Nome: Lucas Araujo MendesTurma: 3º Ano

Anamnese e Exame Físico – Propedêutica Pediátrica

Anamnese

Identificação

Nome: I. L. F.MData de Nascimento: 08/02/2007 (5 anos)Sexo: MasculinoEtnia: BrancoNaturalidade: São Paulo - SPProcedência: São Paulo - SPReligião: católicoEscolaridade: não freqüenta a escolaResponsável: Avó - A. S. F

Queixa e Duração: tosse acompanhada de febre há 3 dias.

História Pregressa da Moléstia Atual: A avó do paciente relata que há cerca de 13 dias o paciente procurou o Pronto Socorro Infantil com queixa de tosse e febre, tendo sido realizado um raio X que apresentou alteração compatível com broncopneumonia e, então, foi iniciado um tratamento com axetil cefuroxima. Durante o tratamento houve melhora da febre. No entanto, após o término do tratamento, há 3 dias, o paciente apresentou novamente a queixa de febre. O paciente acompanha no ambulatório de alergia devido a uma imunodeficiência que a avó não soube precisar qual é. Refere história de ter sido diagnosticado com asma grau 2. Ele também acompanha, a cada 6 meses, no ambulatório de cardiologia devido a 2 cirurgias que ele foi submetido ainda no primeiro ano de vida para correção de cardiopatias congênitas.

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos

Geral: relata astenia e nega outras alteraçõesCabeça: nega alteraçõesOro-faringe: nega alteraçõesNariz: nega alteraçõesOlhos: nega alteraçõesPescoço: nega alteraçõesAparelho Respiratório: Dispnéia aos pequenos esforços e tosse produtiva de coloração claraAparelho Cardiovascular: nega alteraçõesAparelho Digestivo: nega alteraçõesAparelho Urinário: nega alteraçõesAparelho Genital: nega alteraçõesPele e Anexos: nega alteraçõesAparelho Nervoso: nega alteraçõesPsiquismo: nega alteraçõesAparelho Locomotor: nega alterações

História da Gestação, Parto e Nascimento: Paciente nascido de parto normal, com 38 semanas de gestação, sem intercorrências. A mãe realizou 9 consultas pré-natal. O paciente nasceu com peso de 2630 g, comprimento de 48 cm e apgar de 8/9, tendo sido internado para a correção da cardiopatia congênita (CIV, CIA e Coarctação de Aorta). A mãe não possui comorbidades e este é o seu único filho.

História Alimentar: Alimentação adequada. Manhã: suco, achocolatado, leite, bolacha, bolo; Almoço: arroz, feijão, carne, frango, peixe, ovo, legume e verdura; Lanche: suco e bolacha; Jantar: arroz, feijão, carne, macarrão, legumes, sopa.

Desenvolvimento Neuropsicomotor: Não freqüenta a escola; interage e brinca com os amigos; fala frases completas, sabe contar, reconhece algumas letras; A avó não soube precisar a idade que iniciou a engatinhar, andar, etc.

Desenvolvimento Pondero-Estatural: Peso: 16,5 kg. Estatura: 103 cm

Antecedentes Pessoais: Internado no primeiro ano de vida para cirurgia cardíaca (correção de CIA, CIV e coarctação de aorta). Internado múltiplas vezes por pneumonia. Diagnóstico prévio de asma grau 2 e imunodeficiência. Faz uso de Seratide, Singulair e Avamys (não soube precisar as doses). Refere alergia a pó. Vacinação adequada (trouxe a carteira de vacinação).

Antecedentes Familiares: Pai e mãe vivos e sem comorbidades. Tio paterno com HAS, DM e cardiopatia. Primos paternos com história de cardiopatia congênita.

Condições de Moradia: Paciente reside em apartamento, 5 cômodos, com luz elétrica e esgoto encanado, sem animais domésticos. Mora com o pai e a mãe.

Exame Físico

Geral: BEG, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, orientado, contactuante, eupnéico. PA = 80/50. FC = 103 bpm. FR = 25 ipm. T = 36.9ºC. IMC= 15,5Cabeça: sem alteraçõesPescoço: sem linfonodomegalias, tireóide não palpávelAparelho Respiratório: Presença de roncos difusos bilateralmenteAparelho Cardiovascular: sem alteraçõesAbdômen: Fígado palpável a 4 cm do rebordo costalAparelho Genito-urinário: sem alteraçõesExtremidades: sem alteraçõesPele e Anexos: sem alterações