CHIRURGIA ENDOCRINO

Prof. Dobrinja

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MANAGING CANCRO della TIROIDE

Diagnosi

Un cancro della tiroide può avere uno sviluppo:

Intracapsulare, cioè lento

Extracapsulare, cioè rapido.

A gradino, sviluppo particolare “a poussè” per l’emorragia intratumorale.

A seconda dell’entità e della velocità dello sviluppo di un cancro della tiroide, si possono avere diversi

SEGNI CLINICI:

1. Tumefazione della tiroide

, Durezza

, Adenpatia cervicale

, Disfonia, dispnea, disfagia

, Anamnesi + per irradiazione zona del collo

2. Aumento del gozzo

3. Aumento di volume dei linfonodi

4. Metastasi a distanza

LABORATORIO:

TSH, FT3, FT4

Ab anti Tg e anti Perossidasi tiroidea

Tireoglobulina

CEA

Calcitonina + istamina, 5idrossitriptamina

IMAGING:

ECO esame più importante e eseguito di routine, che permette di rilevare:

o Grandezza dei noduli e loro contenuto

o Valutazione dei linfonodi potere di risoluzione 2-3 mm

o Ago aspirato: esame citologico (da C! a C5) cin ago CIBA

Scintigrafia, distingue tra nodulo caldo e freddo. Non è MAI usata nella diagnosi, ma solo nel follow

up per valutare la presenza di metastasi ossee funzionanti o recidive, a 30 giorni dalla tiroidectomia

totale.

TC collo e mediastino

Tracheoscopia

Esofagogramma

ESAME CITOLOGICO

1. Citologia preoperatoria (FNAB): esame eseguito su un ago aspirato di un nodulo tiroideo.

2. Istologia intraoperatoria: in caso di diagnosi maligna si asporta la restante tiroide; in caso di

benignità, si risveglia il paziente; in caso di impossibilità di stabilire la natura del nodulo non si

procede chirurgicamente, si risveglia il paziente e si attende la diagnosi istologica definitiva dopo

l’operazione.

3. Istologica postoperatoria: tale diagnosi richiede mediamente 2 settimane. Più frequentemente

conferma un sospetto citologico o una diagnosi istologica intraoperatoria (casi veri positivi), ma

talvolta può costituire una sorpresa in pazienti che si credevano affetti da malattie benigne o non

chiaramente maligne alla citologia (casi falsi negativi). Se il carcinoma viene individuato dopo

un'emitiroidectomia, spesso è necessario rioperare il paziente per asportare la restante ghiandola.

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE per una tumefazione a livello del collo:

- Cancro della tiroide

- Adenoma della tiroide

- Gozzo

- Tiroidite acuta, subacuta e cronica

- Cisti tiroidee

- Cisti del collo: laterale o mediale

- Carcinomi paratiroidei

- Adenomi paratiroidei

- Tumefazioni linfonodali

- Sarcomi del collo

- Ernie muscolari

- Lesioni TBC

- Carbonchio

- Cisti embriogenetiche

- Lesioni muscolari del fascio del collo

Staging

DIFFUSIONE TUMORALE:

1. CONTINUITA’: in un primo momento la diffusione è all’interno della ghiandola, poi si spaosta al

lobo contro laterale prima attraverso l’istmo poi attraverso la rete linfatica.

2. CONTIGUITA’: vengono infiltrate le strutture vicine alla tiroide, cioè

Trachea, : tosse, dispnea ingravescente ed emoftoe

N. ricorrente: paralisi della corda vocale in abduzione comporta disfonia

Esofago: disfagia progressiva

Mm sottoiiodei: fissità rispetto ai piani mm, non è più solidale con gli atti della deglutizione

3. LINFATICI dai linfonodi laterocervicali ante e poste passa ai sovraclaveari e mediastinici.

4. EMATICA - Polmone

- Fegato

- Ossa

5. ENDOCELOMATICA carcinosi peritoneale.

TNM per neoplasie tiroide

Al solito, la classificazione utilizzata per la stadiazione è TNM:

T: tumore primitivo

- TX: tumore primitivo non definito

- T0: non segni di tumore primitivo

- Tis: carcinoma in situ

- T1: dimensione massima < 1cm limitato alla tiroide

- T2: dimensione massima > 1cm, ma < 4 cm limitato alla tiroide

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- T3: dimensione massima > 4 cm limitato alla tiroide

- T4: qualunque dimensione, ma esteso oltre la capsula della tiroide

N: linfonodi regionali

- Nx: i linfonodi regionali non possono essere definiti

- N0: assenza di metastasi

- N1a: metastasi nei L. cervicali omolaterali

- N1b: metastasi nei L. bilaterali, mediani, controlaterali, cervicali o mediastinici

M: metastasi a distanza

MX: metastasi a distanza non accertabili

M0: metastasi a distanza assenti

M1: metastasi a distanza presenti

Classificazione in base all’ISTOTIPO

Si può effettuare una classificazione più precisa, che si rifà al tipo di cancro.

Cancro papillifero e follicolare, è importante l’età del pz, si diversifica la classificazione facendo

riferimento all’età di 45 anni, che fa da cut off per quanto riguarda la prognosi: i carcinomi differenziati

papillari e follicolari in soggetti con età inferiore a 45 anni sono stati dimostrati avere una prognosi

decisamente migliore. Infatti, anche nel caso di mts a distanza, a livello di osso e polmone, la stadiazione

della malattia non supera il grado II.

Invece, per gli individui al di sopra dei 45 anni, si arriva a uno stadio III, quando il tumore inizia a

diffondersi a livello loco regionale, e anche IV, a sua volta suddiviso in tre sottostadi a seconda

dell’invasività INDIPENDENTEMENTE dalle dimensioni del tumore (che contano solo per i primi 3 stadi)!!!

• A, in cui l’invasione coinvolge i tessuti adiacenti del collo (mm, vasi, linfonodi)

• B, colonna vertebrale, parte superiore di collo e torace.

• C, altri organi distanti.

Cancro midollare prevede anch’esso 4 stadi ma è indipendente dall’età del pz.

Cancro anaplastico è SEMPRE al IV stadio.

Classificazione CLINICA

STADIO 1: tumore intracapsulare, non ha fissità propria, è mobile

STADIO 2: tumore intracapsulare con linfonodi palpabili omolaterali

STADIO 3: tumore con invasione e superamento della capsula tiroidea

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Terapia

Terapia CHIRURGICA

La chirurgia della tiroide consiste essenzialmente nella rimozione totale o parziale della ghiandola, che

può essere seguita o meno da dissezione linfonodale, anch’essa completa o selettiva.

Tiroidectomia totale, indicazioni:

• Malattia ad entrambi i lobi, esempio carcinoma papillifero che è multifocale.

• Localizzazioni linfonodali bilaterali, se all’ECO si rileva metastasi, linfadenectomia totale.

• Mts a distanza.

Emitiroidectomia, indicazioni:

• Lesione microscopicamente limitata a un lobo, rilevabile dal pdv clinico ed ecografico, come ad

esempio lesione follicolare.

• Assenza di linfonodi cervicali mts o mts a distanza.

L’intervento viene esteso quando all’istologico del lobo asportato risulta:

1. Invasione capsula tiroidea

2. Invasione vasi ematici e linfatici

3. Multifocalità

Dissezione radicale del collo, indicazioni:

• Più linfonodi positivi (es. palpabili) sia in un pz non trattato che in un pz trattato con chirurgia, o

chemio-radio, o entrambe.

• Estensione extracapsulare che coinvolge il nervo spinale accessorio e la giugulare interna.

Spesso i linfonodi metastatici si incollano a queste strutture, quindi si rendono necessari interventi

più demolitivi, quale ablazione bilaterale del mm sternocleidomastoideo.

Dissezione selettiva: qualsiasi tipo di linfadenectomia che preservi uno o più gruppi di linfonodi.

1. Dissezione sopraomoioidea

2. Dissezione posterolaterale

3. Dissezione laterale, rimozione linfonodi dei livelli dal II al IV.

4. Dissezione anteriore, sicuramente la più importante, in cui si rimuovono i linfonodi situati in

profondità al VI livello (attorno alle strutture viscerali del collo), utilizzando come riferimenti

superiormente l’osso ioide, inferiormente la fossetta soprasternale e lateralmente le carotidi.

Viene utilizzata nel caso di carcinomi papillari di dimensioni superiori a 1 cm.

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TIROIDECTOMIA TRADIZIONALE

E’ importante, ai fini della buona riuscita dell’intervento:

• Conservare le paratiroidi

• Evitare lesioni del nervo laringeo r.

• Emostasi e sutura per estetica

I tempi dell’intervento:

1. Incisione cutanea a collare secondo Koecher

2. Mobilizzare i lembi cutanei

3. Aprire rafe mediano cervicale

4. Divaricare e/o sezionare mm pretiroidei

5. Legare peduncolo vascolare superiore

6. Identificare le paratiroidi e n. laringeo ricorrente

7. Asportare lobo

8. Isolare e asportare lobo piramidale, se c’è

9. Drenaggi nelle logge di dissezione

10. Chiusura anatomica

COMPLICANZE dopo tiroidectomia totale:

1. Paralisi ricorrenziale (16%)

2. Ipoparatiroidismo postoperatorio con tetania

paratireopriva (12%)

Per quanto riguarda l’approccio, si distinguono:

TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA:

Forme papillifere e follicolari intracapsulari,

cioè con dimensioni al di sottodi 1 cm.

Tumore unilobare

Assenza di mts locali o sistemiche

si effettua emitiroidectomia (=lobectomia con

istmectomia) oppure una tiroidectomia

subtotale, che lascia in sede ilare 5g di tessuto

tiroideo (su 15-30g). questo approccio ha il

vantaggio di ridurre le complicanze

postchirurgiche e mantenere un grado

accettabile di eutiroidismo, ma non è possibile

eseguire il follow up con iodio 131 al fine di

visualizzare eventuali recidive, perché darebbe

dei falsi positivi.

Staz sottomentoniera e

sottomandibolare Staz giugulari superiori

(fino allo ioide)

Staz giugulari medie (dallo ioide al

bordo superiore della cricoide)

Staz giugulari inferiori (da cricoide

alla clavicola)

Staz Spinale e Cervicale

traversa

Staz Prelaringea (delfiana),

pretracheale e paratracheale

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TERAPIA CHIRURGICA ABLATIVA:

si effettua una tiroidectomia totale, per cui la pz necessiterò di una terapia ormonale sostitutiva a vita, di

un follow up con iodio 131 per valutare recidive e mts, e talvolta anche di radioterapia postoperatoria.

MIVAT (Mini-Invasive Video Assisted Thyroidectomy)

Sono stati sviluppati tre modelli, il più utilizzato in Italia e all’estero è quello proposto da un chirurgo

italiano, Paolo Miccoli.

Può essere effettuata in anestesia locale con blocco cervicale. Si effettua una piccola incisione di 15-20

mm (è di circa 4v minore rispetto a quella di Koecher, usata per l’intervento tradizionale) attraverso cui

si introducono gli strumenti e una piccola telecamera a fibre ottiche.

Vantaggi sono sicuramente:

a. per il pz miglior risultato estetico e riduzione del dolore nel tempo postoperatorio,

b. per l’operatore migliore visualizzazione delle strutture anatomiche, importante specie per

quanto riguarda il riconoscimento di nervi ricorrenti e paratiroidi, pertanto l’intervento ha una

sicurezza maggiore. Approccio centrale permette anche di dominare meglio la ghiandola.

Limitazioni sono:

a. volume del nodulo da asportare, che non deve essere superiore ai 35 mm (dal pdv ECO < 20ml)

b. patologia all’istologico su FNA deve essere o papillare a basso rischio, o follicolare o nodulo

benigno.

c. Precedenti chirurgie o irradiazioni non consentono questo approccio.

Pertanto non è una tecnica utilizzabile in casi di tiroiditi, gozzo immerso, Basedow, neo avanzata,

linfadenopatia cervicale sospetta…

Trattamento POST OPERATORIO

L- tiroxina: dato che i carcinomi differenziati della tiroide sono TSH dipendenti, il pz viene messo in

terapia con dosi variabili di L-tiroxina, ma tali da essere TSH oppressive. Si avranno quindi livelli di

TSH indosabili (< 0,01 mU/ml) e FT3 e 4 normali. In questo modo, si prevengono le recidive e si

prevengono/controllano le metastasi polmonari e linfonodali. L-tiroxina, una volta che il pz ha ben

documentata la stabilizzazione e remissione della malattia, può essere rivista nel suo dosaggio in

modo da portare il TSH a livelli fisiologici (1-2 mU/ml).

Tg: se positiva (cut off 15 ng/ml) in concomitanza a terapia TSH soppressiva con L-tiroxina, indica o

recidiva o residuo tiroideo. Da ricordare che se in circolo ci sono Ab anti Tg si possono ottenere falsi

negativi.

Le forme più a rischio di metastasi o il carcinoma anaplastico sono trattati con radioiodio terapia

(iodio 131, metabolica se captazione supera il 2%, altrimenti transcutanea). In particolare, si

preferisce questo approccio nel carso del carcinoma anaplastico perché più selettivo, quando la

classica radioterapia potrebbe aggredire anche gli organi vicini (trachea, esofago).

Chemioterapia limitata a forme metastatiche, utilizzo scarso, uso di adriamicina e cisplatino.

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Follow – up

WBS con radioiodio131 a 30 gg dall’intervento. Se negativo, controlli annuali di ecografia del collo,

dosaggio della Tg e valutazione dell´adeguatezza della terapia (FT4, FT3 e TSH). Se positivo,

proposta terapia con radioiodio. Eventualmente chirurgia per recidive locali o macrometastasi

polmonari, o metastasi linfonodali che non fissano lo iodio, che sono sufficientemente grandi da

essere operate, mentre le micro metastasi di norma non fissano radioiodio. Scintigrafia di controllo a 6 mesi. Annuale controllo clinico e dosaggio Tg: come detto prima, un valore indosabile di Tg o una WTS

negativa non necessariamente escludono la presenza di metastasi, l’esame SICURO e di riferimento

per le mts loco regionali è come sempre ECO+FNA. • Per linfonodi + alla scintigrafia, trattamento radioiodio o chirurgico (linfadenectomia).

ECO cervicale: all’Eco un linfonodo metastatico si riconosce perché presenta una vacsolarizzazxione

periferica-ilare o entrambe nel caso di linfonodi linfomatosi. Questo è importante ai fini di una D/D

con i linfonodi reattivi, che presentano invece una vascolarizzazione periferica e appaiono

prevalentemente avascolari! Terapia ormonale Dosaggio TSH e ormoni liberi.

131I SCAN, o WBS

La scintigrafia si esegue per ricercare metastasi loco-regionali e a distanza in pazienti sottoposti a

tiroidectomia totale per un carcinoma differenziato e con elevati livelli di TSH nel sangue.

L’esame si effettua in presenza di elevati livelli di TSH e di tireoglobulina e per valutare il residuo

tiroideo. !!!!! Se WBS negativa ma livelli Tg sierica in aumento, esame indicato è FDG PET!!!!!

Le metastasi del carcinoma tiroideo follicolare e papillare possono captare lo iodio radioattivo:

somministrando per via orale il tracciante 131I o 99mTc ed effettuando una scintigrafia è quindi possibile

determinare sede, numero e grado di captazione delle metastasi prima d’eseguire la terapia radio

metabolica.

Prognosi

La PROGNOSI dei carcinomi differenziati è generalmente molto buona, sopravvivenza a 10 anni

dell’85-90%, influenzata da età del pz, istotipo ed estensione al momento della diagnosi.

Recidive locali 20% casi e metastasi a distanza 15%.

Nei carcinomi tiroidei indifferenziati (dedifferenziati o anaplastici) la terapia chirurgica (tiroidectomia

totale con linfadenectomia allargata naturalmente, nell’anaplastico nemmeno quella perché altamente

invasivo e sarebbe necessaria demolizione eccessiva) ha un´efficacia limitata, perché per le

caratteristiche del tumore, che con la sua rapida crescita infiltra le strutture del collo in modo importante:

l´exeresi radicale è quasi sempre impossibile. Quello che si può fare è una tracheostomia, debulking o

comunque interventi di palliazione. La radioterapia esterna, spesso impiegata dopo l´atto chirurgico,

fornisce risultati in genere insoddisfacenti. Anche la chemioterapia con diverse combinazioni di farmaci si

è rivelata del tutto inefficace. Qualunque sia il trattamento tentato, la sopravvivenza media di questi

pazienti è di 3-6 mesi.