Lampiran SK PP-IAI No. 007/PO/PP-IAI/V/2010Format Surat
Permohonan Rekomendasi.. Brt.Jan.2012Kepada Yth.
Pengurus Cabang Jakarta BaratIkatan Apoteker Indonesia
Di Tempat
Perihal : Permohonan RekomendasiDengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama:
Tempat / Tanggal lahir:
No. KTA / masa berlaku:
No. STRA / masa berlaku:
No. SKPA / masa berlaku
Lulusan / Tahun:
Alamat lengkap:
Nomor telepon & HP:
Email:
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek
/ Kerja pada :Nama Tempat Praktek/Kerja:
Jabatan:
Alamat lengkap:
Nomor Telpon & Fax:
Sebagai pertimbangan saya lampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan
yang berlakub. Fotokopi STRA legalisir yang berlakuc. Fotokopi
Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker yang berlakud. Surat
Keterangan penunjukan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker
Penanggung Jawab e. Surat Pengantar Rekomendasi Antar Cabang IAI
DKI Jakarta bagi anggota yang terregistrasi pada PC-IAI DKI Jakarta
lain.f. Fotokopi Ijin Sarana Praktek Farmasi yang berlaku g. Surat
Keterangan dari Tempat Bekerja h. Surat Pernyataan akan Mendirikan
Sarana Kefarmasian Sendiri bagi pemilik sarana sendirii. Fotokopi
Akte Notaris Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Investor
sesuai peraturan yang beraku untuk masa 5 tahunj. Pernyataan
pemberian imbal jasa beserta fasilitasnya (akan memenuhi
persyaratan SK PD DKI yang berlaku) Kecuali bila sudah tertulis
pada Akte Notarisk. Surat Pernyataan Kesediaan Investor ikut
mentaati peraturan yang berlaku.l. Surat Pernyataan tidak sedang
praktek profesi sebagai Apoteker Penanggung Jawab serta Bekerja
Penuh Waktu ditempat lainm. Fotokopi SIPA/ SIKA Apoteker Pendamping
pada sarana kefarmasian lain
Demikian permohonan ini diajukan , atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih...,..
