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Bárbara Moreira da CruzConsultora de MFR do HSO
Directora de Serviço de MFR do HSO
30 de Outubro de 2015
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Disfagia: Alteração da deglutição caracterizada pordificuldade na preparação oral do bolo alimentar e/oudo seu transporte desde a boca até ao estômago
Aspiração: Passagem de sólidos ou líquidos para a via aérea abaixo das verdadeiras cordas vocais
Resposta normal: reflexo da tosse
Pode ser silenciosa (25-30%; AVC 40%)
World Gastroenterology Organisation, 2007
Incidência de disfagia no AVC: 20% a 70% (50%-60%)
(Eur J Phys Rehabili Med 2011; 47:411-6); (Stroke 2005; 36:2756-2763)
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Disfagia AVC:
- 80% com recuperação às 2 semanas
- 15% mantêm disfagia aos 3 meses(Stroke 1999; 30:744-748)
cronicidade
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Disfagia – complicações:
Malnutrição
Desidratação
Pneumonia
Institucionalização
Prolongamento do tempo de internamento
Aumento dos encargos com sistema nacional de saúde
Depressão
Morte
Br J Community Nurs 2013 May; Suppl:S26-9; J Neurosci Nurs. 1994 Apr;26(2):78-84)Stroke 2012; 43:892-897; Martino et al 2005; Daviset al 2004;
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Disfagia AVC – mau prognóstico:
Pneumonia (3x disfagia e até 11x aspiração)
Depressão
Desnutrição
Desidratação
(J Cell Mol Med 2012 Sep;16(9):1961-9)
Cerebrovasc Dis 1988;8:228-234
Stroke 2005;36:2296-2301)
(Stroke 2005;36:2756-2763)
FOOD Trial Collaboration 2003;
Yoo et al 2008)
…e recuperação motora mais lenta
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
2010 – US Joint Comission retirou rastreio da disfagia da certificação dos
centros AVC primários
ESO (2008) – Recomenda a avaliação da disfagia, contudo não há evidênciasuficiente que permita a recomendações acerca de um rastreio/tratamentoespecífico (Classe II, GCP)
Royal College of Physicians 2012 – Os doentes com AVC agudo devem serrastreados para a disfagia, por um profissional de saúde treinado, utilizandoum teste de rastreio validado, nas primeiras 4 horas de admissão hospitalar,antes de ser dado qualquer alimento oral sólido, líquido ou medicação edeve ser instituído um plano individualizado adequado de hidratação enutrição.
Como avaliar a disfagia - AVC?
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Teste de Rastreio ideal
Fácil de efetuar
Rápido de aplicar
Boa reprodutibilidade intra
e inter-observadores
Alta sensibilidade
Alta especificidade
Alto valor preditivo negativo
Alto valor preditivo positivo
Versátil
2º Curso de Verão para Internos de MFR
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Testes de rastreio:
- Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl M et al)
- Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (Martino et al)
- 3 oz Water Swallow Test Study (De Pippo et al)
-50 ml WT (Kidd et al)
- Any two
- Burke Dysphagia Screening Test (De Pippo et al)
- Timed Test Study (Hinds et al)
- Bedside Swallowing Assessement Study (Smithard et al)
- Acute Stroke Dysphagia Screen (ASDS) (Edmiaston J. et al)
- Mann Assessement os Swallowing Ability (MASA)
2º Curso de Verão para Internos de MFR
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“Any
Two”
BDST Timed Test 3 oz water
swallow t
BSA SSA GUSS ASDS TOR-
BSST
Amostra 59 139 115 44 129 200 50 300 311
Validação VFC NV NV VFC VFC NV NFD MASA VFC
Sensibilidade
(disfagia)
92%(moderada)
NR NR NR NR 97% NR NR 91,3%
(VPN
90%)
Sensibilidade
(aspiração)
NR NR 100% 76% 68% NR 100% 95% NR
Reprodutibilidade
inter-observadores
NR NR NR NR NR 88% 83% 92% 95%
Reprodutibilidade
intra-observadores
NR NR NR NR NR NR NR NR NR
Especificidade 67% NR 52% 59% 67% 90% 50% 74% A
68% D
NR
Adaptado de AJCC, July 2010, V 19, nº4
2º Curso de Verão para Internos de MFR
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Nenhum teste internacional consensual:
- especificidade não satisfatória
- pior no contexto português
- sem VFC
- equipamento/equipa multidisciplinar
Stroke 2012;43:892-897
Stroke 2013; 44:e24-
e31
2º Curso de Verão para Internos de MFR
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Grupo de Trabalho
- Dr.ª Catarina Aguiar Branco
(CHEDV e Presidente da SPMFR)
- Dr.ª Ana Alves (CHEDV)
- Grupo de trabalho (Dr.ª Catarina Aguiar Branco, Dr.ª Ana Alves, Dr.ª Joana Teles,
Dr.ª Eduarda Afonso, Dr.ª Joana Almeida e Dr.ª Filomena)
- Screen Teste OroPharingeal – Dysphagia
- (SPOT-Dysphagia)
- Dr. Rosa Terré (Institut Gutmann)
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
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Grupo de trabalho na SPMFR (2013):
Extensa revisão bibliográfica
Circunstância dispares em Portugal
Nenhum teste versátil
Criação de instrumento de trabalho que fosse
adaptável (STOP-Dysphagia)
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Fatores com maior valor preditivo:Tosse
Reflexo de vómito
Disartria
Disfonia
Tosse/técnicas de limpeza vestíbulo
laríngeo durante ou após a deglutição
Alteração da qualidade da voz pós
deglutição
Sensibilidade faríngea
Défice da ascensão laríngea
Tríada nefasta:Fraqueza muscular hemiface
Disfonia
3 oz WST
(Stroke 2012; 43:892-897)
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Mobilidade e coordenação de lábios
Mobilidade e coordenação da língua
Tosse voluntária eficaz
Ascensão laríngea
Tosse tardia
Voz húmida/gorgolejo
Fase oral eficaz
Resto alimentar
Deglutição fraccionada
Avaliação Inicial
Avalia risco de aspiração e alterações graves da
eficácia.
Objetivo:
Alimentação per os
Nil per os
Avaliação secundária
Avalia alterações mais específicas em termos de
segurança e eficácia da disfagia
Objetivos:
Tipo de alimentação (volume/consistência)
Responsável pela alimentação
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
A. AVALIAÇÃO INICIAL B. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
1. Está vigil e cumpre ordens? NIHSS 1a < 1
2. Permanecer sentado 60-90º e é capaz de
controlo cefálico pelo menos 15m?
SNG
3. Mobilidade e coordenação dos lábios /
língua
4. Tosse voluntária eficaz
5. Ausência de voz
húmida/engasgamentos/gorgoleio/babeio
6. Boa ascensão laríngea
SNG
ou
B2/PA
A.1
A.2
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia /
Engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR UMA COLHER CHÁ ÁGUA – repetir 3x
11. Dificuldade de coordenação
8. Tosse imediata ou
tardia/Engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Não consegue terminar o copo (>4 golos)
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR UM COPO COM 50 ML DE ÁGUA
DIETA NORMAL
B.2.
ou
PA
B.2
ouPA
B.
1.
REPETIR A1
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia /engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA PUDIM (colher)
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA MEL (colher)
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia / Engasgamento
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA (colher)
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia / Engasgamento
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
SNG
SNG
DIETA
PUDIM
15 ml
DIETA
MEL
15 ml
B.2.
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA NÉCTAR (colher)
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia / Engasgamento
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
DIETA
NÉCTAR
15 ml
STOP Dysphagia – Avaliação inicial: A.1
A. AVALIAÇÃO INICIAL
1. Está vigil e cumpre ordens? NIHSS 1a < 1
2. Permanecer sentado 60-90º e é capaz de
controlo cefálico pelo menos 15m?
SNG
3. Mobilidade e coordenação dos lábios / língua
4. Tosse voluntária eficaz
5. Ausência de voz
húmida/engasgamentos/gorgoleio/babeio
6. Boa ascensão laríngea
SNG ou
B2/PA
A.1
STOP Dysphagia – Avaliação inicial: A.2
A. AVALIAÇÃO INICIAL
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia /
Engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR UMA COLHER CHÁ ÁGUA – repetir 3x
11. Dificuldade de coordenação
8. Tosse imediata ou
tardia/Engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Não consegue terminar o copo (>4 golos)
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR UM COPO COM 50 ML DE ÁGUA
DIETA NORMAL
B.2.
ou
PA
B.2
ouPA
A.2
STOP Dysphagia – Avaliação secundária:
B2 – Pudim e Mel
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia /engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA PUDIM (colher)
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA MEL (colher)
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia / Engasgamento
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
SNG
B.2.
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA NÉCTAR (colher)
B. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
DIETA
PUDIM
15 ml
STOP Dysphagia – Avaliação secundária:
B2 – Néctar e H2O
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia /engasgamento/sufoco
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA NÉCTAR (colher)
DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA (colher)
7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea
8. Tosse imediata ou tardia / Engasgamento
9. Voz húmida / gorgolejo/babeio
12. Resto alimentar / deglutição fraccionada
10. Qualquer outra razão de insegurança
DIETA
MEL
15 ml
B.2.
B. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
DIETA
NÉCTAR
15 ml
DIETA NORMAL
- Criar base de dados para monitorizar as mais valias do rastreio e
fazer os ajustes necessários.
- Validação do teste de rastreio (Doentes agudos e sub-agudos)
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Entrada
c|AVC agudo
Teste de rastreio (validado)
NFC deglutória
Diminuição da mortalidade e morbilidade
Vésperas alta
Hosp. c|AVC
Consulta
especializada
Teste de rastreio disfagia (oro-faringea)
VFC
Programar tratamento pós alta AVC
Segurança na alimentação pós-alta da AVC
Reabilitação (equipa multidisciplinar)
VFC (avaliação de tratamento e segurança estratégias)
Estudo Analítico: Albunina, transferrina, pré-albumina, linfócitos
Parâmetros antropométricos
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
2º Curso de Verão para Internos de MFR
Centro de Medicina Física e de Reabilitação
da Região Centro - Rovisco Pais
Obrigada