DR OSCAR ESPEJO FERNANDEZDR OSCAR ESPEJO FERNANDEZMEDICO SUPERVISORMEDICO SUPERVISOR

GERENCIA DE RIESGO Y EVALUACION DE LAS PRESTACIONESGERENCIA DE RIESGO Y EVALUACION DE LAS PRESTACIONES

PROPUESTA DE INCORPORACION DE NUEVAS REGLAS DE VALDACION Y CONSISTENCIA

MARCO NORMATIVO

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

convirtió al Seguro Integral de Salud en una

Institución Administradora de Fondos de

Aseguramiento (IAFA), en cuyo reglamento señala

como una de sus funciones el establecer y realizar

procedimientos para controlar las prestaciones de

salud, en forma eficiente, oportuna y de calidad en los

servicios prestados por las Instituciones Prestadoras

de Servicios de Salud (IPRESS).

Fuente: Art. 11 de DS N° 008-2010-SA

LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN:

SIS ejecuta: Proceso de Evaluación Automática (PEA)

Proceso de Reconsideración.

Proceso de Control Presencial.

Aplicación de procedimientos, metodologías y herramientas, para

aceptar las prestaciones de salud y/o administrativas.

SUPERVISION SUPERVISION AUTOMATICAAUTOMATICA

SUPERVISION MEDICA SUPERVISION MEDICA ELECTRONICA( SME)ELECTRONICA( SME)

CONFORMIDAD CONFORMIDAD DEL PEADEL PEA

REGLAS DE CONSISTENCIA Y REGLAS DE VALIDACION

REGLA DE CONSISTENCIA

Criterios mínimos de registro de las prestaciones que actúan como filtro de control para el ingreso de datos en el aplicativo informático de escritorio ARFSIS o SIASIS.

2 tipos: inmediatas mediatas

REGLA DE VALIDACIÓN

Son los criterios que verifican el adecuado cumplimiento de registro, estándares de calidad de atención, oportunidad, e integralidad que deben cumplir las atenciones financiadas por el SIS. Existen 02 tipos:- Regla de validación automática: son aplicadas por el

sistema informático.- SME: son aplicadas por el medico auditor o

profesional de salud autorizado.

PEAPEA

PRESTACIONES CONFORMES

PRESTACIONES OBSERVADAS

PROCESO DE PROCESO DE RECONSIDERACIONRECONSIDERACION

PRESTACIONES CONFORMES

PRESTACIONES RECHAZADAS

PCPPPCPP

PRESTACIONES CONFORMES

PRESTACIONES RECHAZADAS

PROCESOS Y RESULTADO POST EVALUCION DE PRESTACIONES

GRACIAS