Potensi Fraud pada Layanan Publik di Bidang Kesehatan

Oleh : Roni Dwi Susanto

Direktur Litbang KPK

Jakarta, 29 Agustus 2014

Korupsi di Indonesia

Skor IPK

SISP

PERC

DB

HDI

4. HDI oleh UN Tahun 2008 (0,588) 2009 (0,593) dan Tahun 2010 (0,600), 2012 (0,629) ranking 121 dari 187 negara

5. Doing Business (pengukuran kemudahan berusaha) Tahun 2010 peringkat 122 dr 183 negara; 2012 peringkat 128 dari 185 negara

1. 2007 (2,3), 2008 (2,6), 2009 (2,8) dan 2010 (2,8), 2011 (3,0), 2012 (32), 2013 (32)

2. Tahun 2007 (5,53)

2008 (6,84) 2009

(6,50) dan Tahun

2010 (5,42), Tahun

2011 (6,31), Tahun

2012 (6,37), Tahun

2013 (6,8)

3 Tahun 2010 survei PERC menempatkan Indonesia di peringkat pertama sebagai negara terkorup dari 16 negara Asia Pasifik yang menjadi tujuan investasi, 2013 nomer 2 terkorup setelah India, dari 17 negara

Data Beberapa Survey yang dilakukan di Indonesia.

Kondisi Indonesia

No Jabatan 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Jumlah

1 Anggota DPR & DPRD 0 0 0 2 7 8 27 5 16 8 0 73

2

Kepala Lembaga/Kementerian 0 1 1 0 1 1 2 0 1 4 1 12

3 Duta Besar 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 4

4 Komisioner 0 3 2 1 1 0 0 0 0 0 0 7

5 Gubernur 1 0 2 0 2 2 1 0 0 2 0 10

6 Walikota/Bupati & Wakil 0 0 3 7 5 5 4 4 4 3 0 35

7 Eselon I/II/III 2 9 15 10 22 14 12 15 8 7 1 115

8 Hakim 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 2 10

9 Swasta 1 4 5 3 12 11 8 10 16 24 1 95

10 Lainnya 0 6 1 2 4 4 9 3 3 8 1 41

Jumlah 4 23 29 27 55 45 65 39 50 59 6 402

Data Pelaku Korupsi Tahun 2004 s.d 2014 (per 31 Maret 2014)

Latarbelakang

Berdasarkan data Direktorat Jenderal Otonomi Daerah, Kementerian Dalam Negeri (Kompas, 2012), pada periode 2004-2012, total ada 290 kepala daerah terlibat kasus hukum.

seseorang memiliki kekuasaan untuk menentukan kebijakan dan

mengadministrasi kebijakan tersebut

adanya manfaat ekonomi dari kebijakan tersebut

adanya sistem yang membuka terjadinya pelanggaran

Korupsi terjadi jika tiga hal terpenuhi

Corruption

KONSEP ANTI-KORUPSI DAN INTEGRITAS

Keinginan merupakan representasi dari

integritas dan kualitas moral individu

Kesempatan merupakan situasi yang

terbangun oleh sistem institusi dan lingkungan

di sekeliling institusi

Korupsi Terjadi

Kedua faktor tersebut harus dibangung secara paralel. Mengandalkan kualitas moral saja kita tidak cukup karena manusia bisa berubah. Mengandalkan sistem saja sering gagal, mengingat manusia bisa mengakalinya.

KONSEP ANTI-KORUPSI DAN INTEGRITAS

Model willingness & Opportunity

Tiga Variabel Penting Model-model tersebut menggambarkan bahwa paling tidak ada tiga variabel penting, yaitu:

1. Individu (perilaku)

2. organisasi (sistem)

3. Lingkungan/Masyarakat (budaya)

Memberantas korupsi haruslah ditujukan untuk memberantas akar permasalahan korupsi, yaitu rendahnya integritas di tiga tingkatan variabel tersebut.

Memberantas korupsi tanpa memberantas akar permasalahan korupsi, yaitu rendahnya integritas individu, institusi dan masyarakat, tidak akan menghasilkan perubahan. Hal ini justru berpotensi menimbulkan masalah baru

Perilaku

Budaya Sistem

Potensi Moral Hazard, Fraud dan Korupsi di Layanan Kesehatan

Indonesia

Definisi Moral Hazard (sumber: Presentasi Prof. Budi Sampurna)

Moral hazard adalah perilaku tidak terkendali akibat informasi asimetri yang terjadi pada suatu layanan dengan jaminan, dan terjadi setelah dilakukannya “deal”. Peserta asuransi menjadi lebih berisiko perilakunya atau meminta layanan yg berlebih karena merasa telah “terjamin”. Tidak diet, tidak berolahraga, tidak patuh minum obat, kebiasaan tidak sehat

(merokok, konsumsi gula-lemak berlebih), meminta pemeriksaan/tindakan yang sebetulnya tidak perlu

Pasal 22 UU 40/2004 ttg SJSN

(2) Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.

Penjelasan

Jenis pelayanan yang dimaksud adalah pelayanan yang membuka peluang moral hazard (sangat dipengaruhi selera dan perilaku peserta), misalnya pemakaian obat-obat suplemen, pemeriksaan diagnostik, dan tindakan yang tidak sesuai dengan kebutuhan medik.

Urun biaya harus menjadi bagian upaya pengendalian, terutama upaya pengendalian dalam menerima pelayanan kesehatan. Penetapan urun biaya dapat berupa nilai nominal atau persentase tertentu dari biaya pelayanan, dan dibayarkan kepada fasilitas kesehatan pada saat peserta memperoleh pelayanan kesehatan.

Moral hazard pada Penyedia Layanan

Sama seperti pada fraud, healthcare providers juga bisa menjadi pelaku moral hazard, dan bahkan bisa lebih berbahaya, yaitu berperilaku kurang berhati2 dalam memilih pelayanan yang dibutuhkan pasien sehingga sering menimbulkan overuse. Sering merujuk, padahal tidak perlu

Sering meminta pemeriksaan/prosedur/pengobatan yg tidak perlu/tanpa indikasi

corruptio atau corruptus (latin) → korruptie (Belanda) →korupsi (Indonesia)

Harfiah:

Kebusukan, keburukan, kebejatan, ketidakjujuran, dapat disuap, tidak bermoral.

Kamus umum bahasa Indonesia Purwadarminta:

Perbuatan yang buruk seperti penggelapan uang, penerimaan uang sogok, dsb.

Malaysia “rasuah” (korupsi), Arab “riswah” (suap), “ghulul” (korupsi), Thailand “gin moung” (makan bangsa), China “tanwu” (keserakahan bernoda), Jepang “oshuko” (kerja kotor).

Korupsi Secara Sosiologis

Psl 2 ayat (1) UU No 31/1999 (sbgamana telah diubah

dengan UU No 20/2001) Tentang Pemberantasan Tipikor

“Setiap orang yang secara MELAWAN HUKUM

melakukan perbuatan MEMPERKAYA DIRI SENDIRI atau

ORANG LAIN atau suatu KORPORASI yang dapat

MERUGIKAN KEUANGAN NEGARA atau

PEREKONOMIAN NEGARA, dipidana penjara dengan

penjara seumur hidup atau pidana penjara paling

singkat 4 (empat) tahun dan paling lama 20 (dua puluh)

tahun dan denda paling sedikit Rp.200.000.000,00 (dua

ratus juta rupiah) dan paling banyak

Rp.1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah)

Korupsi Secara Yuridis

16

Delik yg terkait dg kerugian keuangan negara

Delik perbuatan pemerasan

Delik perbuatan curang

Delik penggelapan dalam jabatan

Delik Gratifikasi

Pasal 2(1); 3

Pasal 12 huruf e,f,g Pasal 7 (1) huruf a,b,c,d; Ps 7 (2); Ps 12 huruf h

Pasal 8; 9; 10 a,b,c

Pasal 12B jo Pasal 12C

Merupakan delik-delik yg diadopsi dari KUHP (berasal dari pasal 1 ayat 1 sub c UU no. 3/71)

Delik pemberian sesuatu/janji kpd Peg Neg/PN (Penyuapan)

Ps 5(1) a,b; Ps 13; Ps, 5(2); Ps 12 a,b; Ps 11; Ps 6(1) a,b; Ps 6(2); Ps 12 c,d

Delik benturan kepentingan dalam pengadaan

Pasal 12 huruf i

PENGERTIAN KORUPSI UU 31/1999 jo UU 20/2001

Korupsi yang secara langsung terkait dengan kerugian keuangan negara hanya sebagian kecil dari jenis korupsi yang ada (2 pasal).

28 pasal lain lebih terkait dengan aspek PERILAKU

14

Tindak Pidana Lain yang berkaitan dengan TPK, antara lain:

1. Merintangi Proses pemeriksaan perkara Korupsi : Pasal 21

2. Tidak memberi keterangan atau memberi keterangan tidak benar :

o Pasal 22 jo. Pasal 28

o Pasal 22 jo. Pasal 29

3. Saksi atau ahli yang tidak memberi keterangan atau memberi keterangan palsu : Pasal 22 jo.Pasal 35

Orang yang memegang rahasia jabatan tidak memberikan keterangan atau memberi keterangan palsu

4. Saksi yang membuka identitas pelapor : Pasal 24 jo. Pasal 31

Mengapa Korupsi? TERPAKSA (corruption by need)

Dilakukan karena ingin memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari

yang tidak tercukupi oleh gajinya yang rendah.

Berhubungan dengan Niat dan Perilaku.

MEMAKSA (corruption by greed)

Dilakukan karena adanya sifat keserakahan untuk bisa hidup secara

berlebihan (bermewah-

mewahan).

Berhubungan dengan Niat dan Perilaku.

DIPAKSA (corruption by system)

Korupsi: pertemuan antara niat dan kesempatan.

Kesempatan tercipta karena kelemahan sistem

dan peraturan.

Penyebab Korupsi

Penyebab Korupsi

Definisi Fraud

FRAUD is any intentional act or omission designed to deceive others, resulting in the victim suffering a loss and/or the perpetrator achieving a gain

(a) tindakan yang disengaja dan direncanakan dengan menggunakan kesempatan untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan dan kewenangan yang dimiliki; atau (b) perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar (BPK, 2012)

Karakteristik Fraud

Karakteristik Fraud di Indonesia

• Kasus yang terjadi belum serumit kasus di Negara Maju masih seputar kasus Suap, pencucian uang, mark-up harga, kegiatan fiktif, dsb)

• Namun kasus-kasus terkadang menjadi “sulit” diungkapkan karena karakteristik dominannya adalah KOLUSI.

• Kolusi mengakibatkan “alat-alat kendali” menjadi tidak berfungsi.

Jenis Kasus Fraud Kesehatan

2006 s.d 2008 1996 s.d 1998

Sumber: America’s Health Insurance Plans.

Mengapa Fraud Kesehatan Besar ?

The Willie Sutton Rule: “I rob banks because that’s where the money is!” In other words…it’s easy Model pembayaran mendorong penggunaan secara maksimum, hasil tidak efisien

Besarnya Dana di sektor kesehatan

Pencegahan minimal dan deteksi sangat minim

Terbatasnya penggunaan teknologi

Hukuman ringan (penjara dan denda) vs kejahatan lainnya

Tidak berbagi informasi

sumber: Departemen Kehakiman USA dari 1991-2009 mengembalikan sekitar $23.200.000.000

Karakteristik Fraud Dalam JKN

Fraud bisa dilakukan siapa saja, misal :

Kolusi antara pihak BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit

Kolusi antara pihak Vendor dengan Rumah Sakit

Kolusi antara Pasien dengan Rumah Sakit

Kolusi di internal RS, dll

Area yang paling rawan terjadi Fraud : Pada proses penentuan tarif dan klaim, pemberian pelayanan dan penetapan kepesertaan

Jika terjadi indikasi Fraud dan kemudian dilakukan investigasi, proses penyelidikan tidak akan hanya dilakukan pada satu pihak, namun pada semua pihak yang terlibat dalam seluruh rangkaian.

Fraud dalam JKN berpotensi merugikan keuangan negara. Karena jika dana Jaminan Sosial tidak mencukupi untuk membayar klaim, negara yang akan menanggung sisanya.

Fraud (Kecurangan) dalam Layanan Kesehatan (Rebecca Saltielth Bush, 2012)

Tipikal fraud dalam sektor kesehatan biasanya mengambil bentuk dari salah satu atau gabungan berikut ini:

• False statement/claims (pernyataan/klaim palsu)

• Elaborate scheme (pengelabuan yang nyata-nyata direncanakan)

• Cover-up strategies (menyembunyikan atau menutup-nutupi fakta /kebenaran)

• Misrepresentation of value (janji menyesatkan atas suatu nilai)

• Misrepresentation of service (janji menyesatkan atas suatu layanan)

Abuse/maltreatment dalam sektor kesehatan terjadi ketika:

• Adanya insiden atau praktik yang tidak konsisten dengan standar perawatan

• Timbulnya biaya yang tidak perlu, yang diakibatkan secara langsung/tidak langsung

• Adanya pembayaran yang tidak layak atau adanya pembayaran atas layanan yang tidak memenuhi standar profesional

• Adanya layanan medis yang tidak perlu

• Kualitas layanan yang diberikan di bawah standar

• Syarat-syarat dalam penjaminan kesehatan tidak dipenuhi

Penyalahgunaan otoritas medis untuk melindungi pelaku kejahatan • Pasal 21 UU 31/1999 jo UU 20/2001: Perbuatan dengan sengaja mencegah, merintangi, atau

menggagalkan secara langsung/tidak langsung penyidikan, penuntutan dan pemeriksaan terhadap saksi/tersangka/terdakwa diancam dengan pidana penjara minimal 3 tahun, maksimal 12 tahun, dan atau denda minimal Rp 150 juta dan maksimal Rp 600 juta

• Pasal 12 (a) dan (b) UU 31/1999 jo UU 20/2001: Dalam hal perbuatan tersebut dikaitkan dengan adanya pemberian imbalan, dipidana dengan pidana penjara seumur hidup atau pidana penjara paling singkat 4 tahun dan paling lama 20 tahun, dan denda minimal Rp 200 juta dan maksimal Rp 1 milyar.

KPK telah melakukan MoU dengan IDI (11 Mei 2012) untuk :Penilaian Medis & second opinion terhadap

saksi, tersangka dan terdakwa; Antisipasi penyimpangan medis

Contoh Unholy Alliance

Penanggulangan Moral Hazard, Fraud dan Korupsi Layanan Kesehatan di Berbagai Negara:

-Memastikan dana kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan biaya yang dikeluarkan

-Membangun sistem operasional yang akuntabel dari hulu ke hilir -Sosialisasi seluruh pihak agar memiliki pemahaman yang sama terhadap sistem yang berjalan.

-Membangun fraud control yang secara terus menerus dievaluasi: - Dukungan sistem IT yang reliable - Kelembagaan dan personil yang independen dan kompeten - Regulasi dan kebijakan yang jelas

-Penanganan dan hukuman yang serius kepada para pelaku kejahatan korupsi fraud maupun moral hazard. Di Amerika Serikat termasuk tindak pidana khusus sehingga langsung ditangani FBI.

Tantangan bagi profesi kedokteran dalam pemberantasan korupsi adalah mengantisipasi modus korupsi yang semakin kompleks dan sophisticated. UNCAC mulai mendorong perhatian yang semakin serius pada antara lain:

• Abuse of power & discretion. Profesi dokter memegang otoritas medis yang sulit ditantang, baik oleh kolega, terlebih oleh kalangan awam. Hal ini menimbulkan risiko penyalahgunaan wewenang dan kepercayaan publik.

• Conflict of interest. Profesi dokter dapat terjebak pada situasi konflik kepentingan, yang apabila tidak segera keluar dari situasi tersebut, dapat mengakibatkan tindak pidana.

• State Capture Corruption. Profesi kedokteran harus mewaspadai upaya-upaya pihak tertentu memanfaatkan otoritas medis untuk melakukan korupsi melalui produk peraturan perundangan.

• Unholy alliance. Permufakatan jahat antara profesi kedokteran dengan pelaku kejahatan.

Tantangan Memberantas Korupsi di Sektor di Kesehatan

Strategi Pemberantasan Korupsi

1. Pencegahan Terintegrasi: Pencegahan dilakukan secara terintegrasi dalam satu “paket Pencegahan KPK”, yakni dalam rangka membangun Sistem Integritas Nasional (SIN) sesuai dengan fokus area pada masing-masing fase.

2. Penindakan Terintegrasi: Penindakan yang dilakukan terhadap Grand Corruption sesuai dengan focus area pada masing-masing fase, dengan pembangunan kasus (case building)

3. Pencegahan dan Penindakan yang

Terintegrasi: Terhadap focus area yang telah dilakukan Penindakan, akan dilakukan improve (recovery) melalui Pencegahan. Atau sebaliknya, Penindakan akan dilakukan apabila Pencegahan yang dilakukan terhadap focus area tidak efektif (belum berhasil).

Grand Strategi KPK

Family

Community Civil Societies

Politics

Administration

Socioculture

Religion Economy

I

Institusi dikatakan berintegritas jika institusi tersebut ketika melakukan tindakan konsisten sesuai dengan nilai, tujuan dan tugas yang diemban oleh institusi tersebut (Brown et al, 2005)

Institusi yang berintegritas adalah institusi yang berupaya dan memiliki kebijakan organisasi untuk mendukung tercapainya integritas personal/individu (Vandekerckhove, 2008)

Membangun Organisasi yang Berintegritas

Integritas dan Kepercayaan Masyarakat

Peer Review

Penegakan Hukum

Pengawasan Masyarakat

Malpraktik

Tindak Pidana

Pelanggaran Kode Perilaku

Integritas Profesi

TRUST

• Kecurangan yang tidak ditangani menimbulkan resiko hilangnya kepercayaan publik dan

kerusakan pada reputasi integritas suatu organisasi.

Upaya-upaya Pencegahan KPK Dalam JKN

1. Pengkajian Sistem

- Melakukan Kajian Jamkesmas dan Persiapan Pelaksanaan JKN melalui: Wawancara dan Diskusi dengan Pengambil Kebijakan

Wawancara dan Diskusi dengan Pelaksana

Wawancara dan Diskusi dengan Pakar

Observasi lapangan

Analisis Dokumen

- Aspek yg menjadi fokus perhatian: Kepesertaan, Regulasi, Pembiayaan, Pelayanan,

Kelembagaan, dan Pengawasan

- Memberikan rekomendasi kepada pihak terkait untuk melakukan perbaikan-

perbaikan

2013

2. Sosialisasi Potensi Korupsi Pada JKN KPK memberikan penjelasan mengenai potensi korupsi dan potensi kerugian negara dalam

pelaksanaan JKN pada seminar-seminar dan juga kunjungan lapangan

KPK melakukan talkshow pada radio streaming KPK kepada masyarakat terkait JKN

2013

Upaya-upaya Pencegahan KPKDalam JKN

3. Pemantauan Pelaksanaan Rekomendasi KPK secara rutin memantau pelaksanaan JKN dan juga menagih pelaksanaan

rencana aksi instansi terkait sesuai dengan rekomendasi KPK.

Mengevaluasi kembali berbagai pelaksanaan aksi yang tidak efektif menutup kelemahan sistem.

Akan melaporkan kepada Presiden, DPR dan BPK apabila instansi tidak melaksanakan aksi atas rekomendasi yang telah diberikan KPK.

2014

Upaya-upaya Pencegahan KPKDalam JKN

4. Koordinasi dan Supervisi (Korsup) Pencegahan Korupsi di JKN KPK membuat forum bersama BPJS Kesehatan, Kemenkes, Kemensos, Kemendagri, Kemenkeu, OJK dan DJSN untuk bersinergi dalam mencegah korupsi di program JKN. Dari hasil Korsup tersebut terdapat 3 hal mendesak yang perlu diselesaikan:

Kepesertaan PBI

Pengawasan fraud dalam layanan

Regulasi dan pengawasan penggunaan dana kapitasi di faskes primer

2014

Upaya-upaya Pencegahan KPKDalam JKN

Setelah Upaya Pencegahan, Lalu Apa?

Jika upaya-upaya Pencegahan tidak berhasil mencegah terjadi korupsi/fraud/moral hazard? Upaya penindakan akan segera berjalan. Langkah ini telah KPK lakukan pada beberapa

program seperti: penyelenggaraan haji, e-ktp, importasi daging sapi, bisnis hulu migas, dll.

Upaya penindakan juga akan dikoordinasikan kepada Bareskrim Polri dan juga Kejaksaan di daerah-daerah terutama untuk tindak pidana umum.

Upaya Pencegahan akan terus dijalankan sambil terus mengevaluasi pelaksanaannya.

Beberapa Langkah Strategis Operasional Yang Mendesak Dilakukan Untuk Mencegah Moral Hazard, Fraud dan Korupsi

Membangun standar layanan (Clinical Pathway, Daftar Obat dan SOP medis lainnya) sebagai panduan yang jelas bagi pelaksana di lapangan

Membangun sistem kontrol untuk memastikan layanan yang diberikan tidak menyimpang dari standar

Menyusun manajemen resiko terutama dalam memberikan layanan termasuk solusi untuk meminimalkan resiko

Membangun sistem IT yang handal mulai dari hulu hingga hilir proses layanan

Terimakasih

Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) Jln. HR Rasuna Said Kav C-1 Jakarta 12920 Telp: (021) 2557 8300 Website KPK - http://www.kpk.go.id Radio Streaming - http://www.kpk.go.id/streaming ACCH KPK - http://acch.kpk.go.id/home E-modul Gratifikasi - www.kpk.go.id/gratifikasi Film KvK - http://www.indonesiabersih.org/video/ Film Profile KPK - http://www.youtube.com/watch?v=DSxFHMVjYsA&feature=youtu.be

Pengaduan Dugaan Tindak Pidana Korupsi: Direktorat Pengaduan Masyarakat PO BOX 575 Jakarta 10120 Telp: (021) 2557 8389 Faks: (021) 5289 2454 SMS: 08558 575 575, 0811 959 575 Email: pengaduan@kpk.go.id Pelaporan Gratifikasi: Direktorat Gratifikasi Telp: (021) 2557 8440 Email: pelaporan.gratifikasi@kpk.go.id Pelayanan Informasi Publik Hubungan Masyarakat: Telp: (021) 2557 8498 Faks: (021) 5290 5592 Email: informasi@kpk.go.id Informasi Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN): Direktorat LHKPN Telp: (021) 2557 8396 Email :informasi.lhkpn@kpk.go.id