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Traumatismo Craneoencefálico.Traumatismo Craneoencefálico.
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Lección 8Lección 8
Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso CentralTrauma: Lesión Cerebral y de Trauma: Lesión Cerebral y de
Medula EspinalMedula Espinal
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ObjetivosObjetivos
Como resultado de la partición Como resultado de la partición activa en este capítulo usted activa en este capítulo usted será capaz de:será capaz de: Explicar la fisiopatología del Explicar la fisiopatología del
trauma del SNC, incluyendo la trauma del SNC, incluyendo la cinemática de trauma de el cinemática de trauma de el cerebro y medula espinal.cerebro y medula espinal.
Identificar a los pacientes con Identificar a los pacientes con indicaciones para inmovilización indicaciones para inmovilización espinal.espinal.
Describir la valoración y Describir la valoración y tratamiento de los pacientes con tratamiento de los pacientes con lesión traumática de cerebro y lesión traumática de cerebro y medula espinalmedula espinal
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EscenarioEscenarioUsted es llamado a la escena de un accidente donde un Usted es llamado a la escena de un accidente donde un vehículo ha golpeado una poste de servicios. El paciente vehículo ha golpeado una poste de servicios. El paciente es un joven masculino de 16 años incontrolable, quien es un joven masculino de 16 años incontrolable, quien perdió el control del vehículo mientras era perseguido perdió el control del vehículo mientras era perseguido por la policía. Hay un daño extenso en la parte frontal del por la policía. Hay un daño extenso en la parte frontal del vehículo, con el parabrisas estrellado y el volante de vehículo, con el parabrisas estrellado y el volante de dirección chueco. El paciente esta sentado erguido con dirección chueco. El paciente esta sentado erguido con su cabeza contra del resto del protector de la cabeza. su cabeza contra del resto del protector de la cabeza. Tiene obvias lesiones faciales. La escena es segura, Tiene obvias lesiones faciales. La escena es segura, pero la muchedumbre se ha arremolinado.pero la muchedumbre se ha arremolinado.
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Escenario: Valoración Primaria.Escenario: Valoración Primaria.
Vía Aérea: Vía Aérea: Gorgoteando debido a sangre en la Gorgoteando debido a sangre en la orofaringeorofaringe
Respiración: FRespiración: Frecuencia Ventilatoria 36; recuencia Ventilatoria 36; sonidos respiratorios iguales bilaterales.sonidos respiratorios iguales bilaterales.
Circulación: Circulación: Pulso 60, regularPulso 60, regular Discapacidad: Discapacidad: EEl pl paciente esta respondiendo aciente esta respondiendo
lento a sus preguntas pero hace respuestas.lento a sus preguntas pero hace respuestas. ECG: 12 (E-3, V-4, M-5)ECG: 12 (E-3, V-4, M-5)
Exposición: Exposición: Trauma facial significativo, dolor Trauma facial significativo, dolor leve sobre tórax anterior.leve sobre tórax anterior.
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Escenario: Valoración Primaria.Escenario: Valoración Primaria.
Este es un paciente critico?Este es un paciente critico? Como lo sabemos?Como lo sabemos? Qué tratamientos necesita el paciente en este Qué tratamientos necesita el paciente en este
momento?momento?
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Escenario: Valoración Primaria.Escenario: Valoración Primaria.
Mientras el paciente aunMientras el paciente aun esta en el vehículoesta en el vehículo
Estabilización manual de laEstabilización manual de la columna cervical.columna cervical. Vía Aérea permeable.Vía Aérea permeable. Apoyo Ventilatorio.Apoyo Ventilatorio. Oxígeno SuplementarioOxígeno Suplementario Control de la hemorragia externa. Control de la hemorragia externa.
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Escenario: Valoración Primaria.Escenario: Valoración Primaria.
Por qué puede ser difícil el manejo de la vía Por qué puede ser difícil el manejo de la vía aérea en pacientes con traumatismo aérea en pacientes con traumatismo craneoencefálico?craneoencefálico?
Qué opciones tiene usted para el manejo de Qué opciones tiene usted para el manejo de la vía aérea?la vía aérea?
Cuales con indicaciones para intubación?Cuales con indicaciones para intubación?
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Evaluacìon Primaria: Vía Aérea.Evaluacìon Primaria: Vía Aérea.
En algunas búsquedas recientes, IOT, ha En algunas búsquedas recientes, IOT, ha sido asociada con pacientes que vienen en sido asociada con pacientes que vienen en malas condiciones outcomesmalas condiciones outcomes
En el ambiente prehospitalario, IOT ha sido En el ambiente prehospitalario, IOT ha sido asociada con lo siguiente:asociada con lo siguiente: HipercapniaHipercapnia HipoxiaHipoxia HipotensiónHipotensión Todas son causas secundarias a lesión cerebral.Todas son causas secundarias a lesión cerebral.
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Valoración Primaria: Valoración Primaria: Oxigenación y VentilaciónOxigenación y Ventilación
Prevención/Tratamiento de la hipoxia:Prevención/Tratamiento de la hipoxia: Administre oxigeno para mantener SpOAdministre oxigeno para mantener SpO22 a 95% o mas. a 95% o mas.
Mantenimiento normal de la PaCOMantenimiento normal de la PaCO22 Ventilaciones asistidas.Ventilaciones asistidas. Evite la hiperventilación Evite la hiperventilación Capnografía si esta disponible (30Capnografía si esta disponible (30––35 mm Hg)35 mm Hg)
Frecuencia Ventilatoria.Frecuencia Ventilatoria. Adultos:10 respiraciones/minAdultos:10 respiraciones/min Niños: 20 respiraciones/minNiños: 20 respiraciones/min Infantes: 25 respiraciones/minInfantes: 25 respiraciones/min
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Valoración Primaria: Valoración Primaria: CirculaciónCirculación
Prevenir la anemia: control de la hemorragiaPrevenir la anemia: control de la hemorragia
CADA GLOBULO ROJO CUENTA!CADA GLOBULO ROJO CUENTA!
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Valoración Primaria: Déficit Valoración Primaria: Déficit Neurológico.Neurológico.
Nivel de conciencia: GCSNivel de conciencia: GCS PupilasPupilas Estabilización cervical alineada.Estabilización cervical alineada. Control de convulsionesControl de convulsiones
Administre benzodiacepinas IVAdministre benzodiacepinas IV
Sedación puede causar Sedación puede causar hipotensión y depresión ventilatoria.hipotensión y depresión ventilatoria.
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Escenario: Extracción Escenario: Extracción
Este paciente es un Este paciente es un candidato para extracción candidato para extracción rápida?rápida?
Cuales son las Cuales son las indicaciones para indicaciones para extracción rápida?extracción rápida?
Cuando deberíamos Cuando deberíamos nosotros evitar la nosotros evitar la extracción rápida?extracción rápida?
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Traumatismo Craneoencefálico.Traumatismo Craneoencefálico.
Ocurre Comúnmente en adultos jóvenes.Ocurre Comúnmente en adultos jóvenes. Mayor contribuyente de causa de muerte por Mayor contribuyente de causa de muerte por
trauma.trauma. Muchos sobrevivientes han permanecido Muchos sobrevivientes han permanecido
discapacitados.discapacitados.
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Anatomía: Cráneo y Cerebro.Anatomía: Cráneo y Cerebro.Cráneo
PeriostioDura madre } Capa funcional extena
Membrana Aracnoidea
Pía madre
Vasos en el Espacio
subaracnoideo
Espacio Epidural
Espacio Subdural
Espacio Subaracnoideo
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Anatomía y Fisiológica del Cerebro: Anatomía y Fisiológica del Cerebro:
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Fisiopatología: Fisiopatología: Traumatismo Craneoencefálico.Traumatismo Craneoencefálico.
Lesión cerebral primariaLesión cerebral primaria Lesión cerebral secundariaLesión cerebral secundaria
Causas SistémicasCausas Sistémicas Causas IntracranealesCausas Intracraneales
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Lesión Cerebral PrimariaLesión Cerebral Primaria
ConcusiónConcusión Función neurológica anormal sin dañó estructural al Función neurológica anormal sin dañó estructural al
cerebro cerebro Posible pérdida de la conciencia, amnesia Posible pérdida de la conciencia, amnesia
anterograda, preguntas o aseveraciones repetitivas, anterograda, preguntas o aseveraciones repetitivas, confusión, desorientación, dolor de cabeza, vomito.confusión, desorientación, dolor de cabeza, vomito.
Signos y Síntomas puede tardar horas hasta días.Signos y Síntomas puede tardar horas hasta días. En algunos pacientes, Un síndrome postconcusión En algunos pacientes, Un síndrome postconcusión
puede tardar por semanas.puede tardar por semanas.
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Lesión Cerebral PrimariaLesión Cerebral Primaria
Fracturas del cráneo pueden ser asociadas Fracturas del cráneo pueden ser asociadas con TCEcon TCE Lineales (80%)Lineales (80%) DeprimidasDeprimidas Cerradas/AbiertasCerradas/Abiertas BasilarBasilar
La presencia de fractura de cráneo La presencia de fractura de cráneo incrementa la sospecha de hematoma incrementa la sospecha de hematoma intracraneal.intracraneal.
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Lesión Cerebral PrimariaLesión Cerebral Primaria
Hematomas Hematomas Intracraneales Intracraneales EpiduralEpidural SubduralSubdural IntracerebralIntracerebral
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Lesión Cerebral Secundaria.Lesión Cerebral Secundaria.
Causas Sistémicas Causas Sistémicas HipoxiaHipoxia Aumento o Aumento o
decremento de COdecremento de CO22
AnemiaAnemia HipotensiónHipotensión Aumento o Aumento o
decremento de decremento de glucosa en sangre.glucosa en sangre.
Causas Causas Intracraneales Intracraneales Convulsiones.Convulsiones. Edema Cerebral.Edema Cerebral. HematomasHematomas Aumento de la Aumento de la
Presión Intracranial Presión Intracranial (API)(API)
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Lesión Cerebral Secundaria: Lesión Cerebral Secundaria: Hipertensión Intracraneal.Hipertensión Intracraneal.
El cráneo es una estructura rígida que no El cráneo es una estructura rígida que no puede alojar hemorragias(hematomas) o puede alojar hemorragias(hematomas) o edema(masas).edema(masas).
El cerebro esta comprimido.El cerebro esta comprimido. Presión de perfusión Cerebral.Presión de perfusión Cerebral.
PPC = PAM–PICPPC = PAM–PIC Si PIC aumenta y PAM no esta cambiando la PPC Si PIC aumenta y PAM no esta cambiando la PPC
cae.cae.
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Hipertensión Intracraneal.Hipertensión Intracraneal.
Signos de alarma de posible aumento de la Signos de alarma de posible aumento de la PIC o inminente herniación:PIC o inminente herniación: Descenso en la ECG de 2 puntos o másDescenso en la ECG de 2 puntos o más Desarrollo de pupilas lentas o no reactivas.Desarrollo de pupilas lentas o no reactivas. Desarrollo de hemiplejia o hemiparesiaDesarrollo de hemiplejia o hemiparesia Fenómeno de Cushing.Fenómeno de Cushing.
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Hipertensión Intracraneal.Hipertensión Intracraneal.
Signos de Hipertensión IntracranealSignos de Hipertensión Intracraneal Fenómeno de Cushing.Fenómeno de Cushing.
• Bradicardia Bradicardia • HipertensiónHipertensión• Patrón Ventilatorio alterado (ej., Cheyne-Stokes)Patrón Ventilatorio alterado (ej., Cheyne-Stokes)
Postura motora anormal.Postura motora anormal.• DecorticaciónDecorticación• Descerebración.Descerebración.
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Hipertensión Intracraneal: Manejo.Hipertensión Intracraneal: Manejo.
Manejo Potencial Manejo Potencial opciones:opciones: Mantener presión Mantener presión Arterial.Arterial. SedaciónSedación Parálisis Química.Parálisis Química. Osmoterapia (manitol)Osmoterapia (manitol) Hiperventilación Hiperventilación
controlada, suavecontrolada, suave
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Trauma Espinal.Trauma Espinal.
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Escenario.Escenario.
Usted ha sido llamado a una casa de descanso Usted ha sido llamado a una casa de descanso cercana a un lago, para ayudar a una persona cercana a un lago, para ayudar a una persona herida. Su paciente tiene 32 años, masculino herida. Su paciente tiene 32 años, masculino quien se tiro de cabeza dentro del lago, desde quien se tiro de cabeza dentro del lago, desde un muelle de 1.5 metros de alto y golpeo su un muelle de 1.5 metros de alto y golpeo su cabeza sobre el fondo. Sus amigos lo sacaron cabeza sobre el fondo. Sus amigos lo sacaron del agua y he esta tirado sobre su espalda, con del agua y he esta tirado sobre su espalda, con sus brazos extendidos y los codos flexionados sus brazos extendidos y los codos flexionados tanto que sus manos están descansando cerca tanto que sus manos están descansando cerca de su cabeza. lakeshore de su cabeza. lakeshore
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Escenario: Valoración PrimariaEscenario: Valoración PrimariaVía Aérea: Vía Aérea: AbiertaAbierta..Respiraciones: Respiraciones: Rápidas y poco profundas, con Rápidas y poco profundas, con
una expansión torácica mínima y “respiraciones una expansión torácica mínima y “respiraciones abdominales”abdominales”
Circulación: Circulación: Piel esta tibia y seca esta tibia y Piel esta tibia y seca esta tibia y seca; pulso radial presente con una frecuencia seca; pulso radial presente con una frecuencia cardiaca normal.cardiaca normal.
Discapacidad: Discapacidad: ECG 15, ansioso, mínima ECG 15, ansioso, mínima capacidad motor en extremidades superiores, sin capacidad motor en extremidades superiores, sin capacidad en extremidades inferiores, sin capacidad en extremidades inferiores, sin sensibilidad debajo de los hombros.sensibilidad debajo de los hombros.
Exposición: Exposición: Sin lesiones adicionales notorias.Sin lesiones adicionales notorias.
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Escenario: Valoración Primaria Escenario: Valoración Primaria
Cual es su impresión general de este paciente?Cual es su impresión general de este paciente? Que intervenciones el requiere ahora?Que intervenciones el requiere ahora?
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Trauma Espinal.Trauma Espinal.
La energía cinética significativamente puede La energía cinética significativamente puede producir lesión de la columna y de la medula producir lesión de la columna y de la medula espinal.espinal.
La evaluación y manejo incorrecto puede La evaluación y manejo incorrecto puede resultar en una parálisis permanente.resultar en una parálisis permanente.
Las lesiones Espinales han impactado Las lesiones Espinales han impactado substancialmente toda la vida social y substancialmente toda la vida social y financiara de las familias.financiara de las familias.
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Epidemiologia: Trauma Espinal.Epidemiologia: Trauma Espinal.
15,000 a 20,000 lesiones espinales ocurren 15,000 a 20,000 lesiones espinales ocurren anualmente.anualmente.
Comúnmente en edades de 16 a 35 años.Comúnmente en edades de 16 a 35 años. CausasCausas
Accidentes. Accidentes. Caídas.Caídas. Lesiones Penetrantes.Lesiones Penetrantes. Lesiones Deportivas.Lesiones Deportivas.
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Anatomía: Columna Espinal.Anatomía: Columna Espinal.
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Anatomía: Columna Espinal.Anatomía: Columna Espinal.
• Cervical (7)
• Torácica (12)
• Lumbar (5)
• Sacra (5)
• Cóccix (4)
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Anatomía y Fisiología: Anatomía y Fisiología: Dermatomas.Dermatomas.
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Fisiopatología: Trauma Espinal.Fisiopatología: Trauma Espinal.
La medula espinal contiene La medula espinal contiene los tractos nerviosos los tractos nerviosos motores y sensitivosmotores y sensitivos
Daño puede resultar en:Daño puede resultar en: Parálisis o debilidad.Parálisis o debilidad. Dolor, parestesias Dolor, parestesias
(adormecimiento) o perdida (adormecimiento) o perdida total de la sensacióntotal de la sensación
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Fisiopatología: Trauma Espinal.Fisiopatología: Trauma Espinal.
Lesión cervical alta: pérdida total de la Lesión cervical alta: pérdida total de la capacidad para respirar.capacidad para respirar.
Lesión cervical baja: funciona aun el Lesión cervical baja: funciona aun el diafragma, pérdida de los músculos diafragma, pérdida de los músculos intercostales.intercostales.
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Fisiopatología: Trauma Espinal.Fisiopatología: Trauma Espinal.
Hipotensión asociada con lesión de la medula Hipotensión asociada con lesión de la medula espinal cervical o torácica alta.espinal cervical o torácica alta. Disrupción del sistema nervioso simpático, resultando Disrupción del sistema nervioso simpático, resultando
en un tono parasimpático inapropiado.en un tono parasimpático inapropiado.• VasodilaciónVasodilación• Bradicardia.Bradicardia.• Piel; tibia y seca.Piel; tibia y seca.
Sin embargo la causa más común de Sin embargo la causa más común de Hipotensión en los pacientes de trauma es la Hipotensión en los pacientes de trauma es la HipovolemiaHipovolemia
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Algoritmo para Inmovilización: Trauma Directo.
Nivel de conciencia alterado (ECG tanto menos de 15)
NoSi
INMOVILICE
Transporte Rápido
Dolor Espinal o sensibilidad anormal?o
Déficit Neurológico o enfermedad?o
Deformidad Anatómico de la columna?
NoSi
INMOVILICE
Transporte Rápido.
En relación al mecanismo de Lesión?
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Presencia de:Evidencia de alcohol/drogas
oLesiones distractoras
oIncapacidad para comunicarse
Cuando tenga duda, inmovilice!Cuando tenga duda, inmovilice!
Concerniente al Mecanismo de Lesión.
NoSi
INMOVILIZACIÓN NO INDICATA
Transporte rápido
Transporte
NoSi
INMOVILIZACIÓN NO INDICADA
Transporte
INMOVILICE
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Concerniente al Mecanismo Concerniente al Mecanismo de Lesiónde Lesión
Impacto violento de la cabeza, cuello, dorso o Impacto violento de la cabeza, cuello, dorso o pelvis.pelvis.
Repentina aceleración, desaceleración o fuerza Repentina aceleración, desaceleración o fuerza lateral que flexione el cuello o dorso.lateral que flexione el cuello o dorso.
Caídas.Caídas. Eyección o caída de algún dispositivo de transporte Eyección o caída de algún dispositivo de transporte
motorizado o impulsado por la fuerza humana.motorizado o impulsado por la fuerza humana. Incidentes de saltos en aguas poco profundas.Incidentes de saltos en aguas poco profundas.
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Lesiones Distractores.Lesiones Distractores.
Alguna lesión que pueda dañar la capacidad Alguna lesión que pueda dañar la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones del paciente para apreciar otras lesiones Fracturas de huesos largos.Fracturas de huesos largos. Sospecha de Lesión visceral.Sospecha de Lesión visceral. Grandes laceraciones, exposición de hueso o Grandes laceraciones, exposición de hueso o
lesión por aplastamiento. lesión por aplastamiento. Grandes quemaduras.Grandes quemaduras. Alguna otra lesión que produce daño agudo Alguna otra lesión que produce daño agudo
funcional.funcional.
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Incapacidad para Comunicarse.Incapacidad para Comunicarse.
Daño al habla y oídoDaño al habla y oído Hablar un idioma extranjero.Hablar un idioma extranjero. Niños pequeños.Niños pequeños.
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La inestabilidad por fracturas espinales en el La inestabilidad por fracturas espinales en el trauma penetrante son extremadamente raras.trauma penetrante son extremadamente raras.
Condiciones que amenazan la vida toman Condiciones que amenazan la vida toman prioridad.prioridad.
Algoritmo para Inmovilización: Trauma Penetrante.
NoSi
INMOVILICE INMOVILIZACIÓN NO INDICADA
Transporte rápidoTransporte rápido
DEFICIT NEUROLOGICO/DOLOR?
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Collar Cervical.Collar Cervical.
Solo Apoya: Solo Apoya: NO INMOVILIZA! NO INMOVILIZA! Apliquelo Después de llevar la cabeza a Apliquelo Después de llevar la cabeza a
una posición neutral alineada a menos que una posición neutral alineada a menos que este contraindico.este contraindico.
Deberá ser rígido y del tamaño adecuado.Deberá ser rígido y del tamaño adecuado. No deberá impedir la apertura de la boca.No deberá impedir la apertura de la boca.
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Inmovilización Espinal.Inmovilización Espinal.
Mantener Mantener estabilización manualestabilización manual
Evaluar función Evaluar función neurológica.neurológica.
Aplicar collar cervical.Aplicar collar cervical. Use un chaleco (corto) Use un chaleco (corto)
inmovilización al inmovilización al dispositivo si esta dispositivo si esta indicado.indicado.
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Inmovilización Espinal.Inmovilización Espinal.
Posición del paciente Posición del paciente sobre la tabla largasobre la tabla larga
Utilice relleno Utilice relleno Asegure el tronco Asegure el tronco
primero, entonces primero, entonces después la cabeza.después la cabeza.
Reevalué valoración Reevalué valoración primaria y función primaria y función neurológica.neurológica.
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TransporteTransporte
Inmovilización Espinal. Para llevar al Inmovilización Espinal. Para llevar al apropiado centro de trauma.apropiado centro de trauma. En ésta área, Cual es un apropiado centro de En ésta área, Cual es un apropiado centro de
trauma(receptor)?trauma(receptor)? Frecuentemente reevalúeFrecuentemente reevalúe Preferir la posición Supina.Preferir la posición Supina.
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Resumen.Resumen.
Identifique el mecanismo de lesión.Identifique el mecanismo de lesión. Valoración Primaria: identifique y trate Valoración Primaria: identifique y trate
primero las condiciones que amenazan la primero las condiciones que amenazan la vida.vida.
Valore indicaciones para inmovilizaciónValore indicaciones para inmovilización Cuando tenga duda, inmoviliceCuando tenga duda, inmovilice
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ResumenResumen
El shock es un hallazgo tardío en pacientes El shock es un hallazgo tardío en pacientes con TCE; considerar la posibilidad de con TCE; considerar la posibilidad de hipovolemia.hipovolemia.
Maneje al paciente para reducir lesión Maneje al paciente para reducir lesión cerebral secundaria y de la medula espinal cerebral secundaria y de la medula espinal
Lleve a cabo extracción rápida solo cuando Lleve a cabo extracción rápida solo cuando este indicado.este indicado.
Transporte a los pacientes con LME por Transporte a los pacientes con LME por trauma a un centro de trauma apropiado.trauma a un centro de trauma apropiado.
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PREGUNTASPREGUNTAS
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