CAZURI CLINICE
CONDILOMATOZ GIGANT BUSCHKE-LWENSTEIN PERIANAL prezentare de caz
V. PTRACU, LOREDANA ELENA TNASE, LAURA SIMONA IANOI, CLAUDIA
VALENTINA GEORGESCU, F. CALOT* Craiova
RezumatCondilomatoz gigant Buschke - Lwenstein este o tumor rar,
infiltrant i distructiv, cu cretere lent, mbrcnd n cursul evoluiei
aspect conopidiform. Intereseaz cu precdere brbaii i persoanele cu
imunodepresie. Tumora Buschke - Lwenstein reprezint carcinomul
verucos al regiunii genitale i perianale, fiind forma cea mai
frecvent ntlnit a acestuia. Autorii prezint un brbat n vrst de 44
ani cu condilomatoz gigant Buschke - Lwenstein al crui debut n urm
cu 23 ani a fost prin leziuni tipice de condiloame acuminate,
aspectul tumoral fiind consemnat dup un istoric al bolii de 18 ani.
Tumora a fost extirpat chirurgical, ocazie cu care s-a evideniat
infiltrarea leziunii n fosa ischio-rectal pe o profunzime de 7-8
cm. Avnd n vedere recidivele frecvent consemnate n literatura de
specialitate, este necesar o atent supraveghere locoregional pn la
constatarea vindecrii bolnavului. Cuvinte cheie: condilomatoza
gigant BuschkeLwenstein; carcinom verucos.
SummaryThe Buschke - Lwenstein giant condyloma is a rare
disease, infiltrating and destructive, slow-growing,
cauliflower-like. It is common at men and at persons with
immunosppresion. The Buschke - Lwenstein tumor represent the
verrucous carcinoma, which affects the anogenital region. The
authors present a man of 44 years old with the Buschke - Lwenstein
giant condyloma with the debut was with 23 years ago, with tipical
lesions of condylomata acuminata and the tumoral aspect appeared
with 18 years ago. The tumor was treated with surgical excision ahd
we observed a proffoundness of 7-8 cm in the ischio-rectale foses.
Because we releved in the specialty literary recurent disease we
have follow the patient until we considered cured. Keywords:
Buschke - Lwenstein giant condyloma; verrucous carcinoma.
DermatoVenerol. (Buc.), 52: 77-82
Condilomatoza gigant Buschke-Lwenstein este o tumor rar,
infiltrant i distructiv, cu cretere lent, mbrcnd n cursul evoluiei
aspect conopidiform. Afecteaz n mod primar zona genital sau
perianal. Intereseaz cu precdere brbaii i persoanele cu
imunodepresie. Aceast tumor a fost descris n 1896 de ctre Buschke i
Lwenstein care au numit-o condiloma acuminata carcinom-like. n
1979* U.M.F. Craiova.
Mohs i Sahl propun includerea condilomatozei gigante Buschke -
Lwenstein ntre entitile clinice ale carcinomului verucos.
Prezentare de cazBrbat, 44 ani, cstorit, heterosexual, provenind
din mediul urban, de profesie muncitor. AHC i APP
nesemnificative.
77
DermatoVenerol. (Buc.), 52: 77-82
Fig. 1
Fig. 2
CVM: fumtor, consumator de alcool n cantiti moderate. Istoric:
Boala a debutat cu condiloame acuminate obinuite n urm cu 23 ani.
De 5 ani leziunile au mbrcat aspect conopidiform, iar de 3 luni s-a
produs ulcerarea suprafeei tumorale nsoit de sngerri repetate.
Bolnavul nu a urmat niciun tratament pn la actualul consult. La
examenul local se evideniaz o tumor perianal vegetant de
aproximativ 12/8 cm, avnd suprafaa anfractuoas, brzdat de anuri
adnci, ulcerat i sngernd. La palpare se constat consisten dur
intraumoral. Tumora este fixat prin infiltrarea profund a
esuturilor subiacente. Peritumoral sunt prezente numeroase
condiloame acuminate (Fig. 1). Examenul clinic pe aparate i sisteme
este n limite normale. Serologia pentru infecia HIV este negativ.
Bilanul de extensie: ecografia i examenul clinic nu evideniaz
interesarea ganglionilor
limfatici; radiografia de bazin nu evideniaz atingeri osoase
subiacente. Bolnavul a fost tratat n serviciul de chirurgie unde
s-a practicat o incizie eliptic, circumscriind formaiunea tumoral
perianal. n timpul exciziei, utiliznd bisturiul electric s-a
constatat extensia tumorii n profunzime, la nivelul fosei
ischiorectale, pe circa 7-8 cm. Dup extirpare s-a fcut hemostaz cu
fire transfixiante i meaj hemostatic al cavitii restante. n fig. 2
este prezentat cazul dup o lun de la intervenia chirurgical.
Examen histopatologicEpidermul a prezentat papilomatoz marcat,
hiperacantoz i hiperkeratoz parakeratozic (Fig. 3). Numeroase
keratinocite prezentau aspect koilocitozic cu halou perinuclear i
nucleu cu aspect neregulat al membranei nucleare (aspect de stafid)
(Fig. 4, 5, 6). Pe alocuri epidermul avea aspect de hiperplazie
pseudoepitelio-
Fig. 3
Fig. 4
78
DermatoVenerol. (Buc.), 52: 77-82
Fig. 5
Fig. 6
matoas, dar zonele respective nu erau zone de invazie franc a
esutului subiacent deoarece insulele celulare erau delimitate de un
strat de celule bazale (Fig. 7, 8). n derm i hipoderm s-a observat
un intens infiltrat inflamator cronic pe alocuri cu aspect de esut
de granulaie.(Fig.9, 10)
DiscuiiLa ora actual se consider c tumora Buschke-Lwenstein
reprezint carcinomul verucos al regiunii genitale i perianale,
fiind forma cea mai frecvent a acestuia (Dimitrescu i colab.,
1997). Carcinomul verucos este un carcinom spinocelular cu grad
nalt de difereniere, care poate interesa att tegumentele ct i
mucoasele. A fost descris pentru prima dat de ctre Ackerman (1948)
la nivelul mucoasei bucale.
Patogenia carcinomului verucos nu este elucidat. Sunt evocai mai
muli factori (F. Martin i colab., 1995): fenomene inflamatorii
cronice (eventual provocate sau ntreinute de factori infecioi):
fistule de osteomielit, ulcere, cicatrici (arsuri, degerturi),
necrobioza lipoidic. microtraumatisme repetate etiologia viral
(HPV) dei nu s-au putut decela totdeauna HPV n tumor la microscopia
electronic. Carcinomul verucos se caracterizeaz prin dezvoltare
lent i continu, distrugnd esuturile subiacente. Atingerile osoase
se ntlnesc la 10% din cazuri, iar metastazele ganglionare regionale
la 5% din cazuri. Nicio metastaz visceral nu a
Fig. 7
Fig. 8
79
DermatoVenerol. (Buc.), 52: 77-82
Fig. 9
Fig. 10
fost consemnat cu excepia cazurilor de transformare anaplazic
dup radioterapie. Se consider c aceast tumor are aspect macroscopic
malign i aspect microscopic linititor (R. Tomb i colab., 2004).
Totui, diagnosticul histopatologic este foarte dificil i necesit
una sau mai multe biopsii de talie mare (N. Ortonne, 2004).
Aspectul este foarte apropiat de cel al unei hiperplazii epidermice
pseudoepiteliomatoase cu creste epidermice mari, plonjnd n derm.
Histologic se remarc papilomatoz cu acantoz, cu displazie variabil
i fr depirea membranei bazale. n fine, diagnosticul de carcinom
verucos presupune coroborarea clinicii, histopatologiei i
comportamentului biologic al tumorii. Carcinomul verucos cuprinde
urmtoarele entiti clinice: - tumora Buschke-Lwenstein; -
papilomatoza florid oral; - epithelioma cuniculatum; -
papilomatosis cutis carcinoides. Mai nou se disting forme cutanate
i forme mucoase ale carcinomului verucos Papilomatoza florid oral
(sin. carcinomul verucos Ackerman; carcinomul verucos panoral;
hiperplazia verucoas a mucoasei orale) a fost denumit astfel de
Ruck i Fischer n 1960 i reprezint 3% din carcinoamele bucale. Pare
a fi mai frecvent la brbai, iar vrsta medie a bolnavilor este de
60-70 ani. Etiologia este incert. S-au evideniat HPV 2,3,6,11 n
cancerul verucos oral i tipurile 16,18 n cancerul verucos
faringian. Fumatul, mestecatul
tutunului igiena bucal precar i traumatismele mecanice prin
proteze neadecvate sunt deasemenea incriminate. Ca factori
favorizani pentru apariia carcinomului verucos oral sunt citate mai
multe afeciuni cu interesarea de durat a mucoasei bucale: lichenul
plan, leucoplazia, lupusul eritematos cronic, candidoza cronic. Au
fost descrise cazuri de carcinom verucos dezvoltat dup 2-8 ani de
la descoperirea lichenului plan cu leziuni bucale eritematoase sau
erozive, dar ntotdeauna asociate cu o component keratozic (S.
Bosnic i colab. 2003). Papilomatoza florid oral se localizeaz mai
frecvent pe mucoasa jugal, gingii, planeu, i mai rar pe palat, limb
sau comisuri (Ghe Bucur, Diana Angela Opri 2002). Apar formaiuni
verucoase, albe cu diametrul 0,5-1 cm. care ulterior devin
vegetante. Tumora invadeaz esuturile n profunzime (mucoas, muchi,
piele). Pot s apar adenopatii regionale care sunt de cele mai multe
ori de tip inflamator i doar n mod excepional metastatice.
Papilomatoza florid oral nu are tendin la regresie spontan,
recidiveaz adesea dup tratament i n 10% din cazuri evolueaz ctre
carcinom spinocelular tipic, dup o perioad de laten de aproximativ
10 ani. Epithelioma cuniculatum (sin carcinom verucos plantar).
Aceast tumor a fost descris de Aird i colaboratorii n 1954.
Afecteaz mai frecvent brbaii (78-89% din cazuri) cu vrsta medie de
60 de ani. n etiologia bolii sunt incriminate H.P.V. 6i 11 dar i
imunodepresia.
80
DermatoVenerol. (Buc.), 52: 77-82
Epiteliomul cuniculatum este localizat preponderent n treimea
anterioar a unei plante. Debuteaz ca o tumor exofitic, burjonat cu
suprafaa verucoas, uneori ulcerat sau are aspectul unei veruci
plantare gigante. Ulterior crete n dimensiuni ajungnd la un
diametru de 7-15 cm, este molatic, ulcerat, i cu secreie urt
mirositoare. n acest stadiu tumora infiltreaz n profunzime
esuturile avnd o dezvoltare preponderent endofitic, (Al.Dimitrescu,
P. Trifu 1992). n profunzime se formeaz sinusuri asemntoare
canalelor spate de iepurele de cmp, aspect care a sugerat denumirea
de epithelioma cuniculatum. Sunt mase tumorale centrate deseori de
spaii pseudochistice umplute cu material cheratozic. La apsare se
elimin un material alb glbui pstos cu miros neplcut. Papilomatosis
cutis carcinoides Termenul de fa este azi utilizat pentru
carcinomul verucos cu alt localizare dect cele plantare, cavitatea
bucal, zona genital i perianal. n 1931 Gottron a folosit termenul
de papilomatosis cutis pentru leziunile papilomatoase i
conopidiforme de la nivelul coapselor, iar paternitatea termenului
complet (papilomatosis cutis carcinoides) i aparine lui Mischer
(1950), acesta considernd astfel de leziuni ca fiind un cancer
scuamos. Papilomatosis cutis catcinoides reprezint forma cea mai
rar a carcinomului verucos, dei poate avea localizare ubicuitar:
obraji, nas, urechi, trunchi, coapse, gambe, fese, scalp, mini,
etc. Tumora este exofitic, conopidiform, cu suprafaa ulcerat i
mamelonat mimnd un carcinom spinocelular keratozic. Sunt
incriminate n etiopatogenia acestui carcinom verucos n primul rnd
procesele inflamatorii cronice, tumora dezvoltndu-se pe fistule de
osteomielit, ulcere cronice (venos, de decubit, post traumatic) i
pe cicatrici de lupus sau pe cicatricea bontului de amputaie.
Condilomatoza gigant Buschke-Lwenstein Reprezint forma cea mai
frecvent a carcinomului verucos. Condilomatoza Buschke-Lwenstein
are ca localizare de elecie glandul dar poate interesa i partea
mucoas a prepuului. Reprezint 5 pn la 24% din cancerele peniene i
afecteaz mai frecvent brbaii de 30-50 ani. Mult mai rar
condilomatoza gigant Buschke - Lowenstein este localizat la
nivelul vulvei, vaginului, colului uterin la femei (apare n jurul
vrstei de 60 ani), la nivelul scrotului la brbai i poate interesa
regiunea perianal la ambele sexe. n etilogie sunt incriminate
H.P.V. 6 i 11 crora li se pot asocia i tipurile oncogene,
16,18,31,33. Contribuie, cu cot de participare diferite, igiena
precar, iritaiile cronice, promiscutatea. n apariia i evoluia
tumorii un rol deosebit l are statusul imun al pacientului. La
bolnavul nostru condilomatoza gigant era localizat perianal.
Debutul a fost caracteristic prin leziuni papilomatoase asemenea
condiloamelor acuminate, mbrcnd dup 18 ani aspect tumoral
conopidiform. n pofida aspectului histopatologic benign
condilomatoza gigant Buschke - Lwenstein prezint malignitate local,
distrugnd esuturile adiacente. La bolnavul nostru tumora s-a
infiltrat n fosa ischiorectal pe circa 7-8 cm profunzime, dar din
fericire nu s-a ajuns la stenoza anal sau stricturi rectale, n
pofida evoluiei de durat.n localizarea genital la femeie tumora
Buschke Lwenstein poate infiltra organele pelvine. n cazul
prezentat de noi principalele probleme de diagnostic diferenial au
fost diferenierea de o tuberculoz verucoas (diagnostic infirmat de
examenul histopatologic) i cu carcinom spinocelular tipic.
Istoricul bolii, aspectul histopatologic i mai ales absena
metastazelor au exclus acest ultim diagnostic. Tratamentul de
elecie pentru carcinomul verucos este cel chirurgical. Se efectueaz
excizie radical clasic sau se apeleaz la chirurgia Mohs. Aceast
tehnic este preferat n epithelioma cuniculatum, permind ablaia
total a tumorii. Crioterapia sau rezecia n bloc cu laser CO2 sunt
alte metode terapeutice. Rezultate satisfctoare sunt citate dup
administrarea intravenoas de bleomicin n papilomatoza florid oral
(Ghe. Bucur, Diana Angela Opri 2002) i, de asemenea, prin asociere
de retinoizi (Roaccutane 10 mg/zi) cu Metotrexat (10 mg/sptmn)
ntr-un caz de carcinom verucos dezvoltat pe lichen bucal (R. Tomb i
colab. 2003). Radioterapia este considerat de foarte muli
practicieni ca fiind contraindicat n managementul carcinomului
verucos datorit riscului de transformare anaplazic.
81
DermatoVenerol. (Buc.), 52: 77-82
n studiile Perez i colab. (citate de Al. Dimitrescu i colab.
1997) se evidenieaz faptul c dup radioterapie n 10,7% din cazuri se
nregistreaz transformarea anaplazic. Totui n articole recente
autorii fac referire la diverse asocieri terapeutice n care includ
i radioterapia. Astfel, la un bolnav cu carcinom spinocelular aprut
pe tumora Buschke - Lwenstein, autorii (Chao M.W., Gibbs P. 2005)
afirm controlul locoregional al bolii prin chimioradioterapie, n
timp ce ntr-un alt articol (Tytherleigh M. G. i colab., 2006) sunt
prezentate dou cazuri cu tumor Buschke-Lwenstein extirpate dup
prealabil chimio i radioterapie. Autorii concluzioneaz c
chimio-radioterapia poate fi benefic n managementul acestui tip de
carcinom verucos. Ambriz-Gonzalez G. i colab. (2005) prezint cazul
unei fetie de 12 ani cu tumor Buschke - Lwenstein perianal la care
s-au obinut rezultate excelente prin excizie chirurgical urmat dup
6 sptmni de administrarea de 5-fluorouracil pe o perioad de o lun i
jumtate. Indiferent de mijloacele terapeutice utilizate, exist
consens n ceea ce privete prioritatea efecturii exciziei
chirurgicale. Din nefericire, avnd n vedere mrimea tumorii, de
multe ori este necesar, dup excizia radical, reconstrucia cu gref
(De Thono G.i colab. 2006). Dup tratament este obligatorie urmrirea
pacienilor datorit recurenelor frecvente (Renzi A. i colab. 2006;
Levy A., Lebbe C. 2006). n ceea ce privete carcinomul verucos cu
localizare perianal rata recurenelor este de 66% (Mistrangelo M. i
colab. 2005) motiv care ne determin la o atent supraveghere a
cazului nostru tratat chirurgical.
Bibliografie1. Al. Dimitrescu, Al. Oan, Oana Coman, Iuliana
Niculescu - Carcinom verucos. Rev. Medicin modern, nr.
9/1997:450-3. 2. F. Martin, S. Dalac, D. Lambert - Le carcinome
verruqueux situation nosologique, a propos de quatre cas. Rev. Ann.
Dermatol. Venereol 6-7/1995: 399-403. 3. R. Tomb, H. El-Hajj, E.
Nehme, A. Haddad Carcinome verruqueux de la langue survenu sur des
lesions de lichen plan. Rev. Ann. Dermatol. Venereol 1/2003: 55-7.
4. N. Ortonne - Histopathologie cutanee carcinomes epidermoides
(spinocellulaires) Rev. Ann. Dermatol. Venereol 6-7/2003: 667-9. 5.
S. Boisnic, A. Thomas et col. - Carcinome verruqueux et lichen plan
bucal. Association ou coincidance Rev. Ann. Dermatol. Venereol
12/2003: 1196. 6. Gh. Bucur, Diana Angela Opri - Boli
Dermatovenerice, Enciclopedie Ed. Medical Naional, Bucureti, 2002:
160-1. 7. Al. Dimitrescu, Paul Trifu -Precancere i cancere cutanate
vol. I Ed. Medical, Bucureti, 1992:51-7 8. Chao M.W., Gibbs P. -
Squamous cell carcinoma arising in a giant condyloma acuminatum
(Buschke - Lowenstein tumour) Asian J Surg.,2005 Jul; 28(3):238-40.
9. Tytherleigh M.G., Birtle AJ, Cohen CE, GlynneJones R,
Livingstone J, Gilbert J - Combinated surgery and chemoradiation as
a treatment for the Buschke - Lowenstein tumour Surgeon, 2006 Dec;
4(6): 378-83. 10. Ambiz-Gonzalez G., Escobedo-Zavala LC, Carrillo
de la Mora and col.- Buschke - Lowenstein tumor in childhood: a
case report J Pediatr Surg. 2005 Sep; 40(9):e25-7. 11. De Toma G,
Cavallaro G, Bitonti A, Polistena A, Onesti MG, Scuderi N -
Surgical management of perineal giant condyloma acuminatum (Buschke
Lowenstein tumour). Report of three cases Eur Surg Res. 2006;
38(4): 418-22. 12. Renzi A, Giordano P, Renzi G, Landolfi V, Del
Genio A, Weiss EG - Buschke - Lowenstein tumor successful treatment
by surgical excision alone: a case report Surg Innov. 2006 Mar;
13(1): 69-72. 13. Levy A, Lebbe C - Buschke - Lowenstein tumour:
diagnosis and treatment Ann Urol (Paris). 2006 Jun; 40(3): 175-8.
14. Mistrangelo M, Mobiglia A, Cassoni P, Castellano I, Maass J,
Martina MC, Bello M, Mussa A Verrucous carcinoma of the anus or
Buschke Lowenstein tumor of the anus: staging and treatment. Report
of 3 cases Suppl Tumori. 2005 May-Jun; 4(3):S29-30
ConcluziiCazul prezentat de noi reprezint o form rar de
condilomatoz gigant BuschkeLwenstein cu localizare perianal, cu
evoluie lent dar distructiv local. Avnd n vedere recidivele
frecvente ale carcinomului verucos, este necesar o supraveghere
loco-regional trimestrial pn la constatarea vindecrii
bolnavului.Intrat n redacie: 18.6.2007
82
