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ARRARRET CARDIAQUE MATERNEL
EN SALLE DE NAISSANCE
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 1
ἒϰλαμψις
M Carlier
ARRARRET CARDIAQUE et mortalité
maternelle
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 2
• Pas de données spécifiques / lieu de survenue
• 1996, France : Enquête nationale confidentielle sur les
morts maternelles (ENCMM) : http://www.epopé-inserm.fr
Période Naissances
vivantes
Morts
maternelles
Ratio Morts
Maternelles/
naissances
vivantes
IC 95%
2001-2006 4 829 866 463 9,6 7,5-10,0
2007-2009 2 472 650 254 10,3 9,1-11,7
2010-2012 2 477 240 256 (7/mois) 10,3 9,1-11,7
ARRARRET CARDIAQUE et mortalité
maternelle
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 3
• USA : RMM 7,2 en 1987, 17,8 en 2009
• ACR récupéré ???
• Taux de survie : 58,9% versus 7,5% (Inserm 2013) ou 15/20% en
milieu hospitalier (Sandroni C, Intensive Care Med 2007; 33:237-245)
OMS :
800
DC/j
ARRET CARDIAQUE et mortalité
maternelle 2010-2012 : causes directes
n %
121 47
Hémorragies obstétricales 29 11
Thrombo-embolies
veineuses
26 10
Embolies amniotiques 24 9
Complications hypertensives 12 5
Infections sphère
gynécologique
6 2
Hémorragies du 1er trimestre 5 2
Complications d’anesthésie 4 2
Autres directes 15 6
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 4
ARRET CARDIAQUE et mortalité
maternelle 2010-2012 : causes indirectes
n %
99 39
AVC 21 8
Maladies Cardio-vasculaires 19 7
Infections 16 6
Suicides 10 4
Autres 33 13
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 5
Causes inconnues 36 14
Morts subites 23 9
Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir
5e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), 2010-2012
ARRET CARDIAQUE en salle de
naissance : PREVENTION +++
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 8
Consultations :
GO
dépistage FDR +++
avis spécialisés : cardio, neuro…
SF
MAR : Cs tardive…Rattrapage
RECOMMANDATIONS 2015 ACR
ILCOR Resuscitation 95 (2015) 148–201
European resuscitation council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in
special circumstances
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 9
1 : Connaître les modifications
physiologiques liées à la grossesse et
impactant la PEC de l’ACR
Circulation. 2015 (132) Cardiac Arrest in Pregnancy
A Scientific Statement From the American
Heart Association
ARRARRET CARDIAQUE MATERNEL
EN SALLE DE NAISSANCE : spécificités
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 10
• Evénement rare : estimé à 1/12000 à 1/30000 admissions
en salle de naissance
• Age gestationnel : impacte la PEC
• Physiologie :
• CV : travail cardiaque
• Qc de 30-50% : VES ( 30%) x Fc ( 15%) : oestrogènes
• RVS : VD/ progestérone
• Hypervolémie par rétention hydro-sodée : oestrogènes et aldostérone
• Débit utéro-placentaire : 20% Qc
• Pa : 20-30% entre 7 et 28 SA, ré ensuite
• Pv MI : OMI, varices
• 12-14 SA : compression aorto-cave/utérus
24SA
Viabilité
foetale
ARRARRET CARDIAQUE MATERNEL
EN SALLE DE NAISSANCE : spécificités
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 11
• Physiologie : • Respiratoire : 20-30% besoins O2 fœto-placentaires
• F respi : dyspnée 50% femmes enceintes
• Vt : 40% à terme
• VRE : 15%
• VR et CRF : 20-30%
• débit respiratoire : hypocapnie et alcalose respiratoire
• CRF + VO2 : hypoxie +++ si hypoventilation ou apnée
• Déviation courbe dissociation Hb à droite : PIO2 pour maintenir SaO2
• Œdème VAS : laryngoscopie et SI
• Digestif : relaxation sphincter œsophage et durée transit : inhalation
• Hémato : Vplasmatique masse globulaire : anémie physio
• Métabolisme : clearance rénale, variations fraction libre médicaments
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 12
3 : Organiser en amont la PEC de l’ACR :
Préparation du personnel : simulations ACR
Préparation à la césarienne pré-mortem hors salle césarienne : procédure
appel spécifique, équipement chir-anesthésie-réa néonat disponibles
Préparation à la PEC des complications obstétricales : ocytocine, prosta
Décisions quant à la viabilité fœtale : collaboration GO-pédiatre-famille : A
TRACER
ARRET CARDIAQUE EN SALLE
DE NAISSANCE
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 14
2 : Dépister les femmes à risque (septique, cardio-vasculaire, respiratoire
et neurologique) en utilisant un score d’alerte précoce validé :
PAS 90 ou 160 mmHg
PAD 100 mmHg
Fc/min 50 or 120 battements
F Respiratoire/min 10 or 30
SpO2 AA 95%
Oligurie : 35mL/hr sur 2 h consécutives
Agitation, confusion, ou perte de connaissance
Patiente pré-éclamptique avec céphalée irréductible ou respiration
superficielle
ARRET CARDIAQUE MATERNEL EN
SALLE DE NAISSANCE : Alerte
SCORE D’ALERTE
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 15
Date
Heure
80 3
80-89 2
90-139 0
140-149 1
150-159 2
>160 3
10 3
10-17 0
18-24 1
25-29 2
> 30 3
60 3
60-110 0
11-149 2
>150 3
AA 0
24-39% 1
40% 3
34 3
34,1-35,0 1
35,1-37,9 0
38,0-38,9 1
39 3
Normale GCS + 15 0
Anormale : GCS < 15 3
somme ≥ 6 : ALERTE
PAS
Fq respiratoire
Fq cardiaque
FIO2 nécessaire pour SpO2 96%
Température
Conscience
ARRET CARDIAQUE en salle de
naissance
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 16
Diagnostic ACR
Monitoring en place :
chute PETCO2
modifications ECG
perte de connaissance
Avant monitoring : femme inconsciente, ne bougeant pas, ne
réagissant pas et ne respirant pas ou respirant de façon franchement
anormale (gasps) ; absence de signe de vie et absence de pouls
carotidien ou fémoral
PROCEDURE D’APPEL : code bleu +++ :
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 18
4 : Prise en charge initiale de l’ACR :
URGENTE +++
• optimiser l’hémodynamique : récliner utérus
• traiter ou prévenir l’hypoxémie : MHC
• poser un abord veineux 20G : en territoire cave supérieur
• Bilan et traitement des facteurs aggravants
ARRET CARDIAQUE en salle de
naissance : RCP
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 19
5 : PEC de l’ACR :
APPEL A L’AIDE : 4 personnes minimum
Matériel : chariot urgence – IOT difficile
Ventilation
Plan dur
Défibrillateur
Boîte césarienne/bistouri
Equipe AR/SMUR
GO-SF
IBODE
Equipe Pédiatrique :
Méd-IDE Puer
Désigner une
personne pour
gérer le
chronomètre et
consigner par écrit
la prise en charge objectif
extraction
fœtale à 5 min
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 20
5 : PEC de l’ACR :
MCE en CONTINU
100 compressions / min
Efficaces : dépression 5cm
Interruption ≤ 10s hors intubation/CEE
Mains positionnées AU MILIEU du sternum
DEPLACER l’utérus sur la gauche
dès 22 SA (fond utérin à l’ombilic)
Relai toutes les 2 minutes
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 21
5 : PEC de l’ACR :
VENTILER en CONTINU
Ventilation Manuelle (BAVU + masque facial), 02 à 10-15 L/min :
2mains+++
Intubation dès que possible : sonde de PETIT diamètre (6 à 7)
ou
Masque Laryngé si échec.
10 cycles de ventilation par minute (VT max = 500 mL)
Utiliser un capnographe (vérification intubation et efficacité
réanimation)
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 22
5 : PEC de l’ACR
TRAITER
DEFIBRILLATION : rythme
choquable
• Retirer monitoring fœtal si pas
de perte de temps
• Analyser le rythme / 2mn
• 120 à 200 J (grade B)
• Reprendre MCE entre chaque
analyse du rythme
Voie IV sus diaphragmatique ou IO
• Asystolie : Adrénaline 1mg/4mn
• Rythme choquable : après le
3ème choc : Adrénaline 1 mg et
Amiodarone 300mg (2
ampoules)
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 23
5 : PEC de l’ACR
TRACER
No-flow : délai sans pouls avant mise en route du MCE
LE PLUS COURT POSSIBLE
Low flow : délai entre le début du MCE et la reprise d’une activité
circulatoire spontanée
Traitements administrés
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 25
5 : PEC de l’ACR :
Terme 20 SA : EXTRAIRE
• Si MCE inefficace malgré la réclinaison de l’utérus
• Objectif : incision à 4 min de réanimation, extraction à 5 min
• Sur place si ACR en box de salle de naissance ou USI : Grade B
• TOUT TRANSPORT = PERTE DE CHANCE
• UN SCALPEL SUFFIT en l’absence de matériel spécifiqu
• AVB si dilatation complète et engagement fœtal effectif
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 26
Numa Pompilius :
(-715 ; -673
Codifie la
césarienne post
mortem dans la lex
regia interdisant
l’inhumation d’une
femme enceinte
avant l’extraction
foetale
Délai césarienne et survie fœtale Délai en mn
ACR-CESARIENNE
Pourcentage
Enfants survivants
Pourcentage
Survivants sans
séquelle neurologique
0-5 45 98
6-15 18 83
16-25 9 33
26-35 4 25
>36 1 0
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 27
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions
correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916-2
ARRET CARDIAQUE MATERNEL
EN SALLE DE NAISSANCE : spécificités
Matériel Anesthésique Matériel chirurgical Matériel pédiatrique
Airway +++ : DIFFICILE
02, MHC/BAVU,
laryngoscope et
vidéolaryngoscope,
Sondes Intubation 6-6,5-7
Mandrins : rigide et souple
type Cook ; Magill
Masques laryngés 4-5
Kit cricothyroïdectomie,
fibroscope
Stéthoscope
Boite césarienne : scalpel,
écarteurs, compresses,
pinces de Kelly, ciseaux…
Table de réanimation
Néopuff
Laryngoscope lames
droites et courbes 0-1
Magill
Canules de Guedel
Sondes intubation 2,5-3-
3,5
Masques faciaux
Capnographe 83
Aspiration : bocal-sondes Aspiration
Drogues anesthésie,
adrénaline, amiodarone,
soluté lipidique, CaCl2
Adré-Naloxone-
flumazénil-bicarbonates
42%-albumine-
amoxicilline-G5 et 10%
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 28
ARRET CARDIAQUE MATERNEL
EN SALLE DE NAISSANCE : spécificités
A DEFINIR ENTRE LES EQUIPES
RECOMMANDATIONS 2015
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 29
5 : PEC de l’ACR :
RECHERCHER la cause
• Hémorragie
• Dysfonction cardiaque
• Embolie (amniotique, cruorique)
• Sepsis…
Assistance Circulatoire si ACR réfractaire
Algorithme PEC
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 30
Ne réagit plus, ne respire
plus
2 M
N
Appel
Compressions thorax
Insufflations
DEA
Analyse
rythme
CEE
200J
Choc non indiqué :
Asystolie ou activité
électrique sans pouls FV TV
Restauration
circulatoire
Traitement post ACR
Césarienne
Adré
1mg/4
mn
Amio
darone
300mg
< 24SA
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 31
ARRET CARDIAQUE EN SALLE DE
NAISSANCE
Perimortem cesarean section for maternal and fetal salvage: concise review and protocol
Drukker L, Hants Y, Sharon E, Sela HY., Grisaru-Granovsky S. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Oct;93(10):965-72
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 32
ECMO : un pont vers la récupération neurologique
MAIS disponibilité ???
ARRARRET CARDIAQUE MATERNEL
EN SALLE DE TRAVAIL : spécificités
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 33
• Intoxications : Alx, MgSO4
• MCE : plus haut sur le sternum
• DSA : bon positionnement pour le fœtus,
• Précoce +++ pour viabilité fœtale
• Réclinaison utérine
• Intubation potentiellement plus difficile
• Césarienne après 24 SA
• ECMO
4 mn
RMM post
évènement
http://sfar.org/espace-professionel/outils-
professionnels/boite-a-outils/aides-cognitives-en-
anesthesie-reanimation/
29/09/2017 Journée thématique du CNSF 34
AIDES COGNITIVES POUR GESTION DE CRISE
AU BLOC OPÉRATOIRE
Hémorragie du post-
partum
ACR maternel au
bloc obstétrical