3广泛子宫切除术技巧（根治性子宫切除术）

林仲秋

Piver Rutledge 1974

广泛子宫切除术分型

I 型：筋膜外子宫切除术（ Extrafascial

Hysterectomy ） II 型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除

术， Wertheim’, Modified Radical Hysterectomy ） III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除

术， Meigs’, Radical Hysterectomy ） IV 型：扩大根治性子宫切除术（ Extended Radical

Hysterectomy ） V 型 : 部分盆腔脏器去除术（ Partial

Exenteration ）

各型子宫切除术手术范围筋膜内 Ⅰ 型筋膜外 Ⅱ 型 Ⅲ 型

宫颈筋膜 部分切除 完全切除

阴道切除长度 无 少量环形切除 1-2cm 切除阴道上1/3 或 1/2

膀胱 部分推开 完全推开直肠 不推开 部分推开 完全推开

输尿管 不推开打开输尿

管隧道完全游离输尿管直至膀

胱入口主韧带切除长度 紧贴子宫切断 在输尿管

水平切断紧贴骨盆壁

切断骶韧带切除长度 紧贴宫颈切断 部分切断 紧贴骨盆壁

切断宫体 全部切除宫颈 部分切除 完全切除

Type IV

V 型 前盆清除术

8

V 型 后盆清除术

V 型 全盆清除术

早期宫颈癌的推荐手术范围

临床分期 2012 FIGO 2014 NCCN

Ia1 无 LVSI I 型 I 型

Ia1 有 LVSI I 型 II 型

Ia2 无 LVSI II 或 I 型 III 型

Ia2 有 LVSI II 型 III 型

Ib1 ， IIa<4cm II 型或 III 型 III 型

Ib2 ， IIa>4cm III 型 III 型

①LVSI ：指淋巴血管腔隙浸润。②指 Piver Rutledge 子宫切除术分型。

11

晚期及复发宫颈癌手术范围

IIb-IVa 期： 手术分期后放疗或直接放疗

放疗后中央型复发： IV 型根治术

中央型复发特别是有生殖道瘘时： V 型根治术

宫旁组织 宫骶韧带 子宫膀胱韧带 阴道及阴道旁组织 输尿管

A 类 — 最 小 切 除宫旁组织

在输尿管内侧、宫颈外部横断

近子宫段切除 近子宫段切除尽 量 少 ， 一 般 在1cm 以内，不切除阴道旁组织

不游离输尿管，以直视或触诊方式确定其位置及走行

B 类 — 宫 颈 旁 组织 在 输 尿 管 隧 道水平被切除

垂直输尿管隧道切除

部分切除 部分切除阴道切缘距肿瘤至少 10mm

切开输尿管隧道，暴露输尿管，向外侧牵拉

B1 只切除闭孔神经内侧的宫旁淋巴结B2 切除包括闭孔神经外侧的盆腔淋巴结

C 类 — 髂 血 管 系统 旁 横 断 宫 颈 旁组织

切除至输尿管外侧 直肠旁切断 膀胱旁切断切 除 距 肿 瘤1.5~2cm 阴道及阴道旁组织 完全游离

C1 保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经C2 不考虑保留神经

D 类 — 外 周 扩 大根治术

向盆壁延伸切除范围

必要时切除部分肠段

必 要 时 切 断 输尿 管 远 端 ， 再植入膀胱

根据病变累及阴道情况，保证切缘阴性

完全游离D1 结扎髂内系统分出所有血管，暴露至坐骨神经根部

D2  相当于 LEER ，切除需要的肌肉及筋膜 

QUERLEU & MORROW ： LANCET ONCOL

QM 分型 2008

13

手术途径

经腹 腹腔镜 经阴道 + 腹腔镜

14

相关解剖六窝两间隙（八间隙）

六窝2 个直肠侧窝（间隙）2 个膀胱侧窝（间隙）2 个骶子宫窝（间隙）

两间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙

直肠侧窝（间隙）

直肠前（阴道）间隙

膀胱侧窝（间隙）

骶子宫间隙

膀胱宫颈阴道间隙

输尿管、神经

骶子宫间隙

直肠侧窝膀胱侧窝膀胱阴道间隙

直肠窝

直肠前（阴道）间隙

直肠前（阴道）间隙

直肠侧间隙

直肠阴道间隙

膀胱侧间隙

骶子宫间隙

膀胱宫颈阴道间隙

III 型广泛不保留神经

骶子宫间隙

II 型广泛保留神经打开骶子宫间隙

24

II 型广泛III 型广泛

IV 型广泛

广泛子宫切除术手术技巧

先骶后主，及时转向平行盆底，留足断端

手术步骤

1. 打开直肠侧窝2. 分离直肠阴道间隙3. 切断宫骶韧带4. 分离膀胱阴道间隙5. 打开输尿管隧道6. 切断主韧带7. 切除阴道旁组织8. 切断缝合阴道

手术技巧—口诀

1. 紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）2. 找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）3. 切开侧膜，浅深分层（骶韧带）4. 保持张力，找白分离（膀胱间隙）5. 先出后入，两侧贯通（输尿管）6. 两窝之间，一次钳夹（主韧带）7. 垂直转向，端端相接（阴道旁）8. U 型缝合，不留死腔（阴道）