3 Patologia nervilor periferici

  • View
    223

  • Download
    11

Embed Size (px)

Transcript

  • Patologia nervilor periferici

  • TermeniMononeuropatie simpla =lezarea tronculara a unui singur nerv periferic.Mononeuropatie multipla=lezarea tronculara a mai multor nervi periferici,ce poate surveni simultan sau succesiv.Polineuropatie = sindromul neurologic caracterizat prin atingeri bilaterale simetrice ale nervilor periferici indiferent de etiologie. Radiculopatie proces patologic la nivelul radacinii nervuluiPoliradiculopatie.

  • In structura nervilor periferici intra urmatoarele tipuri de fibre: Dupa functie: - fibre motorii - fibre senzitive - fibre vegetative

    Dupa marime: -mielinizate, cu diametru mare - au functie motorie si senzitiva pentru tact,vibratii si proprioceptie -mielinizate cu diametru mic - au functie senzitiva termoalgica -nemilinizate diametru mic- au functie vegetativa.

  • Tabloul clinic al neuropatiilor periferice Motor :-deficit motor,diminuarea sau abolirea ROT,hipotonie,rar fasciculatii,crampe,miochimii. Senzitiv:-scaderea simtului vibrator,mioartrokinetic(secundar ataxie),furnicaturi,intepaturi (leziune de fibre groase mielinice) . -scaderea sensibilitatii termo-algice,arsura, junghi ( leziune de fibre subtiri mielinice ) Vegetativ:- hipotensiune,aritmii cardiace,scaderea sudoratiei,impotenta,retentie de urina..

  • Etiologie:peste 100 de cauze.TraumatismeCompresiune acutaCompresiune cronica(sindr.de tunel carpian,cubital)Ischemie in colagenoze,diabet.Boli inflamatorii si autoimune.20% idiopatice

  • Anatomie patologica.

    1.Degenerescenta axonala(axonopatie distala)-afectarea initiala a axonului cu conservarea tecii de mielina.Sunt afectate fibrele groase si lungi(dying back neuropathy)2.Demielinizarea segmentara(mielinopatia)- distructia primara a tecii de mielina,lasand initial axonul intact.Ulterior poata sa apara si degenerescenta axonala .3.Neuronopatia consta in degenerarea corpuluicelular al neuronului din cornul anterior sau a neuronului senzitiv .

  • Tipuri de regenerareRemielinizare segmentara-segmentele remielinizate sunt mai scurte si mai subtiri.

    Regenerarea axonala- se formeaza fibre mielinice mici si subtiri.

  • Plexul brahial

  • Mononeuropatia de nerv radial.Provine din radacinileC5-C8 din trunchiul secundar posterior al plexului brahial.Parcurge axila in spatele pachetului vasculo-nervos al bratului.Trece prin santul de torsiune al humerusuluiTrece la cot in loja anterioara a antebratuluiSe divide la nivelul interliunului articulatiei cotului,intr-o ramura senzitiva si o ramura motorie.

  • Semiologie.Atitudini particulare-mana in gat de lebada datorita deficitului m.extensori ai carpului.Deficit motor-extensia antebratului pe brat(triceps si anconeu)Iposibilitatea extensiei mainii pe antebrat(primul si al doilea radial al carpului)Imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor(extensorul comun si propriu)Imposibilitatea abductie si adductiei mainii(lung,scurt extensor radial al carpului)Imposibilitatea supinatiei(scurt,lung supinator)Diminuarea fortei de flexie a antebratului pe brat absenta corzii radialului (brahioradialul)Diminuarea fortei de flexie a degetelor prin lipsa de fixare a mainii,asigurata de contractia antagonista a extensorilor.

  • Teste de obiectivare.La flexia contrarezistenta a antebratului pe brat nu se reliefeaza coarda lungului supinator.Testul salutului militar(mana in gt de lebada)Strngerea pumnului duce la caderea minii in flexie.Absenta evidentierii tendoanelor extensorilor pe fata dorsala a mainii cu degetele rasfirate.

  • ROTAbolirea ROT tricipital C7-8

    Abolirea ROT stiloradial C5-6

  • Tulburari de sensibilitateSubiectiv-parestezii pe fata anterioara a antebratului, bratului si mainii.

    Hipoestezie pe fata dorsala a policelui si in primul spatiu interosos.

  • Tipuri topografice.

    1/3 medie a bratului-respecta tricepsul-extensia antebratului pe brat este posibila,ROT tricipital conservat.In 1/3 inferioara a bratului-respecta tricepsul si lungul supinator,ROTtricipital si stiloradial.Leziunea de ram motor sub arcada fibroasa intre capetele scurtului supinator-imposibilitatea extensiei degetelor,fara tulburari de sensibilitate.

  • Nervul median repere anatomiceSe formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)Actiune motorie:Flexia primelor 3 degetePronator al mainiiOpozitie policeTeste pentru evaluareMana de predicatorTestul gratajuluiPensa medianaTeritorii senzitiveTulburari troficecauzalgie

  • Nervul median C6-T1Naste in portiunea axilara a plexului brahial.Descinde in partea antero-interna a bratului impreuna cu artera humerala,n.cubital,n. brahial cutanat. La nivelul cotului,trece prin santul bicipital intern,coboara sub flexorul superficial al degetelor in regiunea mediana a antebratului patrunzand in mana sub ligamentul anterior al carpului.

  • Functia senzitivaTeritoriul cutanat este suprapus pe cel al cubitalului si radialului.Inerveaza:-fata palmara a mainii in partea externa,police ,deget mare,indice si partial inelarul.-pe fata dorsala:falange 2,3 police si indice,medius, falanga 2,3 a inelarului in partea interna.

  • Functia motorieInerveaza :rotund si patrat pronator,mare si mic palmar,flexorii mainii pe antebrat,flexorul comun superficial al degetelor,flexorul lung al policelui,musculatura eminentei tenare,primii 2 lombricali care flecteaza prima falanga si le extind pe celelalte.

  • Semiologia paraliziei de median.Deficit major al flexiei mainii pe antebrat(palmarul mare)Deficit total al pronatiei (patrat si rotund pronator)Imposibilitatea flexiei ultimelor falange ale indexului si mediusului (primii 2 lombricali).Imposibilitatea opozitiei policelui (opozantul policelui)Abductia policelui diminuata.

  • Teste de evidentiere a deficitului.

    Prin lipsa flexiei ultimelor 2 falange nu poate zgaria o suprafata.La flectarea degetelor in pumn, indexul ramane intins,mediusul face flexie incompleta,policele nu face opozitie pentru a cuprinde pumnul.Proba pensei digitale: falangele distale ale indicelui nu se flecteaza iar policele nu este actionat de opozant.Proba incrucisarii degetelor :indicele si mediusul raman intinse.

  • Manevre de testare a functiei nervului median:pronatia,flexia index-medius,flexia policelui.

  • Tulburari de sensibilitate.Hipo sau anestezie pe fata palmara a mainii,policelui, indexului, mediusului,1/2 externe a inelarului.Anestezie pe fata dorsala a falangelor 2,3 a indexului si mediusului.

  • Tulburari trofice.

    Atrofia lojei tenare,lojei anterioare a antebratului.

    Cianoza, eritem al degetelor,modificarea fanerelor.

  • Cauzalgia.Durere sub forma de arsura persistenta la nivelul mainii cu exacerbari nocturneSe calmeaza la receDurerea depaseste teritoriul medianului.Tulburari trofice .

  • Sindromul de tunel carpian.N. este comprimat intre planul osos,tendoane si ligamentul transvers al carpului.Clinic: -amiotrofia eminentei tenare -tulburari de sensibilitate si trofice distal la primele falange ale index,medius, inelar. - durere nocturna -semnul Tinel pozitiv(compresia pe tunelul carpian provoaca durere vie in degete).

  • Manifestari clinice

    Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 yearsInitial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateralDurerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durereaParestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelorDeficit motor se instaleaza dupa cel senzitivAfecteaza scurtul abductor al policelui, opozantul policelui.Electrodiagnostictimp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpuluiAfectare in primul rand senzitivamodificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

    Tratament:OrtezareInjectii locale cu corticosteroiziDecompresiune chirurgicala sectionarea completa a ligamentului transvers al carpuluiTratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpalSe evita in sarcina

  • Nervul cubital C8 TI.Provine din trunchiul secundar antero-intern al plexului brahialCoboara in pachetul vasculonervos al bratului impreuna cu medianul pana in1/3 inferioara unde patrunde in loja musculara posterioara.La cot trece prin santul epitrohleoolecranian,inconjoara diafiza cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului.La nivelul carpului,trece intre ligamentul transvers al carpului i osul pisiform

  • n. cubital

  • Teritoriul de inervatie.La antebrat da ramuri colaterale pentru cubitalul anterior , flexorul comun profund al degetelor si un ram cutanat dorsal al mainii.Palmar se divide intr-un ram superficial senzitiv care se distribuie la tegumentul 1/3interne a fetei palmare a mainii ,degetului mic si inelarului.Ramura terminala motorie profunda se distribuie musculaturii eminentei hipotenare,muschilor interososi palmari si dorsali,ultimilor 2 lombricali,eminentei tenare,adductorului si scurtului flexor al policelui.

  • Semiologie.Grifa cubitala- prima falanga a inelarului i degetului mic ramane extinsa ,celelalte doua fiind flectate prin abolirea flexiei primei falange si extensiei celorlalte doua.Abolirea abductiei si adductiei ultimelor 4 degete.ROT cubito-pronator abolit.

  • Paralizia de cubital

  • Obiectvarea paraliziei.Testul evantaiului-rasfirarea degetelor solicita inerosoiiTestul foii de hrtie Froment-ineficiena adductorului-scapa foaia prinsa intre police si index.Testul gratajului-imposibil cu inelarul si degetul micTestul pensei