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3° Convegno Regionale di Medicina Interna FADOI-FVG


LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO

DELTROMBOEMBOLISMO VENOSO

Pietro F. Tropeano U.O. di Medicina II, Ambulatorio di Emostasi e Trombosi

Azienda Ospedaliera “S.M. degli Angeli”Pordenone

Udine, Sabato 13 Marzo 2004





Udine, Sabato 13 Marzo 2004Udine, Sabato 13 Marzo 2004



Cosa intendiamo per Cosa intendiamo per Tromboembolismo Tromboembolismo Venoso o Malattia Venoso o Malattia Tromboembolica Tromboembolica Venosa? Venosa? QuellQuell’’insieme di quadri clinici che trovano insieme di quadri clinici che trovano

nellnell’’evento evento trombotico trombotico o o tromboflebiticotromboflebitico venoso venoso il momento iniziale e comprendono :il momento iniziale e comprendono :

ll Le Trombosi Venose Profonde (TVP);Le Trombosi Venose Profonde (TVP);ll Le Le TromboflebiteTromboflebite superficiali (TVS); superficiali (TVS); ll Le Le Tromboembolie Tromboembolie Polmonari (TEP);Polmonari (TEP);ll Le Trombosi Venose dei Seni e delle Vene Le Trombosi Venose dei Seni e delle Vene

Cerebrali (TVSC);Cerebrali (TVSC);ll Le Trombosi Venose Mesenteriche, Epatiche, Le Trombosi Venose Mesenteriche, Epatiche,

Renali, Pelviche;Renali, Pelviche;ll Le Trombosi Venose Retiniche; Le Trombosi Venose Retiniche;

Malattia vascolare frequente (subdola e sottodiagnosticata)

La Malattia TromboembolicaVenosa

Popolazione a rischio molto ampia ( patologia trasversale )

Nonostante i progressi della medicina, l’incidenza resta elevata (vedi report autoptici)

Necessità di un equilibrio ottimale tra efficacia e sicurezza del trattamento

MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN FRIULI VENEZIA GIULIA (SDO 1999) FRIULI VENEZIA GIULIA (SDO 1999)

ll Embolia Polmonare 958 E.P./1183916 ab.Embolia Polmonare 958 E.P./1183916 ab.

E. P.E. P.80/100000 ab.80/100000 ab.

T.V.PT.V.P100/100000 ab. 100/100000 ab.

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA diagnosi di dimissioni (SDO 1999)diagnosi di dimissioni (SDO 1999)

ll UDINEUDINE……………………………………………………....241/38000ric.totali....241/38000ric.totali……6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SACILESACILE………………...175/26724...175/26724………………......……6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (TRIESTE (MagMag.+.+CattCatt.).)……………….....207/32000.....207/32000……………………........6.4/10006.4/1000ll MONFALCONEMONFALCONE……………………………………..31/11062..31/11062…………………………2.8/10002.8/1000ll GORIZIAGORIZIA……………………………………………………..50/8900..50/8900…………………………....5.5/10005.5/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALECIVIDALE………….35/10121.35/10121…………………………3.4/10003.4/1000ll PALMANOVAPALMANOVA………………………………………….41/8906.41/8906…………………………....4.6/10004.6/1000

ll SAN VITO AL TAGLSAN VITO AL TAGL………………..…………51/969751/9697…………………………..5.3/10005.3/1000ll LATISANALATISANA……………………………………………………10/781010/7810…………………………..1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZOTOLMEZZO………………………………………………..34/7425..34/7425…………………………..4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGOMANIAGO……....43/4925....43/4925…………………………6.7/10006.7/1000ll GEMONAGEMONA……………………..………………………………..40/4133..40/4133…………………………9.6/1000 9.6/1000

Malattia Tromboembolica Venosa I dati internazionali

Incidenza annuale:TVP isolata

Fino a 145/100.0001,2

”Incidenza virtualmente equivalente a quella dell’ictus”3

e superiore rispetto allo scompenso cardiaco

1. Gillum RF. Am Heart 1987;114:1262-12642. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593

4. Laroche JP. Actual. Vasc. Int. 1993

Embolia Polmonarecon o senza TVPFino a 69/100.0003Incidenza annuale:

TromboflebitiFino a 450/100.0004

Incidenza annuale:Tromboflebiti

Fino a 450/100.0004

Tromboembolismo Venoso (TEV)Incidenza per età

0-14

15-24

25-39

40-54

54-65

>65

Età (anni) Persone/anno (%)

0.0006

0.0202

0.0393

0.0742

0.1

0.25

Geriatrics 1992 ; 47: 48 - Thromb Haemostas 1997 ; 78: 1

DIAGNOSI AUTOPTICHE DI EMBOLIA POLMONARE (casistica A.O. “S. M. degli Angeli” di Pordenone 1975-2001)DIAGNOSI AUTOPTICHE DI EMBOLIA POLMONARE (casistica A.O. “S. M. degli Angeli” di Pordenone 1975-2001)

Anni exitus aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) (%)

75-79 4263 96.2 506 12.382-86 5387 92.5 786 15.892-96 5082 37.1 239 12.797-01 5225 20.8 125 11.5

Anni Anni exitus exitus aut. E.P. E.P.aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) totali (%) (tot.) (%)(%)

7575--79 4263 96.2 506 79 4263 96.2 506 12.312.38282--86 5387 92.5 786 86 5387 92.5 786 15.815.89292--96 5082 37.1 239 96 5082 37.1 239 12.712.79797--01 5225 20.8 01 5225 20.8 125125 11.511.5

G.O.M.T.E. G.O.M.T.E. -- f.v.g.f.v.g.

F. Bertuzzi (Spilimbergo), R. Bianchini (Pn), P. Cadelli (Pn), S. Cal (Pn),V. Calzarano (S. Vito al T.), P. Casarin (Sacile),

R. Collazzo (Pn), A. Da Ponte (CRO di Aviano), R. De Biasio (Pn), M. Flamia (S. Vito al T.), U. Grandis (Sacile), M. Gusso

(Pn), C. Macauda (Pn), A. Manfroni (Pn), S. Martini (Pn), B. Marzano (Pn), C. Mazzaro (Pn), S. Meli (Spilimbergo),

M. Nalin (Pn), P. Polito (S. Vito al Tagl.to), E. Porebski (S. Vito al Tagl.to), L. Santarossa (Pn), M. Santarossa (Pn),

M. Scremin (Pn), G. Segalla (Pn), M. Tonizzo (S. Vito al T.), P.F. Tropeano (Pn).

GRUPPO OPERATIVOMALATTIE

TROMBOEMBOLICHEMarzo 1999Marzo 1999

G.O.M.T.E. G.O.M.T.E. -- f.v.g.f.v.g.

IL PAZIENTE CON MALATTIA IL PAZIENTE CON MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSATROMBOEMBOLICA VENOSA

PROPOSTA DI UN PERCORSO PROPOSTA DI UN PERCORSO OMOGENEO DI DIAGNOSI E OMOGENEO DI DIAGNOSI E

CURA TRA OSPEDALE E CURA TRA OSPEDALE E TERRITORIOTERRITORIO

GRUPPO OPERATIVOMALATTIE

TROMBOEMBOLICHEMaggio 1999Maggio 1999

FinalitFinalitàà ed obiettivied obiettivill ..…….costruire insieme .costruire insieme percorsi diagnostici e di curapercorsi diagnostici e di cura che che

tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti dalla ricerca internazionale dalla ricerca internazionale ……, impostare ricerche , impostare ricerche epidemiologiche sulla realtepidemiologiche sulla realtàà localelocale……..……; ;

ll ……..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed ..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei allomogenei all’’interno dei vari reparti dello stesso Ospedale e interno dei vari reparti dello stesso Ospedale e tra Ospedali diversi nelltra Ospedali diversi nell’’ambito di uno stesso territorio; ambito di uno stesso territorio;

ll costruire iter gestionali che prevedano lcostruire iter gestionali che prevedano l’’utilizzo di risorse utilizzo di risorse diagnostiche e specialistiche comuni nelldiagnostiche e specialistiche comuni nell’’ambito di uno ambito di uno stesso bacino dstesso bacino d’’utenza;utenza;

ll costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei con la medicina del territorio, perchomogenei con la medicina del territorio, perchéé la MTEV ha la MTEV ha una fase una fase ““extraospedalieraextraospedaliera”” di pari dignitdi pari dignitàà a quella a quella ospedalieraospedaliera……;;

ll organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, sensibilizzare lsensibilizzare l’’opinione pubblicaopinione pubblica……....

Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home

Tasman Study, N Engl J Med 1996;334:682-7

A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at homewith unfractionated heparin administeredin the hospital for proximal deep-vein thrombosis

Canadian Study, N Engl J Med 1996;334:677-81

Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al.

The end The end ofof

heparin pumpheparin pump??

GrubbGrubb et al. et al. BMJ 1999BMJ 1999

Limiti farmacocinetici dell’eparinanon frazionata (calcica e sodica)

Dovuti a legami non specifici con proteineplasmatiche (HRGP, PF4, vitronectina,fibronectina, fibrinogeno, lipoproteine, vWF)

Legami con cellule (macrofagi, celluleendoteliali)

EBPM: caratteristiche e principali vantaggi pratici

Biodisponibilità più elevata SC:

Emivita più lunga

Cinetica prevedibile

Vantaggiose per via SC

Somministrazioni refratte (ogni 12-24 ore)

Dosaggio fisso pro-kg senza monitoraggio di laboratorio

TVP: il sospetto diagnosticoe l’importanza della clinica

Anamnesi e fattori di rischio

Segni e sintomi

Presenza di diagnosi alternative

FATTORI DI RISCHIO E PREDISPONENTI PER FATTORI DI RISCHIO E PREDISPONENTI PER MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

ll EtEtàà > 70aa.; obesit> 70aa.; obesitàà ;;ll FamiliaritFamiliaritàà per malattie per malattie tromboembolichetromboemboliche;;ll Pregressi episodi di TVP e/o EP;Pregressi episodi di TVP e/o EP;ll Gravidanza, puerperio, terapie Gravidanza, puerperio, terapie estroprogestinicheestroprogestiniche; ; ll Stati di Stati di ipercoagulabilitipercoagulabilitàà ereditari (deficit di AT III, proteina ereditari (deficit di AT III, proteina

C ed S, C ed S, mutazmutaz. fatt. V . fatt. V LeidenLeiden) o acquisiti (APA, LAC, ) o acquisiti (APA, LAC, iperomocisteinemiaiperomocisteinemia););

ll Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato digerente);digerente);

ll ImmobilitImmobilitàà ed allettamento prolungato;ed allettamento prolungato;ll Sepsi, Sepsi, politraumi politraumi e gravi ustioni ;e gravi ustioni ;ll Utilizzo prolungato di cateteri venosi centrali;Utilizzo prolungato di cateteri venosi centrali;ll Interventi chirurgici maggiori (ma anche minori); Interventi chirurgici maggiori (ma anche minori); ll Patologie coesistenti (Patologie coesistenti (sdrsdr. . nefrosicanefrosica, malattie infiammatorie , malattie infiammatorie

intestinali, ictus, intestinali, ictus, collagenopatiecollagenopatie) )

La diagnosi di TVP necessità di test diagnostici oggettivi, affidabili e non invasivi

Clinici

Score di probabilità clinica a priori (score di Wells)

di laboratoriodi laboratorio

strumentalistrumentali

Dosaggio dei D-dimeri

Ecografia vascolare con compressione (CUS), ecocolordoppler

Validare il sospetto clinico: LO SCORE DI WELLS

Neoplasia attiva

Punteggio

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori

Allettamento da 3 o più gg. e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett.ne

Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde

Edema nell’intero arto

Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm

Edema con impronta nell’arto sintomatico

Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)

Diagnosi alternativa

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

ALTA PROBABILITÀ ≥ 3MEDIA PROBABILITÀ 1-2

BASSA PROBABILITÀ ≤ 0

A cosa serve uno score clinico di probabilità?

Ridurre il numero di eventuali o successive CUS seriate

Quantificare il sospetto clinico vuol dire anche possibilità di avviare una profilassi o un trattamento con EBPM in attesa del test di conferma strumentale

Avere un protocollo iniziale, comune e validato, che orienti e quantifichi il sospetto clinico e serva da confronto tra MMG e Medico Ospedaliero

Accuratezza dello score di Wells

Frequenzadi TVP

media 33%(35-41)

Bassa 5% (3-8.5)

Probabilità

clinica

alta 85%(75-92)

MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA:DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

dosaggio dei ddosaggio dei d--dimeridimeriIl test misura la concentrazione Il test misura la concentrazione plasmaticaplasmatica dei prodotti dei prodotti

di degradazione della fibrina in aumento dopo un di degradazione della fibrina in aumento dopo un evento evento tromboticotrombotico, , èè un test altamente sensibile ma un test altamente sensibile ma

poco specifico (poco specifico (alto valore predittivo negativoalto valore predittivo negativo))Il test non va mai considerato isolatamente e va fatto Il test non va mai considerato isolatamente e va fatto

solo su un sospetto diagnostico!solo su un sospetto diagnostico!quale metodica?quale metodica?

ll Quantitativa: tipo ELISAQuantitativa: tipo ELISAll Semiquantitativa (al lattice): Semiquantitativa (al lattice):

-- tipo agglutinazione anticorpotipo agglutinazione anticorpo--mediatamediata-- tipotipo immunoenzimaticoimmunoenzimatico (automatizzato)(automatizzato)

E’ necessaria una diagnosi strumentale di TVP?

Venafemoraleprofonda

Venafemorale

Venagrandesafena

Vena poplitea

Decubitoprono

Decubito supino

Legamento inguinale

Si, è sempre obbligatoria una conferma con CUSSensibilità 96%,specificità 98%nei pz sintomatici per Tvp pross.

TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHETVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHEquando e quali ricercare ? quando e quali ricercare ?

ll EREDOFAMILIARIEREDOFAMILIARI-- Deficit AT IIIDeficit AT III-- Deficit proteina CDeficit proteina C-- Deficit proteina SDeficit proteina S-- Mutazione R506QMutazione R506Q , mutazione puntiforme del , mutazione puntiforme del gene del gene del fattore V di fattore V di LeidenLeiden, in grado di conferire , in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena , proteina endogena , la proteina C (APC r).la proteina C (APC r).-- Mutazione G20210AMutazione G20210A ((ProtrombinaProtrombina))

ll MISTEMISTE-- IperomocisteinemiaIperomocisteinemia-- Aumento fattore VIIIAumento fattore VIII

ll ACQUISITEACQUISITE-- APA: APA: Lupus Lupus anticoagulantanticoagulant (LAC),ACA; (LAC),ACA;

Rischio di Tromboembolismo Venoso: è prevedibile?

Effetto dell’età

Trombofilia, storia familiare

Predisposizione genetica

Transitori: estroprogestinici, gravidanza, trauma, chirurgia, immobilità; chemio, CVC, permanenti: tumori, paresi, connettivopatie

Fattori acquisiti

Frequente combinazione di fattori dirischio genetici ed acquisitiFrequente combinazione di fattori dirischio genetici ed acquisiti

Development of VTEDevelopment of VTET

hro

mb

osi

s R

isk

Age

Oral contraceptive

Pregnancy

Immobilization

Baseline

Hereditary risk factor

Terapia della malattia trombotica: obiettivi

Evitare le recidive di TVP

Prevenire la sindrome-post trombotica

Evitare l’embolizzazione polmonare

Prevenire l’ipertensione polmonare

Malattia Tromboembolica Venosa: una malattia sistemica

>>

>

Per gentile concessione del dott. Piovella, Pavia

Complicanze a lungo termine della MTEV(incidenza dopo un primo episodio di TVP)

2 anni 17%

Recidiva di TVP Sindrome post-

trombotica

5 anni 24%

8 anni 30%

25%

30%

30%

Prandoni P et al. Haematologica 1997; 82:423–428.

L’ipertensione polmonare secondaria

Per gentile concessione del dott. Piovella, Pavia

La possibilità di recidive e la variabile risoluzione della ostruzione polmonare negli eventi tromboemboliciconsigliano la ripetizione di uno scan ventilo-perfusorio (dopo alcuni mesi dall’evento) e, se anormale, l’esecuzionedi un esame ecocardiografico

Fedullo, Clin Chest Med 2001

L’applicazione precoce della contenzione elasticariduce l’incidenza della sindrome post-trombotica di oltre il 50%

Brandjes, Lancet 1997

SINDROME POST-TROMBOTICA

Si raccomanda l’impiego di calza elastica a compessione graduatacon classe di compressione 2(30-40 mmHg) nella fase precoce della TVP e con classe di compressione 1(20-30 mmHg) nei mesi successivi per almeno due anni.

Trattamento domiciliare della trombosi venosa profonda

E’ fattibile ?

E’ sicuro ?

E’ conveniente ?

In quali pazienti (e in quali no) ?

Che problemi organizzativi pone ?

WhichWhich DVT DVT patients patients could becould be considered considered the best the best candidates candidates forfor home home therapytherapy??

Monreal Monreal M.M. Thromb Haemost Thromb Haemost 19991999

TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVPTRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVPcriteri di esclusionecriteri di esclusione

ll Sospetto diagnostico di embolia polmonareSospetto diagnostico di embolia polmonarell TVP bilaterale, cavale e/o iliacaTVP bilaterale, cavale e/o iliacall Sanguinamenti Sanguinamenti pregressi o in atto (ulcere pregressi o in atto (ulcere gastrogastro--duodenale duodenale

in fase acuta, varici esofagee, in fase acuta, varici esofagee, emorremorr. cerebrale entro 2 mesi). cerebrale entro 2 mesi)ll Piastrinopenia Piastrinopenia (< 100000)(< 100000)ll Miocardiopatie Miocardiopatie in labile compenso, malattie epatiche in labile compenso, malattie epatiche

severe, gravi severe, gravi insuffinsuff. renali, neoplasie attive e debilitanti, . renali, neoplasie attive e debilitanti, diabete scompensato, ipertensione arteriosa non controllatadiabete scompensato, ipertensione arteriosa non controllatao altre malattie gravi che richiedono terapia acutao altre malattie gravi che richiedono terapia acuta

ll Phlegmasia Phlegmasia e/o dolore intenso delle/o dolore intenso dell’’arto sintomaticoarto sintomaticoll AnemnesiAnemnesi positiva per positiva per sanguinamentisanguinamenti, disordini acquisiti o , disordini acquisiti o

congeniti di stati di congeniti di stati di ipercoagulbilitipercoagulbilitàà;;ll Recenti interventi chirurgici maggiori o traumi maggioriRecenti interventi chirurgici maggiori o traumi maggiorill Gravidanza e puerperioGravidanza e puerperioll Scarsa Scarsa compliancecompliance ( psichiatrici, alcolismo, ( psichiatrici, alcolismo, senectussenectus).).

Eparina a basso peso molecolare SC, c.a. 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni

Anticoagulanti orali (warfarin oacenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3 mesi

Terapia del tromboembolismo

Sospendere EBPM dopo almeno 48 ore dal raggiungimento dell’INR terapeutico (2.0-3.0)

SOSPETTO DIAGNOSTICO DI TVP: SOSPETTO DIAGNOSTICO DI TVP: cosa fare in assenza di test di confermacosa fare in assenza di test di conferma

fattori di rischiosegni e sintomi

score clinico di probabilità

d-dimer test

- CUS pos: diagnosi di TVP- CUS neg: test seriati

- CUS entro 24 ore- trattenere in ospedale

- trattare con LMWH- d-dimero non necessario

probabilitàalta

CUS pos: diagnosi di TVPCUS neg: test dopo 1 sett.

- CUS entro 24-48 ore- d-dimero neg: dimettere con profilassi- d-dimero pos: dimettere con terapia

probabilitàintermedia

CUS pos: diagnosi di TVPCUS neg: esclusa TVP

- se d-dimero neg programmare CUSsu persistenza dei sintomi

- se d-dimero pos programmare CUSentro 24-72 ore, profilassi

probabilitàbassa

sospetto diagnostico diTrombosi Venosa Profonda

diagnosialternative

Paziente sintomatico ambulatoriale....

I problemi

(Chest 2000;118:1680)

General medicineGeneral surgeryMedical oncologyOrthopedicsThoracic surgeryCardiac surgeryGynecologyOther

Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall R: New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholdingtreatment

Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

Deprime la sintesi di fattori della coagulazione (II, VII, IX, X)

Necessita monitoraggio di laboratorio: tempo diprotrombina espresso in INR

2 farmaci in commercio in Italia:

Coumadin 5 mg

Sintrom 1 e 4 mg

Tromboembolismo

Sanguinamento

0,5 1 2 2,5 3 4 5 6 7INR

Incidenza

a cura della SIMGSIAPAV, SISET, CIF, FCSA, SIMEU

La gestione La gestione La gestione dei pazienti dei pazienti dei pazienti con Trombosi con Trombosi con Trombosi Venosa Venosa Venosa ProfondaProfondaProfonda

Il presente

AZIENDA OSPEDALIERA "S. MARIA DEGLI ANGELI"DIPARTIMENTO DI MEDICINA 1

UNITA' OPERATIVA MEDICINA GENERALE II

PATOLOGIA DELL’EMOSTASI E

STATI TROMBOFILICI(settembre 2003)

Ambulatorio di Emostasi e TrombosiOrario : mercoledì dalle 13.30 alle 16.30

PATOLOGIE DELL’EMOSTASI E

STATI TROMBOFILICI

AZIENDA OSPEDALIERA "S. MARIA DEGLI ANGELI"33170 PORDENONE Via Montereale, 24 - C.F. e P. IVA 01302970932

DIPARTIMENTO DI MEDICINA 1UNITA' OPERATIVA MEDICINA GENERALE II

Ambulatorio di Emostasi e Trombosi

Le attività dell’ambulatorio di Emostasi e Trombosi sono rivolte alla prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie della coagulazione, con particolare attenzione a: - diagnosi e terapia delle malattie tromboemboliche venose con accesso programmato ambulatoriale o tramite contatto diretto con il medico di Medicina Generale o lo Specialista in urgenza;- follow-up dei pazienti con trombosi venosa profonda dimessi ed avviati al trattatamento domiciliare; - ricerca degli stati trombofilici congeniti ed acquisiti e delle alterazioni coagulative in collaborazione con il SIT della nostra A.O. e con il CIT del CRO di Aviano;



Ambulatorio di Emostasi e Trombosi

- valutazione e prevenzione del rischio tromboembolico ;- valutazione, profilassi primaria e secondaria e monitoraggio delle gravidanze a rischio trombotico o in TAO;- attività di consulenza per problemi connessi al trattamento farmacologico antitrombotico (eparinico o dicumarolico) in corso; - attività di consulenza interna per problemi tromboembolici di natura chirurgico-ortopedica, internistica, ostetrico-ginecologica, pediatrica ed oculistica;- attività di formazione ed elaborazione protocolli-linee guida di tipo specialistico (ospedaliero), per Medici di Medicina Generale e protocolli di nursing;- diagnosi e terapia delle piastrinopenie e piastrinopatie;



Ambulatorio di Emostasi e Trombosi (quali obiettivi?)

-standardizzare la migliore pratica clinica (diagnosi, cura e prevenzione) per la Malattia Tromboembolica Venosa; - assicurare ai pazienti il “continuum” delle cure, promuovendo la cura domiciliare per la trombosi venosa profonda e la dimissione protetta per l’embolia polmonare mediante l’integrazione con i medici di Medicina Generale;- ridurre il numero dei ricoveri per la TVP e la durata della degenza per l’embolia polmonare; - ridurre l’incidenza e la mortalità della Malattia Tromboembolica; - ridurre il numero di complicanze dovute al trattamento antitrombotico sia con eparina che con anticoagulanti orali; - contribuire ad un processo educazionale, a tutti i livelli (in ambiti sanitari e sul territorio) , sul problema della Malattia Tromboembolica ;

Antithrombotic therapy for VTE: Where are we now?

Oral anticoagulants

UFH

LMWHs

Current level of efficacy

Current level Current level of efficacyof efficacy

Acceptable bleeding

risk

Acceptable bleeding

risk

What there is: What is needed:

GreaterefficacyGreaterGreaterefficacyefficacy

Acceptable bleeding

risk

Acceptable Acceptable bleeding bleeding

riskrisk

A new paradigm in efficacy/safety based on a novel mode of action!

- Fondaparinus

- Melagatran/ximegalatran

- ????????????

UN NUOVO RUOLO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

UN NUOVO RUOLO PER IL MEDICO UN NUOVO RUOLO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALEDI MEDICINA GENERALE

“..... Il ruolo del medico di famiglia èfondamentale per il riconoscimento tempestivo della malattia, il suo corretto trattamento e per la profilassi primaria e secondaria “

““..... Il ruolo del medico di famiglia ..... Il ruolo del medico di famiglia èèfondamentale per il riconoscimento fondamentale per il riconoscimento tempestivo della malattia, il suo corretto tempestivo della malattia, il suo corretto trattamento e per la profilassi primaria e trattamento e per la profilassi primaria e secondaria secondaria ““

Conclusioni

ll I pazienti con Malattia I pazienti con Malattia Tromboembolica Tromboembolica Venosa Venosa necessitano, indiscutibilmente, per un migliore necessitano, indiscutibilmente, per un migliore gestione della loro condizione di un approccio gestione della loro condizione di un approccio integrato tra medico specialista e Colleghi integrato tra medico specialista e Colleghi Ospedalieri e di Medicina Generale. Un percorso Ospedalieri e di Medicina Generale. Un percorso che preveda allche preveda all’’interno di ogni A.O. una struttura interno di ogni A.O. una struttura per le Patologie per le Patologie Tromboemboliche Tromboemboliche che sia di che sia di riferimento e guida per gli ospedali di area e la riferimento e guida per gli ospedali di area e la Medicina del territorio. Il percorso che deve Medicina del territorio. Il percorso che deve coinvolgere direttamente gli operatori sanitari dei coinvolgere direttamente gli operatori sanitari dei vari reparti dellvari reparti dell’’Ospedale, della Medicina del Ospedale, della Medicina del Territorio assieme ad un team di specialisti della Territorio assieme ad un team di specialisti della materia può avvalersi in fase iniziale di un materia può avvalersi in fase iniziale di un programma di programma di ““DiseaseDisease ManagementManagement”” per la per la Malattia Malattia TromboembolicaTromboembolica. .

Diagnosi di dimissioni per Diagnosi di dimissioni per EP e TVP EP e TVP

nellnell’’A.O.A.O.““S. S. Maria Maria degli Angelidegli Angeli””((aaaa. 1999 . 1999 vs vs 2001, 2002 e 2003)2001, 2002 e 2003)

0

50

100

150

200

250

300

350

2003200220011999

Paz. con diagnosi (SDO) di sola TVP

Paz. con diagnosi (SDO) di Embolia Polmonare (con o senza TVP)

76*102

276

175

+74%226

90

**ai quali vanno ai quali vanno agguntiaggunti oltre 20 oltre 20 outpatientsoutpatients

304304

90Totale decessi Totale decessi 51 pari al 16.8%51 pari al 16.8%(sui dati del 2003) (sui dati del 2003)

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA diagnosi di dimissioni (anno 1999)diagnosi di dimissioni (anno 1999)

ll UDINE…………………………....241/38000ric.totali…UDINE…………………………....241/38000ric.totali… 6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SACILE………...175/26724………...…SACILE………...175/26724………...… 6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (TRIESTE (MagMag.+.+CattCatt .)……….....207/32000………….....)……….....207/32000…………....6.4/10006.4/1000ll MONFALCONE…………………..31/11062……………MONFALCONE…………………..31/11062……………2.8/10002.8/1000ll GORIZIA…………………………..50/8900…………….GORIZIA…………………………..50/8900…………….5.5/10005.5/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALE…….35/10121……………CIVIDALE…….35/10121……………3.4/10003.4/1000ll PALMANOVA…………………….41/8906……………..PALMANOVA…………………….41/8906……………..4.6/10004.6/1000

ll SAN VITO AL TAGL……….……51/9697…………….SAN VITO AL TAGL……….……51/9697……………. 5.3/10005.3/1000ll LATISANA…………………………10/7810…………….LATISANA…………………………10/7810…………….1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZO………………………..34/7425…………….TOLMEZZO………………………..34/7425……………. 4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGO…....43/4925……………MANIAGO…....43/4925……………6.7/10006.7/1000ll GEMONA………….………………..40/4133……………GEMONA………….………………..40/4133…………… 9.6/1000 9.6/1000







Udine, Sabato 13 Marzo 2004





Udine, Sabato 13 Marzo 2004Udine, Sabato 13 Marzo 2004



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3° Convegno Regionale di Medicina Interna FADOI-FVG · 3° Convegno Regionale di Medicina Interna ... Malattia Tromboembolica Venosa ... una malattia sistemica > > >