11/23/2013

1

RUNG NHĨ & RUNG NHĨ & BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠNBỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠNBỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠNBỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

TS BS TÔN THẤT MINHTS BS TÔN THẤT MINHPGĐ BV TIM TÂM ĐỨCPGĐ BV TIM TÂM ĐỨC

CHỦ TỊCH HỘI NHỊP TIM HỌC TPHCMCHỦ TỊCH HỘI NHỊP TIM HỌC TPHCM

Rung nhĩ là loại rối loạn nhịpRung nhĩ là loại rối loạn nhịprất thường gặprất thường gặp

RN RN ảảnh hnh hưởưởng lên:ng lên:1 1 trong strong số ố 25 25 ngngườười tri trưởưởng ng thàthành >nh >60 60 tuổi.tuổi.11

1 1 trong strong số ố 10 10 ngngườười tri trưởưởng ng thàthành >nh >80 80 tuổi.tuổi.11

66,,8 8 tritriệệu BN u BN ở ở Châu Âu Châu Âu và và Hoa Hoa Kỳ Kỳ bị rung nhĩ *bị rung nhĩ *11,,22

22

* EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines1. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265.

4,5 triệu

2,3 triệu

0 1 2 3 4 5

US

EU

7.

1010.3.3 99.1

.1

1111.1.1

8

10

12

ắc %

Tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổiTỷ lệ mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi

Nam

Nữ

333

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

0.0.11

00.2.2

0.0.44

00.9.9

11.0.0

1.1.77

1.7

3.3.0.0

33.4.4

55.0.0

5.5.00

7.22

0

2

4

6

8

< 55 55-59 60-60-6464

6565-69-69 770-740-74

775-795-79

8080-84-84

≥80-8485Tuổi (năm)

Tỷ lệ

hiệ

n mắ

55-59

1.7

7.3

Phân loại rung nhĩPhân loại rung nhĩ

Cơn rung nhĩ đầu tiên được chẩn đoán

Kịch phát (thường ≤ 48 giờ)

Dai dẳng

44ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

g

Kéo dài tồn tại > 1 năm

Vĩnh viễn(được chấp nhận)

Chẩn đoán & kiểm soát bước đầu rung nhĩChẩn đoán & kiểm soát bước đầu rung nhĩ

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Xếp loại triệu chứng rung nhĩ Xếp loại triệu chứng rung nhĩ (thang điểm EHRA)(thang điểm EHRA)

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

11/23/2013

2

Các bước điều trị bệnh nhân Rung nhĩCác bước điều trị bệnh nhân Rung nhĩ

Rung nhĩ ECG 12 chuyển đạo

Biểu hiệnThang điểm EHRABệnh đi kèmĐánh giá ban đầu

Sử dụng kháng đông

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc

huyết khốiKháng đông uốngAspirinKhông

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số

Loại RNTriệu chứng

Kiểm soát tần số± Kiểm soát nhịpThuốc điều trị loạn nhịpĐốt bằng sóng radio

Điều trị bệnh nềnĐiều trị nguồn gốc

Xem xét dùng thêm

Chọn lựa kiểm soát nhịp hay Chọn lựa kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần sốkiểm soát tần số

Điều trị kháng đông thích hợp

Đánh giá lâm sàng

Kịch phát Dai dẳng Vĩnh viễn

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

ị p g

Tồn tại trong thời gian dài

Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần sốVẫn còn triệu chứng

Kiểm soát nhịp thất bại

Chọn lựa kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần sốChọn lựa kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số

Kiểm soát nhịp được khuyến cáo cho những bệnh nhân

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Kiểm soát nhịp được khuyến cáo cho những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng ( điểm EHRA ≥ 2) dù đã kiểm soát tần số đầy đủ. (Class I, B)

Chọn lựa kiểm soát nhịp hay tần sốChọn lựa kiểm soát nhịp hay tần số

Những chọn lựa trong kiểm soát nhịp:Chức năng thất (T) bình thườngKhông có tiền sử suy tim

Những chọn lựa trong kiểm soát nhịp:Tiền sử Suy tim hoặc RLCN tâm thu thất (T)

Allan C. Skanes et al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm ControlCanadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136)

Tiến trình chuyển nhịp cho BN rung nhĩTiến trình chuyển nhịp cho BN rung nhĩ

2012 focused update of the ESC Guidelines

Chuyển nhịp bằng thuốcChuyển nhịp bằng thuốc

Những bệnh nhân có rung nhĩ mới khởi phát gần đây và cóNhững bệnh nhân có rung nhĩ mới khởi phát gần đây và có bệnh tim cấu trúc được khuyến cáo dùng amiodarone.(Class I,B)

11/23/2013

3

Vai trò của Amiodarone trong các hướng dẫn ACCF /AHA/ESC Guidelines 2011 Duy trì nhịp xoangDuy trì nhịp xoang

Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011

Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011

Khuyến cáo phòng ngừa thuyên tắc ở BN rung nhĩKhuyến cáo phòng ngừa thuyên tắc ở BN rung nhĩ

Đánh giá nguy cơ đột quỵ Đánh giá nguy cơ đột quỵ theo thang điểmtheo thang điểm-- CHACHA22DSDS22 scorescore

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Thang điểmThang điểm-- CHACHA22DSDS22--VAScVASc

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Thang điểm HASThang điểm HAS--BLED đánh giá nguy cơ chảy máuBLED đánh giá nguy cơ chảy máu

*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.INR = international normalized ratio.

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Chọn lựa thuốc phòng ngừa thuyên tắc ở Chọn lựa thuốc phòng ngừa thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩbệnh nhân rung nhĩ

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

11/23/2013

4

Chọn Chọn lựa lựa

thuốc thuốc chống chống đông đông trong trong

Rung nhĩ

RN do bệnh van timcó

có

< 65 tuổi và RN đơn độc (gồm giới nữ)Không

Không

Đánh giá nguy cơ đột quỵ(điểm CHA2DS2 – VASc )

điều trị điều trị rung nhĩrung nhĩ

2012 focused update of the ESC Guidelines

Điều trị thuốc kháng đông uống

Đánh giá nguy cơ chảy máu(thang điểm HAS – BLED)

Cân nhắc những ưu tiên và mong muốn của bệnh nhân

Không điều trị kháng đông

Hiệu quả và an toàn của các thuốc kháng đông mới so với Warfarin:

Những xem xét có tính cách hệ thống - Phân tích gộp

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VÀ RUNG NHĨ

Hầu hết những bệnh nhân có HCVC đều có lợi ích từ việc can

thiệp sớm : tái thông mạch máu qua da đối với động mạch thủ

phạm. Những bệnh nhân này gặp phải những thách thức đặc biệt

với việc điều trị kháng đông, nhất là cần xem xét 3 nguy cơ cạnh

tranh sau:tranh sau:

1. Nguy cơ đột quỵ, có thể gia tăng trong những tình huống đi kèm với hệ

thống đáp ứng viêm toàn thân và đồng thời với sự hoạt hóa của dòng các

yếu tố tạo huyết khối;

2. Nguy cơ huyết khối trong stent và tái nhồi máu cơ tim;

3. Nguy cơ biến cố chảy máu nặng, gia tăng với điều trị kháng kết tập tiểu cầu

và kháng đông, và bằng cách đánh giá mạch máu.

Warfarin – Vai trò hiện nay

Tiêu chuẩn chăm sóc trong việc theo dõi những nhóm bệnh nhân

Theo dõi khi điều trị Warfarin nên theo tiêu chuẩn điều trị nếu• Có nguy cơ không tuân thủ điều trị

• Suy thận

• Bệnh nhân có HCVC ± chụp mạch máu ± stent (DES)

• Có van tim nhân tạo

• Những bệnh nhân trẻ em hoặc vị thành niên

• Thuốc có antidote được ưu tiên

• Bệnh nhân không dung nạp với những thuốc mới

• Giá tiền điều trị

11/23/2013

5

Nghiên cứu WOEST: nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên so Nghiên cứu WOEST: nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên so sánh sánh 2 2 chế độ điều trị có hay không có aspirin trên BN chế độ điều trị có hay không có aspirin trên BN đặt stent mạch vành đang dùng thuốc kháng đông uốngđặt stent mạch vành đang dùng thuốc kháng đông uống

ESC, Hotline III, Munchen, August 28th, 2012

|

Willem Dewilde, Tom Oirbans, Freek Verheugt, Johannes Kelder, Bart De Smet, Jean-Paul Herrman, Tom Adriaenssens, Mathias Vrolix, Antonius Heestermans, Marije Vis, Saman

Rasoul, Kaioum Sheikjoesoef, Tom Vandendriessche, Carlos Van Mieghem, Kristoff Cornelis, Jeroen Vos, Guus Brueren, Nicolien Breet and Jurriën ten Berg

The WOEST Trial= What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (clinicaltrials.gov NCT00769938)

Điều trị HCVC và RNNguy cơ chảy máu

Tình huống lâm sàng Chế độ điều trị kháng đông

KHUYẾN CÁO CỦA ACCPRN và HCVC

BMV ổn định HCVC - không stent HCVC - stent

Chỉ định điều trị kháng đông

Nguy cơ trung bìnhCHADS2 = 1

Nguy cơ cao CHADS2 ≥ 2

Nguy cơ thấp -trung bình

CHADS2 0-1

Chỉnh liều thuốc kháng Vit K

Điều trị kép -> 12 tháng(1VKA+1 AP)

Điều trị bộ ba 1 tháng

Điều trị bộ ba 3/6 tháng

Điều trị kép -> 12 tháng(1VKA+1 AP)

Điều trị kháng tiểu cầu kép -> 12 th

Chỉnh liều thuốc kháng Vit K

11/23/2013

6

Những điểm chính trong bài

• Warfarin là một thuốc kháng đông có hiệu quả sử dụng cho những bệnh nhân RN có

nguy cơ thuyên tắc huyết khối

• Việc sử dụng Warfarin tương đối khó khăn, trên lâm sàng thường dùng không đúng

cách

• Những thuốc kháng đông uống thế hệ mới có nhiều ưu điểm so với các thuốc kháng

vitamin K cũ, nhưng chưa được nghiên cứu nhiều trên bệnh nhân RN có HCVC

ẫ ể• Khuyến cáo hướng dẫn dùng warfarin cùng với kháng kết tập tiểu cần đơn hoặc kép

trong khoảng thời gian nhất định sau HCVC và/hoặc sau đặt stent

• Điều trị kép với warfarin và clopidogrel có thể tốt hơn điều trị bộ ba, tuy nhiên cần

thêm nhiều dữ liệu chứng minh

• Vai trò của thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (dùng liều thấp hoặc đủ liều)

trong phối hợp với điều trị chống kết tập tiểu cầu kép hoặc bộ ba vẫn chưa được xác

định

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆPSỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP