Upload
muhammad-ramly-syamsuddin
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
1/28
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Preeklampsia
Preeklampsia adalah kelainan malfungsi endotel pembuluh darah atau
vaskular yang menyebar luas sehingga terjadi vasospasme setelah usia kehamilan
20 minggu, mengakibatkan terjadinya penurunan perfusi organ dan pengaktifan
endotel yang menimbulkan terjadinya hipertensi, edema nondependen, dan
dijumpai proteinuria 300 mg per 24 jam atau 30 mg/dl (+ pada dipsti!k" dengan
nilai sangat fluktuatif saat pengambilan urin se#aktu$3
Preeklampsia adalah terjadinya peningkatan tekanan darah paling sedikit
40/%0, proteinuria dengan atau tanpa edema$ &dema tidak lagi dimasukkan dalam
kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal$
Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam$ Preeklampsi merupakan
penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan
dan masa nifas$ 'ari gejalagejala klinik preeklampsi dapat dibagi menjadi
preeklampsi ringan dan preeklampsi berat$)
Preeklampsia adalah penyakit dengan tandatanda khas tekanan darah
tinggi (hipertensi", disertai protein dalam urine (proteinuria" dengan atau tanpa
edema yang timbul karena kehamilan$ Penyakit ini umumnya terjadi dalam
trimester ketiga kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua
kehamilan$ *ering tidak diketahui atau diperhatikan oleh #anita hamil yang
bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam #aktu singkat terjadi preeklampsia
4
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
2/28
berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang
kejang dan atau koma$ edatangan penderita sebagian besar dalam keadaan
preeklampsi berat dan eklampsi$4
Preeklampsia merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa
berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai
dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria$ Preeklampsi terjadi pada umur
kehamilan di atas 20 minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 3
minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada pertengahan kehamilan$
Preeklampsi dapat berkembang dari preeklampsi yang ringan sampai preeklampsi
yang berat$-
B. Klasifikasi Preeklampsia
'ari berbagai gejala, preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan
dan preeklampsia berat$4
1. Kriteria Preeklampsia Ringan :
Preeklampsia ringan adalah jika tekanan darah . 40/%0 mmg, tapi
-0/0 mmg dan proteinuria +$4
1 ipertensi dengan sistolik/diastolik 40/%0 mmg, tapi -0/0 mmg
sedikitnya enam jam pada dua kali pemeriksaan tanpa kerusakan organ$
1 Proteinuria 300 mg/24 jam atau + dipstik$
1 &dema generalisata yaitu pada lengan, muka, dan perut$
2. Kriteria Preeklampsia Berat :
Preeklampsia berat dibagi menjadi preeklampsia berat tanpa impending
eclampsia dan preeklampsia berat dengan impending eclampsia$ 'isebut
)
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
3/28
impending eclampsia jika kriteria preeklampsia berat disertai peningkatan tekanan
darah se!ara tibatiba ditambah dengan gejalagejala subjektif seperti nyeri
epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria$4
1 ekanan darah sistolik/diastolik -0/0 mmg sedikitnya enam jam pada
dua kali pemeriksaan$ ekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil
sudah dira#at di rumah sakit dan telah menjalani tirah baring$
1 Proteinuria ) gram/24 jam atau 3 + dipstik pada sampel urin se#aktu yang
dikumpulkan paling sedikit empat jam sekali$
1 5liguria 400 ml / 24 jam$
1 enaikan kadar kreatinin plasma ,2 mg/dl$
1 6angguan visus dan serebral penurunan kesadaran, nyeri kepala persisten,
skotoma, dan pandangan kabur$
1 7yeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomen akibat teregangnya
kapsula glisson$
1 &dema paru dan sianosis$
1 emolisis mikroangipatik karena meningkatnya en8im laktat dehidrogenase$
1 rombositopenia ( trombosit 00$000 mm3"$
1 5ligohidroamnion, pertumbuhan janin terhambat, dan abrupsio plasenta$
1 6angguan fungsi hepar karena peningkatan kadar en8im 9: dan 9*$
C. pi!emi"l"gi Preeklampsia
Penyakit hipertensi adalah komplikasi paling umum dari kehamilan yang
mempengaruhi -;< kehamilan di =*9$ Penyakit hipertensi dalam kehamilan
-
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
4/28
juga merupakan penyebab utama mortalitas serta morbiditas maternal dan
perinatal di anada$ Prevalensi hipertensi dalam kehamilan di :os 9ngeles
meningkat dari 40,) kasus per $000 pada tahun %% menjadi )4,4 kasus per
$000 pada tahun 2003$2
Preeklampsiaeklampsia sebagai salah satu penyakit hipertensi dalam
kehamilan, adalah penyebab mortalitas dan morbiditas tertinggi pada ibu hamil$
9ngka kejadian preeklampsia berkisar antara )) < dari seluruh kehamilan di
seluruh dunia$ 'i =nited ingdom (=", preeklampsia/eklampsia terhitung
sebanyak 0)< dari kematian obstetrik langsung$ 'i >ndonesia angka kejadian
preeklampsia !ukup tinggi, seperti di ?umah *akit @ipto Aangunkusumo
ditemukan 400 )00 kasus/4000)000 persalinan per tahun$3,4
D. #akt"r Resik" Preeklampsia
Aenurut 7>@& Clinical Guideline 200, #anita yang memiliki risiko
sedang terjadinya preeklampsia adalah yang memiliki salah satu dari kriteria di
ba#ah ini
" Primigravida
2" =mur . 40 tahun
3" >nterval kehamilan . 0 tahun
4" BA> saat kunjungan pertama . 3) kg/m2
)" ?i#ayat keluarga preeklampsia
-" Multiple pregnancies
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
5/28
*edangkan #anita yang memiliki risiko tinggi terjadinya preeklampsia
adalah yang memiliki salah satu dari kriteria di ba#ah ini
" ?i#ayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya
2" Penyakit ginjal kronik
3" Penyakit autoimun seperti *:& atau *indrom 9ntifosfolipid
4" 'iabetes ipe atau ipe 2
)" ipertensi kronik
*elain itu berdasarkan beberapa penelitian terdahulu tentang faktor resiko
preeklampsia didapatkan beberapa faktor resiko$ Penelitian yang dilakukan oleh
?o8anna (200%" menunjukkan bah#a ibu yang berusia .3) tahun merupakan
faktor risiko terhadap kejadian preeklampsia dengan nilai 5? 2$)$ ?o8anna juga
menunjukkan bah#a ibu yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan yang
tidak teratur merupakan faktor risiko terhadap preeklampsia dengan nilai 5? 2$--$
;
Penelitian yang dilakukan oleh Aerviell (200;" menunjukkan bah#a
paritas merupakan faktor risiko terhadap kejadian pree!lampsia dengan nilai 5?
2$-$ Aerviel (200;" , dalam penelitiannya juga menunjukkan bah#a obesitas
merupakan faktor risiko terhadap kejadian preeklampsia dengan nilai 5? C 2,)0$%
Penelitian yang berbeda juga dilakukan olehBodnar (200)" bah#a ibu
hamil yang memiliki >A 30 memiliki risiko tiga kali lebih besar (5? C2$% D@>
%)
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
6/28
preeklampsia dan #anita yang memiliki >A % dihubungkan dengan 33<
penurunan terhadap risiko kejadian preeklampsia$0
. ti"l"gi Preeklampsia
*ampai saat ini penyebab preeklampsi/eklampsi belum diketahui se!ara
pasti$ Beberapa teori tentang etiologi preeklampsi/eklampsi telah diajukan belum
ada yang memuaskan, sehingga penyakit ini disebut Gthe disease of theoriesH$
*etiap teori menunjukkan bah#a hipertensi yang ditimbulkan akan diperberat oleh
kehamilan yang terjadi pada ibu terpapar villi korialis untuk pertama kalinya
dengan jumlah besar, mempunyai ri#ayat penyakit vaskular atau mempunyai
ke!enderungan genetik$-
9da 4 hipotesis sebagai konsep etiologi dan patogenesis preeklampsi berat
dan eklampsi )
1. Iskemia Plasenta
Pada preeklampsi berat perubahan arteri spiralis terbatas hanya pada
lapisan desidua dan arteri spiralis yang mengalami perubahan hanya lebih kurang
3) )0
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
7/28
Perkembangan plasenta yang normal tergantung dari diferensiasi dan
invasi dari trofoblas$ *elama proses diferensiasi dan invasi, sel trofoblas se!ara
!epat membelah untuk membentuk hubungan antara ibu dan embrio sedangkan
sub populasi trofoblas yang lain melakukan invasi pada desidua untuk melakukan
remodeling arteri spiralis sehingga meningkatkan aliran darah ke plasenta untuk
perkembangan fetus$ *ebagai organ yang berkembang plasenta melakukan
remodeling jaringan se!ara konstan yang di!irikan oleh proses apoptosis yang
fungsional$ *etelah terjadi proliferasi dan diferensiasi menjadi sub tipe sel yang
spesifik, sel trofoblas yang sudah mengalami penuaan se!ara selektif disingkirkan
dan diganti dengan sel trofoblas yang baru tanpa mempengaruhi sel yang ada di
sekitarnya$ *el yang mengalami apoptosis didapatkan pada plasenta kehamilan
normal baik pada sisi maternal maupun sisi fetal dan proses apoptosis berperan
pada terjadinya attachment dan invasi trofoblas, proses transformasi arteri spiralis,
diferensiasi trofoblas, dan proses toleransi imun pada antigen paternal yang
diekspresikan oleh sel trofoblas$22
9poptosis merupakan kematian sel yang terprogram dimana terjadi
kematian sel dengan mengaktifkan program bunuh diri internal yang diatur
dengan ketat$ ematian sel terprogram atau apoptosis berperan penting dalam
homeostasis sel dan remodeling jaringan, terutama pertumbuhan plasenta$
6ambaran morfologik apoptosis meliputi pengeriputan sel, kondensasi serta
fragmentasi kromatin, pembentukan lepuh pada sel serta fragmentasinya menjadi
benda apoptosis dan difagosit oleh makrofag$22
0
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
8/28
Aekanisme apoptosis terdiri dari fase inisiasi (pengaktifan kaspase" dan
fase eksekusi$ >nisiasi apoptosis terjadi melalui dua jalur yang berbeda yaitu jalur
ekstrinsik atau yang dimulai dari death receptor atau sebagai respon dari stimuli
eksogen seperti sitokin dan jalur intrinsik atau jalur mitokondria yang pada
akhirnya akan menjadi satu$22
Iase eksekusi pada proses apoptosis diperantarai oleh kaspase 3 dan
kaspase - yang berperan sebagai eksekusioner$ *ebagai kaspase efektor, kaspase
3,-,dan meme!ah beberapa protein seluler penting termasuk '79 yang
memperbaiki en8imen8im, lamina nukleus dan protein sitoskletal$ al ini
menerangkan gambaran karekteristik apoptosis seperti kondensasi nu!leus,
membrane blebbing , dan penyusutan sel$ Pada jalur ekstrinsik apoptosis
diperantarai oleh anggota TNF death receptor family yang merupakan bagian dari
TNFreceptor !TNF"# superfamily dan mempunyai bagaian terminal @ yang
terdiri dari ;0 asam amino yang diketahui berperan dalam proses kematian$ idak
seperti jalur ekstrinsik dimana tergantung dari sinyal death receptor , pada jalur
intrinsik sinyal apoptosis diperantarai langsung dari mitokondria sebagai respon
terhadap stres seperti kerusakan '79 atau kehilangan faktor pertumbuhan$ Jalur
mitokondria dapat diaktifasi oleh p)3 suatu protein supresi tumor yang
mengaktifkan kerja dari proapoptotik B!l2$22
Jalur ekstinsik dan intrinsik tidak berdiri sendiri karena p)3 dapat juga
meningkatkan ekspresi beberapa death receptor dan jalur mitokondria dapat
memperkuat sinyal yang dihantarkan oleh jalur death receptor sehingga terdapat
hubungan antara kedua jalur tersebut$22
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
9/28
Pada preeklampsia terjadi invasi trofoblas yang terhambat, vaskulitis,
trombosis dan iskemia dari plasenta$ elainan pada plasenta tampaknya lebih
berpengaruh terhadap terjadinya preeklampsia dibandingkan janin$ Aeskipun
etiologinya masih tetap harus di!ari se!ara jelas tetapi semua berpusat pada
disfungsi endotel$ 23
Aenurut teori iskemia plasenta, disfungsi sel endotel terjadi akibat proses
hipoksia$ rofoblas yang terpapar hipoksia se!ara in vitro menyebabkan proses
apoptosis terjadi berlebihan sehingga invasi sitotrofoblas ke dalam miometrium
menjadi dangkal dan remodeling arteri spiralis pada uterus terjadi tidak lengkap
selanjutnya menimbulkan iskemia uteroplasenter$ 23
2. Te"ri Stres $ksi!atif
ipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan 8at8at toksis
seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah
ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oKidatif stress yaitu suatu keadaan di mana
radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibandingkan antioksidan$)
ipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak,
sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi
oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel
Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang
menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh$ Peroksidase lemak merupakan radikal
bebas$ 9pabila keseimbangan antara perok sidase terganggu, dimana peroksidase
dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess
oksidatif$)
2
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
10/28
5Kidatif stress pada tahap berikutnya bersama dengan 8at toksis yang
beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endothel pembuluh darah
yang disebut disfungsi endothel yang dapat terjadi pada seluruh permukaan
endothel pembuluh darah pada organorgan penderita preeklampsia$)
%. Disf&ngsi !an Akti'asi !ari n!"telial
&ndotel adalah lapisan sel yang melapisi dinding vaskular yang
menghadap ke lumen dan melekat pada jaringan subendotel yang terdiri atas
kolagen dan berbagai glikosaminoglikan termasuk fibronektin$ 'ahulu dianggap
bah#a fungsi endotel adalah sebagai barrier struktural antara sirkulasi dengan
jaringan di sekitarnya, tetapi sekarang telah diketahui bah#a endotel berfungsi
mengatur tonus vaskular, men!egah trombosis, mengatur aktivitas sistem
fibrinolisis, men!egah perlekatan leukosit dan mengatur pertumbuhan vaskular$
*ubstansi vasoaktif yang dikeluarkan endotel antara lain nitric o$ide (75" yang
juga disebut endothelialderived rela$ing factor (&'?I", endothelialderived
hyperpolari%ing factor (&'I", prostasiklin (P6>2", bradikinin, asetilkolin,
serotonin dan histamine$ *ubstansi vasokonstriktor antara lain endothelin, platelet
activating factor (P9I", angiotensin >>,prostaglandin 2, trombin dan nikotin$
&ndotel juga berperan pada hemostasis dengan mempertahankan
permukaan yang bersifat antitrombotik$ Aelalui ekspresi trombomodulin, endotel
membantu trombin dalam mengaktifkan protein @ menjadi protein @ aktif$ *elain
itu endotel juga mensintesis protein * yang bekerja sebagai kofaktor protein @
dalam menginaktivasi fa!tor La dan fa!tor L>>>a$ &ndotel juga mensintesis fa!tor
vonFillebrand (vFI" yang berfungsi dalam proses adhesi trombosit dan sebagai
3
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
11/28
pemba#a fa!tor L>>>$ Iaktor vonFillerand disimpan di dalam FeibelPalade
bodies$-, *ekresi vFI dapat terjadi melalui 2 mekanisme yaitu
se!arakonstitutif dan se!ara inducible$
&ndotel juga berperan dalam sistem fibrinolisis melalui pelepasan tissue
plasminogen a!tivator (tP9" yang akan mengaktifkan plasminogen menjadi
plasmin$ 7amun endotel juga mensintesis plasminogen a!tivator inhibitor(P9>
"yang berfungsi menghambat tP9$Jika endotel mengalami gangguan oleh
berbagai hal seperti shear stress hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan
dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi
abnormal dan disebut disfungsiendotel$ Pada keadaan ini terjadi
ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga dapat terjadi hipertensi$
'isfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat sehingga
menyebabkan edema dan proteinuria$ Jika terjadi disfungsi endotel maka pada
permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi$ seperti vascular
celladhesion molecule&(L@9A" dan intercellular cell adhesion molecule&
(>@9A"$
(. Per)an!ingan Very Low Density Lipoprotein *+,D,- !an Toxicity
Preventing Activity *TPA-
9sam lemak bebas merupakan sumber energy yang penting untuk jaringan
yang berasal dari metabolisme trigliserida dan lipoprotein$ :ipoprotein adalah
senya#a dengan berat molekul tinggi yang terdiri dari lemak (kolesterol,
trigleserida, dan fospolipid" serta satu atau lebih protein disebut apolipoprotein,
dan berfungsi mengangkut lemak dalam darah$ :ipoprotein yang disintesis di
4
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
12/28
hepar yaitu L:': (Lery :o# 'ensity :ipoprotein", :': (:o# 'ensity
:ipoprotein", dan ': (igh 'ensity :ipoprotein"$)
Pada Preeklampsia, asam lemak bebas (Iree Iatty 9!idCII9" meningkat
sebelum timbul gejala klinis, sehingga rasio II9/9lbumin menjadi lebih tinggi
dengan peningkatan aktivitas lipofilik yang mengakibatkan per!epatan
pengambilan II9 pada sel endotel, yang selanjutnya diesterifikasi menjadi
trigliserida$ KP9 merupakan bentuk isoelektrik (>soele!tri! pointCpl"
berkisar4,;),-$ Banyaknya II9 yang terikat albumin menyebabkan makin
rendahnya pl$ Plasma albumin men!egah toksisitas jika pl ),-$ ?asio II9/
albumin yang tinggi menyebabkan pergeseran dari pl ),- menjadi 4,;$ Penderita
pree!lampsia memiliki KP9 lebih rendah$ ?asio KP9/L:': rendah
mengakibatkan sitotoksisitas dan penumpukan trigliserida pada sel endotel$)
arena terjadi kompensasi meningkatnya kebutuhan energi selama hamil
dengan memproses asam lemak non sterifikasi$ Pada #anita dengan kadar
albumin yang rendah, pengangkutan kelebihan asam lemak nonsterifikasi dan
jaringan lemak ke dalam hepar menurunkan aktivitas antitoksik albumin sampai
pada titik dimana toksisitas L:': menjadi terekspresikan$ Jika kadar L:':
melebihi KP9 maka efek toksik dan L:': akan mun!ul dan menyebabkan
disfungsi endotel$)
eempat faktor etiologi preeklampsi berat/eklampsi ini saling berkaitan
dan akhirnya invasi selsel trofoblast abnormal, iskemia plasenta dan kerusakan
serta aktivasi selsel endotel merupakan titik temu dan fenomena preeklampsi
berat/eklampsi$ )
)
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
13/28
#. Pat"genesis Preeklampsia
Falaupun etiologi preeklampsia belum jelas, semua faktor risiko
menunjukan kepada patofisologi umum yang mendominasi, yaitu disfungsi
endotel$- Pada disfungsi endotel terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif
sehingga dapat terjadi hipertensi$ 'isfungsi endotel juga menyebabkan
permeabilitas vas!ular meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria$
Jika terjadi disfungsi endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan
molekul adhesi, seperti 'ascular Cell(dhesion Molecule&(L@9A" dan
)ntercellular Cell (dhesion Molecule& (>@9A"$4 Fanita hamil dengan
preeklampsia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap agen pressor,
penurunan kadar prostasiklin (vasodilator" dan peningkatan kadar tromboksan
(vasokonstriktor" dibandingkan dengan #anita hamil normal$
*elain itu diduga bah#a respon inflamasi maternal yang berlebihan
mela#an antigen fetal yang dianggap asing menyebabkan terganggunya invasi
trofoblas dengan defek pada remodeling arteri spiral$al ini menyebabkan
peninggian resistensi vaskular dan penurunan perfusi plasenta$-
Preeklampsia ditandai dengan hipoksia plasenta dan / atau iskemia, stres
oksidatif yang berlebihan, berkaitan dengan disfungsi endotel$ Pelepasan faktor
soluble dari plasenta yang iskemik ke dalam plasma ibu memainkan peran sentral
dalam disfungsi endotel yang menjadi salah satu patogenesis paling menonjol dari
penyakit ini$ 'ata terbaru menunjukkan bah#a disfungsi endotel dalam hasil
preeklamsia dari dimediasi antiangiogenik dengan tingkat sirkulasi yang tinggi
dari soluble Imslike tyrosine kinase (sIlt" dan soluble endoglin se!ara
-
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
14/28
bersamaan dengan rendahnya level proangiogeni! seperti pla!ental gro#th fa!tor
(Pl6I" dan vas!ular endothelial gro#th fa!tor (L&6I"$ Plasenta memproduksi
sIlt dalam jumlah besar, tetapi sel mononu!lear yang bersirkulasi juga diketahui
menjadi sumber tambahan aIlt pada pree!lampsia$;
ingkat kadar sIlt yang tinggi dalam sirkulasi telah dibuktikan dalam
#anita dengan preeklamsia, dan kadar yang tinggi ini dapat timbul lebih dahulu
dari preeklamsia itu sendiri dan tingkat keparahan pree!lampsia dapat berkorelasi
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
15/28
dengan tingginya tingkat sIlt$ 'emikian sIlt bertindak sebagai inhibitor L&6I
dan P>6I dengan !ara mengikat molekulmolekul tersebut dalam sirkulasi dan
jaringan target , seperti, ginjal$ onsisten dengan pengamatan ini, pemberian sIlt
pada tikus hamil menghasilkan sindrom yang mirip preeklampsia dengan gejala
hipertensi, proteinuria, dan edema$;
*elama ini pree!lampsia diasumsikan sebagai Gselflimited diseaseH yang
akan menghilang setelah bayi dilahirkan dan plasenta dikeluarkan, tetapi beberapa
penelitian menunjukkan bah#a disfungsi endothelial maternal dapat berlangsung
sampai bertahuntahun setelah episode pree!lampsia$;
ehamilan normal memi!u perubahan dalam fisiologi tubuh ibu untuk
mengakomodasi fetus dan plasent$ Pada kehamilan normal didapatkan perubahan
sistem imun menjadi tipe respon imunh2 yang melindungi bayi dari respon
imun h type yang dapat membahayakan bayi dengan produknya yaitu >:2, >:
2, >I7 * dan 7I+. >nflamasi ini diduga menjadi suatu penyebab antara kejadian
pree!lampsia dan respon adaptif imun$ >nflamasi sistemik pada pree!lampsia
diduga merupakan akibat dari reaksi sistem imun h$;
?edman et al menyatakan bah#a pree!lampsia merupakan hasil dari
respon inflamasi vas!ular maternal yang berlebihan$ *epakat dengan pernyataan
ini, beberapa penelitian memberikan hasil ditemukan penanda aktivasi neutrofil
pada pree!lampsia, sementara penelitian lain memberikan hasil meningkatnya
respon inflamasi melalui aktivasi sistem komplemen terutama sitokin 7I dan
>:-$ Aeskipun begitu, beberapa penelitian gagal untuk menemukan korelasi
antara status inflamasi dan gejala klinis pree!lampsia$ *epakat dengan pernyataan
;
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
16/28
tersebut, ibu hamil dengan infeksi berat dengan inflamasi yang aktif dan tingkat
sitokin yang tinggi tidak selalu menjadi pree!lampsia sehingga peran inflamasi
dalam menjadi penyebab utama pree!lampsia masih lemah$;
=saha untuk lebih memahami pathogenesis dari pree!lampsia adalah
dengan membuat model binatang untuk penyakit ini$ 'engan memakai model ini,
seperti model the uterine perfusion redu!tion dapat diketahui bah#a kejadian
hipertensi, proteinuria, dan disfungsi endotel berkaitan dengan meningkatnya
kadar sI:t dan preproendothelin$ :ebih jauh lagi, pemberian endothelin type 9
re!eptor antagonist menormalkan hipertensi se!ara komplit pada model ini, yang
berarti antagonis ini tidak memiliki efek dalam mengontrol kehamilan normal$;
Pada model kedua dimana he#an diberikan sI:t dalam jumlah besar
untuk memberikan gejala serupa pree!lampsia, terjadi peningkatan signaling
endothelin dan saat diberikan endothelin antagonist respon hipertensi ini
menghilang$ al ini menunjukkan bah#a hipertensi yang berkaitan dengan kadar
sI:t yang tinggi tersebut tergantung dari signaling endothelin$ *oluble endoglin
(s&ng" merupakan faktor antiangiogenik yang diisolasi dari plasenta dan darah
#anita dengan pree!lampsia$ s&ng menghambat pengikatan of transforming
gro#th fa!tor (6I" , pada reseptornya dan menurunkan regulasi sintesi nitri!
oKide (75"$ ombinasi dari peningkatan sIlt dan s&ng tersebut diduga
mempengaruhi produksi 75 dan mengaktivasi signaling endothelinterlihat
dengan gejala hipertensi dan disfungsi endothelial maternal$;
%
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
17/28
/. Penatalaksanaan Preeklampsia
erminasi kehamilan tetap merupakan terapi definitif preeklampsia$
Falaupun risiko maternal dan fetal harus dipertimbangkan dalam pengambilan
keputusan terminasi kehamilan, indikasi yang jelas untuk melakukan terminasi
kehamilan ada, yaitu (9@56, 2002"%
" >ndikasi Ietal
a" ?estriksi pertumbuhan intrauterin yang berat
b" Nonreassuring fetal surveillance
!" 5ligohidramnion
2" >ndikasi Aaternal
a" =sia kehamilan sama atau lebih dari 3; minggu
b" Jumlah trombosit di ba#ah 00$000/mm3
!" 6angguan hati yang progresif
20
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
18/28
d" 6angguan ginjal yang progresif
e" 'iduga terjadi abrupsi plasenta
f" *akit kepala berat dan gangguan penglihatan yang menetap
g" 7yeri epigastrik yang berat, mual, dan muntah
h" &klampsia
1. Penatalaksanaan Preeklampsia Ringan20
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat se!ara
$ ?a#at jalan ( ambulatoir "
2$ ?a#at inap ( hospitalisasi "
a. Pengel"laan seara raat 3alan (ambulatoir)
$ idak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai
keinginannya$ 'i >ndonesia tirah baring masih diperlukan$
2$ 'iet reguler tidak perlu diet khusus
3$ Litamin prenatal
4$ idak perlu restriksi konsumsi garam
)$ idak pelu pemberian diureti!, antihipertensi dan sedativum$
-$ unjungan ke rumah sakit tiap minggu
). Pengel"laan seara raat inap (hospitalisasi)
$ >ndikasi preeklamsi ringan dira#at inap (hospitalisasi"
a$ ipertensi yang menetap selama 2 minggu
b$ Proteinuria menetap selama 2 minggu
!$ asil test laboratorium yang abnormal
2
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
19/28
d$ 9danya gejala atau tanda (satu" atau lebih preeklamsi
berat
2$ Pemeriksaan dan monitoring pada ibu
a$ Pengukuran desakan darah setiap 4 jam ke!uali ibu tidur
b$ Pengamatan yang !ermat adanya edema pada muka dan
abdomen
!$ Penimbangan berat badan pada #aktu ibu masuk rumah sakit
dan penimbangan dilakukan setiap hari
d$ Pengamatan dengan !ermat gejala preeklamsi dengan impending
eklamsi
7yeri kepala frontal atau oksipital
6angguan visus
7yeri kuadran kanan atas perut
7yeri epigastrium
3$ Pemeriksaan laboratorium
a$ Proteinuria pada dipsti!k pada #aktu masuk dan sekurang2nya
diikuti 2 hari setelahnya$
b$ ematokrit dan trombosit 2 K seminggu
!$ est fungsi hepar 2 K seminggu
d$ est fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam
urat, dan B=7
e$ Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan
kateter tetap"
22
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
20/28
4$ Pemeriksaan kesejahteraan janin
a$ Pengamatan gerakan janin setiap hari
b$ 7* 2 K seminggu
!$ Profil biofisik janin, bila 7* non reaktif
d$ &valuasi pertumbuhan janin dengan =*6, setiap 34 minggu
e$ =ltrasound 'oppler arteri umbilikalis, arteri uterina
. Terapi me!ikament"sa
Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar$ Bila terdapat perbaikan
gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan . 3 minggu, ibu masih perlu
diobservasi selama 23 hari kemudian boleh dipulangkan$
!. Pengel"laan ")stetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan
1- Bila pen!erita ti!ak inpart& :
Um&r ke4amilan 5 %6 mingg&
Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan
sampai aterm$
Um&r ke4amilan 7 %6 mingg&
$ ehamilan dipertahankan sampai timbul onset
partus
2$ Bila serviks matang pada tanggal taksiran
persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan
2- Bila pen!erita s&!a4 inpart& :
23
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
21/28
Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan 6rafik Friedman atau Partograf
F5$
2. Penatalaksanaan Preeklampsia Berat20
Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan
pengelolaan dasar sebagai berikut
o Pertama adalah ren!ana terapi pada penyulitnya yaitu terapi
medikamentosa dengan pemberian obatobatan untuk penyulitnya
o edua baru menentukan ren!ana sikap terhadap kehamilannya
yang tergantung pada umur kehamilan$
*ikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu
kspektatif 8 k"nser'atif bila umur kehamilan 3 minggu, artinya
kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi
medikamentosa
Aktif9 agresif M bila umur kehamilan . 3 minggu, artinya kehamilan
dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu$
a. Pem)erian terapi me!ikament"sa
o *egera masuk rumah sakit
o irah baring miring ke kiri se!ara intermiten
o >nfus ?inger :aktat atau ?inger 'ekstrose )<
o Pemberian anti kejang Ag*54 sebagai pen!egahan dan terapi kejang$
o
Pemberian Ag*54 dibagi
24
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
22/28
-oading dose !initial dose# dosis a#al
Maintenance dose dosis lanjutan
KASUS ,"a!ing !"se aintenane !"se Di4entika
n
Preeklamsi
&klampsi
0 g >A
" 4g
20< >LM g/menit
2" 0g
)0< >A
uadran atas sisi luar
kedua bokong
)g >A bokong kanan
)g >A bokong kiri
3" 'ita
mbah $0 mllido!aine
4" Jika
konvulsi tetap terjadi
)g )0< tiap 4- jam
Bergantian salah satu
bokong
)g )0< tiap 4- jam
Bergantian salah satu
bokong
(0 g Ag*54 >A dalam
23 jam di!apai kadar
plasma
3, )- m&N/l
24jam
pas!a
persalinan
2)
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
23/28
*etelah ) menit, beri
2g
20< >L g/menit
5bese 4g iv
Pakailah jarum 3in!i, 20
gauge
9dapun protap pemberian Ag*54di ?*=' =:>7 Banjarmasin adalah
sebagai berikut 2
-oading dose !initial dose# dosis a#al 4 gram Ag*54 diberikan
se!ara drip$ @ara pemberiannya 0 ml Ag*54 40 < atau 20 ml Ag*54
20 < dilarutkan dalam 00 ml ')< lalu diberikan se!ara drip dengan
ke!epatan 2024 tetes permenit$
Maintenance dose dosis lanjutan - gram Ag*54 diberikan se!ara
drip$ @ara pemberiannya pemberiannya ) ml Ag*54 40 < atau 30 ml
Ag*54 20 < dilarutkan dalam )00 ml '0< atau ?inger :aktat lalu
diberikan se!ara drip dengan ke!epatan 2024 tetes permenit$
o 9nti hipertensi
'iberikan bila tensi . -0/0 atau A9P . 2-
Jenis obat 7ifedipine 020 mg oral, diulangi setelah 30 menit,
maksimum 20 mg dalam 24 jam$
2-
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
24/28
• 7ifedipine tidak dibenarkan diberikan diba#ah mukosa lidah (sub
lingual" karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pen!ernaan
makanan$
'esakan darah diturunkan se!ara bertahap
o Penurunan a#al 2)< dari desakan sistolik
o 'esakan darah diturunkan men!apai
o
-0/0) atau A9P 2)
• 7i!ardipine@l 0 mg dalam 00 atau 2)0 !! 7a@l/?: diberikan
se!ara >L selama ) menit, bila gagal dalam jam dapat diulang dengan
dosis 2,) mg selama ) menit$ Bila masih gagal dalam jam, bisa
diulangi sekali lagi dengan dosis ) mg selama ) menit
o 'iuretikum
'iuretikum tidak dibenarkan diberikan se!ara rutin, karena
$ Aemperberat penurunan perfusi plasenta
2$ Aemperberat hipovolemia
3$ Aeningkatkan hemokonsentrasi
'iuretikum yang diberikan hanya atas indikasi
$ &dema paru
2$ Payah jantung kongestif
3$ &dema anasarka
o 'iet
'iet diberikan se!ara seimbang, hindari protein dan kalori
yangberlebih
2
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
25/28
). Sikap ter4a!ap ke4amilann;a
1- Peraatan K"nser'atif 8 ekspektatif
a. T&3&an :
" Aempertahankan kehamilan, sehingga men!apai umur
kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
2" Aeningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa
mempengaruhi keselamatan ibu
b$ In!ikasi : ehamilan 3 minggu tanpa disertai tandatanda dan
gejalagejala impending eklamsi$
. Terapi e!ikament"sa :
" :ihat terapi medikamentosa seperti di atas$
2" Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan,
maka masih dira#at 23 hari lagi, baru dii8inkan pulang$
3" Pemberian Ag*54 sama seperti pemberian Ag*54 seperti
tersebut di atas nomor L>$ )$a abel 3, hanya tidak diberikan loading dose
intravena, tetapi !ukup intramuskuler
4" Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur
kehamilan 3234 minggu selama 4; jam$
!. Peraatan !i R&ma4 Sakit
" Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala
klinik sebagai berikut
7yeri kepala
Penglihatan kabur
2;
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
26/28
7yeri perut kuadran kanan atas
7yeri epigastrium
enaikan berat badan dengan !epat
2" Aenimbang berat badan pada #aktu masuk ?umah *akit
dan diikuti tiap hari$
3" Aengukur proteinuria ketika masuk ?umah *akit dan
diulangi tiap 2 hari$
4" Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah
ditentukan$
)" Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas nomor
L$ @ abel 2
-" Pemeriksaan =*6 sesuai standar di atas, khususnya
pemeriksaan
a$ =kuran biometrik janin
b$ Lolume air ketuban
e. Pen!erita )"le4 !ip&langkan :
Bila penderita telah bebas dari gejalagejala preeklamsi berat, masih tetap
dira#at 3 hari lagi baru dii8inkan pulang$
f. Cara persalinan :
" Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan
sampai kehamilan aterm
2" Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti
seperti la8imnya (misalnya dengan grafik Friedman"
2%
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
27/28
3" Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan
pervaginam, ke!uali bila ada indikasi untuk seksio sesaria$
2- Peraatan aktif 8 agresif
a- In!ikasi I)& :
a$ egagalan terapi medikamentosa
o *etelah - jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan
darah yang persisten$
o *etelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi
kenaikan darah desakan darah yang persisten$
o anda dan gejala impending eklamsi
o 6angguan fungsi hepar
o 6angguan fungsi ginjal
o 'i!urigai terjadi solution pla!enta
o imbulnya onset partus, ketuban pe!ah dini, pendarahan$
)- In!ikasi Janin :
o =mur kehamilan . 3 minggu
o >=6? berat berdasarkan pemeriksaan =*6
o 7* nonreaktiv dan profil biofisik abnormal
o imbulnya oligohidramnion$
Cara Persalinan2( :
Se!apat m&ngkin persalinan !iara4kan per'aginam
Penderita belum inpartu
a$ 'ilakukan induksi persalinan bila skor
Bishop . ;
Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol$ >nduksi
persalinan harus sudah men!apai kala >> dalam #aktu 24 jam$ Bila
30
8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB
28/28
tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan
seksio sesarea
b$ >ndikasi seksio sesarea
$ idak ada indikasi untuk persalinan pervaginam
2$ >nduksi persalinan gagal
3$ erjadi ga#at janin
4$ Bila umur kehamilan 33 minggu
Bila penderita sudah inpartu
$ Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman
2$ Aemperpendek kala >>
3$ *eksio sesarea dilakukan apabila terdapat kega#atan ibu dan
ga#at janin
4$ Primigravida direkomendasikan pembedahan !esar
)$ 9nestesia regional anestesia, epidural anestesia$ idak dianjurkan
anesthesia umum $