148

farSISTEMUL RESPIRATOR

Sistemul respirator, systema respiratorium, constituie totalitatea orga-nelor ce contribuie la realizarea unei funcii de importan vital asigu-rarea organismului cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon (fig. 74). Respiraia prezint un fenomen fiziologic foarte compli-cat, care cuprinde dou faze importante, indispensabile vieii: 1) respiraia pulmonar; 2) respiraia tisular. Oxigenul absorbit de plmni este dus cu sngele arterial la esuturi. Aici are loc respiraia tisular (arderile intra-celulare), nsoit cu degajarea dioxidului de carbon, care se ntoarce prin vene, cu sngele venos, n plmni, unde este eliminat n mediul ambiant. n realizarea acestui proces, sngele este cel care vehiculeaz ntre pl-mni i esuturi. Prin urmare, respiraia pulmonar este numai o faz pre-liminar, prin care n organism ptrunde oxigenul necesar metabolismului i se elimin dioxidul de carbon. n morfologia acestui sistem deosebim cile respiratorii i organele respiratorii plmnii.

Fig. 74. Organele sistemului respirator:

1 cavum nasi; 2 pharyngs; 3 cavum oris; 4 cartilago epiglottica; 5 plica vestibu-laris; 6 ventriculus laryngis; 7 plica vocalis; 8 cartilago tyroidea; 9 cavum laryngis; 10 trachea; 11 bifurcatio tracheae; 12 bronchus prin-cipalis dexter; 13 bronchus principalis sinister; 14 lo-bus superior pulmonis dextri; 15 lobus superior pulmonis sinistri; 16 lobus medius pul-monis dextri; 17 lobus inferi-or pulmonis sinistri; 18 lobus inferior pulmonis dextri.

1

2

57

34689

10

1113

15

17

12

14

16

18

149

Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal, nazofaringe, orofaringe, laringe, trahee i bronhii de diferit calibru, inclusiv i bron-hiolele, prin care are loc transportul aerului inspirat bogat n oxigen n alveolele pulmonare i suprimarea dioxidului de carbon. Din organele enumerate, cavitatea nazal i faringele sunt numite ci respiratorii su-perioare, iar laringele, traheea i bronhiile ci respiratorii inferioare. n aceste organe aerul se nclzete, se purific i se umecteaz. Prin cile respiratorii aerul ptrunde n alveolele pulmonare nconjurate de o reea capilar alveolar unde, prin difuziune, are loc metabolismul gazos dintre aerul inspirat i snge. Acesta este nivelul unde sngele i aerul se gsesc n contact pe o mare suprafa.

Pentru efectuarea respiraiei i asigurarea incontinu a circulaiei aerului, cile respiratorii prezint urmtoarele trsturi: ele reprezin-t un schelet dur constituit din elemente osoase i cartilaginoase, ce prentmpin prolabarea pereilor; suprafaa intern a cilor respiratorii este acoperit cu o tunic mucoas bogat n vase sangvine i glande, epiteliu ciliar, noduli limfoizi, ce contribuie la nclzirea, umectarea, curirea aerului, ndeplinind i funciile de protecie biologic; pereii foarte subiri i umiditatea tunicii mucoase a organelor respiratorii, ce asigur permiabilitatea gazelor; suprafaa mare a alveolelor pulmonare, ce asigur posibilitile maximale de contact cu aerul inspirat.

Nasul

Deosebim nasul extern i cavitatea nazal.Nasul extern, nasus externus, care reprezint o proeminen medi-

an, de form piramidal, situat n mijlocul feei, este constituit din patru regiuni (fig. 75): rdcina nasului, radix nasi, cu sediul n depre-siunea dintre frunte i nas glabela; apexul nasului, apex nasi, care pri-vete inferior i prezint dou orificii, numite narine, nares, fiind porile de acces ale aerului n cavitatea nazal i de evacuare a acestuia. Ele sunt separate de partea mobil a septului nazal; dorsul nasului, dorsum nasi, care se formeaz la unirea prilor laterale ale nasului extern i se ntinde de la rdcin i pn la vrful nasului; profilul este variabil,

150

dup individ, i poate fi rectiliniu, concav (crn), convex (nas hipo-cratic) i deviat; aripile nasului, alae nasi, reprezint partea inferioar mobil a feelor laterale.

Exteriorul nasului este determinat de scheletul osteocartilaginos. Poriunea superioar a nasului este osoas, imobil i format de oasele nazale, apofizele frontale ale maxilei, spina nazal anterioar i apofize-le palatine ale maxilei. Scheletul jumtii inferioare a nasului este car-tilaginos, format de cartilajele nazale laterale, cartilago nasi lateralis, ce reprezint dou lame triunghiulare situate de o parte i de alta a liniei mediane pe feele laterale ale nasului. inferior de aceste cartilaje se afl cartilajul mare al aripii nasului, cartilago alaris major. ntre cartilajele laterale i cartilajul mare al aripii nasului sunt amplasate 1-2 cartilaje accesorii, cartilagines nasi accessoriae.

Aripile nasului, pe lng cartilaje mari cuprind i formaiuni conjunc-tivale fibroase, care permit remodelarea formei nasului. n spatele acestor formaiuni fibroase se afl 1-2 cartilaje alare mici, cartilagines alares mi-nores, poriunea inferioar a crora delimiteaz nrile. Poriunea anterioar a septului nazal este format de cartilajul impar al septului nazal, cartilago septi nasi, n forma literei T, care prin marginea superioar se unete cu lama perpendicular a etmoidului, iar prin cea posterioar cu vome-rul; lama transvers formeaz o parte a dorsului nasului i se incurbeaz pe prile laterale pn la aripile nasului.

Fig. 75. Scheletul nasului extern:

1 cartilagines alares minores; 2 nares; 3 cartilago alaris major; 4 cartilagines nasales accessoriae; 5 cartilago nasi lateralis; 6 cartilago septi nasi; 7 os nasale; 8 processus fron-talis maxillae; 9 os frontale.

9

8

7

65

43

2 1

151

Cavitatea nazal, cavum nasi, prin septul nazal este mprit n dou jumti care comunic cu: sinusurile paranazale, situate n jurul ei; anterior, prin dou nri, cu exteriorul; posterior, prin coane, choanae cu rinofaringele. Septul nazal, septum nasi, este format din trei pri: anterioar membranoas, pars membranacea, medie, cartilaginoas, pars cartilaginea i posterioar, pars ossea. Primele dou poriuni for-meaz partea mobil a septului nazal, pars mobilis septi nasi.

La cavitatea nazal deosebim vestibulul nazal, vestibulum nasi, i cavitatea nazal propriu-zis, cavitas nasi propria (fig. 76). Frontiera dintre ele reprezint o proeminen de pe peretele lateral, numit pragul cavitii nazale, limen nasi, format de marginea superioar a cartilaju-lui alar mare. Prezena limen nasi are importan funcional, deoarece

Fig. 76. Cavitatea nazal:1 crista galli; 2 recessus sphenoethmoidalis; 3 apertura sinus sphenoi-dalis; 4 sinus sphenoidalis; 5 meatus nasopharyngeus; 6 clivus; 7 ton-silla pharyngealis; 8 arcus anterior atlantis; 9 axis (C2); 10 plica sal-pingopharyngea; 11 palatum molle; 12 ostium pharyngeum tubae auditi-vae; 13 plica salpingopalatina; 14 palatum durum; 15 labium superius; 16 meatus nasi inferior; 17 concha nasalis inferior; 18 vestibulum nasi (nasale); 19 limen nasi; 20 meatus nasi medius; 21 concha nasalis me-dia; 22 atrium meatus medii; 23 agger nasi; 24 os nasale; 25 meatus nasi superior; 26 concha nasalis superior; 27 sinus frontalis.

1

2 3 4 56

7

89

1011

121314

15

1617

18192021

2223

2425

2627

152

aerul e dirijat spre etajul superior (olfactiv) al cavitii nazale, prin in-spiraii puternice i scurte; distrugerea acestei regiuni face ca simul mi-rosului s diminueze, iar restabilirea plastic a nasului extern readuce funcia olfactiv la normal. Din interior vestibulul este acoperit de piele care conine periori (vibrise) i glande sebacee. inflamaia glandelor sebacee anexate acestora dau natere furunculelor vestibulului nazal.

Majorarea suprafeei cavitii nazale se datoreaz septului nazal i cornetelor nazale, trei la numr, care mpart cavitatea nazal n dou compartimente i meaturi nazale: meatul nazal comun, drept i stng, ce reprezint spaiul delimitat medial de septul nazal i lateral de mar-ginile libere ale cornetelor nazale, meatul nazofaringean o fie verti-cal posterior de cozile cornetelor nazale, i cte trei meaturi de fiecare parte a cavitii nazale: meatul nazal superior, mediu i inferior, care comunic cu sinusurile paranazale. n meatul nazal superior se deschid, prin intermediul unor orificii, celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal. n meatul nazal mediu, pe peretele lateral, tunica mucoas formeaz o duplicatur ce delimiteaz o fisur semilunar, hiatus se-milunaris, n poriunea anterioar a creia se afl poriunea inferioar a infundibulului etmoidal, infundibulum ethmoidale, prin care se deschi-de sinusul frontal; n poriunea mijlocie a hiatului semilunar se deschid celulele etmoidale anterioare i medii, iar n poriunea posterioar si-nusul maxilar. La nivelul extremitii posterioare a cornetului nazal me-diu se afl orificiul sfenopalatin, foramen sphenopalatinum, prin care trec vasele sangvine i nervii cu acelai nume. n meatul nazal inferior, la 10 mm de la extremitatea anterioar a cornetului nazal inferior, se deschide orificiul canalului nazolacrimal, canalis nasolacrimalis.

Cavitatea nazal este acoperit de tunica mucoas, tunica mucosa. Ea ader intim la pericondru i la periostul pereilor cavitii nazale i ptrunde n sinusurile paranazale; la nivelul choanelor aceasta se con-tinu cu mucoasa rinofaringelui, iar prin canalul nazolacrimal cu cea a sacului lacrimal. n sinusuri tunica mucoas este mai subire, mai srac n glande mucoase i mai puin vascularizat, realiznd la acest nivel i funcia de periost. Continuitatea mucoasei nazale cu mucoasa sinusu-rilor paranazale explic posibilitatea propagrii inflamaiilor mucoasei

153

nazale (rinita) la sinusuri (sinusit, care poate fi frontal, maxilar, et-moidal i sfenoidal). Anterior mucoasa nazal se continu cu epiteliul vestibulului nazal, asemntor ca structur cu pielea.

n conformitate cu particularitile morfologice i funcionale deo-sebim dou regiuni ale tunicii mucoase: inferioar, numit regiune res-piratorie, regio respiratoria, i superioar, regiunea olfactorie, regio olfactoria. Regiunea respiratorie rspunde peretelui inferior al cavitii nazale, cornetului inferior i mijlociu, i meaturilor nazale inferior i mediu. Mucoasa acestei regiuni este tapetat cu epiteliu stratificat n-zestrat cu cili vibratili i numeroase glande seroase, mucoase i mixte prin secreia crora mucoasa se menine umed i umezete aerul inspi-rat. Cilii i mucusul secretat de glande contribuie la reinerea impurit-ilor i purificarea aerului. n secretul glandelor nazale se conine mu-cina i lizozimul ce posed proprietatea de dezinfectare. Bogata reea vascular din tunica mucoas creeaz condiii favorabile de nclzire a aerului inspirat pn la 32-340 C. La nclzirea aerului inspirat contri-buie i plexul cavernos venos al cornetelor, plexus cavernosus conchae, care este bine dezvoltat la nivelul cornetului inferior i a poriunii an-tero-inferioare a septului nazal membranos. Aceste regiuni se numesc locus Kisselbachii. Aici hemoragiile nazale sunt relativ mai frecvente. La copilul nou-nscut esutul vascular cavernos nc lipsete, prin ce i se explic lipsa acestor hemoragii.

Regiunea olfactorie corespunde cornetului nazal superior, bolii cavitii nazale i septului nazal de la acest nivel. Tunica mucoas a acestei regiunii conine celule neurosenzoriale, ce reprezint segmentul periferic - receptor al analizatorului olfactiv prin intermediul cruia se apreciaz calitatea aerului inspirat, mirosul, asigurndu-se i funcia de protecie.

Cavitatea nazal mai ndeplinete i funcia de fonaie n calitate de rezonator. n caz de inflamaie a tunicii mucoase (rinit) are loc dere-glarea vocii.

Sinusurile paranazale, sinus paranasales, reprezint nite caviti pneumatice situate n oasele craniului facial i cerebral, ce comunic cu cavitatea nazal (fig. 77). Ele au rol de izolator termic i rezonator al

154

sunetelor. Sinusurile sunt cptuite cu o tunic mucoas subire ce con-crete cu periostul; n ea lipsesc plexurile cavernoase. La nou-nscut este dezvoltat numai sinusul maxilar; celelalte sinusuri difereniindu-se mai trziu. Sinusul frontal apare la vrsta de 2 ani, cel sfenoidal la 3 ani, iar celulele etmoidale la 3-6 ani.

Fig. 77. Sinusurile paranazale:1 sinus frontalis; 2 sinus maxillaris; 3 cellulae ethmoidales; 4 ca-vum nasi.

Sinusul maxilar, sinus maxillaris, cel mai voluminos, este situat n corpul maxilei, n form de piramid cu vrful ndreptat spre tubero-zitatea maxilei, se mrginete cu fosa pterigopalatin. Baza reprezint i peretele lateral al cavitii nazale, pe ea se gsete orificiul de des-chidere a sinusului, hiatul maxilar, hiatus maxillaris. Peretele anterior corespunde fosei canine. n acest loc peretele sinusului este cel mai subire, fiind utilizat n caz de deschidere a sinusului. Peretele posterior al sinusului este apropiat de celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoid, fiind n raport cu fosa infratemporal i pterigopalatin.

Peretele superior al sinusului, la fel subire, formeaz planeul orbi-tei. Pe el se afl canalul i anul infraorbital prin care trece fasciculul vasculonervos infraorbital.

1

2

3

4

1

2

3

4

155

Peretele inferior, sau podeaua sinusului, este format de apofiza al-veolar a maxilei, ce corespunde premolarului ii i molarilor i i ii. Lama osoas, ce desparte cavitatea sinusului de alveolele dentare, este subire i poate contribui la propagarea infeciei dentare la mucoasa sinusului maxilar. n unele cazuri rdcinile dinilor ptrund n cavita-tea sinusului, afeciunile inflamatorii odontogene putnd cauza sinusite maxilare.

Forma i dimensiunile sinusului maxilar sunt variabile i depind de vrst, sex, tip constituional, forma i dimensiunile maxilei. Volumul sinusului variaz de la 3-5 cm3 i pn la 30-40 cm3. Adeseori sinusurile sunt asimetrice.

Sinusul frontal, sinus frontalis, este situat n osul frontal, are forma unei piramide cu baza ndreptat n jos i cu vrful n sus. Deosebim trei perei ai acestuia: anterior, posterior i inferior. Cel mai gros este peretele anterior, ndeosebi la nivelul arcului superciliar. Peretele pos-terior este cel mai subire. Peretelui inferior i se descriu partea nazal i orbital. Partea orbital, datorit ptrunderii celulelor etmoidale, la fel este subire.

Pe peretele inferior (baza) se gsete un orificiu care continu cu canalul nazofrontal i prin infundibulul etmoidal se deschide n meatul nazal mijlociu.

Sinusul frontal reprezint dou caviti asimetrice desprite printr-un sept, septum intersinusale frontale. n unele cazuri acest sept poate lipsi. Sinusul poate fi i cu mai multe camere, iar volumul acestuia va-riaz mult: de la 3-5 cm3 i pn la 12 cm3.

Sinusul sfenoidal, sinus sphenoidalis, este situat n corpul sfeno-idului. Prezint ase perei: superior, inferior, anterior, posterior i doi laterali. Peretele superior este subire, fiind n raport cu aua turceas-c, unde este adpostit hipofiza. Peretele inferior este mai gros (8-10 mm) i contribuie la formarea bolii rinofaringelui. Peretele posterior este bine pronunat fiind n raport cu clivusul occipitalului. Grosimea pereilor laterali nu depete 1-2 mm; este n raport cu sinusul caver-nos care conine artera carotid intern i nervii cranieni iii, iV, V, Vi. Cavitatea sinusului printr-un sept este mprit n dou jumti asime-

156

trice. Fiecare jumtate, la rndul su, printr-un orificiu, apertura sinus sphenoidalis, de pe peretele anterior se deschide n recesul sfeno-etmo-idal, recessus sphenoethmoidalis, localizat posterior de cornetul nazal superior. n 75 % cazuri cavitatea sinusului sfenoidal crete, adernd la celulele etmoidale posterioare.

Labirintul etmoidal este format de 7-12 caviti neregulate, numi-te celule etmoidale, cellulae ethmoidales.

Deosebim celule etmoidale anterioare, medii i posterioare. Cele anterioare i medii se deschid n meatul nazal mijlociu, iar cele posteri-oare n meatul nazal superior.

Secreia nazal este de obicei asociat cu infecii acute ale cilor respiratorii superioare. Datorit raporturilor i particularitilor morfo-funcionale, nasul face parte din triunghiul periculos al feei: nas, ochi, buza superioar, deoarece infeciile componentelor cavitii nazale se pot propaga n: 1) fosa cranian anterioar prin lama ciuruit a osului etmoid; 2) nazofaringe i esuturile moi retrofaringiene; 3) urechea me-die prin canalul auditiv; 4) sinusurile paranazale; 5) aparatul lacrimal; 6) rar ntlnit, dar foarte periculoas, extinderea infeciei de la nas i sinusurile paranazale la meninge; 7) prin conexiunile dintre venele fa-ciale i cele oftalmice infeciile de la pielea nasului, care conine multe glande sebacee, se poate extinde la sinusul cavernos; 8) ca urmare a unui traumatism craniocerebral nsoit de fracturi ale lamelei ciuruite i rupturi ale meningelor are loc scurgerea de lichid cefalorahidian prin meaturile cavitii nazale.

Laringele

Laringele, larynx, este un segment al sistemului respirator cu func-ie dubl: conduce aerul spre i de la plmni, constituind n acelai timp principalul organ al fonaiei.

Topografia laringelui. Laringele este situat n regiunea anterome-dian a gtului, inferior de osul hioid. n raport cu coloana vertebral corespunde vertebrelor cervicale CIV-CVII; la copil este mai ridicat CIII-CIV, iar la btrni mai cobort CVI-CVII, ca urmare a procesului de

157

coborre ce-l sufer toate viscerele n legtur cu vrsta. La femeie este mai ridicat dect la brbat. La nou-nscut epiglota corespunde marginii superioare a i vertebre cervicale i ader la uvula palatului moale, ceea ce i permite copilului s sug i s respire n acelai timp. La 7 ani la-ringele coboar cu o vertebr, iar la 13 ani ocup poziia sa definitiv. El este acoperit anterior de fascia cervical i muchii infrahioidieni; ante-rior i lateral de lobii glandei tiroide; posterior se afl partea laringian a faringelui. ntre aceasta i feele laterale ale faringelui se delimiteaz, de fiecare parte, recesul piriform al faringelui, recessus piriformis, care n jos continu n esofag. Prin ele trec elementele lichide ale hranei n timpul deglutiiei. Raporturile cu aceast poriune a faringelui explic tulburrile de fonaie n unele faringite, precum i tulburrile de deglu-tiie (disfagia) n unele laringite. Marginile laringelui sunt n numr de trei: dou posterolaterale, ce au raporturi cu mnunchiul vasculonervos al gtului, i una anterioar, ce ntr n raport cu istmul glandei tiroide i linia alb cervical.

Superior laringele prin ligamente este suspendat de osul hioid, in-ferior continu cu traheea, iar prin muchiul sternotiroid este fixat pe stern. Dei este bine fixat cu osul hioid, cu faringele, traheea, laringele are o mobilitate suficient de mare. Fiziologic el prezint micri active n direcie supero-inferioar n timpul deglutiiei, fonaiei i respiraiei. Aceast mobilitate este posibil datorit esutului conjunctiv lax perila-ringian i elasticitii traheei. Aceste micri sunt uor determinate dac punem degetul la incizura superioar a cartilajului tiroid.

Constituia laringelui (fig. 78). Laringele este constituit din urm-toarele elemente:

- scheletul cartilaginos;- articulaiile i ligamentele;- musculatura;- tunica mucoas i submucoas.

Scheletul cartilaginos

Scheletul cartilaginos este compus de trei cartilaje impare i patru pare.

158

Cartilajul tiroid, cartilago thyroidea (fig. 79), este hialinic, impar, cel mai mare, vizibil i palpabil uor n regiunea anterioar i median a gtului, unde unghiul sau poart numele popular de mrul lui Adam. Este format din dou lame tetragonale, lamina dextra et sinistra, unite anterior sub un unghi de 900 la brbai i 1200 la femei, numit promi-nentia laryngea, mai bine pronunat la brbat. Mai prezint pe marginea superioar incizura tiroidian superioar, incisura thyroidea superior, iar pe marginea inferioar incizura tiroidian inferioar, incisura thy-roidea inferior. Lamelele tiroidului prezint superior i inferior dou perechi de coarne superioare, cornua superiora i inferioare, cornua inferiora. Coarnele inferioare mai scurte, posed pe faa medial o fa articular pentru a face legtur cu cartilajul cricoid.

Fig. 78. Scheletul laringelui:1 corni majus ossis hyoidei; 2 epi-glottis; 3 cornu minus ossis hyoidei; 4 corpus ossis hyoidei; 5 lig. hyo-epiglotticum; 6 lig. thyrohyoideum medianum; 7 lamina dextra carti-laginis thyroideae; 8 prominentia laryngea; 9 lig. cricothyroideum; 10 arcus cartilaginis cricoideae; 11 lig. cricotracheale; 12 ligg. anularia (trachealia); 13 cartilagi-nes tracheales; 14 cornu inferius cartilaginis thyroideae; 15 tubercu-lum thyroideum inferius; 16 linea obliqua; 17 tuberculum thyroideum superior; 18 cornu superius cartila-ginis thyroideae; 19 lig. thyrohyoi-deum laterale; 20 cartilago triticea.

Pe faa lateral a lamelelor se afl linia oblic, linea obliqua, unde se inser muchii sternotiroid i tirohioid.

1 23

4

56

78

9

1011

1213

1415

16

17

18

20

19

159

a b

Fig. 79. Cartilajul tiroid (a aspect anterior; b aspect posterior): 1 incisura thyroidea superior; 2 cornu superius; 3, 5 laminae dextra et sinistra; 4a facies articularis thyroidea; 4b cornu inferius; 6 promi-nentia laryngea; 7 incisura thyroidea inferior.

Cartilajul cricoid, cartilago cricoidea (fig. 80), este hialinic, im-par. Are forma unui inel cu pecetea situat posterior i arcul anterior, arcus cartilaginis cricoideae; arcul este uor palpabil inferior de carti-lajul tiroid. Poriunea posterioar are o form tetragonal, lamina carti-laginis cricoideae, i prezint pe marginea superioar dou fee articulare pentru unirea cu cartilajele aritenoide i bilateral n apropiere de mar-ginea inferioar dou fee articulare pentru coarnele in-ferioare ale cartilajului tiroid.

Fig. 80. Cartilajul cricoid, aspect anterosuperior:

1 lamina; 2 arcus; 3 facies articularis thyroidea; 4 facies articularis arytenoidea.

12

6

3

4 7

5

1 2

3

4

14

2

3

4

3

160

Epiglota, cartilago epiglottica (fig. 81), cartilaj impar, format din cartilaj elastic. Are forma unei frunze, cu partea lat orientat superior, i peiolul sau coada, petiolus epiglottidis, inferior. Cu ajutorul peio-lului se prinde pe faa intern a unghiului tiroidian, inferior de incisu-ra lui superioar. Faa anterioar, convex, este orientat spre rdcina limbii; mucoasa epiglotei se reflect pe limb, formnd cele trei plici gloso-epiglotice. Faa posterioar concav este orientat spre cavitatea laringelui.

Fig. 81. Cartilagele laringe-lui:

a cartilago epiglottica (as-pect posterior);

b cartilago arytenoidea et corniculata (aspect postero-

medial)1 petiolus epiglottidis; b: 1 facies posterior; 2 pro-cessus muscularis; 3 facies articularis; 4 facies media-lis; 5 processus vocalis; 6 cartilago corniculata.

Cartilajul aritenoid, car-tilago arytenoidea (fig. 81), este hialin, par. Are forma unei piramide tri-unghiulare, prezentnd o baz, basis cartilaginis arytenoideae; un vrf, apexul cartilajului aritenoid, apex cartilaginis arytenoideae i trei fee: anterolateral, facies anterolateralis, pe marginea inferioar a creia se fixeaz muchiul vocal; faa medial, facies medialis, orientat spre faa respectiv a cartilajului de partea opus; faa posterioar, facies posteri-or, este concav, privete spre faringe, fiind un recipient pentru muchii aritenoizi transvers i oblic.

Baza prezint o fa articular care servete la articularea cu mar-ginea superioar a cartilajului cricoid i dou apofize: una anterioar,

116

5

4 3 2a b

161

apofiza vocal, processus vocalis, pentru inseria ligamentelor vocale, i una lateral, apofiza muscular, processus muscularis, pentru inseria unor muchi intrinseci ai laringelui.

Cartilajul corniculat, cartilago corniculata (fig. 81), prezint dou mici cartilaje situate deasupra aritenoidelor n plica aritenoepiglotic.

Cartilajul cuneiform, cartilago cuneiformis, este par, elastic, ae-zat lateral de cartilajul corniculat, n plica aritenoepiglotic.

Cartilajele tritice, cartilagines triticeae, n form de bob de gru, sunt dou cartilaje mici situate n grosimea ligamentului tirohioidian.

Cu vrsta, deseori, cartilajele laringelui se calcific. Fracturi ale scheletului laringean se pot produce n urma unor lovituri (box, karate) sau comprimri cu o ching pentru umr n cazul unui accident de auto-mobil. Aceste fracturi produc o hemoragie submucoas i edem, obstru-aie respiratorie, modificarea vocii i uneori incapacitate de a vorbi.

Articulaiile i ligamentele laringelui

Cartilajele laringelui se unesc ntre ele prin dou perechi de arti-culaii, celelalte legturi fcndu-se prin ligamente i membrane(fig. 78, 82).

Articulaia cricotiroid, articulatio cricothyroidea, este par, for-mat din suprafeele articulare ale cricoidului i feele coarnelor inferi-oare ale tiroidului. Au cte o mic capsul cptuit de stratul sinovial la interior. Reprezint nite articulaii combinate n care micrile de alunecare nainte i napoi au loc n jurul unui ax transversal. Aceste micri contribuie la ntinderea plicelor vocale i invers.

Articulaia cricoaritenoid, articulatio cricoarytenoidea, se rea-lizeaz ntre feele articulare de pe marginea superioar a lamei cri-coidului i feele articulare de pe baza celor dou cartilaje aritenoide. n aceast articulaie se realizeaz micrile de rotaie n jurul axului vertical, ce au ca rezultat aproprierea i ndeprtarea plicelor vocale; mai sunt posibile micrile de alunecare nainte, n afar i n jos. Toate aceste micri au ca rezultat ngustarea sau lrgirea glotei intercartila-ginoase.

162

Fig. 82. Articulaiile i liga-mentele laringelui; aspect

posterior.1 epiglottis; 2 cornu majus ossis hyoidei; 3 cartilago tri-ticea; 4 cornu superius carti-laginis thyroideae; 5 lamina dextra cartilaginis thyroideae; 6 cartilago arytenoidea; 7 lig. cricoarytenoideum posterius; 8 lig. ceratocri-coideum posterius; 9 articu-latio cricothyroidea; 10 lig. ceratocricoideum laterale; 11 cartilagines tracheales; 12 lamina cartilaginis cri-coideae; 13 articulatio cri-cothyroidea; 14 cornu infe-rius cartilaginis thyroideae; 15 articulatio cricoaryteno-idea; 16 processus muscu-laris; 17 processus vocalis; 18 lig. thyroepiglotticum; 19 cartilago corniculata (San-torini); 20 lig. thyrohyoideum laterale; 21 membrana thyro-hyoidea.

Aparatul ligamentar al laringelui. ntre osul hioid i marginea superioar a cartilajului tiroid e racordat membrana tirohioidian, membrana thyrohyoidea; poriunea median este ntrit prin ligamen-tul tirohioidian median, lig. thyrohyoideum medianum, iar marginile posterioare sunt libere i formeaz ligamentele tirohioidiene laterale, ligg. thyrohyoidea lateralia, care unesc coarnele superioare ale tiroidu-lui cu coarnele mari ale osului hioid.

12

3

4

5

67

89

10

11

1213

1415

1617

18

19

20

21

163

Ligamentul hioepiglotic, lig. hyoepiglotticum, unete faa anteri-oar a epiglotei cu marginea superioar a corpului osului hioid. La co-borrea laringelui acest ligament se ntinde, epiglota primete o poziie vertical i n aa fel se asigur trecerea liber a aerului n cavitatea laringelui.

Ligamentul tiroepiglotic, lig. thyroepiglotticum, fixeaz peiolul epiglotic de cartilajul tiroid, la nivelul incizurii superioare.

Ligamentele vocale, lig. vocale (fig. 83), n numr de dou, sunt componente ale plicelor vocale i se fixeaz pe faa intern a unghiu-lui cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Ele reprezint marginea superioar a conului elastic. De lungimea lor este legat tonalitatea vocii; cu ct ele sunt mai lungi, cu att vocea va fi mai joas (de bas) i invers. Lungimea ligamentelor vocale este n medie de 20 25 mm la brbai i de 16 20 mm la femei.

Fig. 83. Conul elastic i ligamentele vocale; aspect

superior:1 cartilago thyroidea; 2 rima glottidis (pars inter-membranacea); 3 processus vocalis cartilago arytenoidea; 4 rima glottidis (pars inter-cartilaginea); 5 cornu supe-rior cartilaginis thyroideae; 6 cartilago corniculata; 7 conus elasticus; 8 lig. vo-cale.

Ligamentele vestibulare, ligg. vestibulares, sunt componente ale plicelor vestibulare; se inser pe unghiul cartilajului tiroid i pe faa anterolateral a cartilajelor aritenoide.

Ligamentul cricotraheal, lig. cricotracheale, reprezint o formai-une inelar fibroas ce unete marginea inferioar a cricoidului cu pri-mul inel traheal.

1

2

34

5

6

7

8

164

Muchii laringelui

Toi muchii laringelui sunt striai i pot fi mprii n dou grupe:1 muchii extrinseci, ce se inser cu un capt pe laringe iar cu ce-

llalt pe organele vecine, pe osul hioid i stern (muchii infrahioidieni ai gtului); 2 muchii intrinseci sau muchii proprii, care au originea i inseria pe cartilajele laringelui.

Funcional muchii intrinseci sunt repartizai n patru grupe:I. Muchi ce influeneaz dimensiunile glotei: muchiul cricoa-

ritenoidian posterior, care este dilatator al glotei, i muchii cricoari-tenoidian lateral, tiroaritenoidian, aritenoidian transvers, aritenoidian

oblic, care sunt constrictori ai glotei.

Fig. 84. Muchii laringelui; aspect posterior:

1 arcus palatopharyngeus; 2 tonsila palatina; 3 epiglottis; 4 aditus laryngis; 5 pars arye-piglottica; 6 m. arytenoideus obliquus; 7 lamina dextra carti-laginis thyroideae; 8 m. cricothy-roideus; 9 paries membranaceus tracheae; 10 cornu inferius car-tilaginis thyroideae; 11 m. crico-arytenoideus posterior; 12 lami-na cartilaginis cricoideae; 13 m. arytenoideus transversus; 14 cor-nu superius cartilaginis thyroideae; 15 plica glossoepiglottica latera-lis; 16 radix linguae; 17 uvula palatina.

12

3

4

5

6

7

8

9

101112

1314

15

16

17

165

Fig. 85. Muchii laringelui; aspect lateral:

1 cornu majus ossis hyoidei; 2 epiglottis; 3 lig. hyoepi-glotticum; 4 cornu minus ossis hyoidei; 5 corpus ossis hyoidei; 6 esut adipos; 7 lig. thyrohyo-ideum medianum; 8 membrana quadrangularis; 9 m. thyroepi-glotticus; 10 cartilago thyro-idea; 11 lig. cricothyroideum medianum; 12 cartilago cri-coidea; 13 lig. cricotracheale; 14 ligg. anularia trachealia; 15 cartilagines tracheales; 16 m. cricoarytenoideus latera-lis; 17 m. cricoarytenoideus pos-terior; 18 m. thyroarytenoideus; 19 processus muscularis cartila-ginis arytenoideae; 20 cartilago corniculata; 21 cartilago cune-iformis; 22 m. aryepiglotticus; 23 cornu superius cartilaginis thiroideae; 24 membrana thy-rohyoidea; 25 cartilago triticea; 26 lig. thyrohyoideum laterale.

II. Muchi ce influeneaz starea coardelor vocale: muchiul cri-cotiroidian, care este tensor al coardelor, i muchiul vocal partea intern a muchiului tiroaritenoidian care relaxeaz plicele vocale.

III. Muchi ce influeneaz dimensiunile intrrii n laringe: muchiul ariepiglotic care nchide intrarea n laringe i muchiul ceratocricoid.

IV. Muchii epiglotei: muchiul tiroepiglotic i aritenoepiglotic.Muchiul cricoaritenoidian posterior, m. cricoarytenoideus

posterior, este situat pe faa posterioar a lamelei cartilajului cricoid i se inser pe apofiza muscular a cartilajului aritenoid de aceeai

2 34

5

67

8

9

10

1

11

1213

14

15

16

171819

20

2122

23

2425

26

166

parte. influeneaz articulaia cricoaritenoidian: la contracia acestui muchi are loc rotaia cartilajului aritenoid spre exterior i dilatarea fantei glotice. n caz de paralizie a acestuia, fanta glotic nu se dilat i poate aprea un fenomen nsoit de dispnee sau chiar i asfixie.

Muchiul cricoaritenoidian lateral, m. cricoarytenoideus late-ralis, este situat sub lamela cartilajului tiroid, cu originea pe poriunea lateral a arcului cricoidului, se ndreapt supero-posterior i se inser pe apofiza muscular a aritenoidului. La contracia lui baza ariteno-idului se rotete medial, iar plicele vocale, apropiindu-se ntre ele, realizeaz constricia fantei glotice.

Muchiul tireoaritenoidian, m. thyroarytenoideus, este situat la nivelul ventriculului laringian, lateral sub lamela cartilajului tiroid. Are originea n unghiul cartilajului tiroid i se inser pe apofiza mus-cular a cartilajului aritenoid. Funcia i mecanismul de aciune cores-pund cu cele ale muchiului precedent; astfel mm. cricoarytenoideus lateralis i thyroarytenoideus sunt muchi sinergiti.

Muchiul aritenoidian transvers, m. arytenoideus transversus, este unicul muchi impar al laringelui, format din fascicule paralele ntre ele, cu direcie transversal, care se ntind de pe faa posterioar a unui aritenoid pe faa posterioar a aritenoidului de partea opus. La contracia acestui muchi cartilajele aritenoidiene se apropie ntre ele ngustnd poriunea intercartilaginoas a fantei glotice.

Muchiul aritenoidian oblic, m. arytenoideus obliquus, este par, aezat pe faa posterioar a muchiului transvers, fasciculele cruia au o direcie oblic de la apofiza muscular a unui cartilaj ariteno-idian i pn la marginea lateral i apexul cartilajului omonim de partea opus. Fasciculele acestor muchi se ncrucieaz, formnd litera X. Aciunea este identic cu cea a muchiului aritenoidian transvers.

Muchiul cricotiroidian, m. cricothyroideus, este pereche, are originea prin dou fascicule pe arcul cartilajului cricoid i se inser pe marginea inferioar a cartilajului tiroid (partea rectilinie, pars recta) i pe cornul inferior al tiroidului (partea oblic, pars obliqua). Muchiul acioneaz asupra articulaiei cricotiroidiene, apropriind cartilajul ti-

167

roid de arcul cricoidului. La contracia muchiului are loc nclinarea cartilajului tiroid nainte, ceea ce duce la majorarea distanei dintre el i cartilajele aritenoidiene, tensionnd astfel coardele vocale.

Muchiul vocal, m. vocalis, este pereche, situat n plica vocal, la-teral de ligamentul vocal. Are originea pe marginea inferioar a un-ghiului cartilajului tiroid i se fixeaz pe apofiza vocal a cartilajului aritenoid. Acest muchi reprezint fasciculele interne ale muchiului tiroaritenoidian, care, parial, se interes n ligamentul vocal. n com-ponena muchiului se observ fibre musculare orizontale, verticale i oblice. Funcional este considerat tensor al coardelor vocale.

Muchiul aritenoepiglotic, m. aryepiglotticus, se afl n gro-simea pliurilor omonime i se ntinde ntre apexul aritenoidelor i marginea lateral a epiglotei. n componena acestui muchi se pre-lungesc fasciculele muchiului aritenoid oblic i mpreun contribuie la nchiderea intrrii n laringe. Aceast aciune are loc n timpul de-glutiiei i prentmpin ptrunderea substanelor alimentare n cile respiratorii.

Muchiul tiroepiglotic, m. thyroepiglotticus, este un muchi mic, constant, format din cteva fascicule musculare aezate ntre faa an-terioar a epiglotei i faa intern a lamelei cartilajului tiroid.

Muchiul ceratocricoid, m. ceratocricoideus, ncepe pe ligamen-tul tirohioid lateral i se fixeaz pe lamela cartilajului cricoid. La con-tracia acestui muchi are loc ngustarea ntrrii n laringe.

Cavitatea laringelui, cavitas laryngis, n seciune frontal are form de clepsidr (fig. 86,87), unde zona central este ngustat, iar superior i inferior de ea este dilatat. Cavitatea laringelui, convenio-nal, este submprit n trei etaje: superior vestibulul laringian, ves-tibulum laryngis; mediu ventriculii laringelui, ventriculus laryngis, i inferior cavitatea infraglotic, cavitas infraglottica.

Vestibulul laringelui este cuprins ntre aditusul laringian i pli-ca vestibular, plicae vestibulares. ntre ele se afl fanta vestibular, rima vestibuli. Vestibulul comunic cu faringele prin aditusul larin-gelui, aditus laryngis, delimitat anterior de epiglot, bilateral de pli-urile aritenoepiglotice, plicae aryepiglotticae, iar posterior de plica

168

interaritenoid, plicae inte-rarytenoidea. n grosimea pliurilor aritenoepiglotice se afl trei formaiuni: car-tilajul cuneiform, muchiul ariepiglotic i ligamentul ariepiglotic.

Fig. 86. Cavitatea laringelui n seciune frontal:

1 epiglottis; 2 vestibulum laryngis; 3 rima vestibuli; 4 cartilago thyroidea; 5 plica vestibularis; 6 m. thyroarytenoideus; 7 m. cricothyroideus; 8 cartila-go cricoidea; 9 cavitas in-fraglottica; 10 m. vocalis; 11 plica vocalis; 12 ven-triculus laryngis.

Etajul mediu, ventriculii laringelui, reprezint spaiul dintre pliurile vestibulare n partea de sus i pliurile vo-cale n partea de jos. Ventriculii laringelui ndeplinesc rol de rezonatori ai sunetelor, contribuind i la nclzirea aerului inspirat. Pliurile vocale, plicae vocales, delimiteaz cea mai ngust parte a cavitii laringe-lui glota sau fanta glotic, rima glottidis (rima vocalis). Pliurile vo-cale reprezint o duplicatur a tunicii mucoase, n componena creia deosebim ligamentul vocal, ligamentum vocale, i muchiul vocal, m. vocalis. Fanta glotic este compus din dou poriuni: una anterioar, cuprins ntre pliurile vocale i numit partea intermembranoas, pars intermembranacea, i una posterioar mai mic, cuprins ntre feele mediale ale apofizelor vocale ale cartilajelor aritenoide, numit parte

1

23

4

5

6

78

98

1011

12

169

intercartilaginoas, pars intercartilaginea (fig. 83). Dimensiunea ante-roposterioar a fantei glotice la brbai este de 20 24 mm, la femei 16 20 mm. Partea intermembranoas este mai lung i mai ngust, cea intercartilaginoas invers mai scurt i mai lat. n respiraie li-ber limea glotei este de 5 mm, n strigt i respiraie forat atinge15 mm, iar n fonaie poate s se ngusteze.

Fig. 87. Cavitatea larin-gelui n seciune sagita-

l: 1 uvula palatina; 2 ra-dix linguae; 3 epiglottis; 4 plica aryepiglottica; 5 vestibulum laryngis; 6 tuberculum cuneifor-me; 7 tuberculum cor-niculatum; 8 ventricu-lus laryngis (Morgagni); 9 mm. arytenoidei; 10 cavitas infraglottica; 11 lamina cartilaginis cricoideae; 12 cavitas laryngis; 13 trachea; 14 tunica mucosa tra-chealis; 15 esophagus; 16 glandula thyroidea; 17 cartilagines trachea-les; 18 arcus cartilaginis cricoideae; 19 lig. cri-cothyroideum medianum; 20 cartilago thyroidea; 21 plica vocalis; 22 plica vestibularis; 23 tunica mucosa laryngis; 24 lig. thyrohyoideum medianum; 25 lig. hyoepiglotticum; 26 corpus ossis hyoidea; 27 m. geniohyoideus; 28 cartilago epiglottica; 29 m. genioglossus; 30 foramen caecum linguae.

1

2

34

5

6789

10

11

12

13141516

1718

1920

21

22232425

2627

2829

30

170

Etajul inferior, cavitatea infraglotic, este spaiul cuprins ntre pli-ca vocal i marginea inferioar a cartilajului cricoid. Treptat se dilat i continu cu cavitatea traheei.

Forma fantei glotice poate fi examinat la omul viu prin laringo-scopie unde bine se vd rdcina limbii, intrarea n laringe, pliurile vestibulare i cele vocale, fanta vestibular i cea glotic. La o respira-ie forat se vd traheea i bifurcaia ei. Curentul de aer ce trece prin fanta glotic n timpul expiraiei conduce la oscilarea pliurilor vocale. Vibraiile ligamentelor se transmit coloanei de aer i, ca rezultat, apar sunetele. Tembrul vocii, specific fiecrui om n parte, ine de lungimea, grosimea i ncordarea pliurilor vocale. La procesul de fonaie contri-buie toi muchii laringelui.

Laringele este fixat n poziia sa datorit contraciei muchilor su-pra- i infrahioidieni. Muchii cricotiroidieni determin bascularea an-terioar a tiroidului, ca urmare se produce ntinderea plicilor vocale i ngustarea rimei glotice. nchiderea glotei are loc la contracia sincro-nic a muchilor cricoaritenoidieni laterali, tirioaritenoidieni, aritenoi-dieni transvers i oblici, la fel i a muchiului vocal. unicul antagonist al tuturor acestor muchi este muchiul cricoaritenoidian posterior, ce dilat rima vocal.

Cavitatea laringelui este tapetat de tunica mucoas de culoare roz, iar pe alocuri ntre alb i galben. Ea este acoperit de epiteliu ciliar i conine numeroase glande seroase. Deosebit de aglomerate sunt n regi-unea pliurilor vestibulare, a ventriculelor laringelui i suprafaa posteri-oar a epiglotei. Secretul lor umecteaz pliurile vocale.

Tunica mucoas conine numeroi noduli limfoizi, aglomerai mai ales la nivelul epiglotei i a ventriculilor laringelui. Conglomerrile de noduli limfoizi n mucoasa ventriculelor formeaz tonzila laringian. n regiunea pliurilor vocale tunica mucoas este tapetat cu un epiteliu pluristratificat, plat, concrescut cu baza submucoas i lipsit de glande. Submucoasa este format din esut conjunctiv lax, a crui dezvoltare este diferit dup regiuni. Astfel, n regiunea feei posterioare a epiglotei i marginea liber a pliurilor vocale stratul submucos este slab dezvoltat, iar mucoasa ader strns la straturile profunde. n alte regiuni, de exemplu,

171

faa lateral a ligamentului vocal i plicele aritenoepiglotice, stratul sub-mucos e abundent, n cazuri patologice putndu-se produce o infiltraie seroas, cunoscut sub numele de edem supraglotic. Din cauza acestuia, respiraia devine anevoioas, putndu-se ajunge pn la asfixie. n aceast situaie este necesar o intervenie chirurgical de urgen traheotomie (incizia traheei i introducerea unui tub prin care s ptrund aerul).

n baza submucoas a laringelui se conine o mare cantitate de fibre elastice i fibroase, care constituie membrana fibroelastic a laringe-lui, membrana fibroelastica laryngis. Se compune din dou pri: mem-brana tetragonal i conul elastic. Membrana tetragonal, membrana quadrangularis, se afl sub mucoasa etajului superior al laringelui i contribuie la formarea peretelui vestibulului. Superior ajunge la pliurile aritenoepiglotice, iar inferior, cu marginea ei liber, formeaz ligamen-tele vestibulare.

Conul elastic, conus elasticus (fig. 83), se afl sub tunica mucoas a etajului inferior al laringelui. Reprezint o component important con-junctivoelastic a laringelui, se prinde inferior pe arcul i lama cartila-jului cricoid i merge n sus, pentru a se fixa pe faa intern a unghiului cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Marginea sa superioar, liber, ntins ntre cartilajele tiroid i aritenoid, formea-z ligamentul vocal.

Funciile laringelui

1. Respiratorie n respiraie glota se dilat, asigurnd trecerea li-ber a aerului; n inspiraie laringele coboar, iar coardele vocale se deplaseaz uor ntre ele; n expiraie laringele se ridic, iar coardele vocale revin la poziia lor iniial.

2. De fonaie sunetul laringian se produce la nivelul glotei, n faza expiraiei, prin vibraiile corzilor vocale i variaiile glotei.

3. De protecie are loc nclzirea de mai departe a aerului, umec-tarea i curirea lui datorit secretului glandelor mucoase i epiteliului ciliat. La mecanismul de protecie particip i zonele reflexogene ale laringelui (.. ): prima zona este localizat pe faa laringian

172

a epiglotei i marginile pliurilor aritenoepiglotice, deci la ntrarea n laringe; a doua zon se afl pe faa anterioar a cartilajelor aritenoide i ntre apofizele vocale; a treia zon se afl n spaiul infraglotic. La iritarea acestor regiuni glota se nchide provocnd tuse, care mpinge corpurile strine n afar.

La deglutiie laringele se deplaseaz n sus, epiglota nchide adi-tusul laringian, n acelai timp pliurile vocale i cele ventriculare se apropie, iar secretul glandelor ventriculare umecteaz coardele vocale, evitnd astfel uscarea lor.

Mucoasa laringian de deasupra coardelor vocale este extrem de sen-sibil i contactul cu un corp strin provoac imediat o tuse exploziv.

Aparatul fonator reprezint un complex de organe, antrenate la formarea vocii. Este vorba de: laringe, faringe, cavitatea nazal, sinu-surile paranazale, limb, buzele, dinii, diafragmul, plmnii cu pleura, bronhiile, traheea. n laringe se produc sunete nearticulate, care ulterior sunt modificate n cavitatea nazal, n sinusurile paranazale, n faringe i n cavitatea bucal, constituind vocea.

Funcia fonatorie a laringelui este mult influenat de hormonii glandelor endocrine tiroida, suprarenalele, glandele genitale, hipofiza. hormonii acestor glande reprezint excitanii fiziologici ai muchilor laringelui. La dereglarea sferei de influen hormonal se modific to-nusul muscular, iar paralel i calitile vocii.

Traheea

Traheea este un organ de forma unui tub aproape cilindric cu pere-tele posterior turtit, cu o lungime de 11 13 cm i diametrul transversal de 15 18 mm. Continu inferior cu laringele, ce corespunde vertebrei cervicale Vi, i se termin la nivelul vertebrei V toracice, unde se divi-de n dou bronhii principale bifurcaia traheei, bifurcatio tracheae (fig. 88). n acest loc, din partea de jos, ultimul cartilaj al traheei are forma de V i proemin n interiorul ei formnd carina traheal, cari-na tracheae, ce servete ca punct de reper n bronhoscopie. n regiunea bifurcaiei traheea este bine fixat pe organele adiacente, iar poriunea

173

superioar poate fi puin deplasat, deoarece este nconjurat de un e-sut conjunctiv lax.

Fig. 88. Traheea i bronhile; aspect anterior:1 prominentia laryngea; 2 lig. cricotracheale; 3 ligg. anularia tra-chealia; 4 esophagus; 5 bronchus principalis sinister; 6 a. pulmonalis sinistra; 7 bronchus lobaris superior sinister; 8 bronchus segmentalis anterior; 9 bronchus segmentalis basalis lateralis; 10 bronchus lobaris inferior sinister; 11 pars thoracica aortae; 12 esophagus; 13 v. azygos; 14 bronchus lobaris inferior dexter; 15 bronchus segmentalis basalis anterior; 16 bronchus lobaris medius dexter; 17 a. pulmonalis dextra; 18 bronchus segmentalis apicalis; 19 bronchus lobaris superior dexter; 20 bronchus principalis dexter; 21 bifurcatio tracheae; 22 cartilagines tracheales; 23 cartilago cricoidea; 24 lig. cricothyroideum medianum; 25 cartilago thyroidea.

1

23

4

25242322

5 67

8

9

212019

1817

16

15 141312 11 10

174

Traheea este situat n planul mediosagital al corpului, avnd o di-recie oblic de sus n jos i dinainte napoi. Grosimea straturilor situ-ate naintea traheei crete de sus n jos. La nivelul limitei superioare intervalul, care o separ de piele, este de circa 18 20 mm; la nivelul aperturii superioare a toracelui aceast distan este de 45 mm, iar la nivelul bifurcaiei 70 75 mm. Apropierea maxim a traheei de piele n regiunea ei superioar face posibil aplicarea traheotomiei n caz de obstrucie a cilor respiratoare superioare. n timpul traheotomiei, care se efectueaz n cel mai scurt timp, trebuie de inut cont de faptul c peretele posterior al traheei este membranos i poate fi uor strpuns cu bisturiul, ceea ce poate conduce la lezarea esofagului.

Conform regiunilor pe care le strbate, deci topografic, traheea are dou poriuni: una cervical, pars cervicalis, i alta toracal, pars tho-racica. ultima este mai lung i ncepe la nivelul aperturii superioare a toracelui.

Poriunea cervical are raporturi cu urmtoarele formaiuni: anterior cu istmul glandei tiroide, muchii infrahioidieni i spaiul pretraheal, ce conine esut adipos, i venele tiroidiene inferioare; posterior cu esofa-gul; lateral cu lobii glandei tiroide i fasciculul vasculonervos al gtului. Raporturile cu glanda tiroid explic posibilitatea comprimrii traheei n gu sau alte tumori tiroidiene, ceea ce poate produce asfixie.

n poriunea toracal traheea are raporturi: anterior cu timusul i vasele mari de la baza inimii; posterior cu esofagul; lateral, la dreap-t cu pleura mediastinal dreapt, vena cav superioar, nervul frenic drept i arcul venei azigos, iar la stnga cu pleura mediastinal stng i arcul aortei. La nivelul bifurcaiei se afl un numr mare de ganglioni limfatici.

Structura traheei. Traheea este format dintr-o membran fibro-musculoelastic, n grosimea creia se afl 15 20 de inele cartilagi-noase, incomplete n partea lor posterioar. Cartilajele traheei, cartila-gines tracheales, sunt unite prin inele fibroelastice, numite ligamente inelare, ligg. anularia sau trachealia. Primul ligament inelar, ce unete laringele cu traheea, este ligamentul cricotraheal.

175

Peretele posterior al traheei este membranos, paries membranace-us, i fiind n raport posterior cu esofagul permite trecerea bolului ali-mentar prin esofag. n grosimea membranei fibroelastice se conin fibre musculare orizontale, netede, care n ansamblu alctuiesc muchiul traheal, m. trachealis. El reprezint parc o punte ce unete cele dou extremiti ale arcurilor cartilaginoase. Contraciile muchiului traheal apropie extremitile arcurilor, micornd astfel lumenul traheal.

Din interior cavitatea traheei este cptuit de tunica mucoas, tu-nica mucosa, subire, aderent, nu formeaz pliuri, bogat n noduli limfoizi i glande mucoase, seroase i seromucoase. Epiteliul este pre-dominant cilindric ciliat, pseudostratificat. Vibraiile cililor joac rol de protecie, contribuind la eliminarea secreiilor spre laringe i faringe. Conine multiple terminaii nervoase, la excitarea crora survine tusea.

Mucoasa de la nivelul carenei reprezint una din zonele cele mai sensibile ale arborelui traheobronhial, fapt pentru care aici se produce reflexul de tuse. n caz c un copil aspir un corp strin el se sufoc i tuete. Dac corpul strin depete carena, tusea se oprete, ns ate-lectazia pulmonar poate genera o respiraie dificil (dispnee). Carena este considerat ca fiind ultima linie de aprare i adeseori tusea puter-nic provocat de iritaia ei duce la expulzarea corpului strin aspirat. Dac acesta nu se elimin, se produce asfixia, care necesit intervenie chirurgical urgent. n aceste cazuri se mai poate utiliza o metod sim-pl care const n aplicarea suficient de puternic a unei presiuni sub dia-fragm pentru a crea un flux de aer, care s expulzeze obiectul obturant.

Membrana extern este adventiia, tunica adventitia, format din esut conjuctivoadipos ce conine nervi, vase sangvine, limfatice, no-duli limfoizi i fascicule musculare ale muchiului traheoesofagian, ce unete peretele membranos al traheei cu faa anterioar a esofagului.

Bronhiile

Bronhiile principale, dreapt i stng, bronchi principales dexter et sinister, rezult din bifurcarea traheei la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele iV i V toracale. n interior, la locul bifurcaiei, se g-

176

sete o creast sagital, numit pintenele traheal, care separ originea celor dou bronhii principale. Fiecare bronhie principal se ndreapt n jos, n afar i puin napoi ctre plmnul respectiv, n care ptrun-de prin hil; ele descriu un unghi de 75 85 cu deschidere inferioar (fig. 88).

Proiectate pe peretele anterior al toracelui, bronhia dreapt cores-punde coastei a Vi-a i spaiului al Vii-lea intercostal, iar cea stng, spaiului a Vi-lea intercostal. Bronhia dreapt este mai scurt (3 cm), mai larg, are un traiect mai vertical i prezint o prelungire a traheei, fapt care explic de ce corpii strini aspirai ptrund mai frecvent n ea. Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai lung (5 cm). Superior este ncruciat de crja aortei, iar pos-terior este n raport cu aorta descendent, esofagul i nervul vag stng; bronhia dreapt este ncruciat de vena azigos, iar posterior de ea se afl nervul vag.

Structura bronhiilor este asemntoare cu cea a traheei. Scheletul bronhiei din dreapta are 6 8 semiinele cartilaginoase, iar a celei din stnga 9 12; acestora descriindu-se poriunile extrapulmonar i intra-pulmonar. n structura peretelui lor membranos predomin stratul mus-cular neted. Mucoasa conine epiteliu ciliar, celule endocrine diseminate ce aparin sistemului APuD; din exterior sunt acoperite cu adventiie.

Plmnii

Plmnii, pulmones (gr. pneumon), n numr de doi: plmnul drept, pulmo dexter, i plmnul stng, pulmo sinister, aezai simetric n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului; inferior sunt n adiacen cu diafragmul, antero-lateral i posterior cu peretele tora-cic. Forma i volumul plmnilor variaz. Plmnul drept este mai scurt i mai lat dect cel stng, deoarece cupola dreapt a diafragmului ocup o poziie mai nalt dect cea stng. Plmnul stng este mai lung i mai ngust, fiind determinat de prezena inimii i a pericardului.

Plmnii au forma unui con i prezint o baz, un vrf, trei fee i dou margini (fig. 89).

177

Fig. 89. Plmnii, aspect anterior: a pulmo dex-ter; b pulmo sinister

1 larynx; 2 trachea; 3 apex pulmonis; 4 fa-cies costalis; 5 bifurcatio tracheae; 6 - lobus superi-or; 7 fissura horizontalis (pulmonis dextri); 8 fis-sura obliqua; 9 incisura cardiaca; 10 lobus me-dius; 11 lobus inferior; 12 facies diaphragmati-ca; 13 margo inferior.

Baza plmnului, basis pulmonis, adiacent la diafragm, motiv pentru care mai este nu-mit i faa diafragmatic, facies diaphragmatica, este concav, triun-ghiular i corespunde concavitii diafragmului.

Vrful plmnului, apex pulmonis, are o form rotunjit, fiind de-plasat n afara cavitii toracice, depind apertura toracal superioar cu 2 3 cm, i rspunde fosei supraclaviculare de la baza gtului.

Faa costal, facies costalis, este cea mai masiv, convex i vine n raport direct cu peretele toracic (coaste i muchii intercostali).

Faa medial, facies medialis, uor concav, prezint dou pori-uni: anterioar mediastinal, pars mediastinalis, adiacent la pericard, i posterioar vertebral, pars vertebralis, situat n anul pulmo-nar al toracelui. Aceast poriune ader la extremitile posterioare ale coastelor i la corpurile vertebrelor toracale.

Pe poriunea mediastinal, n treimea ei superioar, este situat hilul plmnului, hilum pulmonis, pe unde ptrund n plmni bronhia prin-cipal, artera pulmonar, arterele bronhice, nervi i ies venele pulmo-nare, venele bronhice, vasele limfatice. Aceste elemente nfurate de esut conjunctiv constituie rdcina plmnului, radix pulmonis.

1

2

4

6

89

1113BA

121110

7

65

3

178

Raporturile dintre elementele constitutive ale rdcinii plmnului din dreapta i din stnga sunt diferite (fig. 90, 91). n hilul plmnului stng elementul superior l constituie artera pulmonar, sub care se afl bronhia principal i mai inferior de ea dou vene pulmonare; n hilul plmnului drept superior se afl bronhia principal, sub ea artera pul-monar i inferior de ea dou vene pulmonare. Deci, ca regul, privite de sus n jos distribuirea elementelor n hilul plmnului este urmtoa-rea: din stnga artera, bronhia, venele (ABV); din dreapta bronhia, artera, venele (BAV); iar privite n sens anteroposterior sunt aezate astfel: mai ventral sunt situate venele pulmonare, apoi urmeaz artera pulmonar i dorsal bronhia principal (VAB).

Fig. 90. Plmnul drept, aspect medial:

1 apex pulmonis; 2 nodi lymphatici bron-chopulmonales; 3 bron-chus principalis dexter; 4 a. pulmonalis dextra; 5 vv. pulmonales dex-trae; 6 lig. pulmonale; 7 facies diaphragma-tica; 8 margo inferior; 9 lobus medius pulmonis dextri; 10 impressio car-diaca; 11 fissura obliqua; 12 margo anterior; 13 fissura horizontalis; 14 facies mediastina-lis; 15 lobus superior; 16 hilum pulmonis.

Feele plmnilor sunt delimitate de margini. La

fiecare plmn deosebim trei margini: 1 marginea anterioar, margo

1

23

4

5

6

7

8

9

10

1112

1314

15

16

179

anterior, este ascuit i delimiteaz faa costal de cea medial (pars mediastinalis); la plmnul drept ea este convex, iar la cel stng con-cav i prezint incisura cardiac, incisura cardiaca pulmonis sinis-tri, inferior de care marginea anterioar trimite o prelungire, numit lingul, lingula pulmonis sinistri; 2 marginea inferioar, margo infe-rior, este subire i ascuit, i delimiteaz faa costal i medial de cea diafragmatic; 3 marginea posterioar este mai rotunjit, corespunde anurilor pulmonare (costo-vertebrale) i se formeaz la trecerea feei costale n cea medial partea ei vertebral.

Feele plmnilor sunt traversate de fisuri care divid organul n lobi, lobi pulmones (fig. 89,90,91). Lobii pulmonari reprezint totali-tatea parenchimului i stromei care se organizeaz n jurul unei bronhii lobare i a ramurilor ei. Plmnul drept este alctuit din trei lobi: supe-rior, mijlociu i inferior, iar cel stng din doi lobi: superior i inferior. Pe ambii plmni deosebim fisura oblic, fissura obliqua, care ncepe pe marginea posterioar a plmnului, la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a iii-ea toracale, i se ndreapt anterior pe faa costal; la nivelul coastei a Vi-a, la frontiera dintre partea osoas i cea cartila-ginoas, ea continu pe faa diafragmatic, apoi pe faa medial ajun-gnd pn la hilul plmnului. Fisura oblic divide plmnul stng n doi lobi: superior i inferior, lobus superior i lobus inferior. n plm-nul drept distingem i fisura orizontal, fissura horizontalis pulmonis dextri, care pornete de pe faa costal a plmnului, se desprinde din poriunea mijlocie a scizurii oblice, se ndreapt medial i ajunge la nivelul hilului. Prin intermediul acestei fisuri din lobul superior al pl-mnului drept se separ lobul mijlociu, lobus medius pulmonis dextri, care se observ numai n aspect frontal i medial. n aspect posterior i lateral pe plmnul drept, ca i pe cel stng, se vd doar doi lobi: su-perior i inferior. La nivelul fisurilor, la lobii pulmonari deosebim cte o fa interlobar, facies interlobaris, acoperit de pleura visceral, ptruns la acest nivel.

180

Fig. 91. Plmnul stng;aspect medial:

1 apex pulmonis; 2 hi-lum pulmonis; 3 facies mediastinalis; 4 margo anterior; 5 vv. pulmo-nales sinistrae; 6 lobus superior; 7 impressio cardiaca; facies medias-tinalis; 8 incisura car-diaca pulmonis sinistri; 9 fissura obliqua; 10 lingula pulmonis sinistri; 11 facies diaphragma-tica; 12 margo inferior; 13 lobus inferior; 14 lig. pulmonale; 15 nodi lymphatici bronchopul-monales; 16 facies cos-talis; 17 fissura obliqua; 18 bronchus principalis sinister; 19 a. pulmona-lis sinistra.

Diviziunea plmnilor n lobi variaz: poate lipsi fisura orizontal i atunci plmnul drept va avea numai doi lobi; adeseori n plmnul stng se observ trei lobi, mai rar pot fi patru lobi.

Fiecare lob se mparte n segmente bronhopulmonare. Segmentul bronhopulmonar prezint o poriune a plmnului care corespunde unei ramuri de ordinul i a bronhiei lobare i ramurilor respective ale arterei pulmonare i altor vase i nervi. Fiecare segment este desprit de cele vecine prin septe din esut conjunctiv, prin care trec venele seg-mentare.

noiunea de segment pulmonar este clar conturat nu numai ca o uni-tate morfologic, ci i ca una funcional, clinic i chirurgical (fig. 92).

1

2

3

4

56

7

8910

11

12

13

14

15

16

17

1819

181

Segmentul pulmonar are, n general, o form aproximativ piramida-l, cu baza situat la nivelul suprafeei plmnului i cu vrful ndreptat spre hil. Prin vrful piramidei ptrund ramificaiile bronice, nsoite de cte o arter. Diviziunile bronhiei i ale arterei se continu pn la nivelul lobulilor pulmonari i ale formaiunilor bronho-alveolare.

Fig. 92. Segment pulmonar: unitate morfofuncional,

clinic i anatomochirurgi-cal. Lobul mijlociu:

1 segmentul lateral (S4); 2 segmentul medial (S5); 3 planul intersegmentar in-terlatero-medial; 4 hilul seg-mentului lateral; 5 pediculul segmentului lateral format din artera i bronhia segmentar; 6 vena intersegmentar; 7 artera lobului mijlociu; 8 bronhia lobului mijlociu; 9 vena lobului mijlociu; 10 pediculul segmentului medial format din bronhia i artera segmentar; 11 hilul segmentului medial; 12 vena medial mediastinal.

Structura plmnilor

Plmnii sunt organe constituite dup tipul glandelor acinoase, fi-ind formai dintr-un sistem de canale rezultate din ramificaiile bronhiei principale care alctuiesc arborele bronic i un sistem de sculei alve-olari, care constituie formaiunile unde are loc schimbul gazos.

Arborele bronic, arbor bronchialis, constituie totalitatea ramifi-caiilor intrapulmonare ale bronhiilor principale (fig. 88).

1

2

S4

5678

10

3

4

S5

9

1211

182

n hilul plmnului bronhia principal dreapt se mparte n trei bronhii lobare, bronchus lobaris: superioar, mijlocie i inferioar, iar bronhia principal stng trimite dou bronhii lobare: superioar i inferioar. Bronhiile lobare se mpart n bronhiile segmentare, bronchi segmentales.

Bronhia lobar superioar dreapt, bronchus lobaris superior dexter, se mparte n trei bronhii segmentare: apical, anterioar i posterioar. Bronhia lobar medie dreapt, bronchus lobaris me-dius dexter, se divide n dou bronhii segmentare: medial i lateral. Bronhia lobar inferioar dreapt, bronchus lobaris inferior dex-ter, este foarte scurt i d cinci bronhii segmentare: apical (superi-oar), medial (cardiac), bazal anterioar, bazal lateral i bazal posterioar.

Bronhia principal stng se bifurc n hilul pulmonar n dou ra-muri: bronhia lobar superioar i bronhia lobar inferioar. Bronhia lobar superioar stng, bronchus lobaris superior sinister, se m-parte n patru bronhii segmentare: apexoposterioar, anterioar, lingu-lar superioar, lingular inferioar. Bronhia lobar inferioar stng, bronchus lobaris inferior sinister, se divide n cinci bronhii segmentare: apical (superioar), medial (cardiac), bazal anterioar, bazal late-ral i bazal posterioar.

Bronhiile segmentare asigur aeraia unor poriuni ale plmnului, de form conic, la care baza este ndreptat spre suprafaa organu-lui, iar apexul spre rdcina lui, numite segmente bronhopulmonare, segmenta bronchopulmonalia. n centrul segmentului se afl bronhia i artera segmentar, iar la limita cu segmentul adiacent vena seg-mentar. Segmentele sunt separate ntre ele prin esut conjunctiv slab vascularizat. Denumirile segmentelor corespund denumirilor bronhiilor segmentare (fig. 93). Conform nomenclaturii anatomice internaionale, n fiecare plmn se afl cte 10 segmente (tab. 4).

183

Tabelul 4Corelaiile dintre ramificrile arborelui bronhial i segmentele bronhopulmonare n conformitate cu Nomenclatura anatomic

internaional

Bronhiile principale

Bronhiile lobare Bronhiile segmentareSegmentele

bronhopulmonare

Bronchus principalis dexter

Bronchus lobaris superior dexter

Bronchus segmentalis apicalis (Bl)

Seg. apicale (SI)

Bronchus segmentalis posterior (BII)

Seg. posterius(SII)

Bronchus segmentalis anterior (BIII)

Seg. anterius(SIII)

Bronchus lobaris medius dexter

Bronchus segmentalis lateralis (BIV)

Seg.laterale(SIV)

Bronchus segmentalis medialis (BV)

Seg.mediale(SV)

Bronchus lobaris inferior dexter

Bronchus segmentalis apicalis (superior)(BVI)

Seg.apicale (superius)(SVI)

Bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) (BVII)

Seg. basale mediale (cardiacus)(SVII)

Bronchus segmentalis basalis anterior (BVIII)

Seg. basale anterius(SVIII)

Bronchus segmentalis basalis lateralis (BIX)

Seg. basale laterale(SIX)

Bronchus segmentalis basalis posterior (BX)

Seg. basale posterius(SX)

Bronchus principalis sinister

Bronchus lobaris superior sinister

Bronchus segmentalis apicoposterior (BI+II)

Seg.apicoposterius(SI+II)

Bronchus segmentalis anterior (BIII)

Seg. anterius(SIII)

184

Bronchus lingularis superior(BIV)

Seg.lingulare superius(SIV)

Bronchus lingularis inferior(BV)

Seg. lingulare inferius(SV)

Bronchus lobaris inferior sinister

Bronchus segmentalis apicalis (superior) (BVI)

Seg. apicale (superius)(SVI)

Bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) (BVII)

Seg. basale mediale(cardiacus)(SVII)

Bronchus segmentalis basalis anterior (BVIII)

Seg. basale anterius(SVIII)

Bronchus segmentalis basalis lateralis (BIX)

Seg. basale laterale(SIX)

Bronchus segmentalis basalis posterior (BX)

Seg. basale posterius(SX)

Plmnul drept, lobul superior: i segmentum apicale; ii seg-mentum posterius; iii segment anterius;

lobul mediu: iV segmentum laterale; V segmentum mediale;lobul inferior: V segmentum apicale; Vii segmentum basale

mediale; Viii segmentum basale anterius; iX segmentum basale laterale; X segmentum basale posterius.

Plmnul stng, lobul superior: i segmentum apicale; ii seg-mentum posterius; iii segment anterius; iV segmentum lingulare superius; V segmentum lingulare inferius;

lobul inferior: Vi segmentum apicale; Vii segmentum basale mediale; Viii segmentum basale anterius; iX segmentum basale laterale; X segmentum basale posterius.

Continuare

185

Fig. 93. Segmentele bronhopulmonare (schem): a aspect anterior; b aspect posterior; c aspect lateral din dreapta; d aspect lateral din stnga; e aspect medial din dreapta; f aspect medial din stn-

ga; g aspect inferior.

A B C

FED

D

186

n structura arborelui bronic, bronhia segmentar reprezint bron-hia de ordinul iii, bronhia lobar este de ordinul ii, iar cea principal de ordinul i. n continuare fiecare ramur segmentar se divide magistral sau difuz n ramuri, rr. bronchiales segmentorum, pn la bronhii de or-dinul 10 12, numite i subsegmentare sau interlobulare. Bronhiile cu diametrul de circa 1 mm ptrund n lobulul plmnului sub denumirea de bronhie lobular, bronchus lobularis. Lobulul pulmonar, lobulus pulmonis, de la suprafaa plmnului, numit i lobul pulmonar secun-dar, lobulus pulmonis secundarii, reprezint un sector al parenchimului care vzut n spaiu are aspectul unei piramide, cu baza ndreptat spre exteriorul plmnului, unde formeaz figuri poligonale, ce se vd cu ochiul liber. Ei sunt separai prin esut perilobular. n ambii plmni se numr pn la 1000 de lobuli. Lobulii situai n profunzime au forme variate. Axul lobulului este strbtut de bronhia lobular, cu diame-tru de 1 mm, care mai conine esut cartilaginos. n interiorul fiecrui lobul pulmonar bronhia se mparte n 18 24 bronhiole terminale, bronchiole terminales, numrul crora n ambii plmni este de circa 20 000. Diametrul bronhiolelor terminale este de 0,3 0,5 mm. Prin bronhiolele terminale se termin arborele bronic, arbor bronchialis, cile respiratorii ale sistemului respirator.

Structura bronhiilor

Bronhiile sunt alctuite din urmtoarele tunici: fibrocartilaginoa-s, muscular i mucoas. Paralel cu ramificarea are loc i modificarea structurii bronhiilor. Tunica fibrocartilaginoas reprezint un strat ex-tern de esut conjunctiv lax, n grosimea cruia se afl poriuni cartila-ginoase. Semiinelele cartilaginoase ale bronhiilor principale la nivelul bronhiilor lobare sunt substituite cu inele cartilaginoase, iar ncepnd cu bronhiile segmentare, inelele sunt nlocuite prin lamele sau plci carti-laginoase izolate. Concomitent cu descreterea calibrului ramificaiilor bronhiale are lor i micorarea dimensiunilor lamelelor cartilaginoase. n pereii bronhiilor lobulare plcile cartilaginoase diminueaz mult i la trecerea lor n bronhiolele terminale dispar n totalitate.

187

Superficial de tunica fibrocartilaginoas se afl peribronhia, ce re-prezint un esut conjunctiv format din fibre colagene i elastice, ce continu cu septele interlobulare.

Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede circula-re aezate interior de cea fibrocartilaginoas. O contracie puternic a acestui muchi d o constricie a bronhiilor cu insuficien respiratorie acut; aceast situaie constituie o boal numit astmul bronic.

Tunica mucoas are un epiteliu pluristratificat, cu cili vibratili, a cror micare este ndreptat spre cile respiratorii superioare. Mucoasa mai are numeroase glande, care diminueaz ca numr pe msur ce sca-de diametrul bronhiolei. Paralel cu micorarea plcilor cartilaginoase n pereii bronhiilor are loc sporirea fibrelor musculare. n pereii bron-hiolelor terminale predomin muchii netezi, lipsete cartilajul, dispar glandele, iar epiteliul ciliar se menine.

Prin bronhiolele terminale aerul ptrunde n parenchimul respirator al plmnului format din bronhiole respiratorii, canale alveolare i saci alveolari.

Fiecare bronhiol terminal se mparte n dou bronhiole respira-torii, bronchioli respiratorii, pe pereii crora apar alveole pulmonare ce constituie 2% din numrul total de alveole. Se determin trei ge-neraii de deviere dihotomic a bronhiolelor respiratorii (de ordinul i, ii, iii). n ele, paralel cu conducerea aerului, se iniiaz metabolismul gazos ntre aerul inspirat i snge.

Bronhiolele respiratorii de ordinul iii formeaz nite dilatri, numite vestibul, forma i dimensiunile crora variaz. De la fiecare vestibul pornesc 3 17 canale alveolare, ductuli alveolares. Ele la rndul su trimit de la 1 pn la 4 ramificaii. Pereii lor comport alveole i se termin cu saci alveolari, sacculi alveolares, care sunt alctuii din alveole pulmonare, alveoli pulmonis (fig. 94). Diametrul canalului alveolar i sacului alveolar constituie 0,2 0,6 mm, iar al alveolei 0,25 0,3 mm.

188

Fig. 94. Arborele bronhic:1 tracheea; 2 bronhiile principale primare (i); 3 bronhiile lobare (ii); 4 bronhiile segmentare (iii); 5 bronhiile subsegmentare i interlo-bulare (iV-Vii); 6 bronhie intralobu-lar) (Viii); 7 bronhiole terminale; 8 bronhiole i; 9 bronhiole ii; 10 bronhiole respiratorii ( de ordi-nul i-iV); 11 saci alveolari i alve-ole pulmonare; 12 duct alveolar; 13 lobul pulmonar.

Bronhiolele respiratorii, cana-lele alveolare, sacii alveolari i al-veolele pulmonare, nconjurate de o reea bogat de capilare sangvine, formeaz arborele alveolar sau acinul pulmonar, arbor alveolaris sau acinus pulmonis, ce constituie parenchimul respirator al plmnu-lui (fig. 95). Acinul pulmonar re-prezint unitatea morfofuncional a plmnului; n el se realizeaz schimbul de gaze ntre aerul inspi-rat i snge. Acinusurile, unindu-se ntre ele prin intermediul esutului conjunctiv, formeaz lobulul pul-monar. n fiecare lobul se conin n jurul a 96 100 de acinusuri; n am-

bii plmni se conin cteva sute de mii de acini; numrul alveolelor pulmonare echivaleaz cu circa 300 350 mln., ceea ce constituie o arie respiratorie de 30 40 m2 ( la o respiraie linitit), iar la o inspi-raie profund suprafaa ei atinge 80 100 m2.

Th V

1

2(I)

(II) 3

4

5

5

6 (VIII)

7

8

9

(III)

(IV-VII)

101112

13

189

Fig. 95. Arborele alveolar al plmnului:

1 arteriol pulmonar; 2 bron-chus lobularis; 3 bronchioli terminalis; 4 bronchioli respi-ratorii; 5 ductus alveolaris; 6, 9 alveoli pulmonum; 7 reeaua capilar; 8 colector venos.

Limitele plmnilor

La ambii plmni deosebim limita superioar, anterioar, inferioar i posterioar (fig. 96, 97, 98 ).

Fig. 96. Limitele plm-nilor i a pleurei parie-tale; aspect anterior:

i iX costae; 1 apex pulmonis; 2 area in-terpleurica superior;3 margo anterior pulmo-nis; 4 area interpleuri-ca inferior; 5 incisura cardiaca pulmonis sinis-tri; 6 margo inferior pulmonis; 7 limita in-ferioar a pleurei parie-tale; 8 fissura obliqua; 9 fissura horizontalis.

12

3

4 5

67

8

9

1

2

3

45

6

7

8

3

9

I

II

IIIIV

VVI

190

Fig. 97. Limitele plmnilor i ale pleurei parietale; aspect lateral din

dreapta: i Xii costae; 1 apex pulmonis; 2 fissura horizontalis; 3 fissura obliqua; 4 margo inferior pulmonis; 5 limita inferioar a pleurei parietale.

Limita superioar corespunde proieciei apexului plmnului i ea este aceiai pentru plmnul drept i cel stng: anterior depete clavi-cula cu 2 cm, iar prima coast cu 3 4 cm; posterior se proiecteaz la ni-velul apofizei spinoase a vertebrei Vii cervicale.

Proiecia marginii anterioare a plmnului drept difer de cea a pl-mnului stng. La plmnul drept de la apex ea coboar spre articulaia sternoclavicular dreapt, apoi trece prin mijlocul manubriului sternu-lui; cobornd posterior de corpul sternului ea se deplaseaz spre stn-ga de linia median pn la cartilajul coastei Vi, unde trece n limita inferioar a plmnului.

Fig. 98. Limitele inferi-oare ale plmnilor i ale pleurei parietale; aspect

posterior:i Xii costae; 1 apex pul-monis; 2 fissura obliqua; 3 margo inferior pulmonis; 4 limita inferioar a pleurei parietale.

2

3

4

5

1I

IIIIIIV

VVIVII

VIII

Ix

xxIxII

1

2

3

4

191

Proiecia marginii anterioare a plmnului stng este aceiai ca i a plmnului drept pn la nivelul coastei a iV, unde ea brusc deviaz spre stnga, formnd incisura cardiac pn la linia parasternal, de unde coboar n jos traversnd spaiul intercostal iV i ajungnd la car-tilajul coastei Vi trece n limita inferioar.

Limita inferioar a plmnului drept pe linia medioclavicular in-tersecteaz coasta Vi, pe linia axilar anterioar coasta Vii, pe linia axilar medie coasta Viii, pe linia axilar posterioar coasta iX, pe linia scapular coasta X; pe linia paravertebral se termin la nivelul colului coastei Xi. La acest nivel limita inferioar trece brusc n limita lui posterioar.

Limita inferioar a plmnului stng trece la fel ca i la plmnul drept, ns se afl ceva mai jos.

Limita posterioar la ambii plmni este aceeai i trece de-a lun-gul coloanei vertebrale de la capul coastei ii pn la limita inferioar a plmnului.

Dup cum se observ, proieciile limitelor plmnilor coincid n re-giunile apical i posterioar; divergena dintre limitele anterioare i inferioare este cauzat de dimensiunile plmnilor cel drept este mai scurt i mai lat dect cel stng i de faptul c plmnul stng mai for-meaz incisura cardiac n regiunea marginii lui anterioare.

Este important i cunoaterea proieciei lobilor pulmonari pe pe-retele toracelui. Pentru determinarea acestora, n clinic, se iau ca ele-mente de reper coasta iV pentru delimitarea lobilor pe faa anterioar i lateral a toracelui i spina scapulei pentru delimitarea lobilor pe faa posterioar. Deasupra coastei iV, de partea dreapt, pe faa anterioar a toracelui, se afl lobul superior, iar sub ea lobul inferior.

Pe peretele posterior al toracelui, mai sus de spina scapulei, se afl lobul superior al plmnului, iar dedesubtul ei lobul inferior.

Pe peretele lateral al toracelui, n dreapta, deasupra, este lobul supe-rior, iar mai jos lobul mijlociu i cel inferior; din stnga, superior de coasta a patra, este lobul superior, iar sub ea lobul inferior.

192

Funciile plmnilor

Funcia principal a plmnilor este schimbul de gaze. La mamifere i la om aerul nu este pompat, dar este sorbit, inspirat, deci ptrunde n plmni datorit crerii diferenei de presiune n timpul micrilor res-piratorii. n inspiraie muchii respiratori, acionnd asupra articulaiilor costovertebrale, contribuie la majorarea volumului cavitii toracice spo-rind diametrele anteroposterior i transversal ale toracelui. Cu ct coaste-le sunt mai lungi pe att mai mult cresc i aceste dimensiuni. La aceasta se adaug contracia poriunii musculare a diafragmului, ce mrete di-ametrul longitudinal toracic. Aceste micri conduc la dilatarea cavitii toracice, mai pronunat n partea inferioar. Vrful plmnilor se afl n condiii mai puin favorabile din punct de vedere funcional i, corespun-ztor, de nutriie. De aceea ele i reprezint regiunea celor mai frecvente localizri a diferitor procese patologice. Plmnii, fiind unii cu pereii toracici i tracionai de acetia, i mresc volumul, ocluznd sinusurile pleurale. Astfel, n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respi-ratorii pn la nivelul alveolelor, unde au loc schimburile de gaze. Meta-bolismul gazos are loc la nivelul barierei alveolocapilare, unde capilarul vascular vine n contact cu cteva alveole pulmonare. La acest nivel, prin difuziune, oxigenul trece din alveole n capilare, iar dioxidul de carbon difundeaz invers, din capilare n alveole. Presiunea oxigenului n alveo-le este cu 35 40 mm mai mare dect n snge, iar a dioxidului de carbon cu 6 mm mai mare n snge, n comparaie cu cea din alveole.

Funcia fagocitar, datorit prezenei n structura peretelui alveo-lelor a macrofagocitelor alveolare, care posed nsuirea de a fagocita. Aceste celule pot migra n interiorul alveolelor i n esutul septelor interalveolare.

Particip la metabolismul apei, lipidelor, srurilor i reglarea bi-lanei clorului n organism, asigurnd astfel meninerea la un nivel con-stant a echilibrului acido-bazic.

Asigur secreia bronic.Alveolele pulmonare din interior sunt cptuite cu celule, numite

alveolocite, care au capacitatea de a produce o substan biologic acti-v surfactant, cu capaciti bactericide. Funcia principal a surfac-

193

tantului este meninerea tensiunii superficiale a alveolelor i prentm-pinarea prolabrii lor n timpul expiraiei.

Paralel cu respiraia obinuit, n plmni are loc i respiraia co-lateral, care se realizeaz prin porii din pereii alveolelor pulmonare. La maturi, dar mai frecvent la btrni, ndeosebi n lobii inferiori, pe lng lobulii pulmonari se deosebesc nite formaiuni trabeculare con-stituite din alveole i canale alveolare prin care se efectueaz respiraia colateral. Aceste complexe alveolare atipice fac legtura dintre diferite segmente bronhopulmonare. Particularitile morfologice menionate contribuie i la rspndirea infeciei.

Pleura. Cavitatea pleural

Pleura, pleura, reprezint o membran seroas ce acoper plmnii i pereii cavitii toracice. Ea are rolul de a facilita micrile de alunecare ale plmnilor n timpul respiraiei. Pleura este format din dou foie nchise n form de sac: pleura visceral i pleura parietal. Foiele se continu ntre ele printr-o linie de reflexie, situat la nivelul pediculului pulmonar.

Pleura visceral, pleura visceralis, acoper din toate prile pl-mnii, este foarte aderent la parenchim, ptrunde n fisurile dintre lobii plmnilor. n regiunea rdcinii plmnilor pleura visceral se prelun-gete nemijlocit n pleura parietal formnd ligamentul pulmonar, lig. pulmonale. Acest ligament este pereche i se ntinde de la rdcina pl-mnului n jos pn aproape de diafragm.

Pleura parietal, pleura parietalis, nvelete pereii cavitii tora-cice din interior. Conform localizrii deosebim pleura costal, diafrag-mal i mediastinal (fig. 99,100).

Pleura costal, pleura costalis, tapeteaz faa intern a coastelor i muchilor intercostali, adernd nemijlocit la fascia endotoracic; este mai groas dect n celelalte regiuni i poate fi desprins relativ uor, datorit prezenei de esut conjunctiv lax. Acest spaiu de clivaj permite realizarea pneumotoraxului extrapleural (introducerea de aer sau mate-rial plastic n afara pleurei parietale). Linia de trecere a pleurei costale n cea diafragmal se afl puin mai sus de locul de inserie a diafrag-

194

mului, astfel nct unghiul ascuit de origine al muchiului este umplut cu esut conjunctiv.

Pleura diafragmatic, pleura diaphragmatica, este poriunea care nvelete faa superioar a diafragmului, cu excepia poriunii centrale, unde la diafragm concrete pericardul. Ea este foarte subire i extrem de aderent la diafragm.

Fig. 99. Schema cavitilor pleurale; seciune frontal:

A A - regiuni pleuropulmona-re; B regiune mediastinal;

1 pleura costal dreapt; 2 bronhie principal dreapt; 3 plmn drept; 4 cavitate pleural; 5 pleur visceral; 6 muchiul diafragmal i pleura diafragmal; 7 reces pleural frenocostal; 8 pleu-ra costal stng; 9 plmn stng; 10 pleur mediastinal; 11 bronhie principal stn-g; 12 perete costal la nivelul aperturii toracice superioare.

Fig. 100. Schema cavit-ilor pleurale; seciune

transversal:1 pleur mediastinal dreapt; 2 pleur mediasti-nal stng; 3 pleur costa-l dreapt; 4 pleur costal stng; 5 reces costome-diastinal anterior; 6 reces costomediastinal posterior; 7 plmn drept; 8 pl-mn stng; 9 pleur visce-ral; 10 bifurcaia traheei; 11 regiune mediastinal.

1

2

3456 7

89

10

11

A A'B

12

2

4

98

11

6

3

715

10

11

195

Pleura mediastinal, pleura mediastinalis, este adiacent la or-ganele mediastinului, concrete cu pericardul, fiind dispus ntre faa intern a sternului i faa lateral a coloanei vertebrale. La nivelul aper-turii superioare a cutiei toracice, deasupra vrfului plmnilor, pleura costal i cea mediastinal formeaz cupola pleural, cupola pleurae. Acoperind vrful plmnului ea ajunge n fosa supraclavicular, la 2 3 cm deasupra claviculei i la 3 4 cm deasupra primei coaste. Cupola pleural are raporturi cu: muchii scaleni lateral; artera i vena subcla-vicular medial i anterior; plexul cervical superior; capul i colul primei coaste posterior. Cu toate aceste formaiuni cupola pleural este unit prin intermediul fasciculelor de esut conjunctiv i muscular ce formeaz aparatul suspensor al cupolei (fig. 101).

a b

Fig. 101. Aparatul suspensor al cupolei: a norma anterioar. 1 ligament transversopleural; 2 ligament costo-pleural; 3 fascia endotoracic (poriunea superioar); 4 ramura ventral nerv spinal T1; 5 artera subclavicular; 6 vena subclavicular; 7 coas-ta i; 8 ligament vertebropleural. b norma lateral. 1 ligament vertebropleural; 2 ligament transver-sopleural; 3 ligament costopleural; 4 fascia endotoracic; 5 pleura cervical dom pleural; 6 coasta i.

12345678

12

45

6

3

196

Cavitatea pleural, cavitas pleuralis (fig. 98,99), reprezint un spaiu ngust dintre pleura parietal i cea visceral, care n mod nor-mal este o cavitate nchis, virtual, avnd o cantitate infim de lichid care favorizeaz alunecarea. La respiraie plmnul acoperit de pleura visceral liber gliseaz pe suprafaa intern neted i umectat a pleurei parietale. n condiii patologice, cavitatea pleural poate deveni real, fiind umplut cu puroi (pleurezie), snge (hemotorax) sau aer (pneu-motorax). n cazul n care cantitatea de lichid sau de aer este mare, plmnul respectiv va fi colabat ctre hil, funcia respiratorie devenind nul. Presiunea n cavitatea pleural este negativ, constituind un factor principal n mecanica respiratorie prin favorizarea dilatrii plmnului. De asemenea, ea nlesnete circulaia venoas att prin venele pulmo-nare, ct i prin venele cave superioar i inferioar.

Pleura conine multiple reele sangvine, limfatice, nervoase i ter-minaii nervoase, din care cauz lezarea sau inflamarea ei este foarte dureroas i poate produce ocul pleural. O mare concentraie de termi-naii nervoase, ce formeaz zone reflexogene puternice, sunt localizate la nivelul hilului pulmonar, iritaia cruia, la fel, poate duce la ocul pleuropulmonal.

n locurile de trecere a pleurei parietale dintr-o regiune n alta se formeaz recesuri pleurale, recessus pleurales. Prin urmare, recesul pleural reprezint o parte component a cavitii pleurale delimitat de dou foie ale pleurei parietale, constituind nite spaii de rezerv pen-tru aceste caviti; n caz de pleurite, cnd are loc dereglarea procesului de formare i absorbie a lichidului seros, el se acumuleaz n aceste sinusuri. La trecerea pleurei costale n cea diafragmatic se formea-z recesul costodiafragmal, recessus costodiaphragmaticus. Acesta este cel mai pronunat i pe linia axilar medie adncimea lui ajunge la 9 cm. La trecerea pleurei diafragmatice n cea mediastinal se formea-z recesul frenicomediastinal, recessus phrenicomediastinalis, mai puin pronunat, orientat sagital. Recesul costomediastinal, recessus costomediastinalis, la fel este slab dezvoltat i se formeaz la trecerea pleurei costale n cea mediastinal, mai adnc din stnga. Recesul ver-tebromediastinal, recessus vertebromediastinalis, este format la trece-

197

rea pleurei costale n cea mediastinal, n partea posterioar, situat la nivelul unghiului costovertebral.

Limitele pleurei. Limita superioar a sacilor pleurali corespunde li-mitei apexului plmnului. Limitele anterioar i posterioar se potrivesc cu contururile plmnilor drept i stng. Limita inferioar corespunde liniei de trecere a pleurei costale n cea diafragmal i se afl cu 1 2 cm mai jos de limita inferioar a plmnului corespunztor. Din dreapta li-mita inferioar intersecteaz coasta Vii pe linia medioclavicular, coasta Viii pe linia axilar anterioar, coasta iX pe linia axilar medie, coasta X pe linia axilar posterioar, coasta Xi pe linia scapular; la nivelul colu-lui coastei Xii limita inferioar trece n cea posterioar. Limita inferioar a pleurei din stnga e situat ceva mai jos dect cea din dreapta.

Limitele anterioare ale plmnilor drept i stng, de la nivelul coastei ii i pn la nivelul coastei iV, sunt mult apropiate i trec paralel una fa de alta; superior i inferior de aceste repere ele diverg, formnd dou spaii triunghiulare, numite arii interpleurale superioar i inferioar (fig. 96). Aria interpleural superioar, area interpleurica superior, este situat posterior de manubriul sternului cu vrful orientat n jos. n aceast regiune la copii se afl timusul, iar la aduli reminescenele aces-tei glande i esut adipos. Din aceste considerente ea se mai numete aria timic, area thymica. Aria interpleural inferioar, area interpleurica inferior, se afl posterior de corpul sternului i extremitile anterioare ale coastelor iV, V i spaiilor intercostale corespunztoare de partea stng. Este orientat cu apexul n sus. n acest triunghi se afl pericardul, de unde provine i a dou denumire aria pericardic, area pericardiaca. La copii aria interpleural inferioar este mai bine pronunat.

Spaiul pleural potenial umplut cu un strat capilar de lichid facili-teaz micrile plmnului, iar obliterarea acestui spaiu printr-un pro-ces patologic are unele consecine funcionale.

n timpul respiraiei pleurele normale, netede i umede, nu produc zgomot, ns n cazul unei inflamaii (pleurit) suprafeele devin rugoase i produc un zgomot care poate fi auzit n auscultaie. Acumularea unor cantiti mari de lichid n cavitatea pleural (hidrotorace) poate conduce la comprimarea complet a plmnului. Deoarece cupolele pleurei se extind

198

n regiunea cervical. Ele sunt expuse riscului prin diferite plgi produse la acest nivel, provocnd un pneumotorax deschis. Pleurele pot fi lezate i n cazul unei anestezii cu blocajul ganglionului stelat sau al plexului brahial.

Adeseori fracturile costale pot produce pneumotorax, dar tipul cel mai obinuit este pneumotoraxul spontan, care rezult, deseori, din rup-tura unor vezicule de pe suprafaa plmnilor.

Mediastinul, mediastinum (fig. 102), reprezint regiunea median a toracelui, delimitat de sacii pleurali drept i stng, care conine un complex de organe ce aparin diferitelor sisteme, vase i nervi. El cores-punde spaiului dintre stern i poriunea toracic a coloanei vertebrale, n sens antero-posterior i ntre apertura toracal superioar i diafragm, n sens supero-inferior. Mediastinul ocup aproximativ 1/5 din cavitatea toracic, are o form ovoid neregulat i prezint cinci perei: pereii laterali sunt formai de cele dou foie pleurale mediastinale; peretele anterior de faa posterioar a sternului; peretele posterior de corpuri-le vertebrelor toracale i discurile intervertebrale; peretele inferior de faa superioar a diafragmului. Peretele superior lipsete i corespunde aperturii toracale superi-oare, prin care mediasti-nul comunic pe larg cu spaiile regiunii cervicale.

Fig. 102. Seciune medio-sagital prin mediastin

(dup V. Papilian):S mediastinul superior; A mediastinul anterior; M mediastinul mijlociu; P mediastinul posterior;XX planul aperturii supe-rioare a toracelui; YY planul ce separ me-diastinul superior de cel in-ferior.

x

Y

T1

45

P

T12

M

A

Sx

Y

199

un plan orizontal, convenional trasat de la unghiul sternal anterior i pn la marginea inferioar a celei de a patra vertebre toracale, mpar-te mediastinul n dou regiuni: superioar i inferioar (PnA).

n mediastinul superior, mediastinum superius, se afl timusul, ve-nele brahiocefalice, poriunea superioar a venei cave superioare, arcul aortei i arterele ce deviaz de la el, poriunea superioar a esofagului, traheea, poriunile respective ale canalului limfatic toracic, ale trun-chiurilor simpatice, ale nervilor vagi i diafragmatici.

Mediastinul inferior, mediastinum inferius, este subdivizat n trei compartimente: anterior, mijlociu i posterior.

Mediastinul anterior, mediastinum anterius, delimitat de faa pos-terioar a sternului i faa anterioar a pericardului, conine ganglioni limfatici, ramuri ale ar