen el flujo sanguíneo y metabolismo cerebral, por lo que se han empleado ampliamente en los traumatismos craneales. Poseen numerosos efectos secundarios como hipotensión y taquicardia refleja. En función de su acción se clasifican como de vida media larga, media y corta siendo los ejemplos más ilustrativos de cada uno, fenobar-bital, pentobarbital y tiopental respectivamente.

• Ketamina. Es un preparado anestésico derivado de la fenciclidina, con efecto sedante, amnésico y analgésico, útil en procedimientos dolorosos de corta duración, como intubación endotraqueal, cateterización intrave-nosa. Como efecto adverso más frecuente se describen las alucinaciones.

• Propofol. Se empleo como hipnótico-sedante. Su comienzo de acción es muy rápido y de duración breve. Se metaboliza en hígado y se emplea exclusivamente por vía intravenosa. Produce disminución del nivel de conciencia en función de la dosis empleada. También se emplea para sedación en procedimientos breves en perfusión continua.

• Hidrato de cloral. Hipnótico-sedante tiene un comienzo rápido, dura-ción breve y es seguro. Puede producir depresión respiratoria cuando se asocia a otros hipnóticos o sedantes. Carece de efecto analgésico. Su utilización más frecuente es para inmovilizaciones en procedimientos no dolorosos y exploraciones radiológicas.

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27. EL DOLOR EN PEDIATRÍA...Actualizaciones en Pediatría y Puericultura 16 de factores individuales como la edad, peso o superficie corporal. La duración de los mismos será variable