MANEJOINICIAL DELPACIENTEEN SHOCK
MANEJODELPACIENTEENSHOCKINTRODUCCINEs un sndrome clnico
multifactorial ocasionado por la incapacidad del sistema
cardiovascularparamantenerunaperfusintisularadecuada. El shock es
una emergencia que precisa de un rpido diagnstico y de un
tratamientoinmediatoparadisminuirlaaltamorbimortalidadquellevaasociada.
Lamortalidaddelshockestentreel4080%,ydirectamenterelacionadaconla
etiologa,lagravedaddelshock,yporrapidezdeinstauracindeltratamientodesoporte
yespecfico. El shock desencadena una cascada de procesos
inflamatorios que asociados al tiempo de duracin del shock y la
rapidez o retraso en iniciar las medidas
teraputicasdeterminaranelpronsticodelenfermo.Esteltimoeselfactorpronstico
msdeterminante.
Clsicamenteelshocksecaracterizaporhipotensinarterial,peroambosnoson
equivalentes, incluso en las primeras fases del Shock la tensin
arterial se mantiene dentrodelanormalidad.
CLASIFICACINEl shock es una situacin plurietiolgica, de modo
clsico distinguimos cuatro
grandestipos,ycadaunopresentaunpatrnhemodinmicopredominante:
A.CARDIOGNICO:
Porfallointrnsecodelabombacardiaca.Entrelascausasmsfrecuentes:
Alteracionesdelacontractilidad:IAM,miocardiopatas Arritmias
Alteracionesmecnicas:valvulopatasagudas:artica,mitral;roturacardacas.
Lamortalidadsesitaporencimadel80%. B.HIPOVOLMICO: Disminuye el
volumen intravascular de modo inadecuado. Habitualmente se
subdivideen: Hemorrgico.
Nohemorrgico:diarreas,vmitos,pancreatitis,grandesquemados,).
C.DISTRIBUTIVO: Se produce por una disfuncin en el tono vasomotor
mediado por sustancias
vasoactivasqueprovocanunadiscordanciaentreelcontenidoyelcontinentevascular.
Existen gran cantidad de patologas asociadas a esta clase de shock
como: sepsis, anafilaxia, txicos, endocrinopatas (mixedema e
insuficiencia suprarrenal), shock neurognico,yelcausadopordolor. a)
SHOCKANAFILCTICO:seproduceporunareaccinalrgicageneralizadaanteun
antgeno. Puede originar, obstruccin de la va area por edema,
insuficiencia respiratoria,shockymuerte. MANEJODELPACIENTESHOCKADO
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b) SHOCK SPTICO: respuesta inflamatoria del husped a los
microorganismos (bacterias, hongos, protozoos y virus) y sus
toxinas. La respuesta sistmica a la
infeccincomienzaconlaactivacindelsistemainmunolgico. Inicialmente
presenta un perfil hiperdinmico. Su origen es una vasodilatacin
marcadaaniveldelamacroylamicrocirculacin. c) SHOCK NEUROGNICO: tras
una lesin o una disfuncin del sistema nervioso simptico. Se puede
producir por bloqueo farmacolgico del sistema nervioso
simpticooporlesindelamdulaespinalaniveloporencimadeT6.Lasrdenes
neuronalesdemantenimientodeltononolleganalaredvascular.
Cursaclnicamentecon: Hipotensin Bradicardia, oliguria,
D.OBSTRUCTIVO: El mecanismo del fallo de la bomba cardiaco es de
origen extrnseco, sobre todo
porcausasqueconllevanunaumentodelapresinintratorcica.
Eltaponamientocardaco,neumotraxatensinyeltromboembolismopulmonar
(TEP)sonlasentidadesqueconmayorfrecuenciaasociadasaestetipodeshock.PATRONESDELOSDISTINTOSTIPOSDESHOCK
Gasto cardiaco (GC) Resistencias vasculares sistmicas(RVS)
Saturacin Presin venosa venosa mixta yugular(PVY) O2(SO2m)
Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo
/Normal
Normal/
Normal/
FISIOPATOLOGALaTensinarterial(TA)dependedelgastocardiaco(GC)ylaresistenciavascular
sistmica(RVS)segnlafrmulaPA=GCxRVS. La disminucin de cualquiera de
estos valores pone en marcha los mecanismos compensadores:
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A. Hemodinmica: Se produce una reaccin simpaticoadrenal con
unadescarga catecolaminrgica al torrente circulatorio, en
consecuencia aumentan la frecuencia y la contractilidad del
corazn.Ademsproduceconstriccindearteriolasyvenasconelintentodemovilizarla
sangrequealbergan. La activacin del sistema
reninaangiotensinaaldosterona: aumenta el tono vascular
porlaaccinconstrictorayseintentamantenerlavolemiagraciasalaretencindesodio.
Consecuentemente tambin se produce un aumento de la secrecin de
hormona antidiurtica(ADH). B. Microcirculacin: Aumenta la
permeabilidad vascular, permitiendo el paso de lquido desde el
espacio
intravascularalintersticialdisminuyendolavolemiayprovocandohemoconcentracin.
Se ocasin un enlentecimiento circulatorio atribuible a la
hemoconcentracin que dificultalarpidallegadadeoxgenoalostejidos.
Coagulacinintravasculardiseminada(CID),dondeseformantrombosqueocupanla
luzdelosvasospequeoscomoconsecuenciadeldaodirecto,eindirecto,delendotelio
vascularyseactivalacascadadelacoagulacin. C.
Alteracionesfuncionalesyestructuralesdelosrganosysistemas.
Aumentaeltrabajorespiratorio.Normalmenteseproducereduccindelfiltradoy
aumento de la reabsorcin de sodio y agua para aumentar la volemia.
Fallo heptico y lesindelamucosagastrointestinal.
Enfasesinicialessemantienelafuncincerebralycardiaca. D.
Trastornosmetablicos. glucemias altas al inicio del cuadro, como
consecuencia de la accin de las catecolaminas. Posteriormente
cuando se ha consumido la reserva de glucgeno,
descienden.hiperlactacidemiaporaumentodelaproduccindecidolctico.
ESTADIOSDELSHOCKEsclaveelreconocimientoprecozdelshock,porquecomohemosdichosureversibilidady
portantosumorbimortalidaddependendelestadioevolutivo.
Sedistinguenlossiguientesestados: ESTADO I O FASE DE SHOCK
COMPENSADO: escasos signos, TA mantenida,
perfusinbastanteconservada.Buenarespuestaaltratamiento. ESTADO II O
FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO: aparecen manifestaciones
neurolgicas,cardacas,oliguriaehipotensin.Eltratamientoagresivoescapazde
evitarlairreversibilidaddelcuadro.
ESTADIOIIISHOCKIRREVERSIBLE:Fracasomultiorgnicoymuerte.
CLNICAGENERALEl shock es un sndrome, es decir un conjunto de
sntomas, causados por una
patologadeterminada.Lapresentacinclnicavaraenfuncindelaetiologaydeltipode
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shock. Sin embargo, existen unas caractersticas comunes que es
preciso identificar de
formaprecozysistemtica,parainiciarcuantoanteslasmedidasdesoporteparamejorar
lasupervivencia. A. HIPOTENSIN:
Seconsideraelsntomagua.Clsicamentesedefinecomo: 1)
Tensinarterialsistlica(TAS)
