3. Protocolo Dolor torácico

Servicio de Cardiología

Protocolo Asistencial: Dolor Torácico

24/01/2007 Código: PC Versión 1

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Fecha de presentación: 24/01/2007

Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio)

Fecha de revisión: 4 años (enero 2011)


Elaborado por:

Manuel Martínez-Sellés

Laura Gallego Parra

Aprobado por:

Dr. Francisco Fernández-Avilés

Modificaciones




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ÍNDICE

1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO PREVIO.

2. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR EN EL PDT.

3. UBICACIÓN Y MEDIOS.

4. TAREAS

4.1. Asistencia

4.2. Ficha de anamnesis y exploración física

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

5.1. Electrocardiograma

5.2. Radiografía de tórax

5.3. Marcadores de daño miocárdico

5.4. Prueba de detección de isquemia

5.5. Coronariografía

6. TRATAMIENTO

7. ALTERNATIVAS

8. ÍNDICES EN LA UDT

9. INDICADORES DE CALIDAD

10. TABLAS Y FIGURAS




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1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO PREVIO

a) Todos los pacientes con dolor torácico en el que no se pueda descartar síndrome

coronario agudo serán valorado por la Guardia de Cardiología. Esto se recordará con

carteles en ambulantes y observación.

b) La Guardia de Cardiología se hará cargo de los pacientes candidatos al PDT, rellenará

la ficha simplificada y solicitará la seriación de TnT y de ECG.

c) En los pacientes con TnT <0,01, sin cambios en ECG y sin recurrencias del dolor, se

solicitará mediante entrega de la ficha en el momento del pase de guardia, una prueba

de detección de isquemia. En el caso excepcional de que no hubiera ningún miembro

de la Sección de Cardiología no Invasiva en la sesión, la ficha se deberá entregar

directamente en dicha sección.

d) Los pacientes saldrán de Cardiología no Invasiva con el informe de la prueba de

detección de isquemia escrito en la ficha del PDT. El alta NO se dará desde

Cardiología no Invasiva.

e) Durante los fines de semana (viernes y sábado) los pacientes del PDT con TnT <0,01,

sin un claro motivo de ingreso, serán dados de alta y citados a acudir a cardiología no

invasiva (PASA) el lunes a las 9:00h. El lunes en el pase de guardia se entregarán las

fichas de estos pacientes, además de proceder de la forma habitual con aquellos que

hayan ingresado el domingo. Los pacientes ambulantes con detección de isquemia

negativa se remitirán a su médico de cabecera y/o cardiólogo. Los pacientes con

detección de isquemia positiva de alto riesgo se remitirán a urgencias a la atención del

cardiólogo de guardia. Los pacientes con prueba positiva de riesgo bajo o moderado

se remitirán a su cardiólogo y/o a la consulta de cardiología de forma preferente. En el

caso de días festivos se funcionará de manera similar.

f) En los pacientes con prueba de detección de isquemia positiva en los que se decida la

realización de coronariografía se tratarán de acuerdo al protocolo de SCASEST y se

les realizará coronariografía, si esposible, el mismo día de la prueba de detección de

isquemia.

g) La idea es que la ficha del PDT sirva de informe de alta. Se va a intentar que esta ficha

sea en papel autocopiativo (pendiente de gestiones por parte del Dr. Bueno), mientras

una opción es hacer fotocopias antes del alta.

2. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR EN EL PDT

Cuando un enfermo ingresa en el servicio de urgencias con dolor torácico no

traumático o cualquier otro síntoma compatible con isquemia coronaria (dolor epigástrico,

disnea súbita, etc.) se debe valorar rápidamente su riesgo, para ello es clave el

electrocardiograma (ECG), que debe conseguirse en los primeros 10 min desde la

llegada del paciente al hospital, o incluso antes de la llegada al centro hospitalario en los




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pacientes atendidos por los servicios de atención urgente extrahospitalaria. Con el

resultado del ECG y una rápida evaluación clínica podemos diferenciar cuatro niveles de

riesgo que se muestran en la figura 1.

El grupo de mayor riesgo incluye a los pacientes con dolor torácico prolongado y

elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda o inestabilidad hemodinámica,

quienes deben ingresar urgentemente en la unidad coronaria. Los pacientes del segundo

grupo, con cuadro clínico compatible y, frecuentemente, con alteraciones de la

repolarización (descenso del segmento ST o negativización de las ondas T), deben

ingresar en la unidad coronaria o en la planta de cardiología, según su perfil clínico y la

disponibilidad de camas. Los enfermos del grupo 3, con ECG normal o no diagnóstico,

con clínica compatible con síndrome coronario agudo (SCA), y riesgo intermedio o bajo

de complicación coronaria ulterior (menor del 7% de infarto agudo de miocardio y menor

del 15% de angina inestable), son los que se benefician de un ingreso en la UDT para un

diagnóstico rápido apoyado en pruebas complementarias que ayuden a confirmar o

descartar la presencia de enfermedad coronaria, evitando ingresos innecesarios que se

deben intentar reducir a menos del 5% y altas inadecuadas cuyo objetivo debe de ser

cercano al 0% (figura 1). Por último, en los pacientes del cuarto grupo, la clínica y el

ECG permiten establecer otra causa clara de dolor torácico y deben ser derivados a

otras áreas o dados de alta, según corresponda.

3. UBICACIÓN Y MEDIOS

Si bien un PDT con espacio físico propio resulta más atractivo, dada la estructura de

la urgencia de nuestro centro no nos parece factible, hoy por hoy, reservar un espacio

específico a nuestros pacientes. Al estar en el PDT pacientes con posible SCA, esta

debe estar dotada de monitorización de la presión arterial incruenta y monitorización

electrocardiográfica continua con detección de arritmias, así como disponer de

desfibrilador y material para realizar reanimación cardiopulmonar avanzada. Por ello,

creemos que la localización óptima de estos pacientes sería en el área de observación.

4. TAREAS




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4.1. Asistencia

Con el fin de evitar conflictos las funciones, tanto de médicos como enfermeras,

estas competencias se han reflejado con la mayor claridad posible: tablas 1 (enfermería)

y 2 (medicina).

4.2. Ficha de anamnesis y exploración física

Es imprescindible organizar un registro que permita evaluar continuamente la

eficacia del PDT y su calidad asistencial, incluyendo en control de los tiempos de

actuación, porcentaje de errores en el diagnóstico, etc. Esta observación continua de la

actuación en el PDT debe permitir actuaciones para mejora del PDT que permitan

cambiar este protocolo de actuación.

Es clave para el buen funcionamiento del PDT que a todos los pacientes se les

realice una anamnesis dirigida que cubra, al menos los siguientes puntos: a) datos de

filiación: edad y sexo. b) características del dolor torácico y c) antecedentes

cardiovasculares.

La forma más eficaz para que la historia clínica se realice completa, precisa y rápida

es que cada PDT incluya una ficha de fácil relleno en la que se incluyan estos puntos

(Figura 2) y datos de la exploración física que confirmen que se ha descartado la

presencia de insuficiencia cardíaca y de valvulopatía significativa así como datos del

electrocardiograma que contraindiquen la inclusión del paciente en el PDT.

Las hojas de recogida de datos se deberán entregar en el pase de guardia a los

cardiólogos de la Sección de Cardiología no Invasiva.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

5.1. Electrocardiograma

El ECG es una prueba barata y rápida muy útil en el diagnóstico de los pacientes con

dolor torácico, permitiendo identificar a los pacientes con SCA con elevación del

segmento ST que se beneficiarán de la reperfusión temprana. Por ello es imprescindible

realizar un ECG cuanto antes a todo paciente con dolor torácico no traumático,

debiendo realizarse en los primeros 10 min desde la llegada a urgencias. De nada sirve

realizar el ECG rápido si luego se abandona en una mesa, por lo que es clave organizar

la asistencia de forma a que este ECG lo reciba e interprete inmediatamente el médico

más experimentado que esté en ese momento cerca del paciente. Al menos uno de cada

cuatro infartos no identificados en el servicio de urgencias se debe a una interpretación

incorrecta del ECG. Los cardiólogos deben de implicarse en la formación de los médicos

que hacen guardias en el servicio de urgencias en lo que se refiere a la interpretación del




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ECG, haciendo especial hincapié en la identificación de la elevación del segmento ST y

del bloqueo completo de rama izquierda, por la importancia que tiene la pronta

identificación de los pacientes candidatos a terapias de reperfusión. Por último, no hay

que olvidar que, pese al indudable valor de esta prueba, hasta la mitad de los pacientes

con SCA sin elevación del segmento ST no presentan alteraciones significativas en el

ECG.

5.2. Radiografía de tórax

A todo paciente se le debe de realizar una radiografía de tórax antes de ingresar en

el PDT, ya que el dolor torácico no traumático puede tener causas identificables en la

radiografía de tórax (neumotórax, disección de aorta, derrame pleural, etc.). Los

médicos de urgencias serán los responsables de solicitar esta prueba, pero ello en

ningún caso debe de suponer un retraso en la valoración de los pacientes con posible

SCA de alto riesgo.

5.3. Marcadores de daño miocárdico

Aunque son muchos los marcadores bioquímicos cardíacos que permiten detectar la

necrosis miocárdica - mioglobina, la creatinfosfocinasa (CK) y sus diversas fracciones

(CK-MB y sus isoformas), troponinas cardíacas, etc. - la determinación de los niveles de

troponina T se ha revelado como la más útil a la hora de realizar una estratificación

pronóstica de los pacientes con dolor torácico, permitiendo una detección de grados

menores de necrosis y, por tanto, una mayor sensibilidad que la clásica CK. Los

resultados de la determinación deberían estar disponibles en los 30-60 min siguientes a

la extracción de la muestra. Aunque actualmente ya están desarrolladas técnicas que

permiten la determinación de troponina a la cabecera del enfermo en pocos minutos,

lamentablemente no están disponibles en nuestro centro. Se deberá solicitar, por parte

de la Guardia de Cardiología, una determinación a las 6 y 12 horas del último dolor

torácico.

5.4. Prueba de detección de isquemia

Hasta la implantación de este protocolo los pacientes de la UDT se están valorando

con ergometría (dos tercios) y eco de estrés (un tercio), fundamentalmente eco-

dobutamina. Pese a la tendencia a un mayor número de falsos positivos con las pruebas

de imagen creemos que, en el futuro estas cifras deberían invertirse, sobre todo

aumentando el número de pacientes con ergometría y prueba de imagen concomitante,

por la mayor sensibilidad de estas pruebas para detectar enfermedad coronaria. El tipo

de prueba que se realizará se decidirá en la Sección de Cardiología no Invasiva, donde

también se entregará el consentimiento informado que proceda.




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5.5. Coronariografía

En los pacientes con prueba de detección de isquemia positiva en los que se decida

la realización de coronariografía se tratarán de acuerdo al protocolo de SCASEST y se

les realizará coronariografía, si posible, el mismo día de la prueba de detección de

isquemia.

6. TRATAMIENTO

La canalización de una vena periférica es una maniobra poco agresiva, muy útil en el

caso de que existan complicaciones que, además, permite la extracción de sangre con

facilidad por lo que se debe realizar al momento de ingresar en el PDT.

Todo paciente admitido en el PDT debe recibir aspirina salvo en los casos de alergia

o intolerancia. La dosis recomendada es 300 mg, la alternativa a la aspirina en los

pacientes en los que esté contraindicada será el clopidogrel, 150 mg. Los enfermos no

deben de recibir ninguna otra medicación cardiovascular “de novo”, pero deben de

continuar con su tratamiento habitual, en el caso de que lo tengan.

En lo que se refiere al tratamiento al alta, en los pacientes en los que finalmente se

demuestre enfermedad coronaria habrá que ajustarlo según las recomendaciones

actuales. En los pacientes con prueba de detección de isquemia negativa que son dados

de alta desde urgencias no hay que desaprovechar la excelente oportunidad para

aconsejar sobre prevención de riesgo cardiovascular, haciendo hincapié en el abandono

del hábito tabáquico si existiera, en una dieta pobre en grasas animales y en la

conveniencia de un ejercicio regular. Los estudios demuestran que los pacientes son

receptivos a recomendaciones de prevención recibidas en el departamento de urgencias.

7. ALTERNATIVAS

Algunos autores defienden la seguridad del alta en caso de troponina negativa. Sin

embargo, hay que recordar que al menos un 3% de estos pacientes pueden tener un

SCA por lo que este abordaje no nos parece válido, ya que el realizar previamente al alta

pruebas de detección de isquemia que tienen un alto valor predictivo negativo, que en

algunos casos llega al 100%. Nuestra opinión es que este abordaje únicamente se

deberá realizar en aquellos pacientes que acudan a urgencias durante el fin-de-semana,

siendo dados de alta con TnT seriada <0,01 y cita en Cardiología no Invasiva (PASA) el

lunes a las 9:00. En la sesión de pase de guardia del lunes se entregarán las fichas de

PDT de todo el fin-de-semana (incluyendo la de los pacientes que se han ido de alta). En

el caso de días festivos se funcionará de manera similar.




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DeFilippi y cols, realizaron un estudio aleatorizado para comparar la realización de

coronariografía diagnóstica en 248 pacientes 65 años de bajo riesgo admitidos en la

UDT de su centro con el planteamiento habitual de decisiones guiadas por los resultados

de la ergometría. La coronariografía mostró enfermedad coronaria significativa, con

estenosis coronaria severa en un 14,6% frente a 7,2% de ergometrías positivas. Durante

el seguimiento de, aproximadamente, un año sólo el 10% de los pacientes sin

enfermedad coronaria significativa en la angiografía acudieron nuevamente a urgencias

frente al 30% de los pacientes con ergometría negativa. Este dato es particularmente

importante ya que hasta el 21% de las evaluaciones de dolor torácico en urgencias

pueden ser reevaluaciones de pacientes vistos en los seis meses anteriores. Además la

coronariografía negativa también consiguió una reducción de los ingresos hospitalarios

(3% frente al 16% en pacientes con ergometría negativa). Sin embargo, en el grupo de

diagnóstico basado en coronariografía se realizaron procedimientos de revascularización

coronaria al 11,4% de los pacientes, frente al 4,8% en el grupo de decisiones basadas

en la ergometría, sin que se apreciara un beneficio de esta mayor tasa de

revascularización ya que, al ser un grupo de bajo riesgo, no se objetivaron muertes ni

infartos de miocardio en el seguimiento en ninguna de las ramas del estudio. Además,

incluso suponiendo que las desventajas de este abordaje agresivo no superaran sus

posibles ventajas hay que recordar que en nuestro centro no hay condiciones logísticas

para plantear la realización de una coronariografía precoz en los pacientes que acuden

al PDT.

Una alternativa al planteamiento anterior cuya utilidad y disponibilidad es probable

que se incrementen en el futuro son las técnicas de angiografía no invasiva bien

mediante tomografía axial de alta resolución, bien mediante resonancia magnética.

Aunque la cardiorresonancia magnética tiene también el potencial de conjugar en una

sola técnica un estudio integrado, no sólo de la perfusión miocárdica sino también de la

morfología, función y metabolismo cardíacos además del flujo coronario su disponibilidad

es menor. Respecto a la Tomografía Axial de Alta resolución realizada de forma precoz a

los pacientes que están en el PDT creemos que es una posibilidad que podría estar

abierta en un futuro.

8. ÍNDICES EN LA UDT

Recientemente hemos descrito el índice UDT-65 que combina 4 variables clínicas

(Uso de aspirina, Diabetes, Tipicidad del dolor torácico y 65 o más años) que se

relaciona con la prevalencia de enfermedad coronaria y con el pronóstico de los

pacientes valorados en el PDT. Posteriormente a esta publicación Sanchís y cols han

encontrado índices similares en una UDT en la que la detección de isquemia se realiza

exclusivamente mediante ergometría. Si nos ceñimos a pacientes con ECG normal o no




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diagnóstico el índice publicado por este grupo es muy similar al nuestro, teniendo como

puntos coincidentes la diabetes, la tipicidad del dolor y la edad. Estos autores no

incluyen el uso de aspirina, “sustituyéndolo” por intervencionismo percutáneo previo y

además añaden la variable de 2 o más episodios de dolor torácico en las 24 h previas.

Aunque ambos índices son muy similares hemos preferido usar nuestro índice ya que en

el de Sanchís y cols quedarían fuera los pacientes con antecedentes de

revascularización quirúrgica, mientras que incluyendo el uso de aspirina se agrupa a la

mayoría de los pacientes con antecedentes cardiovasculares. También Castillo Moreno y

cols han descrito un índice similar que reproduce 3 de nuestras 4 variables y sustituye el

uso de aspirina por infarto de miocardio previo. Una vez más queremos resaltar la

bondad de la variable “uso de aspirina” que además es fácil de recoger en la anamnesis

mientras que los pacientes confunden con alguna frecuencia dolores torácicos previos

con infartos de miocardio y coronariografías diagnósticas sin lesiones significativas con

intervencionismo percutáneo.

Por nuestra experiencia previa creemos que los pacientes con índice UDT-65 de 0 ó

4 no deberían ingresar en el PDT.

9. INDICADORES DE CALIDAD

a) Porcentaje de ingresos por SCA con estancias recientes en urgencias (≈ 3

meses).

b) Seguimiento. Llamadas telefónicas, “documentación clínica”, clave para evaluar

el valor predictivo negativo del diagnóstico de dolor torácico no coronario. Sería

recomendable evaluar al menos la aparición de eventos cardiovasculares

mayores a medio plazo (6-12 meses).

c) Porcentaje de ingresos en planta inadecuados: altas con el diagnóstico de dolor

torácico de origen no coronario / no cardíaco.

d) Ingresos en PDT con UDT-65 0 ó 4.

e) Número de ingresos en PDT.

10. TABLAS Y FIGURAS




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Tabla 1. Protocolo de actuación especificando las funciones de

enfermería en el PDT.

DT: Dolor torácico

PDT: Programa de Dolor Torácico.

En Ambulantes / Puerta

1. Identificar en cada turno la enfermera encargada de realizar los ECG de todos los

pacientes con DT e informar al personal de Triage para su conocimiento.

2. La enfermera encargada de los ECG debe identificar y coordinarse con los médicos

responsables de interpretarlos (adjunto y residente más cualificado).

3. Realizar un ECG de 12 derivaciones a todos los pacientes con DT ó síntomas sugerentes

de isquemia miocárdica en los primeros 10 minutos desde su llegada a urgencias.

4. Solicitar la interpretación inmediata del ECG por el médico responsable.

5. La actuación posterior dependerá de las órdenes médicas específicas.

En Área de Observación (Preferentemente ADA)

1. Comprobar que el paciente tiene una vía venosa permeable.

2. Monitorización ECG continua.

3. Administración, salvo contraindicaciones, de una dosis única de 300 mg de Aspirina

(consultar la indicación médica en la ficha).

4. Comprobar que tiene solicitada la analítica inicial y la Rx. Tórax.

5. Solicitar al cardiólogo de guardia que escriba en la hoja de tratamiento/peticiones las

horas en que las que se cumplen las 6 y 12 horas de evolución tras el inicio del dolor,

para la realización de ECG y extracciones.

Tabla 2. Protocolo de actuación especificando las funciones médicas

en el PDT.




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DT: Dolor torácico PDT: Programa de Dolor Torácico.

Médicos de Urgencias

1. Todo paciente que acuda a urgencias con DT de origen no traumático deberá

realizarse un ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos tras su ingreso.

2. El adjunto de Medicina y el residente de guardia más cualificado en Ambulantes

deberán coordinarse al principio de cada turno con la enfermera encargada de realizar

los ECG, para interpretarlos inmediatamente después de su realización.

3. Identificación precoz de los pacientes de alto riesgo y aviso inmediato a cardiología.

4. Evaluación de los pacientes a considerar como candidatos a estudio en el PDT,

solicitando la Radiografía de Tórax.

Todos los pacientes con dolor torácico en el que no se pueda descartar síndrome coronario

agudo serán valorados por la Guardia de Cardiología.

Guardia de Cardiología

1. Completar la ficha del PDT (comprobar criterios de inclusión / exclusión ):

2. Informar a la enfermera de que aplique el protocolo de PDT

3. Solicitar las pruebas complementarias descritas en el protocolo (TnT y ECG) y

establecer las horas en que deben realizarse.

4. Indicar la administración, salvo contraindicaciones, de una dosis única de 300 mg de

Aspirina.

5. Evaluación de los eventos clínicos que aparezcan durante la observación,

particularmente nuevos episodios de DT, inestabilidad hemodinámica.

6. Evaluación de los resultados de las pruebas complementarias. Si pruebas negativas y

no nuevos episodios de DT sugerentes de SCA, solicitar prueba de detección de

isquemia mediante entrega de ficha en pase de guardia (si viernes o sábado se

entregará la ficha en la sesión de lunes, al paciente se dará de alta, salvo motivo

justificado, con instrucciones para estar el lunes a las 9:00 en Cardiología no Invasiva

(PASA), los días festivos se procederá de forma similar.




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Figura1. Los 4 niveles de riesgo basados en el ECG y en la evaluación

clínica determinan el grupo de riesgo de cada paciente y su destino.

DT: Dolor Torácico. PDT: Programa de Dolor Torácico. SCA: Síndrome

Coronario Agudo. BRI: Bloqueo completo de rama izquierda.




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Figura 2. Ficha de recogida de datos




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Figura 3. Algoritmo del manejo del dolor torácico.

Documents

3. Protocolo Dolor torácico