Assessments Akreditasi Assessments Akreditasi Pelayanan Gawat DaruratPelayanan Gawat Darurat

S.1.P.1

• Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai dengan standar

• Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam terus menerus.

• D.O.=Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang pelayanan yang tersedia di unit / instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.

S.1.P.1

1. Kebijakan tentang pelayanan G.D memuat :• Pelayanan 24 jam• Dokter & Perawat dinas on site• Dr konsulen dinas jaga on call• Petugas Lab & RO on site

2. Jadual Dinas3. Daftar hadir4. Informasi gawat darurat5. Laporan Dinas harian6. Petunjuk arah IGD didalam maupun diluar

gedung RS.7. Akses kendaraan pembawa pasien mudah

(searah)

S.1.P.2

• Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari unit-unit pelayanan lainnya.

• D.O.=Parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat secara organisatorik dan fisik serta berlangsungnya pelayanan gawat darurat yang disediakan

1. SK pembentukan Instalasi / unit Gawat Darurat2. Denah ruang3. Label ruang

S.1.P.3

• Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.

• D.O.=Yang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat diluar jam kerja dan pelaporan dari pasien-pasien ini. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.

S.1.P.3

1. Kebijakan penanganan pasien yang memuat :• Kriteria pasien akut & G.D• Kriteria pasien tidak akut & tidak G.D• Penanganan pasien diluar jam kerja

2. Protap penanganan masing-2 kriteria tsb.

3. Pelaporan

4. Evaluasi protap & tindak lanjut

S.2.P.1

• ADMINISTRASI DAN PENGELOLAANUnit gawat darurat harus diatur, dipimpin dan di integrasikan dengan bagian lain dan instalasi rumah sakit lainnya

• Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.

S2P1

– SK ttg struktur organisasi IGD– Bagan Organisasi dan Jabatan IGD– SK tentang uraian tugas, deskripsi

kewenangan serta hubungan• Kerja dg unit lain.

– Kebijakan ttg pola ketenagaan (ambil dari sekretariat/kepeg.)

S2P2Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan

petugas pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat.

D.O.=Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur operasi atau Protap) untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat darurat. Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi, radiologi, laboratorium, teknik, ambulansPelaksanaan baik; petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat dari absensi).Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO.

S.2.P.2

• SOP pengaturan tugas dinas di IGD

1. Jadual dinas / jaga masing-2 petugas

2. Daftar hadir petugas-2 dimaksud

3. Laporan dinas

4. Evaluasi thd protap & tindak lanjut

S.2.P.3

Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan diinstalasi/unit gawat darurat.

D.O.=Yang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu atau papan pemberitahuan yang menunjukkan arah, lokasi dan care mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat. Adanya petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin mencari atau mencapai lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam rumah sakit.Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang pelayanan yang tersedia, tarif untuk pasien, tata tertib dan lain sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya.Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya sebagai umpan balik.

1. Petunjuk/rambu yang me-nunjukkan arah ke IGD baik didalam maupun diluar RS.

2. Papan informasi yang memuat – Pelayanan yg tersedia– Tarif– Tata tertib

3. Brosur, leflet4. Pengelolaan angket

1. Tersedia angket2. Protap pengelolaannya

S.2.P.3

.

S.3.P.1Ditetapkan dokter sebagai kepala instansi/unit gawat

darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD

D.O.=Dokter Bedah dan Dokter Anestesi dikecualikan dari pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan.Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan mempunyai tugas pokok ditempat lain, di unit kerja diluar unit/instalasi gawat darurat. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh di unit/instalasi gawat darurat.Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS, ACLS).

S.3P.1

1. SK pengangkatan Ka.IGD

2. Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS dll

S.3.P.2Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di unit/instalasi gawat darurat.

D.O.=Periksa DO pada S.3.P.1.

1. SK pengangkatan koordinator perawat GD sbg penanggungjawab pelayanan keperawatan di IGD

2. Sertifikat PPGD

S.3.P.3. Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien.

D.O.=Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga

perawat, dokter dan konsulen harus ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD, ATLS atau ACLS.Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit.

S.3.P.3

1. Kebijakan ttg penyediaan dokter Konsulen lebih dari 4 jenis spesialisasi.)

2. Kebijakan ttg Pola Ketenagaan IGD3. Daftar Perawat IGD4. Daftar Dokter IGD5. SK Pengangkatan / penugasan pegawai

di IGD6. SK, Uraian tugas masing-masing

petugas/jabatan7. Sertifikat-2 pelatihan

S.3.P.4Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support)

D.O.=Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bagi tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat darurat;Pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap rumah sakit sepanjang dapat memenuhi kualifikasi pelatihan yang tersedia di rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada. Pelatihan teratur minimal 1 tahun 1 kaliPimpinan rumah sakit dapat menerbitkan surat keterangan / sertifikat pelatihan.Yang dimaksud dari tenaga-tenaga yang selesai menjalani dengan sebagian kecil adalah kurang 60 % jumlah perawat.Diperagakan teknik mengatasi masalah A, B dan C.

S.3.P.4

• Program Pelatihan di IGD

1. Laporan bukti Pelatihan

2. Daftar Pegawai di Inst GD

3. Daftar Peserta pelatihan Basic life Support,

S.3.P.5Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada staf yang berkepentingan sebelum pasien sampai.

D.O.=Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi yang dibutuhkan, media menyampaikan informasi yang harus tersedia dan disampaikan. Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga yang meminta informasi, termasuk pelayanan untuk bencana massal (disaster).

S3.P.5

1. SK ttg Sistem informasi pelayanan GD yang memuat :

– Kemampuan Pelayanan GD rutin (informasi pra hospital)

– Kemampuan Pelayanan GD saat disaster

2. Bukti sosialisasi

S.4.P.1Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi Instalasi/ Unit Gawat Daurat di rumah sakit, dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD dari arah dalam RS.

D.O:Akses langsung artinya, kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa hambatan.Akses tidak langsung artinya, kendaraan roda empat sukar mencapai UGD.Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat mencapai UGD.Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada hubungan langsung UGD dengan Instalasi/Unit lain RS.

S.4.P.1

Dokumen yg Diperlukan : Denah

Rambu-rambu yang disediakan :

a. Tempat parkir ambulan

b. Khusus kendaraan pembawa pasien dan ambulan

c. Tanda masuk & keluar

S.4.P.2Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya.

D.O:Ruangan di UGD meliputi :Tempat triaseTempat tindakan khusus yaitu resusitasiRuang tindakan : a. Medical b. Bedah Ruang observasiRuang tunggu keluargaRuang istirahat petugas

S.4.P.2

1. Kebijakan ttg tata letak ruangan di IGD :a. R. Triase

b. R. Resusitasi

c. R. Tindakan

d. R. Observasi

e. R. Tunggu keluarga

f. R. petugas

2. Denah

Inspeksi pd Label ruangan

S.4.P.3Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.

D.O:Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku “Pedoman Pelayanan Gawat Darurat” dikecualikan 3 jenis alat yang tercantum halaman 22 dibawah judul Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi Pneumatic TrousersPace MakerCVP (Central Venous Presure)Tidak menjadi persyaratan

S.4.P.3

1. Kebijakan ttg penyediaan alat, obat, bahan dan cairan infus di IGD

2. Buku Pedoman Pelayanan GD

3. Daftar alat & obat untuk live saving sesuai Kebijakan ttg pengadaan/ penyediaan alat, obat, bahan dan cairan infus di IGD

S.4.P.4Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan :unit lain di dalam dan di luar runah sakit yang terkaitrumah sakit dan sarana kesehatan lainnyapelayanan ambulanceunit pemadam kebakarankonsulen SMF di UGD

S.4.P.4

DO:Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai telepon intern maupun externSarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral rumah sakitSarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsungYang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit

S.4.P.4

1. Kebijakan system komunikasi IGD

2. Daftar sarana komunikasi

3. Protap & Manual pengoperasian sarana komunikasi (telpon, radio medik).

S.4.P.5

DO:Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO) yang mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan di unit/instalasi gawat darurat, skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan, kalibrasi peralatan, prosedur perbaikannya jika rusak, penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan ini.Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan” adalah jika semua peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala, dan alat siap pakai.

Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala

S.4.P.5

1. Kebijakan ttg pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan di IGD

2. Protap pemeriksaan alat

3. Protap pemeliharaan alat

4. Protap perbaikan alat

5. Daftar peralatan di IGD

6. Dok. pemeriksan, pemeliharaan, perbaikan

S.5. P.1Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE

D.O:TRIASE adalah system :Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hariSeleksi penderita atau korban akibat adanya bencanaYang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan Triase di unit/instalasi gawat darurat, memuat juga Juklak/SPO

S.5. P.1

1. Kebijakan TRIASE di IGD

2. Protap seleksi terhadap pasien sehari-hari

3. Protap seleksi pada korban disaster

4. Denah/mekanisme pelayanan di triase

S 5. P2Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

D.O:Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim untuk alih rawatUntuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan dari ketentuan ini, termasuk Juklak/SPO.

S 5. P2

1. Kebijakan merujuk pasien dan specimen

2. Protap merujuk pasien

3. Protap merujuk specimen

4. Laporan berkala

5. Daftar pasien yang dirujuk

S 5.P 3Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving.

D.O:Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan peralatan life-saving, termasuk juga Juklak dan SPO

1. SK/Kabijakan penggunaan obat dan peralatan untuk live saving

2. Protap penggunaan obat untuk live saving

3. Protap penggunaan peralatan untuk live saving

S.5. P.4Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.

D.O:*Program harus berisi: • Methodologi• Organisasi• Perencanaan SDM• Perencanaan Logistik• Perencanaan Komunikasi• Perencanaan transportasi• Pelaporan

*Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a.l. : kebakaran, keracunan massal, gempa bumi dan kecelakaan massal.

S.5. P.4

1. Kebijakan penanggulangan bencana (disaster)

2. Program penanggulangan bencana (Disaster Plan)

3. Protap penanggulangan kebakaran4. Protap penanggulangan keracunan

massal5. Protap penanggulangan gempa bumi6. Protap penanggulangan kecelakaan

masal

S.6.P.1Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di UGD.

D.O.=Program memuat:

Pengenalan RS.Pengenalan tugas dan tatalaksana di UGD.

1. ProgramOrientasi Pegawai Baru

2. Laporan pelaksanaan kegiatan (dari Petugas kepada Ka. IGD dan dari Ka. IGD Kpd Direktur)

3. Dok Evaluasi & Tindak lanjut

S.6.P.2Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di UGD. Program pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan kebutuhan perseorangan dan organisasi.

D.O.=Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan Pengembangan pegawai yang lengkap adalah:1 = Program ini disusun secra terstruktur, ditetapkan oleh pimpinan dan diterapkan secara luas.2 = Ada sistem yang mengatur cara monitoring serta evaluasi secara berkala.3 = Ada sistem yang mengatur tentang tindak lanjut, penyempurnaan materi pelajaran serta pengukuran dampak program.

S.6.P.2

1. Kebijakan Pendidikan dan Kebijakan dan Pengembangan Staf

2. Program Pendidikan dan Pengembangan Staf

3. Laporan hasil mengikuti diklat

4. Laporan pelaksanaan program

5. Kumpulan materi diklat

6. Dok Evaluasi &

7. Bukti tindak lanjut

S.6.P.3Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana (disaster).

D.O.=Latihan yang dimaksud adalah membiasakan pegawai pada tindakan-tindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana misalnya:Latihan menggunakan alat pemadam kebakaran.Evakuasi pasien.Latihan minimal 1 tahun 1 kali.

S.6.P.3

1. Kebijakan pelatihan penanggulangan bencana

2. Program Pelatihan penanggulangan Bencana

3. Jadual pelatihan

4. Daftar hadir pelatihan

5. Materi/Modul pelatihan

6. Laporan pelaksanaan pelatihan

7. Dok. Evaluasi

S.6.P.4Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat.

D.O.=Cukup jelas.

1. Program pelatihan peningkatan ketrampilan bidang gawat darurat bagi pegawai RS dan masyarakat

2. Jadual pelatihan3. Daftar hadir pelatihan4. Materi/Modul pelatihan5. Laporan pelaksanaan pelatihan6. Dok. Evaluasi & tindak lanjut

1. gawat darat bagi pegawai RS dan masyarakat

S.6.P.5Pelayanan medis di UGD diberikan oleh Dokter Terampil.

D.O.=Yang dimaksud dengan dokter terampil adalah dokter yang sudah pernah mengikuti pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan yang masih berlaku. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter di UGD sebagai dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga dokter.

S.6.P.5

1. SK ttg Pola Ketenagaan RS/IGDla Ketenagaan RS/IGD

2. Program Pelatihan dokter trampil3. Jadual pelatihan4. Daftar hadir pelatihan5. Materi/Modul pelatihan6. Laporan pelaksanaan pelatihan7. Daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu

di IGD8. Dok Evaluasi prog. Pelatihan9. Dok tindak lanjut

S.6.P.6Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh perawat mahir.

D.O.=Yang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang sudah pernah mengikuti PPGD.Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus menetapkan pola ketenagaan keperawatan di UGD sebagai dasar untuk merencanakan tenaga perawat dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat.

S.6.P.6

– SK ttg Pola Ketenagaan RS/IGD

1. Program Pelatihan Perawat

2. Jadual pelatihan

3. Daftar hadir pelatihan

4. Materi/Modul pelatihan

5. Laporan pelaksanaan pelatihan

6. Daftar tenaga Perawat yang bekerja purna waktu di IGD

7. Dok Evaluasi prog. Pelatihan

8. Dok tindak lanjut

S.7.P.1.

Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait.

D.O.=Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini harus paling sedikit memuat :* jumlah kunjungan* penggunaan pemeriksaan penunjang* pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak)* angka kematian* kasus mediko-legal (visum et repertum)– Angka kematian adalah:

Death on arrival.Kematian di UGD.

– Diinformasikan di dalam RS artinya:• Di pertemuan dalam RS.• Bulletin RS / Surat Edaran / Laporan Internal.

– Diinformasikan di luar RS artinya:• Di papan informasi untuk masyarakat umum.• Pertemuan ilmiah di luar RS.Publikasi

S.7.P.1.

1. Kebijakan pengumpulan data di IGD2. Hasil analisis dari pengumpulan data :

mimimal hrs ada:– Jumlah kunjungan– Penggunaan pemeriksaan penunjang– Pola Penyakit & Kecelakaan (10 terbanyak)– Angka kematian– Kasus mediko legal / visum et repertum

3. Bukti informasi4. Laporan5. Buletin/majalah

S.7.P.2. Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling sedikit setahun sekali.

D.O.=Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus “True emergency”.

Evaluasi mengandung:• Jumlah kasus.• Jenis.• Rujukan.• Umpan balik hasilpenanganan.• Kematian.

S.7.P.2.

1. Data kasus di IGD, (data kecelakaan dan kasus medis non kecelakaan)

2. Hasil analisis

3. Dok Evaluasi (khususnya penanganan True emergency; dibahas jumlah dan jenis kasus, rujukan dari mana atau kemana, umpan balik, dan kematian,

S.7.P.3. Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis dan perawat.

D.O.=Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :

• Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;

• Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK. 00.06.3.5.1866, tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

Kepala Unit Gawat Darurat (UGD) harus melakukan Evaluasi berkala terhadap pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil evaluasi ini kepada Pimpinan rumah sakit.

S.7.P.3.

1. SK ttg informed consent

2. Protap informed consent

3. Dok. Evaluasi

4. Laporan hasil evaluasi

S.7.P.4.

Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

D.O.=Yang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah indikator yang tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health Organization –Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 1998 ). Salah satu indikator klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standard ini adalah Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (Emergency Response Time Rate), atau disingkat Angka KPPGD.

S.7.P.4.

Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. Perlu dilakukan penilaian, analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan

1. SK Pembentukan Tim Pelaksana Pengelolaan indikator klinik di IGD.

2. TOR Pengumpulan Indikator Klinis di IGD3. Dokumen Analisis indikator klinis; Minimal ada Angka

Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. (Angka KPPGD)

4. Tindak lajut sesuai rekomendasi

S.7.P.5. Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di UGD.

D.O.=Angka Kematian di UGD = Jumlah kematian x 100 Jumlah Pasien UGD

Angka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka kematian ini dari waktu ke waktu. Tidak dimasukkan didalam angka kematian ini Death On Arrival (DOA).

1. Kebijakan ttg pencatatan dan pelaporan kematian di IGD2. Protap pencatatan Kematian di IGD3. Protap pelaporan Kematian di IGD4. Dok. Evaluasi5. Dok. Laporan & tin. lanjut