3 CASI CLINICI - sebastianolupo.it · EMIANOPSIAIN ESITI DAICTUS ISCHEMICO. ... re con esiti a livello temporale profondo e occipito-temporale ... vasta lesione sinistra nella regione

3CASI CLINICI

3.1 CASO CLINICO 1: EMIANOPSIA IN ESITI DA ICTUS ISCHEMICO.

Discuteremo ora il caso di un paziente di anni 70, con un livello di scola-rità di anni cinque, destrimane, ricoverato in ospedale in seguito ad un ictusischemico. Il referto della TAC, eseguita a distanza di un mese, riporta: stabi-lizzazione della lesione ischemica nel territorio dell'arteria cerebrale posterio-re con esiti a livello temporale profondo e occipito-temporale a sinistra, conestensione della lesione a livello capsulo-talamico omolaterale.

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82 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica

Fig. 58 - TAC di controllo del paziente con lesione ischemica nel territorio della cerebraleposteriore sinistra.Fonte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di bologna, Cesena[2005].

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Fig. 59 - Template con la lesione riportata su cinque sezioni. Orientamento Left - RightFonte: Lupo, [2005].


Fig. 60 - Mappa lesionale del paziente con lesione ischemica della cerebrale posteriore sini-stra. Fonte: Lupo, [2005].

Con il metodo di ricostruzione della lesione già descritto si evidenzia unavasta lesione sinistra nella regione temporo-mesiale, con compromissione del-l'ippocampo e dell'amigdala (T10 e T11: Br. 28 e 36). Il lobo più compromes-so è però quello occipitale, a livello del quale sono danneggiate, sia le areelaterali paraventricolari e il forceps major (O06 e O07), sia quelle mesialiinfracalcarine e supracalcarine (O01 e O02: Br. 18 e 19), fino quasi allagiunzione temporo-occipitale (O03: Br. 37).La lesione si estende inoltre ai nuclei della base (BG 1, 2 e BG 3, 4) al talamo(TH) e alla capsula interna (IC).In base alla sede della lesione si ipotizza un disturbo di campo visivo con unapossibile emianopsia. Sulla base di queste ipotesi sono state valutate le funzio-ni:1. di esplorazione visiva;2. di campo visivo;3. di lettura.

Le prestazioni del paziente ai test di valutazione del campo visivo (sub-testCampo Visivo Computerizzato senza movimento oculare, test di Valutazionedella Detezione di Stimoli Unimodali Visivi senza movimento oculare, test diValutazione di Stimoli Unimodali Visivi e Bimodali Visivo-Acustici senza movi-mento oculare), documentano di una difficoltà del paziente nella percezione distimoli presentati nell'emicampo controlaterale alla lesione (destro) e tempi ral-lentati di risposta alla stimolazione visiva.

Il deficit visivo è presente anche ai test di valutazione del campo visivo, incui al soggetto era consentito il movimento oculare verso lo stimolo visivo(sub-test Campo Visivo Computerizzato con movimento oculare, test diValutazione della Detezione di Stimoli Unimodali Visivi con movimento ocula-re, test di Valutazione di Stimoli Unimodali Visivi e Bimodali Visivo-Acusticicon movimento oculare). Il paziente dimostra di non potersi avvalere della pos-sibilità di ricercare gli stimoli visivi con l'uso dei movimenti oculari, e manife-sta incapacità a compensare il disturbo sensoriale elementare con strategie ocu-lomotorie.

Il disturbo visivo è confermato nel test di esplorazione visiva (Visual Search),caratterizzato da strategie di ricerca poco accurate e dal rallentamento dei tempidi esplorazione.

Per quanto riguarda i processi di lettura, al test lettura di brano il pazienteottiene risultati patologici, sia nella correttezza che nei tempi che risultanoestremamente lenti.

Infine dai questionari di autovalutazione sugli esiti della malattia emergonosignificative difficoltà nelle attività della vita quotidiana e limitazione dell'au-

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tonomia conseguenti al disturbo visivo. La diagnosi quindi è di emianopsia omolaterale destra accompagnata da

deficit di esplorazione visiva e da dislessia da emianopsia.Il paziente è stato sottoposto ad un trattamento riabilitativo specifico per i defi-cit di campo visivo mirato a promuovere strategie di compenso oculomotoriodel deficit visivo.


3.2 CASO CLINICO 2: SINDROME FRONTALE IN ESITI DA TRAUMA CRANICO

Il paziente di anni ventisette, destrimane, dieci anni di scolarità, è statoricoverato in ospedale a seguito di un incidente in cui ha riportato un traumacranico. Il referto della RM, eseguita a distanza di pochissimi giorni dall'inci-dente, riportava la presenza di multipli focolai di alterato segnale, iperintensinelle sequenze a TR lungo, in regione fronto-basale-paramediana destra, inregione fronto-opercolare destra, in regione temporale sinistra e temporo-pola-re destra, in corrispondenza del terzo medio e dello splenio del corpo calloso,riferibili a multipli focolai contusivi. Si rileva inoltre una sottile falda ematicasottodurale in regione occipitale destra. La ricostruzione della lesione ha per-messo di evidenziare una vasta lesione riferibile a focolai multipli in regionefronto-temporale, con interessamento anche delle aree parietali.

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Fig. 61 - RM del cervello di soggetto con trauma cranico. Fonte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di Bologna, Cesena,[2005].

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Fig. 62 - Template della lesione riportata in otto sezioni su undici con orientamento L-R.Fonte: Lupo, [2005].


La lesione riguarda l'emisfero di destra ed in particolare le regioni prefronta-li mesiali (F04: Br. 8, 9, 10) e laterali (F07: Br. 8, 9, 46); l'opercolo fronta-le (F06: Br. 44 e 45) e le regioni pre-motorie e rolandiche (F08: Br. 6, 4, 3,2, 1). Sempre nell'emisfero di destra la lesione coinvolge poi vaste regionitemporali laterali come il giro angolare medio anteriore (T03: Br. 21) e learee uditive anteriori (T08: Br. 22), ma anche regioni temporali polari (T12:Br. 38). La lesione temporale si estenda anche a sinistra nelle regioni mesiali,anteriori e posteriori (T10-12: Br. 28 e 36).A livello parietale dell'emisfero di destra è danneggiato il lobulo parietale,sulla superficie laterale a livello del giro sopramarginale (P01: Br. 40) e delgiro angolare (P02: Br. 39); e anche parte del lobulo parietale superiore alivello laterale (P03: Br. 5 e 7).

Al colloquio clinico il paziente lamentava modificazioni del carattere, conaspetti di tipo ossessivo-compulsivo, irritabilità, affaticabilità, mentre nonaccusava difficoltà cognitive.In base ai sintomi e alla sede della lesione, la valutazione neuropsicologica si èfocalizzata sull'esame di abilità specifiche quali: 1. le funzioni attentive;2. le funzioni esecutive;3. le funzioni mestiche;4. le capacità di ragionamento.

I test sull'attenzione (Batteria di test computerizzata per l'esame dell'atten-zione TEA, le Matrici Attentive, Stroop test, Test of Everday Attention), hannoevidenziato un deficit generalizzato a livello di attenzione selettiva, divisa, e dicontrollo della risposta.

Le funzioni esecutive sembrano deficitarie solo a livello di pianificazionedelle strategie di risoluzione dei problemi (test Torre di Londra), mentre nonsono presenti disturbi della categorizzazione e di astrazione.

Dalla valutazione delle funzioni mestiche emerge la presenza di vari tipi dideficit: di memoria verbale a lungo termine (sub-test "Raccontino" del Test dimemoria Comportamentale di Rivermead e "Test di Memoria di Prosa"); di me-moria spaziale a lungo termine (sub-test "Percorso"); di memoria di lavoro(sub-test "Memoria di lavoro" della Batteria Computerizzata per l'esamedell'Attenzione, sub-test "Ascensore Visivo" del test of Everday Attention e "PA-SAT").Non sono invece emersi disturbi a carico delle capacità di ragionamento.L'insieme dei deficit è compatibile con la sede della lesione. Il paziente è statosottoposto ad un trattamento riabilitativo della memoria di lavoro volto all'au-tomizzazione dei processi attentivi e di memoria.

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Fig. 63 - Mappe lesionali sinistra e destra del paziente con trauma cranico.Fonte: Lupo, [2005].

3.3 CASO CLINICO 3: SINDROME FRONTALE IN ESITI DA NEOPLASIA.

La paziente di anni 28, destrimane con un livello di scolarità di anni 20, èstata operata di exeresi parziale di neoplasia infiltrante frontale estesa a tutto ilcorpo calloso con interessamento prevalentemente sinistro. Dopo alcuni giorniè stata sottoposta ad intervento chirurgico per il posizionamento di catetere ven-tricolare esterno bilaterale.


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Fig. 64 - TAC del cervello di paziente con neoplasia infiltrante frontale sinistra effettuata dopol'exeresi parziale. Fonte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università diBologna, Cesena, [2005].

F F

P P

FF

FF

T 0

T 0

F

F

F

F

F02

T 0

T 0

F02

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O 0

O 02

O 02

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0 O

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F FF F

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FF

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F 0 9

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F06

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II

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F

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O

O

O

T

T

T


Fig. 65 - Template della lesione di neoplasia infiltrante frontale sinistra effettuata dopo l'exe-resi parziale, orientamento L-F. Fonte: Lupo, [2005].

F0F0

P0P0

F0 F0

F0 F0

T 0 9

T 0 9

F 09

F 09

F 01

F 01

F 0 2

T 07

T 07

F 0 2

O 06

O 06

O 02/5

O 02/5

BG1 BG1

BG3-4 BG3-4

T H TH

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F0 F0

F 09

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F0 F0

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F 09

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F 01

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P02

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P01 P02

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F08 F08

O05

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T 0 8

T 0 8

T 0 4

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O 0 6

O 0 6

F 0 9

F 0 9

F 04

O 02

O 02

O 07

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F 04

F 02

F 02

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F 12

F 12

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TH TH

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BG1

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T08 T08 F11 F11

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F 1 2

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O 06

O04 O04

O 06

O 01 02

O 03

O 03

O 01 02

T 11

T 04

T 04

T 11

F07 F07

F 10

F06 F 0 1

F 0 1

F 10

F 08

F 08

F 0 2

F 0 2

P 06

P 06

P 01 P

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P 04 P02

P 04

P 06

F0F0

F0F0

P0P0

P0P0

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P 06

F 0 2

F 0 2

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F 0 1

F 0 1

P 0 1

P03 P03

F 08

F07 F07

F 08

P 06

F 03

F 03 F

10 F 10

P 06

F 05

F 05

P 04

P 04

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Fig. 66 - Mappe lesionali sinistra e destra del cervello del paziente con neoplasia.Fonte: Lupo, [2005].

Si evidenzia una lesione bilaterale molto vasta estesa a tutta la regionefrontale, con interessamento anche del corpo calloso e dei gangli della base.

La lesione frontale si estende bilateralmente a livello delle aree mesiali, coninteressamento del giro del cingolo anteriore e posteriore (F01 e F02: Br. 23,24 e 31), e a sinistra livello dell'area supplementare motoria (F03: Br. 6) edelle regioni prefrontali (F04: Br. 8, 9, 10). La regione laterale è interessata dalla lesione a livello dell'opercolo frontaledestro (F06, Br. 44, 45), delle aree prefrontali destre (F07, Br. 8, 9, 46) e dellepre-motorie sia di destra che di sinistra con interessamento delle zone parae subventricolari (F08, F09, F10, Br. 1, 2, 3, 4, 6).Sempre nell'emisfero di sinistra la regione orbitale è coinvolta dalla lesione alivello posteriore (F12: Br. 11, 12, 13, 47).Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato da lieve rallentamento ideomo-torio, problemi di memoria con occasionali fenomeni confabulatori.

In base ai sintomi e alla sede della lesione, la valutazione neuropsicologicasi è focalizzata sull'esame dello stato cognitivo generale (MMSE), dell'attenzio-ne (Batteria di test computerizzata per l'esame dell'attenzione, MatriciAttentive, Stroop Test), delle funzioni esecutive (Torre di Londra, Test dellaFluenza se-mantica e della Fluenza fonetica, WCST), della memoria (Span dicifre, Test di Buschke-Fuld, Test di memoria di prosa, Test di Corsi, Test diApprendimento di una sequenza spaziale) e delle capacità di ragionamento(Giudizi Verbali e Matrici di Raven).

Dai risultati ai test emerge che la paziente non è affetta da deterioramen-to cognitivo, che possiede buone capacità di ragionamento, sia verbale (test deiGiudizi Verbali) che spaziale (Matrici di Raven).Sono risultate invece deficitarie le funzioni attentive, esecutive e mestiche.Per quanto riguarda le funzioni attentive sono presenti un deficit di allerta(sub-test Allerta) con tempi di reazione rallentati, un deficit di vigilanza (sub-test Vigilanza acustica) con un deficit di attenzione divisa (sub-test AttenzioneDivisa). Risulta invece preservata l'attenzione selettiva.

Le funzioni esecutive risultano deficitarie solo a livello di pianificazionedelle strategie di risoluzione dei problemi (test Torre di Londra), mentre nonsono presenti disturbi della categorizzazione e di astrazione (WCST).È stato osservato inoltre un lieve deficit di accesso semantico (test di Fluenzasemantica) con una difficoltà a denominare esemplari di categorie proposte dal-l'esaminatore.

Dalla valutazione delle funzioni mestiche emerge la presenza di vari tipidi deficit, soprattutto di memoria verbale, a lungo (Test di Busche Fuld) e abreve termine (Span di cifre) e di memoria di lavoro (sub-test Memoria di


Lavoro e sub-test Ascensore visivo), mentre è risultata preservata la memoriaepisodica.

I risultati ottenuti evidenziano quindi un deficit delle funzioni attentive edesecutive, con problemi di concentrazione e difficoltà di pianificazione, deltutto compatibili con la lesione frontale riportata. Anche i deficit di memoriaverbale e di produzione verbale appaiono verosimilmente ascrivibili al dannofrontale riportato dall'emisfero sinistro.

Il trattamento riabilitativo, iniziato dopo la radioterapia, è stato centratosulla riabilitazione e sul potenziamento delle funzioni attentive e mestiche.

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3.4 CASO CLINICO 4: DETERIORAMENTO COGNITIVO IN ESITI A DEMENZA FTD.

Presenteremo ora il caso di una paziente di 74 anni, con un bassissimo livel-lo di alfabetizzazione (sa solo apporre la propria firma), destrimane, che arrivaalla valutazione per decisione della famiglia, in seguito al presentarsi di unaserie di disturbi sia di tipo cognitivo che comportamentale.

All’anamnesi vengono riferiti disturbi di memoria, soprattutto prospettica.Si riferiscono anche disturbi comportamentali quali ansia, rabbia, ostilità edaggressività. In ultimo viene riferita l’esistenza di pensieri ossessivi.


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Fig. 67 - RMN di cervello di paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemica cronica.Fonte: Lupo, [2005].


Fig. 68 - Template della lesione della paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemicacronica. Orientamento L-F.Fonte: Lupo, [2005].

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Fig. 69 - Mappa lesionale della lesione della paziente con gliosi su base cerebrovascolareischemica cronica.Fonte: Lupo, [2005].

Al colloquio arriva accompagnata da una figlia e da un’assistente persona-le. Deambula autonomamente, non evidenzia problemi di marcia, né di equili-brio posturale. La faccia si presenta inespressiva con chiari sintomi di amimia,anche quando narra di sentimenti ed emozioni. La paziente non segue né cercacon lo sguardo il suo interlocutore anche quando sollecitata con domande,denotando un chiaro deficit oculo-motorio. Il colloquio è stentato e povero dicontenuti. Sollecitata a narrare della sua giornata tipo non riesce a esprimerecompiutamente il suo pensiero, tende a ripetere ciclicamente le medesimeinformazioni con chiara perseverazione sui medesimi temi. Riferisce la figlia didue visite psichiatriche effettuate anche in ambito ospedaliero, cui è seguita laprescrizione di una terapia farmacologica per l’ansia, con somministrazione diTavor.

In ultimo vengono esibiti due referti neuroradiologici: la TAC eseguita indata e la RM.Alla TAC si apprezza alla base dei lobi frontali ipodensità della sostanza bian-ca, che non si modifica dopo somministrazione di m.d.c.. Lievemente stiratiappaiono i corni frontali anteriori. Il reperto compatibile con encefalopatia acarattere degenerativo è meritevole di controllo RMN. L’esame RM dell’ence-falo è stato eseguito con scansioni assiali SE pesate in T1, DP e T2, con scan-sioni assiali acquisite con tecnica FAIR e completato con scansioni sagittali SEpesate in T1. Presenza di numerose aree di alterata intensità di segnale, iper-intense in T2, senza effetto massa, localizzate in maniera diffusa a carico dellasostanza bianca fronto-temporo-parietale, bilateralmente da riferire a multiplezone di gliosi verosimilmente su base cerebrovascolare ischemica cronica.Spazi liquorali della volta e della base di ampiezza aumentata in relazione acondizione di atrofia. Sistema ventricolare sovratentoriale normo-conformato,simmetrico in asse. Nella norma le strutture encefaliche e il IV ventricolo.

La ricostruzione della lesione ha permesso di evidenziare una vasta zona digliosi su base cerebrovascolare ischemica, estesa principalmente alle aree fron-tali bilateralmente, con piccole ma apprezzabili compromissioni del lobo parie-tale destro e di quello occipitale bilateralmente.

Il LOBO FRONTALE è interessato bilateralmente in tutte e tre le sezioni:lateralmente sono coinvolte l’opercolo frontale F06 (Br. 45), la regione pre-frontale F07 ( Br. 9 e 46) nonché l’area periventricolare F09; a livello mesia-le sono interessate il giro del cingolo anteriore e posteriore F01 (Br 23 e 24)e l’area prefrontale F04 (Br.10); infine a livello orbitale la lesione interessal’area orbitale posteriore F12 (Br. 12) e l’area subventricolare F14. La lesione frontale si estende anche alla porzione anteriore del corpo calloso.

Il LOBO PARIETALE è parzialmente interessato a livello del lobulo supe-


riore, nelle aree paraventricolari dx P05.Il LOBO OCCIPITALE è interessato nelle aree periventricolari O06 e

O07.Parziale ma evidente il coinvolgimento dei NUCLEI DELLA BASE, speci-

ficatamente del nucleo caudato BG1 e del nucleo lenticolare o putamen BG3.Si decide un approfondimento diagnostico mediante la somministrazione di

prove di tipo cognitivo, non cognitivo e funzionale. Al MMSE (Mini Mental State Examination) la paziente ottiene un punteggio

di 21/30 corretto per età e scolarizzazione a 21,7/30, che individua un DECA-DIMENTO COGNITIVO DI TIPO LIEVE. Nel merito la paziente sembraancora conservare un preciso orientamento spazio-temporale (8/19), discretamemoria di lavoro (registrazione 3/3), mentre ha un’evidente calo di perfor-mance nell’attenzione e nel calcolo. Il linguaggio appare preservato sia in rice-zione che in produzione.

Le risultanze del test MODA (Milan Overal Dementia Assessment) risulta-no perfettamente congruenti con il MMSE. Nella sezione orientamenti lapaziente ottiene un punteggio di 32,8/35, a conferma che le abilità di orienta-mento spazio-temporali, personali e familiari sono ancora conservate.L’autonomia nel quotidiano presenta un calo per via della sola incontinenza.Le performance sono decisamente deficitarie nell’area neuropsicologica.Le abilità conservate risultano la comprensione verbale (test dei gettoni 5/5),le prassia costruttiva (3/3) e la percezione di figure (3/3).Tutte le altre prove risultano deficitarie e individuano dei deficit a livello atten-zionale (test attenzionale 7/10), di ragionamento (test di intelligenza verbale4/6), di memoria a lungo termine (test del raccontino 1,1/8), esecutivo-fronta-li (test di produzione di parole 2/5). L’esame viene esteso con prove trattedall’ENB (Esame Neuropsicologico Breve). Vengono approfondite le abilitàattentive, di memoria, e le abilità logiche-rappresentative.Deficitaria la performance nel Test TMT A (attenzione selettiva), pur svoltonella sua interezza ma nel tempo massimo di 240” e con quattro errori. Lapaziente non supera il test iniziale del TMT B (attenzione divisa) che non vieneproposto. Al Test di memoria con interferenza sbaglia primo e secondo item esi sospende la prova. Infine il Test dell’Orologio viene svolto a un livello di5,80/10 e conferma i deficit di pianificazione, di rappresentazione mentale elogiche.

Le prove BADL per le funzionalità di base confermano dell’esistenza deiproblemi di continenza, unica tra le funzioni di base oggi compromessa. L’altro,l’esame delle attività strumentali, lo IADL, rileva invece una vasta compromis-sione in diverse aree: la capacità di usare il telefono, di fare acquisti, di prepa-

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