INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIICURS

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPANARITIILE :- infecii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor de la mn, situate superficial, n profunzime sau periunghial i pot fi acute sau cronice.- evoluia natural este spre fistulizare la tegument sau extindere n profunzime.FLEGMOANELE : - infecii localizate la nivelul unei loji sau pot fi i difuze- frecvent sunt consecina complicaiilor panariiilor, dar pot apare i prin traumatisme ale minii prin inocularea direct a germenilor- predomin manifestrile generale fa de cele locale.

Infeciile degetelor i minii trebuie tratate la timp pentru a preveni complicaiile grave i sechelele definitive care au ca rezultat compromiterea minii mergnd pn la amputaie.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIAnatomie :- piele- tesut celular subcutan - areolar, cu travee conjunctive ce se insera pe periost la nivelul falangei distale- teaca fibroas a tendoanelor flexorilor prezenta numai pe faa palmar a degetelor- tendoanele - muchilor flexori sunt pe faa palmar n numr de dou pentru fiecare deget ( cu excepia policelui care are unul singur ). Tendoanele extensorilor ( n numr de 6, degetele 2-5 avnd un tendon, iar policele 2 ) se afl pe faa dorsal fr a fi nvelite de teci fibroase- tecile sinoviale tapeteaz tecile fibroase i nvelesc tendoanele uurndu-le alunecarea. La nivelul degetelor 2, 3 i 4 tecile sinoviale se opresc n dreptul articulaiei metacarpofalangiene, iar cele ale degetelor 1 i 5 se unesc cu sinovialele palmare.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIConcluzie : - policele i degetul mic au teci digitocarpiene care ajung n partea distal a antebraului, deasupra ligamentului carpian, traverseaz spaiul Pirogov-Parona- posibilitatea propagrii unei infecii a policelui sau degetului mic la palm i antebra, n timp ce un panariiu al celorlalte degete nu se propag proximal

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIAnatomie :- aponevroza palmar superficial conine septuri conjunctive ce mpart faa palmar n trei loji ( mijlocie, tenar , hipotenar ) - aponevroza palmar profund ( interosoas )- vascularizaia la nivelul degetelor este asigurat de dou colaterale palmare care au traiect pe laturile tecilor fibroase i provin din arcada palmar superficial i dou colaterale dorsale provenite din arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vrf i se ramific la nivelul pulpei degetului.- nervii colaterali, n numr de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median i cubital- spaiile comisurale se afl la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIETIOLOGIEGermenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococul auriu care produce un puroi cremos, gros, indolorAli germeni implicai sunt :- streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent- germeni anaerobi ( de tipul bacteroides sau streptococi anaerobi ) care produc un puroi seros, cenuiu fetid - germeni gram-negativi ( aerobi pseudomonas-i anaerobi E. Coli, enterobacter ) ( 20% )Se pot ntlni asocieri ale germenilor de mai sus i chiar fungi ( Candida ) i virusuri ( Herpes ) ( 30% ).

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIFIZIOPATOLOGIE- traumatism ( rar hematogen ) - inocularea si multiplicarea germenilor - exo i endotoxinelor - reacie inflamatorie - faza congestiv a infeciei edem - microtromboze i ischemia esutului - abces i necroze tisulare faza de supuraie-(clinic- dureri pulsatile i senzaia de fluctuen la palpare) - propagarea infeciei - afectarea tendoanelor, sinovialelor, articulaiilor, oaselor i extensia la nivelul antebraului ( limfangite, adenite, etc.) - septicemie faza de eliminare - fistula tegumentar cu eliminarea sfacelurilor - faza de cicatrizare - vindecare cu sau fr sechele n funcie de rapiditatea i corectitudinea tratamentului aplicat

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIICAUZETraumatisme urmate de infecii Leziuni minore ale tegumentului : excoriaii, nepturi, manechiur, plgi mucate, piodermite, eczeme, dermatite.Leziuni grave, contuze infectate de la nceputArsuri termice sau chimice Difuzarea infeciei este favorizat de :Anatomia regiunilor respectivePatologia asociat :diabetul, corticoterapia, imunosupresoarelecancerulIgiena precar a tegumentelor

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIICLASIFICAREA PANARIIILOR A.Dup localizare la nivelul falangelor :- distale- mijlocii- proximale- faa dorsal a acestor segmenteB.Dup profunzime se mpart n:- superficiale ( derm, epiderm ) - forme: eritematos, flictenular, antracoid i panariii ale falangei distale supuraii periunghiale laterale ( paronichia ), bazale ( eponichia ) i subunghiale ( subonichia)- subcutanate ( esutul celular subcutanat ) - panariiul pulpar al falangelor mijlocii i proximale- profunde - tenosinoviala ( tenosinovita ), osul ( osteita ), articulaia ( artrita ) - complicaie a celor superficiale

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIDIAGNOSTICUL CLINIC Semne locale : Durerea pulsaie - caracter ascendent cu dezvoltarea infeciei i diminu odata cu evacuarea coleciei, accentuat de declivitate sau compresiune .Roeata - poate fi localizat sau se extinde sub forma limfangitei, adenitei.Caldura local crescut Tumefacia Impotena funcional - cu apariia poziiei antalgice, de repaus.Fluctuena - senzaia aprut la palparea bimanual a unei colecii lichidiene ( infecie colectat i abcedat) - semn preios - arat ca o infecie local este n stadiul n care necesit incizie, evacuare i drenaj

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIDIAGNOSTICUL CLINICSemne generale :1. Febra2. Frisonul 3. Pulsul - n infeciile grave este tahicardic ajungnd filiform n ocul septic4. Respiraia - tahipnee5. Semne de acompaniament - astenie, cefalee, vrsturi

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIDIAGNOSTICUL PARACLINIC1.Leucocite -> 12.000/ml, 10% elemente imature2. Temperatura- 38C3. Pulsul - >90 / min4. Respiraia - frecvena >20 / min cu pCO2 < 32 mmHg5. Radiografii - repetate la o sptmn pentru a surprinde eventualele modificri osoase i/sau articulare 6. HLG, glicemie

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIEVOLUIE - fr tratament infecia se va extinde i va difuza n spaiile naturale determinnd complicaii graveCOMPLICAIIdifuzarea n profunzime cu distrugerea structurilor, apariia de retracii tendinoase, osteomielite, anchilozepropagarea infeciei pn la antebra septicemie perturbarea funciilor minii.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIITRATAMENTTratamentul medical - soluii antiseptice ( betadin, clorhexidin,etc.), antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) administrate pe cale oral sau intravenoas i antialgiceAntibioterapiacelulita, panaritiu pulpar, paronichia acutaOral :CephalexinAmpicilin+ Sulbactam ( Unasyn )Oxacilin, DicloxacilinEritromicinClindamicinChinolone ( levofloxacin )Amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin)

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIItenosinovitaIV :CefezolinCefoxitinUnasynNafcilinOxacilinEritromicinClindamicinCopiii + Trimethoprim/Sulfamethoxazol ( TMP/SMX )Vancomicin

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIplagi muscateAugmentinUnasynAcyclovir ( Herpes )EritromicinClindamicin + Liprofloxacin/TMP+SMXstafilococul auriu, anaerobiCefalosporineClindamicinaPenicilinaMetronidazolEritromicinVancomicin

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIcandida (paronichia cronic)Clotrimazole (topic local)herpes simpexAcyclovirFamcyclovirstreptococPenicilinCefalosporineGentamicinEritromicinAzitromicinClindamicinVancomicin

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIITratamentul chirugicalPrincipii generale :antibiotice cu spectru larg, n primele 2448 ore( dup recoltarea puroiului, antibioticele se vor administra timp de 7-10 zile conform antibiogramei )orice infecie ajuns n faza de supuraie ( puroi colectat dureri pulsatile, senzaie de fluctuen la palpare ) trebuie incizat i drenatinterveniile chirurgicale se pot efectua sub hemostaza cu garouincizii i contraincizii largi pentru un acces direct la colecie i o bun debridarese respect vasele, nervii i tendoanele ( teaca flexorilor ) asigurnd un bun aport sangvin spre esuturi, evitarea lipsirii zonei de sensibilitate i mobilitatedrenaj corespunztorpliurile de flexie se menajeaz pentru a evita cicatricile vicioaseAnestezia Incizia liniile de incizie descrise de Kanavel (1914) i Marc Iselin (1933 )

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPANARIIILE SUPERFICIALE Panariiu eritematos infecie acut localizat, generat de o ineptur i dezvoltat n grosimea tegumentului, avnd ca agent streptococulClinic congestia, durerea spontan i la palpare.Tratament pansamente umede cu soluii antiseptice ( betadin, etc.) Panariiu flictenular acumulare de lichid cu caracter inflamator, ntre derm i epiderm, ca urmare a unor nepturiClinic flictena cu coninut seropurulent Tratament se excizeaz flictena, fr anestezie, i se fac splturi cu ap oxigenat i soluie de betadin 10 %. Trebuie explorat suprafaa dermului pentru a depista o eventual comunicare cu o colecie profund ( abces n buton de cma ) i care va fi evacuat. Pansament zilnic.Panariiul antracoid ( carbuncul, furuncul ) pe faa dorsal a primei falange prin infectarea unuia sau a mai multor foliculi pilosebacei.Clinic tumefacie, hiperemie, flictena centrat de un fir de pr urmat de apariia de secreie purulent.Tratament Incizie n cruce cnd puroiul s-a colectat, cu debridare i eliminarea sfacelurilor. Pansament zilnic.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPanariiile unghiale cea mai frecvent supuraie ntlnit la femei dup efectuarea manichiurei fiind localizat n jurul rdcinii unghiei sau subunghial i cauzat de Stafilococul auriu.Panariiul periunghial ( paronichia ) la nivelul cuticulei unghiale i poate fi unilateral sau n potcoav ( turniola ) Clinic dureri locale, hiperemia repliului, apariia unei flictene i constituirea pustuleiTratament excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv rdcina, precum i a esutului de granulaie care o acoper.Panariiul bazei unghiei ( eponichia ) necesit ca tratament incizia pielii de o parte i de alta a marginilor laterale ale unghiei ( pe 3 4 mm ) cu excizia rdcinii unghiei ( Kanavel )Panariiul subunghial ( subonichia ) puroiul se dezvolt subunghial fie prin nepare sub unghie, fie prin fuzare de la o infecie periunghial.Clinic durere intens, pulsatil, accentuat de declivitate i n timpul nopii. Netratat, poate evolua spre evacuare i cronicizare ( botriomicom ) sau spre profunzime cu apariia osteitei.Tratament se practic avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a rdcinii care se scoate de sub pliul cutanat; pansamente cu unguente cu antibiotice.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPANARIIILE SUBCUTANATEPanariiul pulpei - plgi nepate, iar infecia ( Stafilococul auriu ) se dezvolt ntre traveele conjunctive ce unesc dermul cu periostul primei falange.Clinic dureri puternice, pulsatile, accentuate de declivitate. Pulpa degetului este tumefiat, congestionat, dureroas la atingere. Poate evolua spre fistulizare la tegument, abces n buton de cma sau se extinde spre os - osteita falangei distale. Tratament iniial, pansamente cu soluii antiseptice i antibiotice cu spectru larg. Durerile pulsatile nseamn colectarea puroiului i necesit intervenie chirurgical.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPanariiul pulpeiIncizia trebuie : - s respecte inervaia pulpei fr interceptarea nervilor colaterali cu apariia degetuluiorb - s asigure un drenaj eficient prin secionarea transversal a traveelor conjuctive cu deschiderea spaiilor pulpare; - s fie plasat pe marginea cubital a degetelor 2, 3 i 4, iar la nivelul policelui i degetului 5 pe cea radial, evitnd formarea unei cicatrici vicioase ; - s evite secionarea tecii flexorului.Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, n semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale sau transversale ( n punctul de maxim fluctuen ). Inciziile A i D nu sunt recomandate, iar E i F sunt cele mai frecvent folosite.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPANARIIILE PROFUNDEPanariiile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 i 4 ale flexorilor ) - infecie grav ( Stafilococ, Streptococ ) cu leziuni ireversibile la nivelul tendoanelor, difuzarea puroiului n spaiile palmare , ajungnd uneori la amputaiile de necesitate. Frecvent este secundar unei infecii de vecintateClinic Kanavel a descris cele 4 semne ale infeciei : poziie n flexie a degetului ( n crlig ) mrire simetric a ntregului deget sensibilitate exagerat pe traiectul tecii durere extrem la extensia pasiv a degetelor ( apariia puroiului )

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPanaritiile tenosinovialeTratament dac dup 24 - 48 ore de antibioterapie parenteral, cu imobilizarea i ridicarea minii, durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului nu cedeaz, se impune intervenia chirurgical. Incizii :Incizie mediolateral cu deschiderea tecii sinoviale , cu debridarea i excizarea esutului sinovial , splare abundent cu soluii antiseptice, plaga rmne deschis sau se dreneaz distal sau n seton Incizia descris de M. Iselin, deschide fundul de sac sinovial proximal prin dou incizii situate lateral de o parte i de alta a bombrii fundului de sac, pe 2 3 cm de la comisur la pliul de flexie palmar al degetelor secionnd pielea i aponevroza palmar superficial. Apoi practic dou contraincizii pe faa dorsal a minii corespunzator fiecrei incizii palmare. Se spal abundent plaga cu soluii antiseptice i se dreneaz cu lame de cauciuc.Incizii descrise de Kanavel

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPanaritiile lojelor falangiene frecventa redusa; infectia tesutului subcutan al lojeiClinic ca si la panaritiul pulpar + edem fuzat dorsal si/sau comisuralTratament incizii laterale Iselin + drenaj transfixiant + imobilizare ( atela )Panaritiul osos (osteita falangei) profund, secundar difuzarii unei infectii vecine, rar primitiv prin infctia unui focar de fracturaClinic fistula trenanta, stilet osRx la 10-12 z osteita (rarefiere), la 21 z sechestru, artrita supurata/remineralizareTratament incizii largi + drenaj, imobilizare, ablatia sechestrelor, AB, pansamet/lavaj 8-10 sPanaritiul articular infectie secundara de la alt panaritiu sau hematogen, rar prin inoculare direct ( plag juxta-articulara )Clinic: artrit acut (dureri, tumefactie, mobilitatii, febr) la 3-5z dup plag sau panaritiu. Mobiliz durere, cracmente, picaturi de puroi n plag Rx=cert, tergere os i modificare spaiul articularTratament : AB + imobilizare 2-3z, artrotomie

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPANARIIILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI Panariiul cu Herpes Simplex apare la personalul medical ( stomatologi, anesteziti ) n urma contactului cu mucoasa bucal.Clinic durere, eritem, mici vezicule cu lichid cu coninut clar. Leziunea dezvolt cruste care se descuameaz n 3 4 zile .Tratament Acyclovir 400 mg pe 10 zile.Panaritiul cu microbacterii atipice ( marinum, avium,etc. )Clinic tumefierea nedureroas a degetului, de lung durat, dup o plag la acest nivel. Diagnosticul prin culturi pe mediu special Lowenstein-Jensen.Tratamentul excizarea zonei lezate i medicamente antituberculoase ( rifampicin ).

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIFLEGMOANELE MINII

CLASIFICAREA FLEGMOANELORA. Dup localizarea lor:-flegmoanele feei palmare-flegmoanele feei dorsaleB. Dup localizarea lor faa de aponevroza palmar superficial :-flegmoane superficiale deasupra aponevrozei superficiale-flegmoane profunde sub aponvroza superficialFlegmoanele profunde se mpart n :- flegmonul lojii tenare- flegmonul mediopalmar pretendinos- flegmonul mediopalmar retrotendinos- flegmonul lojii hipotenare- flegmoanele comisurale- flegmoanele tecilor sinoviale

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIFLEGMOANE PROFUNDEFlegmonul lojii tenare ( Dolbeau ) prin propagarea unui panariiu al policelui sau a unei infecii de la nivelul bursei radiale sau spaiului mediopalmar la nivelul lojii tenare naintea fasciculului muchiului scurt adductor al policelui.Clinic dureri spontane i la mobilizarea policelui, tumefacia i roseaa eminenei tenare, cuprinznd comisura i propagndu-se dorsal.Tratament Incizia se face pe faa palmar paralel i lateral de pliul de flexie al policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ); debridarea cu atenie pentru a nu leza vasele i nervii digitali ( ramul cutan i motor tenarian al nervului median ); contraincizie pe faa dorsal a minii de-a lungul unei linii situat paralel cu marginea radial a primului muchi interosos dorsal. Drenaj cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se administreaz antibiotice, iar mna se imobilizeaz pe atel.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIFlegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) - supuraia localizndu-se ntre aponevroza superficial i tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu comprimarea tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor i nervilor. Poate difuza spre antebra, spaiile comisulare, loja tenarian sau pielea palmar formnd un abces n buton de cma .Clinic tumefacie palmar, dureri spontane i la extensia degetelor, cu limitarea flexiei degetelor 3 i 4, i dezvoltarea de edem dorsal. Spaiile comisurale de obicei nu se tumefiaz. Tratament Incizia pe faa palmar n dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular pe acestea, dar fr interesarea lor, pe 2 3 cm ( contraincizii n caz de extensie a infeciei ); incizie transversal n pliul palmar distal supradiacent metacarpienelor; incizie longitudinal intermetacarpian sau prin combinarea celor dou (longitudinal i transversal) . Antibioterapia i drenajul sunt obligatorii.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIFlegmonul lojii hipotenare rar ntlnit

Clinic tumefacia marginii cubitale a feei palmare, semne de inflamaie. Tratament Incizia longitudinal paralel cu axul minii ( pe 3-4 cm ) sau transversal paralel cu pliul de flexie palmar, n zona de maxim fluctuen. Drenajul cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapie obligatorie

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIFlegmonul comisural - la nivelul spaiilor comisurale 2, 3 i 4 urmare a complicaiilor panariiilor falangei proximale sau de la o tenosinovit supurat.Clinic dureri la nivelul spaiului comisural, edem, iar degetele se ndeparteaz n V . Poate lua aspectul de abces n buton de cma prin difuzarea infeciei la nivel palmar.Tratament Incizia longitudinal, nceput de la pliul palmar distal pn la nivelul spaiului respectiv, asociat cu o incizie longitudinal dorsal; incizii n Y, care intereseaz ambele fee ale spaiului comisural i falanga corespunztoare; incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor. Drenaj. Antibioterapia i imobilizarea minii sunt obligatorii.

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII

Flegmoane teci carpiene - tenosinovite acute supurate degete 1 i 5 ce ajung n sp. Parona-Pirogov

Clinic: febra+frison, alterarea strii generale- forma simpl-durere>la extensie, imobiliz n flexie crlig- forma difuz-aspect de flegmon al minii dup ruptura tecii, cu extensie posibil Tratament: AB*, imobilizare, incizii/Pirogov, lavaj, pansament

INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINIIPostoperator

Fizioterapia este indicat dup 12-24 ore prin:mobilzarea activ a degetelor i minii.bi i pansamente cu soluii antiseptice.mna va fi ridicat la nivelul cordului.imobilizarea minii se realizeaz pe o atel Crammer n poziie procliv pn la diminuarea edemului.Antibioterapie 7-10 zile conform antibiogramei ( se pot aduga i antibiotice n plag baneocin, metronidazol ) asociat cu antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) i antialgice.

**