ANAMNESE

Na colheita da anamnese do doente pulmonar há aspectos que não podem ser

esquecidos sendo fundamental e obrigatório:

- Caracterizar o início, duração, intensidade e tipo de sintomas, assim como a sua

periodicidade.

- Investigar as características e modificações sintomáticas.

- Pormenorizar as condições e ambiente laboral ou ocupacional e analisar eventuais

relações com os sintomas.

- Pormenorizar o tipo e a natureza dos produtos do local de trabalho.

- Interrogar e analisar em profundidade todas as doenças anteriores, nomeadamente

as do foro respiratório (superior e inferior).

- Investigar doenças familiares e de conviventes.

- Inquirir sobre os hábitos tabágicos e modo de consumo, assim como sobre os

hábitos alcoólicos.

- Conhecer medicações anteriores ou em curso e eventuais alergias.

SEXO

A patologia respiratória varia consoante o sexo do doente. O carcinoma do pulmão é

mais frequente nos homens, enquanto que a asma brônquica é cerca de duas vezes

mais frequente nas mulheres.

A asma relaciona-se com a produção de imunoglobulinas que está associada com a

produção de estrogénios que levam à libertação de serotonina e, por conseguinte, à

doença.

IDADE

As broncopneumonais são mais frequentes nos velhos e nas crianças devido à

perda da elasticidade pulmonar (redução da capacidade mucociliar de expulsar os

organismos), no primeiro caso, e devido à activação bacteriana por modificações de

temperatura, no segundo caso.

A asma é mais frequente em crianças que contactam pela primeira vez com o

alergeno, quando o sistema imunitário não está maduro ou houve alterações

genéticas pré-determinadas.

RESIDÊNCIA

A humidade ambiente cria condições propícias ao desenvolvimento bacteriano.

Por outro lado, o local de residência pode influenciar as patologias respiratórias. Em

Portugal, a asma brônquica é mais frequente em Leiria devido à presença de um

extenso pinhal.

RAÇA

As raças amarela e negra são mais susceptíveis a doenças respiratórias que a raça

branca.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Os síndromes alérgicos respiatórios têm um forte componente hereditário, bem

como as capacidades imunológicas caracterizadas pelos índices alérgicos.

EXAME OBJECTIVO

INSPECÇÃO

Morfologia do tórax

Deve-se ter em atenção as alterações que possam provocar perturbações da normal

dinâmica respiratória.

Caixa torácica

- Assimetrias

- Deformações: tórax em quilha, tórax em tonel

Coluna vertebral

- Cifose

- Escoliose

- Lordose

Alterações cutâneas

- Cianose

- Circulação colateral

- Erupções

- Fístulas ou cicatrizes

Movimentos respiratórios

A inspecção da dinâmica respiratória é de grande importância semiológica pois

permite observar se a respiração é predominantemente do tipo abdominal ou

torácica, assim como permite verificar a amplitude e a frequência dos movimentos

respiratórios e movimentos antálgicos.

Também pela inspecção pode verificar-se a existência de tiragem intercostal,

supraesternal ou supraclavicular.

São dados que possibilitam avaliar alterações estruturais e processos patológicos

subjacentes, nomeadamente ventilatórios.

- Tipo

- Assimetrias respiratórias

- Tiragem supra-esternal e/ou intercostal

- Ritmo e frequência respiratória

PALPAÇÃO

A palpação do tórax permite colher dados importantes e verificar alterações

sugestivas das modificações fisiopatológicas presentes no doente em análise.

- Expansibilidade

- Assimetrias torácicas

- Pontos dolorosos

- Alterações das mamas

- Sensações tácteis anormais (atritos, pulsações)

- Vibrações vocais (mantidas, diminuídas ou abolidas)

- Modificações da traqueia (desvios e mobilidade)

A palpação das vibrações vocais (frémito vibratório produzido na glote e transmitido

até à parede torácica pela árvore traqueo-brônquica e parênquima pulmonar) deve

ser além de sistematizada, feita de modo comparativo e simétrico nos dois

hemitórax, com a palma da mão mas, preferentemente, com o bordo cubital da mão.

As alterações do frémito toracovocal (diminuição ou aumento) devem ser

interpretados de acordo, e conjuntamente, com os outros elementos do exame

objectivo do tórax.

PERCUSSÃO

A percussão tem de ser suave e rítmica, para mais facilmente serem perceptíveis as

diferenças de sonoridade.

Para a avaliação torácica global é útil a percussão com uma pequena “palmada” nos

diferentes níveis do tórax.

No entanto, para se distinguirem pequenas alterações da sonoridade deve ser

efectuada digitalmente, quer se utilize a percussão imediata (percussão directa da

polpa do ou dos dedos sobre a caixa torácica) ou mediata (percussão como a

anterior mas com a interposição de um dedo bem assente sobre o tórax e colocado

nos espaços intercostais).

A percussão digital mediata, percussão digito-digital ou método de Gerhardt, é a

mais correntemente utilizada e a que se revela mais eficaz.

Como na palpação das vibrações vocais, também na percussão devem ser

utilizadas normas que implicam a sistematização e consequente comparação válida

das áreas percutidas consoante as possíveis tonalidades sonoras obtidas.

As alterações encontradas dependem obviamente da dimensão, volume e tipo de

substância interposta. Assim, por exemplo, o som será maciço num grande derrame

e sub-maciço num pequeno derrame. Do mesmo modo o grau de hipersonoridade

será diferente no enfisema e no pneumotórax com colapso total.

A percussão torácica posterior permite ainda avaliar a amplitude da excursão

diafragmática que no indivíduo normal se situa entre os 3 e 6 cm na inspiração e

expiração.

AUSCULTAÇÃO

Como na palpação das vibrações vocais e na percussão também a auscultação

seve seguir as mesmas normas de observação sistematizada sequencial.

A auscultação faz-se, na actualidade, através do estetofonendoscópio ainda que, na

falta deste, seja possível a auscultação por aplicação directa do ouvido sobre o

tórax.

A auscultação permite detectar modificações dos ruídos normais provocadas pelos

movimentos respiratórios que produzem um somatório de vibrações sonoras

resultantes da passagem do ar na laringe e árvore traqueo-brônquica, da distensão

do parênquima pulmonar e dos movimentos activos da caixa torácica.

Os processos patológicos podem condicionar o aparecimento de alterações

auscultatórias importantes que conjugadas com os restantes elementos de

observação permitem a sua perfeita avaliação e interpretação.

No entanto, para se apreenderem aquelas alterações é necessário o conhecimento

dos ruídos respiratórios da auscultação normal.

Auscultação normal

Na auscultação normal deve considerar-se: 1) a auscultação da respiração; 2) a

auscultação da voz; 3) a auscultação peroral; 4) a ascultação da tosse e 5) a

auscultação da percussão.

Auscultação da respiração

A auscultação da respiração deve ser feita com o doente a respirar com a boca

aberta.

- Sopro traqueal (ruído laringo-traqueal de Laennec) – é audível nos dois tempos

respiratórios colocando o estetoscópio sobre a traqueia e a laringe (regiões esternal

superior e supraesternal) e deve-se à normal passagem da corrente de ar inspirado

e expirado na laringe e na traqueia. É mais audível na expiração porque as cordas

vocais ficam mais próximas uma da outra. Na parte final da inspiração não se ouve

porque o ar está a passar na periferia do pulmão. se for ouvido noutras regiões é

sinal e patologia.

- Murmúrio vesicular – audível em todo o tórax, ainda que com diferente intensidade

consoante as estruturas das diversas áreas. Devido à turbulência do ar nos dois

movimentos respiratórios, turbulência essa determinada pelas alterações do trajecto,

angulações e redução do calibre brônquico e à distensão alveolar. Ouve-se em toda

a inspiração e na fase inicial da expiração.

Auscultação da voz

A auscultação torácica da voz no indivíduo normal apenas permite ouvir uns sons

confusos e longónquos. Se a voz é simplesmente ciciada não é perceptível.

Auscultação peroral

Colocando o estetoscópio em frente da boca aberta ouve-se, no indivíduo normal,

um som soprado grave e contínuo quer na inspiração quer na expiração.

Auscultaçáo da tosse

A auscultação torácica da tosse, quando não existe patologia subjacente, apenas

permite ouvir um som longínquo.

Auscultação da percussão

Ao ser feita a percussão nos dois hemitórax ou no esterno, o som comparativo

auscultado deve ser semelhante quando não existem alterações patológicas.

SINTOMAS

A tosse, a expectoração e a dispneia podem considera-se a tríade sintomática major

em Pneumologia. São ainda de salientar a dor torácica e as hemoptises pela sua

frequência e importância sintomática.

TOSSE

A tosse é um acto, reflexo ou consciente, de defesa das estruturas pulmonares.

Consiste numa expiração forçada contra a glote parcialmente fechada, geralmente

precedida de uma inspiração profunda.

O complexo mecanismo da tosse é causado por um centro coordenador situado no

bulbo, próximo dos centros respiratório e do vómito.

As vias aferentes nervosas que atingem o centro da tosse provêm dos receptores

sensitivos das zonas reflexogénicas situadas nas estruturas laringo-traqueo-

brônquicas (aritnoideia, cordas vocais, carina e esporões da divisão brônquica) e

situadas em localizações extra-pulmonares (pleura, canal auditivo, faringe, véu do

paladar, seios perinasais e órgãos abdominais).

A tosse pode ser desencadeada por processos inflamatórios (edema, hiperémia, e

úlceras), por causas mecânicas (corpos estranhos, líquidos ou sólidos, secreções,

compressões, torções brônquicas, estase, atelectasias e derrames pleurais), por

agentes poluentes (fumo e gases tóxicos ou irritantes), por factores térmicos

(inalação de ar frio ou quente) e por causas neuropsicogénicas (patológicas ou

neuróticas).

A tosse pode ser classificada segundo o seu tipo e características:

Tosse seca e irritativa

Pode estar presente em processos extrapulmonares (pleurais, mediastínicos,

neurológicos, otorrinolaringológicos) ou em processos broncopulmonares em fase

inicial e/ou aumento das secreções brônquicas (traqueobronquite aguda, neoplasias,

corpos estranhos, inalação de gases e fumos, tuberculose, etc).

Tosse produtiva

É aquela que é acompanhada de expectoração. Surge em todos os processos

patológicos acompanhados de hipersecreção brônquica (tuberculose, bronquite

crónica, bronquiectasias, broncopneumonias, etc.).

Tosse bitonal

É devida à paralisia de uma corda vocal e caracterizada por ser constituída por dois

sons roucos simultâneos.

Nas crianças pode surgir por adenopatias que comprimem a traqueia e provocam

lesão desigual no nervo laríngeo recorrente.

No adulto pode estar presente no aneurisma da crossa da aorta ou num tumor

mediastínico com paralisia do nervo laríngeo recorrente e da corda vocal

correspondente.

Tosse rouca

Pode surgir nos processos patológicos das cordas vocais e da laringe (tumores,

tuberculose, laringite, etc.). Pelo seu timbre extremamente grave também é

chamada de tosse canina ou tosse de cão.

Tosse afónica

É uma variante da anterior. Pode estar presente nas situações mais graves daquelas

que desencadeiam a tosse rouca como o edema da glote.

Tosse quintosa

É caracterizada por sucessivos e muito próximos acessos de tosse seca e é devida

à irritação do nervo vago ou do nervo laríngeo (processos mediastínicos, da laringe,

da traqueia e carina).

Tosse coqueluchóide

Variante da tosse quintosa quando acompanha de uma inspiração sibilante.

Tosse emetizante

É a tosse acompanhada de vómito desencadeada pelos movimentos antiperistálticos

do estômago, secundários aos movimentos abdominais dos mecanismos de tosse

ou por estimulação do centro do vómito, localizado junto ao centro tussígeno.

Pode surgir como consequência da tosse quintosa ou coqueluchóide e é mais

frequente nas crianças.

Tosse sincopal

Contrariamente à anterior, surge mais frequentemente nos indivíduos idosos, ainda

que possível em crianças com tosse convulsa. É devida à anoxia cerebral

desencadeada pela tosse que por aumento da pressão intratorácica condiciona

hipertensão intracraneana venosa e isquémica cerebral.

EXPECTORAÇÃO

A expectoração é formada pelas secreções brônquicas, secreções orais, secreções

salivares e secreções nasais sendo as primeiras as suas mais importantes

constituintes. Aliás, são as secreções brônquicas que condicionam este sintoma nas

entidades nosológicas do foro pneumológico, sendo de relembrar que a sua normal

formação não se traduz por expectoração.

A expectoração surge quando existe hipersecreção brônquica devida a inflamação,

infecção ou irritação do aparelho mucosecretor. O aumento da secreção brônquica a

expulsar pela expectoração pode ainda ser devida a retenção por ineficácia da

clearance mucociliar, conforme acontece nos processos supurativos

broncopulmonares.

Podemos classificar a expextoração quanto à quantidade (escarro ou broncorreia se

superior a 400-500 ml/dia), cor, forma, viscosidade, cheiro e sabor.

Expectoração mucosa

Devida a uma exagerada secreção das glândulas mucosas. Tem aspecto de clara

de ovo e observa-se nos processos patológicos de hipersensibilidade, inflamatórios,

tóxicos ou nervosos.

É frequente na asma, sendo quase que patognomónica se se demonstrar a

presença de eosinófilos.

Expectoração serosa

Geralmente é abundante, homogénea, espumosa e de cor amarelada ou rosada. É

devida a transudação serosa alveolar como sucede no edema pulmonar agudo.

Expectoração purulenta

Expectoração opaca, de cor amarela ou esverdeada. Constituída especialmente por

pús é característica dos processos supurativos (bronquiectasias ou cavidades

tuberculosas por exemplo).

Expectoração fibrinosa

Expectoração muito viscosa, de tonalidade acizentada e que surge, frequentemente,

no início das pneumonias a Pneumococus.

Expectoração pseudomembranosa

Expectoração em que se identificam placas de tecido necrosado como pode suceder

nos processos neoplásicos e necrosantes do pulmão. O seu aspecto é semelhante

ao encontrado na difteria.

Expectoração hemoptoica

Demonstrativa da presença de sangue na expectoração. A sua tonalidade, do

rosado ao avermelhado escuro, varia consoante o tipo e quantidade de sangue

presente. Assim, por exemplo, a expectoração vermelha escura é sugestiva de

secreções hemáticas retidas no aparelho respiratório e a cor ferruginosa ou de tijolo

sugere a pneumonia lobar em evolução.

A expectoração hemoptóica viva pode, contudo, surgir em quase todas as entidades

do foro pneumológico. Quando a tosse é acompanhada de expulsão de sangue puro

deve antes falar-se de pequena hemoptise.

Expectoração mista

Quando a expectoração é constituída pela mistura, em várias proporções, dos dois

tipos de expectoração atrás referidas. Denomina-se então, e consoante os seus

constituintes, de seromucosa, mucopurulenta, hemopurulenta, etc.

De refereir que o volume, cheiro e cor da expectoração podem ser importantes

indicadores semiológicos.

Assim, por exemplo, a expectoração mucopurulenta abundante e coincidente com

nítidas posições de drenagem sugere a existência de bronquiectasias. A

expecctoração fétida, por seu lado, aponta para supurações broncopulmonares

devidas a agentes microbianos anaeróbios. Nas pneumonias a Klebsiella

pneumoniae é frequente a expectoração tomar uma tonalidade vermelho-escura

suja.

Também as modificações da purulência da expectoração e do seu volume são

importantes na avaliação evolutiva da infecção e na apreciação da eficácia da

terapêutica instituída.

DISPNEIA

Etimologicamente dispneia significa respiração difícil e pode definir-se como uma

sensação subjectiva de desconforto ou dificuldade respiratória.

Contudo, a dispneia deve ser considerada de modo mais lato para poder ser um

dado objectivo como sucede no doente em coma ou com ataque asmático. Nestes

casos é um sinal para além de um sintoma semiológico.

Na realidade, a observação de um doente com dispneia permite constatar um

esforço suplementar ou diferente que está a ser feito no acto da respiração

(inspiração e expiração). Assim, pode observar-se 1) aumento da frequência

respiratória; 2) tiragem (retracção e afundamento supraesternal, supraclavicular,

intercostal e epigástrico); 3) aumento do tempo expiratório; 4) aumento exagerado

da amplitude da caixa torácica; 5) adejo nasal; 6) contracção e retracção exageradas

da parede abdominal.

Como se sabe as causas etiopatogénicas da dispneia são múltiplas. Classicamente

costumam-se classificar:

1. dispneias por perturbação da condução do oxigénio ao sangue devidas a

alterações da ventilação e alterações da relação ventilação-perfusão (difusão)

2. dispneias por perturbações nervosas

3. dispneias por perturbações metabólicas

Dispneias por perturbação da condução do oxigénio ao sangue

Este grupo de dispneias, o mais frequente, é causado por alteração ventilatõria de

etiopatogenias diversas que condicionam uma deficiente renovação de ar a nível das

unidades funcionais respiratórias de que resulta, ou pode resultar, uma redução da

oxigenação sanguínea e uma retenção do anidrido de carbono.

Estas dispneias são devidas a alterações da ventilação e a alterações da relação

ventilação-perfusão.

Dispneia por alterações da ventilação

Obstáculo à livre condução de ar na árvore laringo-traqueo-brônquica:

▪ estenoses laríngeas, traqueais e/ou brônquicas

▪ Corpos estranhos

▪ Tumores

▪ Asma

▪ Inundação brônquica

Perturbações mecânicas:

▪ Derrame pleural

▪ Pneumotórax

▪ Encarceração pleural

▪ Rigidez do parênquima pulmonar

▪ Paralisia dos músculos respiratórios

▪ Obesidade (síndorme de Pickwick)

▪ Doenças ósseas do tórax, etc.

Dispneia por alterações da relação ventilação/perfusão

▪ Alterações importantes da distribuição ventilatória (obstrução bronquiolar difusa)

▪ Redução do número de alvéolos funcionantes (atelectasia, ressecções

cirúrgicas, edema)

▪ Destruição dos septos alveolares e dos capilares pulmonares (enfisema

pulmonar, pulmão evanescente, enfisema bolhoso)

▪ Aumento do espaço morto (tromboembolismo pulmonar)

▪ Aumento da espessura da “barreira alvéolo-capilar” (fibrose pulmonar difusa,

síndrome de dificuldade respiratória do adulto)

▪ Alterações hematológicas (poliglobulia, aumento da velocidade circulatória

pulmonar)

Dispneias por perturbações nervosas

É habitual incluir neste grupo de dispneias todas as situações nosológicas do

sistema nervoso e/ou periférico que possam desencadear alterações respiratórias.

Lesão dos centros nervosos centrais

▪ doenças bulbares

▪ encefalites

▪ hipertensão craneana

▪ acidente vascular cerebral

Lesão dos nervos periféricos

▪ poliomielite

▪ esclerose em placas

▪ fractura da coluna

Dispneia por perturbações metabólicas

São as dispneias que surgem no coma diabético ou na urémia, devidas a cidose e

que se caracterizam por grande amplitude dos movimentos respiratórios.

Este tipo de respiração ampla pode encontrar-se ainda em situações de hipóxia das

grandes altitudes ou em situação em que haja grande consumo de oxigénio em

repouso.

Todas as situações referidas são susceptíveis de causar dispneia e eventual

insuficiência respiratória (parcial ou global) no entanto a sua expressão clínica pode

ser diversa. Assim, o ritmo e amplitude dos movimentos respiratórios dão indicações

preciosas sobre o processo patológico em causa.

É o caso da dispneia de tipo Cheyne-Strokes, frequente nas afecções do sistema

nervoso central ou da dispneia de tipo Kussmaul nas situações de acidose.

Classificação da dispneia quanto ao modo de aparecimento

Quanto ao seu início e modo de aparecimento, as dispneias podem classificar-se em

agudas e crónicas sendo de realçar que estas últimas podem ser permanentes

quando sem intervalos livres.

Do ponto de vista clínico, para a caracterização da dispneia é de importância crucial

uma correcta anamnese que pode identificar factores desencadeantes (corpos

estranhos endobrônquicos, alergias por exemplo) ou demonstrar a influência do

esforço nas dispneias de causa cardíaca e respiratória, e do decúbito (ortopneia)

nas cardiopatias.

Agudas

▪ De origem cardíaca

▪ Asma brônquica

▪ Embolia pulmonar

▪ Pneumotórax

▪ Corpos estranhos

Crónicas

▪ Enfisema pulmonar

▪ Bronquite crónica

▪ Sequelas de tuberculose

▪ Sequelas pleurais extensas

▪ Insuficiência cardíaca

Classificação da dispneia de acordo com a posição corporal

A maioria das dispneias de origem pulmonar não são desencadeadas pelo decúbito

o que permite a sua distinção com as dispneias de causa cardíaca. A asma

brônquica é uma excepção a esta regra pois não só se agrava com o decúbito como,

por vezes, é desencadeada pelo próprio decúbito pelo contacto com os alergenos do

leito, dado que contudo, é importante pela diferença de aparecimentos em outros

locais de decúbito.

Trepopneia

É a dispneia de surge em decúbito lateral. Pode surgir nos doentes cardíacos

(intolerância para o decúbito lateral esquerdo) ou nos doentes com derrame pleural

ou pneumotórax.

Ponopneia

quando há dor no decúbito lateral homolateral da lesão.

Platipneia

Nas situações clínicas em que exista um importante curto circuito direito esquerdo

pode surgir platipneia (dispneia ortostática que alicia com o decúbito). Nos doentes

com platipneia pode existir também ortodeoxia (hipoxémia que se agrava em

posição ortostática nelhorando com o decúbito).

As dispneias inspiratórias são quase sempre devidas a obstrução alta e que se

acompanham de tiragem e estridor, e que o doente asmático tem uma dispneia

expiratória.

Classificação da dispneia quanto ao ritmo

O ritmo respiratório normal é de 16 a 20 ciclos por minuto.

Bradipneia

Quando o ritmo respiratório está abaixo dos 16 ciclos por minuto diz-se que o doente

está com bradipneia. Possiveis causas:

▪ Diminuição da actividade do centro respiratório (enfarte ou tromboses múltiplas)

▪ Diminuição dos níveis de oxigénio. A diminuição progressiva do oxigénio

promove inspiração e expiração prolongadas para aproveitar ao máximo o

oxigénio disponível. Na fase mais tardia aparece polipneia devido ao aumento

da concentração de dióxido de carbono.

▪ Obstrução parcial da traqueia desencadeia um mecanismo de defesa do centro

respiratório.

▪ Diminuição da capacidade funcional do diafragma e do nervo frénico.

Taquipneia

Corresponde a uma respiração rápida por aumento da frequência (mais de 20 ciclos

por minuto) com aumento ou diminuição da amplitude. A taquipneia surge quando se

ultrapassa o limite de tolerância de dióxido de carbono.

O aumento da amplitude designa-se por polipneia e pode surgir numa situação de

acidose láctica, desiquilíbrios electrolítico, diabetes e insuficiência renal.

Quando a respiração do doente apresenta-se com aumento da frequência e

diminuição da amplitude resulta uma respiração superficial, como pode acontecer na

insuficiência pulmonar e na insuficiência cardíaca.

Classificação topográfica e clínica da dispneia

Dispneias laríngeas

São geralmente bradipneias inspiratórias acompanhadas de estridor e tiragem e o

doente coloca a cabeça em retroflexão para tentar facilitar a entrada do ar

(neoplasias obstrutivas, laringite diftérica, corpos estranhos).

Dispneias traqueais

São semelhantes às laríngeas com a diferença semiológica importante dos doentes

terem a cabeça em anteflexão.

Dispneias mediastínicas

A causa mais frequente são os processos neoplásicos por compressão.

Dispneias parietais

A causa mais frequente é a fractura costal têm como característica principal serem

dispneias com respiração superficial e trepopneicas e acompanhadas de dor

torácica.

Dispneias traquoebrônquicas

A causa mais frequente é a asma sendo a dispneia principalmente expiratória e com

bradipneia devida à obstrução difusa dos brônquios e bronquíolos. Assiste-se ao

esforço suplementar dos músculos expiratórios acessórios que não funcionam em

condições fisiológicas.

O doente em crise está ortopneico, ansioso, suado, com o tórax em posição

inspiratória. Costuma haver tiragem supraesternal e epigástrica e hipomobilidade

abdominal com diminuição das excursões diafragmáticas.

Quando o processo patológico é unilateral - de que será exemplo os tumores e os

corpos estranhos – é frequente encontrar-se hipomobilidade do respectivo tórax e à

auscultação pode encontrar-se um sibilo fixo bastante característico ou sinais de

atelectasia.

Dispneias pulmonares

Encontra-se um doente com polipneia superficial de pequena amplitude (fibrose

pulmonar). À auscultação considera-se como tipico desta patologia as crepitações

finas e secas.

No enfisema em que há perda de elasticidade pulmonar e obstrução bronquiolar, a

dispneia apresenta-se como bradipneia expiratória.

Dispneias pleurais

As pleuresias e o pneumotórax são situações de dificuldade respiratória em que é

vulgar a trepopneia com polipneia e dor torácica.

Dispneias nervosas

A dispneia de Cheyne-Stokes ou a dispneia com arritmia respiratória são

secundárias a lesão grave do sistema nervoso central.

Dispneias psíquicas

Caracterizam-se por uma polipneia superficial e hiperventilação e são próprias dos

doentes neuróticos e /ou ansiosos sem substracto orgânico.

Tipos particulares de dispneia

Dispneia de Cheyne-Stokes

A dispneia de Cheyne-Stokes ou ciclopneia ou dispneia periódica surge por déficit

de irrigação cerebral (aterosclerose, insuficiência cardíaca esquerda) ou por

hipoexcitabilidade do centro respiratório (traumatismo craniano, intoxicação

medicamentosa, intoxicação por monóxido de carbono).

Uma causa habitual desta dispneia é a intoxicação por drogas depressoras do

centro respiratório. Num doente em coma ou com perturbações psicológicas de

transmissão de dados é necessário ter atenção a alguns indicadores da gravidade

da intoxicação: cianose, miose, sonolência, inconsciência e diminuição da tensão

arterial.

É caracterizada por três fases: apneica, crescente e decrescente. Durante a fase

decrescente ocorre uma série de respirações que vão diminuindo progressivamente

de amplitude e frequência até ocorrer uma paragem respiratória de cerca de 10 a 15

segundos. Após cada apneia o dióxido de carbono eleva-se e estimula novamente o

centro respiratório e a respiração aumenta progressivamente de amplitude e

frequência, o que constitui a fase crescente. Ao atingir o limiar de capacidade de

estimulação do centro respiratório, a respiração pára mas por metabolismo

intermediário o aumento do pH (alcalose) condiciona um novo ciclo respiratório.

O tratamento implica respiração assistida e a administração de antídoto no caso de

uma intoxicação por agente conhecido.

Dispneia de Kussmaul

É caracterizada por duas fase: uma primeira constituida por uma inspiração forçada,

profunda e lenta e uma segunda de expiração brusca e rápida.

Surge em situações de cetoacidose como no coma diabético e na hiperuricémia por

insuficiência renal aguda. À inspecção o doente com coma diabético apresenta um

hálito a maças reineta e a urina se estiver com IRA.

Respiração de Biot

É uma dispneia de causa central. Consiste em breves pausas apneicas sucessivas,

embora nos intervalos a respiração seja regular e a amplitude normal. É sugestiva

de lesões do centro respiratório como memingite, tumores ou hematoma, etc.

TORACALGIA

É um sintoma multifacetado e que nem sempre é de causa respiratória, podendo

mesmo dizer-se que grande parte das doenças pneumológicas evoluem sem

qualquer manifestação dolorosa.

Este aspecto deve-se a que os bronquíolos, o parênquima pulmonar e a pleura

visceral são desprovidos de sensibilidade.

Por outro lado, são múltiplas as estruturas torácicas e intratorácicas com

sensibilidade dolorosa e de que são exemplo a pleura parietal, a caixa torácica, a

traqueia, os brônquios principais, o diafragma, o esófago, etc., conhecimento que se

torna fundamental para uma correcta interpretação da toracalgia como dado

semiológico.

Na avaliação da toracalgia é decisivo o conhecimento da topografia das estruturas

nervosas envolvidas no fenómeno doloroso e sua respectiva projecção torácica e/ou

extratorácica o que possibilita uma orientação sobre a sua origem. Não esquecer

que a toracalgia pode ser consequente a processos patológicos intra-abdominais

conforme será adiante particularizado,

Também é importante o conhecimento das diversas formas como a dor torácica se

pode apresentar. Assim, a toracalgia pode ser localizada (quando limitada ao local

da genese da dor), irradiada (quando consequência da lesão de todo um trajecto

nervoso) ou reflexa (quando sentida no metâmero superficial correspondente à

origem do estímulo doloroso visceral).

Ainda que dependente de diversos factores, como o limiar da sensibilidade dolorosa

ou a extensão e gravidade do processo nosológico, pode ter importância

semiológica a caracterização do tipo, periodicidadem duração, factores

desencadeantes, intensidade e localização da toracalgia. É o caso da dor aguda,

intensa e em pontada sugestiva de compromisso pleural; da dor constritiva,

opressiva e intensa com ou sem irradiação que deve alertar para a lesão cardíaca;

da dor vaga, contínua e incómoda que sugere envolvimento mediastínico; da dor

tenebrante e latejante apontando para o aneurisma dissecante; da dor “ardente”

sugerindo patologia inflamatória do esófago, etc.

No entanto, a dor não deve ser interpretada isoladamente mas sim de acordo com

os restantes elementos clínicos e semiológicos.

De facto, são tantas as causas e origens possíveis da toracalgia que só um

raciocínio clínico ponderado permitirá a sua interpretação.

Parede torácica

- Nervos: herpes zoster, traumatismos e compressões de nervos intercostais ou de

raízes nervosas, etc.

- Músculos: mialgias de causa inflamatória, infecciosa ou traumática, etc.

- Ossos e cartilagens: traumatismos e fracturas costais ou vertebrais, neoplasias,

artrite, espondilartrose, hérnia do disco, etc.

- Mamas: mastites, mastodinia, neoplasias, etc.

Pleura

- Pleresias, penumotórax, pneumonias de localização justa-pleural, traumatismos,

neoplasias, etc.

Diafragma

- Abcessos subfrénicos, hérnia do hiato, processos inflamatórios.

Árvore traqueo-brônquica

- Traqueítes, bronquite aguda, traqueo-bronquite, corpos estranhos, neoplasias,

rotura brônquica, etc.

Mediastino

- Mediastinites agudas, grandes aneurismas da aorta, aneurisma dissecante da

aorta (da média), aortite luética, pneumomediastino, tumores do mediastino,

esofagites agudas ou crónicas, tumores esofágicos, espasmo do cárdia.

Coração e pericárdio

- Angina do peito, enfarte do miocárdio, prolapso da válvula mitral, síndrome pós-

cardiotomia, pericardite, etc.

Abdómen

- Neoplasias gástricas, úlceras gástrica ou duodenal, colecistite, pancreatite,

apendicite, peritonite, etc.

HEMOPTISE

Define-se hemoptise como a emissão pela boca de sangue puro, e qualquer que

seja a sua quantidade, proveniente do aparelho respiratório inferior.

Assim, quando o doente refere este sintoma é imprescindível excluir que esse

sangue tenha a sua origem na boca, no nariz, na faringe ou na laringe. Por outro

lado, é necessário distinguir a hemoptise da hematemese (sangue proveniente do

aparelho digestivo que geralmente é escuro, ácido e precedido de naúseas e/ou

vómitos).

Em geral, o doente apercebe-se do aparecimento da hemoptise pois esta é

precedida de um fervilhar em determinado ponto do tórax a que se segue tosse

desencadeada pelos reflexos tussígenos da árvore traqueo-brônquica. No entanto,

aquele fervilhar só se verifica quando a perda sanguínea atinge determinado

volume.

Quanto à sua intensidade, as hemoptises podem classificar-se em hemoptises

mínimas (emissão de sangue limitado a um ou vários escarros hemoptóicos puros),

médias (hemorragia inferior a 500 c.c.) e grandes (hemorragia superior a 500 c.c.),

das quais a expressão máxima conducente à morte se denomina hemoptise

fulminante.

As hemoptises podem ainda ser consideradas, segundo a sua frequência em

hemoptises única, hemoptise persistente, que se mantém ou repete durante alguns

dias, e hemoptise periódica que surge com intervalos de tempo mais ou menos

regulares.

Estas classificações das hemoptises segunda a sua intensidade e frequência têm

pouco interesse do ponto de vista de caracterização etiológica. No entanto, a

hemoptise é um sintoma que não deve ser menosprezado, mesmo quando único e

de pequena intensidade, pois pode ser um sinal revelador e de alarme e interesse

indiscutível no diagnóstico precoce de determinadas entidades, nomeadamente dos

tumores broncopulmonares.

Genericamente pode dizer-se que a hemoptise pode surgir em qualquer processo

broncopulmonar o que torna este sintoma muito frequente em Pneumologia pois

aparece em 15% a 25% dos doentes broncopulmonares, em determinada fase da

sua evolução.

Contudo, qualquer que seja a sua incidência nas doenças broncopulmonares é

incontestável a sua importância como sintoma, pois não podemos já, como era

habitual há algumas dexenas de anos, considerar que hemoptise é sinónimo de

tuberculose ou, não sendo tão extremistas, aceitar que mais de 90% das hemoptises

se filiam naquela etiologia.

De qualquer modo é difícil especificar qual a entidade nosológica broncopulmonar

em que as hemoptises surgem com mais frequência pois os resultados encontrados

por diferentes autores que se sebruçaram sobre o assunto apresentam disparidades

apreciáveis.

Convém porém não esquecer que as hemoptises não são apanágio dos processos

patológicos broncopulmonares e que podem surgir noutros tipos de entidades

nosológicas.

Assim, relativamente a outras situações essencialmente não broncopulmonares que

podem surgir com este sintoma, são de considerar a patologia cardiovascular

(cardiopatias congénitas, certas valvulopatias, tromboembolismo pulmonar,

hipertensão essencial ou secundária, aneurismas e fístulas arterio-venosas), as

hemopatias (doença de Werlhof, trombocitémias secundárias, coagulopatias

congénitas ou secundárias, coagulopatias de consumo, linfomas, leucemias,

mieloma, doença de Waldenström e drepanocitose), certas alterações hormonais e a

doença de Rendu-osler.

No entanto, qualquer que seja a entidade responsável por uma hemoptise, em

presença de um doente com esse sintoma torna-se fundamental não só determinar a

sua causa etiológica como localizar e caracterizar a zona sangrante recorrendo a

todos os necessários métodos complementares de diagnóstico.

SINTOMAS MENORES

Incluem-se nesta rúbrica os sintomas menos frequentes e menos característicos de

doença pneumológica, mas que devem ser correctamente valorizados no contexto

do doente em estudo.

Vómica

É a expulsão brusca, pela boca, de grande quantidade de líquido purulento ou não,

provavelmente da árvore respiratória (vómica massiva). Quando a colecção líquida

não se esvazia de uma só vez, mas intermitentemente, porém de modo súbito e

abundante, denomina-se de vómica fraccionada.

A distinção entre vómica e expectoração abundante faz-se pela observação da

estratificação em camadas desta última, quando colocada em copo graduado, o que

não se verifica na vómica. Por outro lado, a febre tem padrão de retenção na

vómica, isto é, a seguir à eliminação a temperatura corporal baixa e sobe

progressivamente à medida que o material purulenta vai acumulando; na

expectoração a febre tem um padrão de secreção pois é tanto maior quanto maior a

expulsão de material pela boca.

O líquido constituinte da vómica pode ter proveniência:

▪ broncopulmonar (abcessos, quistos, bronquiectasias);

▪ pleural (empiema);

▪ mediastiníco (mediastinites supuradas);

▪ extratorácica (abcessos subfrénicos, abcessos e quistos hepáticos,

abcessos ossifluentes).

A vómica do abcesso hepático é geralmente fraccionada, fétida e de cor

achocolatada ou ainda esverdeada pela presença de bílis.

A vómica da rotura do quisto hidático é constituída por um líquido límpido

(semelhante a “água de rocha”) de sabor salgado e nela podem ser identificadas

membranas hidáticas de aspecto comparável a peles de uva.

Febre

Presente em muitos processos patológicos do foro respiratório, não tem, de modo

geral, aspectos semiológicos característicos. No entanto, na tuberculose pouco

activa, pode limitar-se a valores vespertinos inferiores a 38ºC.

Por outro lado, em formas de tuberculose mais grave ou noutras situações

infecciosas como pneumonais e abcessos, os valores da febre podem ser elevados

e apresentar variações diárias importantes. Na pneumonia lobar é considerada

característica a subida brusca da temperatura, precedidade de calafrio, e a sua

manutenção, em planalto, seguida de descida em lise ao fim de alguns dias.

Anorexia e emagrecimento

São sintomas frequentes, mas inespecíficos, e dependentes da gravidade da

situação clínica que, de certo modo, também determina a sua intensidade.

Adinamia e astenia

Presentes em muitos processs infecciosos agudos e/ou conuptivos, não têm

características que orientem para um diagnóstico etiológico.

Rouquidão

A rouquidão, para além de poder ser indicadora da existência de doença infecciosa

local e pulmonar (tuberculose por exemplo), pode ser o primeiro sintoma e sinal de

paralisia do nervo recorrente por invasão neoplásica.

Soluços

Os soluços são contracções clónicas do diafragma que podem surgir em lesões

frénicas, distúrbios metabólicos e alterações bruscas de temperatura.

INSPECÇÃO

A inspecção deve ser feita observando o doente sentado e despido da cintura para

cima para se conseguir visualizar a dinâmica respiratória. Os braços devem estar

pendentes para se conseguir avaliar a distensibilidade torácia, que terá de ser igual

do lado direito e esquerdo, anterior e posterior. O alargamento dos espaços

intercostais à esquerda e à direita tem de ser homogénea.

ALTERAÇÕES DA COLORAÇÃO DA PELE E MUCOSAS

Palidez

Sugerindo anemia tão frequente em doenças crónicas e consuptivas.

Icterícia

Apontando para envolvimento hepato-biliar

Cianose

Presente quando existe um aumento da quantidade absoluta de hemoglobina no

sangue ou quando a saturação hemoglobínica é deficiente o que conferem à pele e

mucosas (lábios, pontas dos dedos, nariz, leitos ungueais) uma tonalidade

arroxeada.

Ocorre quando a concentração de hemoglobina reduzida no sangue é superior a 5 g

por cada 100 ml de sangue. Para a cianose tem importância o valor absoluto de

hemoglobina e não a relação entre a hemoglobina reduzida e a hemoglobina total.

Assim, um doente com policitémia pode desenvolver cianose enquanto num doente

anémico será pouco provável.

Cianoses centrais

As cianoses centrais são devidas a deficiente hematose. Distinguem-se clinicamente

das cianoses periféricas pela presença de cianose na face inferior da língua. A

deficiente oxigenação e saturação de oxigénio do sangue arterial pode originar:

▪ cianoses por curto-circuito (englobam todas as situações em que parte do

sangue de circulação pulmonar passa por territótio alveolar não ventilado);

▪ cianoses por hipoventilação alveolar;

▪ cianoses por compromisso da barreira alveolo-capilar;

▪ cianoses por baixa tensão de oxigénio no ar.

Cianoses periféricas

As cianoses periféricas são devidas a redução da velocidade circulatória do sangue

na periferia e consequente perda excessiva de oxigénio para os tecidos. Neste tipo

de cianose as extremidades encontram-se frias para além de arroxeadas. São

exemplo:

▪ Insuficiência cardíaca congestiva direita

▪ Obstáculo na circulação de retorno (flebite)

▪ Compressão dos troncos venosos

▪ Transtornos vaso-motores (por exemplo, a Doença de Raynaud)

As cianoses das poliglobulias são devidas ao aumento absoluto da hemoglobulina

reduzida.

Cianoses por alterações hemoglobínicas

As cianoses por alterações hemoglobínicas devem-se a alterações bioquímicas.

▪ Metahemoglobinémia

▪ Talassémia

▪ Hemoglobinémia fetal

▪ Hemoglobina de Kansas

▪ Anemia falciforme

Em termos de semiologia diferencial a avaliação de um doente com cianose deve

incluir a inspecção do freio da língua. Se também estiver cianosado a cianose é de

origem central ou hematológica. Se estiver com coloração nornal então a causa da

cianose é periférica.

ALTERAÇÕES DA FACE

Fácies séptico

Infecções graves.

Fácies cushingóide

Indicando corticoterapia prolongada

Lesões da região malar e nasal

sugestivo de lúpus eritematoso disseminado

Herpes peribucal

Aponta para pneumonia.

Fácies tísica ou tuberculosa

O doente apresenta pestanas compridas, olhos e bochechas encovadas, ausência

de musculatura facial, cabelo baço e escasso, olhos brilhantes e palidez. Observa-se

ainda retracção dos vértices pulmonares.

Fácies bronco-pneumónica

Observa-se uma assimetria do tronco num doente com fácies contraído, com sinais

de dor e angústia.

Fácies mediastínica

Doente com pestanas curtas, olhos e malares salientes, engurgitamento jugular

(sinal de Kussmaul) com edema da face, pescoço e braços. Surge no contexto de

um síndrome da veia cava superior, que pode ocorrer por tumores do mediastino ou

trombose.

ALTERAÇÕES OCULARES

Anisocoria e outras alterações pupilares

Conjuntivite flictenar – pode associar-se à primo-infecção tuberculosa

Exoflatmia – secundária a bócio intratorácico ou à sindrome de Hard-Schüller-

Christian

Síndrome de Claude-Bernard-Horner – miose, enofltalmia e diminuição da fenda

palpebral; indicador de lesão ou compromisso do simpático cercico-torácico

Síndrome de Pourfour de Petit – midríase, exoflatmia e aumento da fenda palpebral;

indicador de lesão ou compromisso do simpático cercico-torácico.

MODIFICAÇÕES DO NARIZ

Obstrução e fácies adenoideia

O doente tem a boca aberta resultante da obstrução naso-faríngea por hipertrofia

adenóide. Nas crianças traduz-se por respiração bucal com os lábios semi-cerrados.

Surge no contexto de uma eventual rinite alérgica ou sinusobroncopatia.

Adejo nasal – evidencia dispneia grave

ALTERAÇÕES DA BOCA

Infecções dentárias e gengivais – podem alertar para a aspiração de material

infectante

Infecções micóticas da muca – aponta para uma redução de defesas local ou geral.

Telangiectasias bocais – frequentes nos aneurismas arteriovenosos pulmonares.

ALTERAÇÕES DO PESCOÇO

Nódulos ou aumento da tiróide

Adenopatias

Engurgitamento da jugular – indicativo de bstrução da veia cava superiot,

insuficiência cardíaca congestiva ou pericardite constritiva ou ainda engurgitamento

venoso cervical do enfisema.

ALTERAÇÕES DO TÓRAX

Movimentos respiratórios

Os movimentos respiratórios devem produzir uma distensibilidade regular, com

expansão dos espaços intercostais e sem movimentos paradoxais.

Assimetrias

Pectum escavatum

compressão do esterno com diminuição do diâmetro ântero-posterior do tórax.

Tórax tísico

Atrofia das partes moles.

Tórax piriforme

Dilatado no terço superior e muito pequeno abaixo. Sugere ptose dos órgãos

abdominais ou problemas no diafragma.

Tórax em quilha

O esterno projecta-se para a frente com concavidade posterior, recordando o tórax

das aves. Há um alargamento dos espaços intercostais e aumento diâmetro ântero-

posterior do tórax. Esta conformação torácica é típica dos doentes asmáticos e

resulta da atrofia dos músculos respiratórios inferiores.

Tórax em tonel

Aumento do diâmetro ântero-posterior e lateral do tórax. É comum na presença de

enfisema por retenção de grande quantidade de ar, nas bronquiectasias e alterações

da permeabilidade alveolar.

Tórax raquítico

É próprio das crianças com deficiência de cálcio, nas quais se desenvolve um

enfraquecimento das costelas com fibrose das articulações condro-costais, e

aparecem nódulos em rosário (rosário raquítico). Nos adultos verifica-se retracção

dos espaços intercostais com a inspiração.

Arritmias respiratórias

Enfisema subcutâneo

resulta da passagem de ar para o tecido celular subcutâneo.

Circulação colateral venosa superficial

indicativa de obstrução circulatória intratorácica, nomeadamente da veia cava

superior.

Mamas e mamilos

modificações da estrutura normal sugere patologia subjacente.

DESVIOS TRAQUEAIS

Lateralização – por repuxamento ou por obstrução e atelectasia pulmonar.

Propulsão anterior – devida a empurramento por processos patológicos

mediastínicos.

TIRAGEM

Consiste na retracção inspiratória das fossas supra e infraclaviculares, dos espaços

intercostais ou do epigastro devido a uma incapacidade do pulmão em acompanhar

o movimento expansivo da caixa torácia, pela deficiente entrada de ar pelas vias

respiratórias.

Indica dificuldade ventilatória provocada por eventuais tumores ou pneumonias

fibrosantes.

ALTERAÇÕES DOS MEMBROS

Dedos hipocráticos (osteoartropatia de Pierre-Marie)

Dedos em baqueta de tambor e unhas em vidro de relógio. Resulta de anóxia dos

tecidos moles que levam à proliferação da camada muscular dos dedos.

Trata-se de um síndrome de hipertrofia dolorosa das partes ósseas e molesa das

extremidades que está presente em inúmeras entidades pneumológicas ou não e de

que se destacam as supurações crónicas e os tumores do pulmão.

Pode ser hereditário.

Tromboflebite dos membros inferiores

Eventual responsável por tromboembolismo pulmonar.

Nódulos eritematosos

de localização preferencial na região tibial– eritema nodoso possível na tuberculose,

sarcoidose, doença de Gilchrite, etc.

Tuberculides papulo-necróticas

da disseminação tuberculosa hematogénea.

Artrite e outras artropatias

Podem chamar a atenção para diversas entidades com envolvimento pulmonar

como síndrome de Caplan, sarcoidose ou artrite reumatóide.

PALPAÇÃO

ALTERAÇÕES DA RESISTÊNCIA OU ELASTICIDADE TORÁCICAS E TRANSTORÁCICAS

Grandes derrames, pneumotórax, condensações, atelectasias, insuflação, enfisema,

processos fibrosantes.

ALTERAÇÕES DA EXPANSIBILIDADE E MOBILIDADE TORÁCICAS

Para avaliar a expansão torácica deve-se colocar os polegares ao mesmo nível e

paralelos à 10ª costela com as mãos a envolver a região lateral da caixa torácica,

desliza-se as mãos um pouco para dentro a fim de elevar pregas cutâneas frouxas

entre os polegares e a coluna e, por fim, fim pede-se ao paciente que inspire

profundamente, enquanto se observa a divergência dos polegares e se sente a

amplitude e simetria dos movimentos respiratórios.

Particularmente apreciáveis nos processos unilaterais (pneumotórax sob tensão,

pneumonias extensas, derrames volumosos, enfisema).

Manobra de Raoult

O médico posiciona-se atrás do doente e coloca as mãos espalmadas de forma a

abranger as fossas claviculares superiores, os ombros e os músculos

esternocleidomastoideus. Durante uma inspiração normal os vértices retraem-se e

fogem das mãos e durante uma expiração normal vão ao seu encontro.

Esta manobra é um processo de encontrar precocemente tumores malignos

nomeadamente o tumor de Pancoast que atinge os vértices pulmonares e se

caracteriza clinicamente por diminuição da expansão torácica no lado afectado.

Manobra de Loewenberg

Permite avaliar a distensibilidade das áreas infra-claviculares anteriores colocando

as mãos espalmadas abaixo e paralelamente às clavículas, com os braços

cruzados.

Manobra de Hoover

O doente está em decúbito dorsal enquanto o médico, posicionado no seu lado

direito, coloca a mão esquerda sobre a região infraclavicular esquerda por forma a

que o dedo anelar assente sobre a 2ª costela (na linha médio-clavicular), o dedo

médio sobre a 3ª costela (entre as linhas médio-clavicular e axilar anterior) e o

indicador sobre a 4ª costela (na linha axilar anterior)

Tal como a manobra anterior permite avaliar a distensibilidade pulmonar.

ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE

Para se identificar zonas hipersensíveis do tórax deve-se palpar cuidadosamente

qualquer região onde haja relato de dor ou lesões evidentes sugestivas de fracturas

costais, osteocondrite, tumores da costela, nevrite intercostal, etc.

Pontos de Valleix

Na nevralgia intercostal há uma franja cutânea que dói à pressão nos pontos em que

o nervo intercostal ou um dos seus ramos se torna superficial e que pode ser

comprimido contra um plano ósseo adjacente (ponto vertebral, ponto lateral e ponto

esternal).

Sinal de Petruschky

Dor provocada pela pressão nos processos espinhosos desde D3 a D7 por

eventuais metástases ósseas ou tuberculose.

ALTERAÇÕES CUTÂNEAS OU SUBCUTÂNEAS

Variações de temperatura por processos inflamatórios; crepitação subcutânea

evidenciando a presença de ar no tecido celular subcutâneo.

Edema secundário a infecção subjacente ou estase no território da veia cava

superior – edema em estola.

ALTERAÇÕES DO CHOQUE DE PONTA DO CORAÇÃO

Desvios para a região para-esternal por atelectasia contralateral ou pneumotórax e

derrame homolateral.

Desvios para a região axilar – atelectasia homolateral ou grande derrame e

pneumotórax contralateral e ainda por cor pulmonale crónico.

Batimento epigástrico – secundário à hipertrofia do ventrículo direito das

hipertensões pulmonares.

Choque da ponta à direita - no situs inversus e síndrome de Kartagener.

SENSAÇÕES TÁCTEIS ANORMAIS

Atritos pleurais e pericárdicos

Indicativos de patologia dessas serosas.

Roncos palpáveis

Sugestivos de patologia brônquica e que desaparecem com a tosse.

Frémitos

Os frémitos torácicos são sinais palpatórios das alterações dos movimentos dos

fluidos (patologia cardíaca) ou do ar contido na árvore respiratória (patologia

respiratória), que dão uma sensação de roçar. Deve-se avaliar a presença de

frémitos, colocando o bordo medial da mão paralela aos espaços intercostais.

Numa zona com frémito é possível sentir também contractibilidade muscular

resultante da dor provocada pela inflamação e enchimento do espaço interpleural.

O diagnóstico diferencial entre patologia cardíaca e respiratória faz-se pedindo ao

doente para fazer uma apneia e se ainda estiver presente o frémito a causa é do

foro cardíaco. Se na auscultação se ouvir um atrito identifica-se processo

inflamatório das pleuras.

Frémito laringo-traqueal

Detectado na zona pré-esternal e manubrial durante uma inspiração, produzido pela

entrada de ar nos doir brônquios. A sua presença é normal em atletas.

ALTERAÇÕES DA TRANSMISSÃO DAS VIBRAÇÕES VOCAIS

Diminuídas unilateralmente no derrame, pneumotórax, fibrotórax, enfisema bolhoso,

insuflação valvulada.

Diminuídas bilateralmente – derrames bilaterais, enfisema, insuflação do asmático.

Aumentadas – processos condensantes como as pneumonias.

ALTERAÇÕES DAS MAMAS

Nódulos, tumores, aumento da temperatura – mastodinias, neoplasias e mastites.

PALPAÇÃO DAS CADEIAS GANGLIONARES DO TÓRAX

Os gânglios torácicos podem revelar através da palpação alterações da morfologia e

tamanho sugestivas de determinadas patologias. Numa neoplasia os gânglios

linfáticos apresentam-se duros, pouco dolorosos e móveis. Pelo contrário, num

processo infeccioso podem-se encontrar dolorosos e pouco móveis. Perante um

processo inflamatório os gânglios apresentam evidência com halo inflamatório.

Gânglios do pescoço

Devem-se palpar os gânglios das cadeias cervicais anterior (no bordo anterior do

músculo esternocleidomastoideu) e posterior. Um aumento destes gânglios sugere

doença hemogénica e tumores pulmonares.

Gânglios supraclaviculares

Estes gânglios estão situados nos escavados supraclaviculares e se aumentado o

do lado esquerdo, designado por gânglio de Troisier ou Virchow, é sugestivo de

metástases por cancro gástrico ou hepático.

Gânglios axilares

Estes gânglios devem ser palpados com o médico posicionado atrás do doente e

este com a mão na nuca. Se forem detectados gânglios sugere patologia da mama

ou do aparelho respiratório.

O gânglio de Zelowsky palpa-se no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar

anterior e a média, e sugere inflamação do tórax.

PERCUSSÃO

Os sinais colhidos por percussão são fundamentais na observação sequencial do

doente e complemento imprescindível dos dados anormais obtidos pela palpação,

especialmente no que se refere às vibrações vocais.

TÉCNICA DE PERCUSSÃO TORÁCICA

A percussão do tórax pode ser feita através de duas técnicas diferentes, a mediata e

a imediata.

Na técnica mediata ou digito-digital de Gerhardt utiliza-se o dedo médio da mão

esquerda (plessímetro) em hiperextensão sobre a área a percutir e sobre a

articulação interfalângica distal golpear com o dedo médio direito, parcialmente

flectido, relaxado e suspenso.

A técnica imediata ou método de Auenbrugger é menos utilizada e útil apenas na

percussão das bases e das clavículas. Faz-se percutindo a área com os quatro

dedos da mão unidos, em ângulo agudo com a palma da mão.

SONS DETECTADOS PELA PERCUSSÃO

Já anteriormente se referiram as alterações percutórias possíveis – submacicez,

macicez, hipersonoridade, timpanismo - dependentes do volume, extensão e

conteúdos que condicionam aquelas alterações dos sons obtidos numa percussão

normal. Uma percussão cuidada, mesmo que dificultada por grandes massas

musculares ou adiposidade, permite a perfeita delimitação das áreas e zonas

patológicas como é o caso da curva de Ellis-Damoiseau – linha parabólica de

concavidade superior correspondente ao limite superior de um derrame em cavidade

livre com o doente em posição supina.

Som parenquimatoso

Corresponde ao som claro próprio do pulmão e tem características intermédias entre

o som timpânico e o som maciço, apresentando baixa frequência e longa duração.

No vértice pulmonar (istmo de Kronig) detecta-se à percussão um som de

submacicez através da técnica de ortopercussão de Plesch.

Macicez

A detecção de macicez no tórax pela percussão é normal nas áreas pré-cordial, na

correspondente à parte superior do fígado e do baço.

Se nos campos pulmonares se ouve macicez deve-se considerar a presença de uma

zona de densificação que pode surgir por pneumonia, tumor, atelectasias intensas,

tuberculose ou derrame pleural superior a 400 c.c..

Também se detecta macicez abaixo da linha de convexidade superior de um hidro-

pneumotórax (curva parabólica de Damoiseau e Ellis) e no vértice da axila.

Timpanismo

Ouve-se um som timpânico normal ao percutir o espaço semi-lunar de Traube que

corresponde à câmara de ar gástrica limitada em cima pela ponta do coração até ao

baço e abaixo pelo rebordo costal. Durante a inspiração profunda o pulmão desce e

o espaço de Traube diminui, enquanto que se houver retracção pulmonar não há

diminuição à inspiração. Já perante um derrame pleural o espaço pode desaparecer

e reaparecer após reabsorção do líquido.

Nos campos pulmonares o som timpânico é sinónimo de pneumotórax traumático ou

espontâneo.

OUTROS SONS DE MENOR IMPORTÂNCIA

Além destes sinais semiológicos da percussão podem ser, mais raramente,

observados outros de menor importância diagnóstica:

Ressonância anfórica

Som de tipo timpânico que se pode encontrar nos pneumotórax sob pressão ou nas

grandes cavidades de paredes lisas e comunicantes com a árvore brônquica.

Ruído de vaso rachado

Som rouco mas “aflautado” audível na expiração com a boca aberta, ao percutir o

tórax de doentes com grandes cavidades em comunicação com os brônquios.

Skodismo

Som claro e agudo audível na percussão das regiões superiores do limite dos

derrames pleurais.

AUSCULTAÇÃO

A auscultação constitui o último acto do exame torácico permitindo a colheita de

sinais fundamentais para a interpretação das alterações patológicas do aparelho

respiratório inferior.

A auscultação das alterações, eventualmente encontradas nas diferentes entidas

nosológicas incide sobre a: 1) auscultação da respiração; 2) auscultação da voz

sobre o tórax; 3) auscultação peroral.

RENTABILIDADE DA AUSCULTAÇÃO (AMEUILLE)

Lei do volume mínimo

Quer os ruídos patológicos quer as modificações de ruído tem que ter intensidade

suficiente para que possam ser auscultadas o que implica um volume de lesão

superior a 2 ou 3 c.c.

Lei da profundidade mínima

Alterações produzidas a 2-3 cm de profundidade da periferia não serão detectadas a

não ser que tenham um volume muito alto.

Lei da transmissão

A lesão tem de estar localizada perto de uma via de transmissão como os brônquios

livres ou a pleura para ser audível pela auscultação.

TÉCNICA DE AUSCULTAÇÃO

Para que a auscultação pulmonar seja eficaz o doente deve estar sempre que

possível sentado e com o tórax totalmente descoberto. Devem-se auscultar as duas

bases, as regiões inter-escapulo-vertebrais e as regiões supraclaviculares sempre

de forma simétrica para se detectar diferenças entre os hemitórax direito e esquerdo.

AUSCULTAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

Murmúrio vesicular

Durante a inspiração o murmúrio vesicular corresponde à soma dos ruídos

elementares produzidos pelo ar a ser aspirado por milhões de alvéolos durante a

inspiração. É mais audível nas axilas, abaixo das clavículas e nas regiões infra-

escapulares. É um som suave, regular e de pequena intensidade em ré do violino.

Durante a expiração o murmúrio vesicular é um som repentino e muito intenso, em

dó-bemol, audível no primeiro terço da expiração e que resulta da passagem do ar

pelos bronquíolos.

Alterações do murmúrio vesicular

Alterações da intensidade

Há um aumento da intensisade do murmúrio vesicular nas crianças porque estas

têm mais fibras elásticas e menor ossificação das costelas que permitem uma

grande elevação do tórax com maior passagem de ar pelos alvéolos. Nos atletas,

cantores líricos e músicos de intrumentos de sopro o murmúrio vesicular também

está fisiologicamente aumentado. É sinal de patologia nas pneumectomias

(mecanismo de vicariância em órgãos) e nas dispneias (aumento bilateral).

Observa-se diminuição generalizada do murmúrio vesicular no enfisema pulmonar e

diminuição localizada no pneumotórax, derrame pleural, paquipleurite, fibrotórax,

atelectasia, enfisema obstrutivo localizado, etc. Nas situações mais graves e

extensas o murmúrio vesicular pode estar mesmo abolido.

Alterações do ritmo

O aumento do tempo de inspiração é fisiológico na vicariância funcional e patológico

nas dispneias por aumento do dióxido de carbono nas situações de stress,

tabagismo, enfisema crónico e obstrução das vias aéreas. O tempo de inspiração

está diminuido quando a expansão normal do pulmão está dificultada como por

exemplo na dor torácica.

Há aumento do tempo de expiração no enfisema e na asma brônquica.

Sopros

Surgem quando líquido ou ar é obrigado a passar num estreito e terminar numa área

de volume igual à de origem. São sons semelhantes ao ruído laringo-traqueal mas

deslocado da sua zona habitual.

Podem ser primários (autóctones) por obstrução intrinseca ou extrínseca traqueal ou

brônquica, ou secundários (de transmissão) por propagação a partir de parênquima

consolidado.

Sopros parenquimatosos (audíveis nos dois tempos respiratórios)

- Sopro tubário ou de condensação – é o sopro mais frequente; consiste na

transmissão do sopro traqueal (normal) para os campos pulmonares por alterações

condensantes do parênquima. É considerado sinal clássico das pneumonias – por

isso também chamado de sopro pneumónico – ainda que possa ser audível em

enfartes e atelectasias. É essencialmente inspiratório. Pressupõe a existência de um

brônquio permeavél junto a uma zona condensada.

- Sopro cavitário – modificação do sopro tubário dada por cavidade comunicante

com um brônquio, no interior de uma condensação. Também denominado de sopro

cavernoso é predominantemente inspiratório e a sua fase expiratória é de timbre

mais agudo e com “ressonância cavitária”. É audível nos processos tuberculosos

com aquelas características.

Sopros pleurais

- Sopro pleurítico ou tubopleurítico – é típico dos derrames pleurais. Sobretudo

expiratório, pouco intenso, suave e longínquo. Deve-se à transmissão do sopro

através da pequena camada do líquido pressupondo a existência de um brônquio

permeável, uma condensação pulmonar peribrônquica e um derrame pleural.

Associa-se a egofonia e macicez à percussão.

- Sopro anfórico – audível nos pneumotórax sob tensão pode ainda ser encontrado

nos doentes com grandes cavidades pulmonares insufladas com valvulação

brônquica. Tem uma ressonãncia especial sendo o som comparável ao que se

obtém por sopro para uma garrafa ou ânfora.

Ruídos adventícios de origem brônquica

Roncos

Ruído de tonalidade grave e resultando da passagem do ar em brônquios principais

com irregularidades, reduções ou estenoses no seu calibre e lúmen. Se localizados,

persistentes e imutáveis com a tosse apontam para um processo estenosante fixo

(neoplasia, estenose cicatricial, corpo estranho). Audíveis nos dois tempos

respiratórios.

Associados a broncopneumonia e inflamações brônquicas.

Sibilos

Ruídos como um pequeno silvo de tonalidade mais aguda e fina que os roncos.

Resultam da passagem do ar em brônquios de menor calibre, ou em brônquios

muito estenosados ou de lúmen muito reduzido por edema ou secreções. Tal como

os roncos são audíveis nos dois tempos respiratórios e modificam-se se a sua causa

não é orgânica, como é o caso das secreções.

Presentes nas dispneias de tipo asmatiforme (asma brônquica, asma cardíaca,

bronquiolite) e na bronquite auda e crónica por exemplo.

Para a detecção nos casos menos graves é fundamental a execução de expiração

forçada.

Ruídos adventícios de origem alveolar

Fervores subcrepitantes ou bolhosos

Constituídos por um som gorgolejante provocado pelo “borbulhar” do ar ao passar

pelos brônquios cheios de secreções. Audíveis nos dois tempos respiratórios

costumam classificar-se em fervores subcrepitantes de pequenas, médias e grandes

bolhas consoante a sua tonalidade acústica. Frequentes em processos patológicos

brônquicos e boncopulmonares hipersecretantes como a bronquite, as

bronquiectasias, as condensações ou nas fases resolutivas das pneumonias

denominando-se então de fervores de retorno.

Fervores cavernosos

São uma variante dos fervores subcrepitantes ouvindo-se como que um rebentar

sucessivo de pequenas bolhas. São especialmente audíveis após uma tosse ligeira

provocada por doentes com cavidades pulmonares.

Fervores crepitantes

Aparecem no final da inspiração e são dependentes de alterações alveolares

(despregueamento, líquido alveolar). O som dos fervores crepitantes costuma ser

comparado ao produzido pelo apertar de cabelos entre os dedos. Audíveis nos sub-

edema pulmonar, pneumonia, enfarte do pulmão, alveolites.

Crepitações

Ruídos perceptíveis nos dois tempos respiratórios ainda que muito mais

intensamente na inspiração. O som é seco e fino comparável ao produzido pelo

celofane ao ser amachucado e parece ser devido a alterações do surfactante.

Podem ser ouvidos nos processos fibrosantes do pulmão (granulomatoses de causa

inalatória, sarcoidose, histiocitose X, granulomatose de Wegener, etc.).

Atritos pleurais

Devidos ao roçar dos folhetos pleurais quando perdem a sua normal “lubrificação” e

se tornam “rugosos” por depósitos de fibrina. Quando muito intensos podem ser

palpáveis. Podem ouvir-se nos processos patológicos pleurais (pleuresias, tumores),

nos dois tempos da respiração e recordam o ranger de couro novo.

Tinido metálico

Típicos dos grandes penumotórax e hidropneumotórax (geralmente fistulizados). O

ruído ouvido é o de um curto e agudo vibrar metálico sendo a sua génese de difícil

explicação,

Sinal de Hamman

Sinal característico do enfisema mediastínico é constituído por crepitações secas e

finas, rítmicas com os batimentos cardíacos. Audível na inspiração, sobre o bordo

esquerdo do esterno.

AUSCULTAÇÃO DA VOZ SOBRE O TÓRAX

Broncofonia

Quando a voz normal se ouve mais intensamente e ressonante que o normal mas

sem se distinguirem as palavras. Surge nas condensações pulmonares com líquido

com espaços aéreos ainda livres (por exemplo, na pneumonia aguda inicial em fase

de hepatização).

Pectoriloquia

Quando se percebem nitidamente as palavras e as sílabas. A pectoriloquia, assim

como a broncofonia, podem ser encontradas quando existem condensações

pulmonares, com ou sem cavidade subjacente. Pode ser um sinal de melhoria

clínica após a broncofonia.

Pectoriloquia áfona

Continuam a ser perceptíveis as palavras e sílabas, e mesmo quando a voz é

apenas ciciada. Este sinal pode ser encontrado na parte superior de pequenos

derrames pleurais. As palavras também podem ser ampliadas por vicariância com

bronquiectasias, cavernas, pneumotórax e pleuresia.

Egofonia

Nas pleuresias a voz alta é audível como uma tonalidade comparável à voz de

polichinelo ou de cabra.

Voz anfórica

Som ressonante semelhante ao obtido a falar ou soprar para uma ânfora ou para um

garrafão e corresponde à voz transmitida por cavidade sob pressão ou penumotórax.

Voz cavernosa

Quando a transmissão da voz é dada por cavidade de grandes dimensões, com

parênquima lesada à volta e comunicação com brônquio. A sua tonalidade é grave,

rouca e com ressonãncia cavernosa.

AUSCULTAÇÃO PERORAL

Este tipo de auscultação efectua-se pedindo ao doente para respirar, de boca

aberta, para o estetoscópio.

Pieira oral

É o sinal de auscultação peroral mais frequente. É resultante da acumulação de

secreções na traqueia, que podem não ser perceptivéis quando a auscultação é

torácica.

Estridor

Som sibilante indicativo de obstrução alta.

Cornage

Sibilância de tonalidade mais grave que o estridor é francamente audível mesmo

sem recurso ao estetoscópio. Indicativa de obstrução da porção superior da

traqueia, glote ou laringe.

SÍNDROMES SEMIOLÓGICOS EM PNEUMOLOGIA

SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL

Consiste na presença de uma cavidade pleural total ou parcialmente preenchida por

líquido.

Causas

Tuberculose, derrames parapneumónicos e metapneumónicos, tumores primários ou

secundários da pleura, tumores broncopulmonares, embolia pulmonar, insuficiência

cardíaca congestiva, hipoproteinémia, cirrose hepática, abcesso sub-frénico,

síndrome de Meigs, pancreatite, lúpus eritematoso disseminado, pulmão reumatóide,

linfoma, etc.

Sinais

A maior ou menor exuberância dos sinais de derrame pleural depende do volume do

derrame e de se é em câmara livre ou septado.

Inspecção

Abaulamento e redução da mobilidade do hemitórax.

Palpação

Diminuição da expansibilidade do hemitórax atingido, abolição das vibrações vocais

até ao nível do derrame e aumento das vibrações vocais acima desse nível, desvio

contralateral da traqueia e desvio do choque de ponta do coração.

Percussão

Macicez limitada por curva parabólica superior (linha de Ellis-Damoiseau).

Auscultação

Abolição do murmúrio vesicular; possível a existência de atritos pleurais, de sopro

pleurítico, de egofonia e acima do derrame de pectoriloquia áfona.

SÍNDROME DE PNEUMOTÓRAX

Consiste na presença de ar no espaço pleural.

Causas

Rotura espontânea de vesículas ou bolhas subpleurais ou secundária a processos

patológicos ou a iatrogenia (tuberculose, carcinoma, traumatismo, toracentese,

pleuroscopia, etc).

Sinais

Inspecção

Redução da mobilidade e abaulamento do hemitórax sede do pneumotórax.

Palpação

Diminuição da expansibilidade do hemitórax, abolição das vibrações vocais e desvio

do choque da ponta do coração e contralateral da traqueia.

Percussão

Hipersonoridade e eventual desaparecimento da macicez hepática e cardíaca.

Auscultação

Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular; sopro anfórico (mais audível na

inspiração), voz anfórica e tinido metálico quando existe fístula broncopleural.

SÍNDROME DE HIDROPNEUMOTÓRAX

Consiste na presença de líquido e ar no espaço pleural.

Causas

Tuberculose, abcessos pulmonares, derrames metapneumónicos ou

parapneumónicos, tumores, penumotórax infectado – espontâneo ou secundário –

abcesso hepático, etc.

Sinais

Inspecção

Redução da mobilidade e abaulamento do hemitórax sede do pneumotórax.

Palpação

Diminuição da expansibilidade do hemitórax, abolição das vibrações vocais e desvio

do choque da ponta do coração e contralateral da traqueia.

Percussão

Macicez na base e hipersonoridade acima da macicez separadas por linha

horizontal.

Auscultação

Abolição do murmúrio vesicular, tinido metálico e sucussão hipocrática (sensação de

conteúdo hidroaéreo ao movimentar o tórax do doente).

SÍNDROME CAVITÁRIA

Consiste na formação de cavidade por substituição, necrose ou supuração de tecido

parenquimatoso.

Causas

Tuberculose, neoplasia escavada, quisto infectado, abcesso, quisto hidático

supurado.

Sinais

Inspecção

Incaracterística.

Palpação

Aumento das vibrações vocais quando existir condensação peri-cavitária.

Percussão

Hipersonoridade localizada nas grandes cavidades superficiais ou submacicez

localizada quando existe condensação peri-cavitária ou líquido intracavitário.

Auscultação

Possível ouvirem-se fervores cavernosos, sopro cavitário ou anfórico, broncofonia,

pectoriloquia, voz anfórica ou voz cavernosa.

SÍNDROME DE CONDENSAÇÃO PULMONAR

Consiste na perda da normal estrutura pulmonar de um segmento, lobo ou pulmão

por exsudado alveolar ou hepatização.

Causas

Pneumonias, supurações, tuberculose, carcinoma, enfarte pulmonar.

Sinais

Inspecção

Redução da mobilidade na região afectada.

Palpação

Diminuição da expansibilidade numa mesma região, aumento da transmissão de

vibrações vocais.

Percussão

Submacicez ou macicez lobar ou pulmonar.

Auscultação

Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, sopro tubário, fervores crepitantes (e

subcrepitantes finos), broncofonia e pectoriloquia na zona patológica.

SÍNDROME DE ATELECTASIA

Consiste na obstrução brônquica que condiciona a jusante retracção segmentar,

lobar ou pulmonar por reabsorção do ar intraparenquimatoso.

Causas

Tumores endo ou peri-brônquicos, corpos estranhos, adenopatias, estenoses

brônquicas, rolhões de muco, pus ou sangue.

Sinais

Inspecção

Mobilidade torácica diminuída na região afectada, retracção da mesma zona com

redução dos espaços intercostais, desvio da traqueia para o lado patológico.

Palpação

Redução da expansibilidade torácica e diminuição das vibrações vocais.

Percussão

Macicez ou submacicez na região patológica e hipersnoridade circunvizinha.

Auscultação

Abolição ou diminuição muito acentuada do murmúrio vesicular.

SÍNDROME DE ENFISEMA

Consiste na destruição difusa das paredes alveolares com aumento do volume de

gás intratorácico.

Causas

Doença pulmonar crónica obstrutiva.

Sinais

Inspecção

Tórax em inspiração com horizontalização dos arcos costais e quase que abolição

da mobilidade torácica.

Palpação

Redução da elasticidade torácica, aumento da rigidez torácica, diminuição

acentuada da transmissão das vibrações vocais.

Percussão

Hipersonoridade generalizada, redução da amplitude dos movimentos

diafragmáticos.

Auscultação

Quase que abolição do murmúrio vesicular.

MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

EXAMES RADIOLÓGICOS

Radiografia de tórax

Tomografia

TAC

RM

Ecografia

PROVAS CUTÂNEAS

Nas provas cutâneas podem ser usados antigénios específicos como a tuberculina e

alergenos através de injecção intradérmica de produto ou por gota com escarificação

cutânea. É necessário atenção à possibilidade de complicações sistémicas.

Prova da tuberculina

Faz-se injecção intradérmica da tuberculina e após 48 horas avalia-se o diâmetro da

induração cutânea. Se for superior a 10 mm o teste é considerado positivo e o

doente terá sido infectado ou vacinado, se for inferior a 5 mm o teste é negativo,

entre 5 e 10 mm o teste é inconclusivo.

PROVAS SEROLÓGICAS

CINTIGRAFIA PULMONAR

De ventilação

inalação de agente marcado com radioisótopo

De perfusão

albumina marcada iv

De ventilação-perfusão

Usada no diagnóstico da tromboembolia pulmonar (TEP) demonstra defeito de

perfusão sem defeito de perfusão correspondente.

PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR

Espirometria

Capacidade vital respiratória (CVR) = VRI + VT +VRE

Capacidade pulmonar total (CPT) = VRI + VT + VRE + VR

Capacidade inspiratória = VT + VRI

Capacidade residual funcional (CRF) = VRE + VR

Capacidade vital forçada (CVF) = VT + VRE (volume total expirado)

Volume expiratório forçado (VEF 1) = volume expirado no primeiro segundo = 80%

Índice de Tiffenaud = acima de 70%

Padrões de alteração da função pulmonar

Síndrome obstrutivo

DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) – enfisema, asma, bronquite

- CVF ↓

- VEF 1 ↓

- VEF1/CVF ↓

Síndrome restritivo

- CVF ↓

-VEF 1 N

- VEF1/CVF N/↑ (Índice de Tiffenaud)

GASIMETRIA ARTERIAL

Colheita de cerca de 1-2 c.c. de sangue arterial para medição dos níveis gasosos

das artérias radial, umeral ou femoral.

Valores normais

pH = 7.35 – 7.45

pCO2 = 35 – 45 mmHg

pO2 = 82 – 108 mmHg

[HCO3] = 21 – 28 mEq/l

BE = -3 a + 3

Sat = 95 - 99%

TCO2 = 23 – 30 mEq/l

Alteração dos gases respiratórios

Hipoxémia

▪ Hipoventilação alveolar – por pressão parcial de O2 baixa (ex: depressão

do centro respiratório, doença neurológica)

▪ Derivação veno-arterial – devido à mistura entre sangue arterial e venoso

(ex: doença cardíaca congénita)

▪ Difusão diminuída – baixa oxigenação (ex: fibrose pulmonar, edema

pulmonar)

▪ Desequilíbrio da ventilação-perfusão – perfusão em áreas não arejadas do

pulmão (DPOC)

Hipercápnia

A hipercápnia consiste num aumento da pressão parcial de CO2 no sangue arterial

devido a um mecanismo de hiperventilação.

Hipocápnia

A diminuição da pressão parcial de CO2 no sangue arterial resulta de mecanimos de

hiperventilação, de stress ou febre.

Alcalose respiratória

▪ Hipóxia

▪ Hiperventilação

▪ Doença pulmonar

Há eliminação de CO2 e de bicarbonato (diminuição da reabsorção tubular e da

formação de bicarbonato).

Acidose respiratória

▪ Destruição das vias aéreas (DPOC com enfisema)

▪ Depressão do centro respiratório

▪ Doença neuromuscular

▪ Doença pulmonar

▪ Doença torácica extra-pulmonar

O CO2 não é eliminado e não se desdobra em ácido carbónico o que provoca uma

acumulação de iões hidrogénio que provocam acidose. O mecanismo de

compensação resulta da estimulação dos corpos carotídeos e aórticos que

provocam estímulo da respiração e hiperventilação, através da qual há formação de

CO2 , e estimulo renal para aumento da excreção renal de bicarbonato.

EXAME DA EXPECTORAÇÃO

Colheita

São colhidas em recipiente estéril três amostras em dias consecutivos. A amostra

pode ser colhida após tosse espontânea ou estimulada com um irritante como o soro

salino hipertónico, ou em caso de doentes que não tenham o reflexo da tosse

conservado através de aspiração gástrica, brônquica ou transtraqueal.

Exame macroscópico

Colheita

A expectoração deve ser colhida em recipiente estéril. Devem ser colhidas três

amostras em dias consecutivos após ser encenada a tosse pelo doente ou após

provocação com um irritante como o NaCl hipertónico. Caso isso não seja possível

pode-se recorrer à aspiração gástrica sempre em jejum, o que é particularmente útil

em crianças que não sabem expectorar, à aspiração brônquica através da

broncoscopia ou à aspiração trans-traqueal.

Aspecto macroscópico

Em termos macroscópicos podemos avaliar a expectoração quanto à quantidade a

cor, a viscosidade e o cheiro.

Em situações normais um indivíduo produz menos de 5 c.c. de expectoração por dia,

caso se trate de um fumador ou doente asmático estas quantidades podem ser

habitualmente maiores.

▪ Expectoração mucosa – cor branca tipo clara de ovo, não infectada, de

predomínio matinal, típica de doentes asmáticos.

▪ Expectoração serosa – espuma branca ou rosada abundante, típica de

doentes com edema agudo do pulmão.

▪ Expectoração purulenta – opaca, amarela ou esverdeada e viscosa,

constituída por pús.

▪ Expectoração fibrinosa - muito viscosa, de tonalidade acizentada e que

surge, frequentemente, no início das pneumonias a Pneumococus.

▪ Expectoração pseudomembranosa - com placas de tecido necrosado como

pode suceder nos processos neoplásicos e necrosantes do pulmão. O seu

aspecto é semelhante ao encontrado na difteria.

▪ Expectoração hemoptoica – rosada, vermelha ou cor de tijolo, consoante o

tipo e quantidade de sangue presente.

▪ Expectoração mista - constituída pela mistura, em várias proporções, dos

vários tipos de expectoração atrás referidas. Denomina-se então, e

consoante os seus constituintes, de seromucosa, mucopurulenta,

hemopurulenta, etc.

Outros elementos macroscópicos

Podemos ainda identificar a olho nú várias características macroscópicas que

podem ajudar a fazer o diagnóstico da patologia subjacente:

▪ Moldes brônquicos – fibrinoses com forma de bronquíolos que surgem na

bronquite.

▪ Tampões de Dittrich – massas de gordura de 7 a 10 mm com mau cheiro

devido à degradação de ácidos gordos que surgem em processo

abcedados.

▪ Espirais de Curshmann – são tubos esbranquiçados com 2 cm de

comprimento, retorcidos em espiral com os extremos transparentes, que

podem apresentar pequenas borbulhas de ar. Ao microscópio observa-se

um filamento central rodeado por outros filamentos e com elementos

celulares (eosinófilos e cristais de Charcot-Leydem). Surgem habitualmente

na bronquite asmática crónica e no edema agudo do pulmão.

▪ Pneumólitos – cálculos com origem em cavernas calcificadas.

▪ Fragmentos de membranas

▪ Restos de tecidos

▪ Corpos estranhos – fios de sutura, etc.

Exame microscópico

Exame microbiológico

▪ Micobactérias: o bacilo de Koch pode ser identificado por exame directo

(Zhiel-Neelsen), após homogeneização ou cultura (meio de Lowestein),

inoculação. Deve ser feito o teste de sensibilidade aos antibióticos.

▪ Bactérias banais: exame directo e cultura.

▪ Fungos: exame directo (pedido especificamente) e cultura.

▪ Vírus: muito raramente (apenas em epidemias), testes serológicos apenas

em laboratórios especiais.

▪ Parasitas: Taenia echinococcus (diagnóstico por expectoração é raro),

Entamoeba histolítica, fascíolas, Bilhanzia, Filaria, Ascaris lumbricoides

Exame citológico

▪ Células normais da árvore respiratória: pavimentosas (mucosa buço-

faríngea e laríngea), cilíndricas (traqueia e brônquios), alveolares ou

pneumócitos.

▪ Células hemáticas – neutrófilos e piócitos (supuração por abcessos),

linfócitos (tuberculose), eosinófilos (reacções de hipersensibilidade – asma

brônquica, parasitose), plasmócitos (doença de Hodgkin, linfogranuloma

maligno), células de Langhans (tuberculose).

▪ Células neoplásicas – benignas ou malignas (carcinoma é o mais

frequente).

Outros elementos

▪ Fibras elásticas – processo destrutivo (abcesso, cavernas), tuberculose ou

neoplasias

▪ Cristias de Charcot-Leyden – agulhas ponteagudas e transparentes

provenientes da desintegração ou modificação dos eosinófilos. Aparecem

em situações de hipersensibilidade como a asma.

▪ Cristais de ácidos gordos – podem surgir na pneumonia, gangrena ou

bronquites pútridas. Conferem um cheiro fétido à expectoração.

BRONCOSCOPIA

A broncoscopia é um exame endoscópico que pode ser realizado através de um

broncoscopio rígido através do qual se consegue destruir neoplasias por laser e

retirar corpos estrnhos de grandes dimensões, ou atevés de um broncofibroscópio

de fibra óptica que permite igualmente fazer biopsias, aspirar secreções e seguir o

trajecto dos brônquios.

BRONCOGRAFIA

Exame que consiste na introdução de produto de contraste na árvore brônquica e

fazer o estudo de bronquiectasias e malformações brônquicas.

TORACOCENTESE

A toracocentese permite colher líquido de um derrame pelural para efeitos de

diagnóstico eterapêutica.

Técnica

O doente deve estar sentado com o membro superior levantado do lado que se

pretende puncionar de forma a alargar ao máximo os espaços intercostais. A

toracocentese é feita na linha axilar posterior, dois espaços intercostais abaixo do

limite superior do derrame delimitado por percussão. Antes da incisão faz-se a

anestesia local.

Exame macroscópico

▪ Citrinoso – provavelmente trata-se de um transudato.~

▪ Seroso

▪ Serofibrinoso

▪ Hemorrágico – neoplasia ou traumatismo prévio

▪ Purulento

▪ Quiloso – leitoso e com gordura pode resultar de ruptura do canal torácico.

▪ Pseudoquiloso

▪ Bilioso – fístulas biliares que drenam para a àrvore respiratória

▪ Fétido ou gangrenoso

▪ Colesterínico

Exame microscópico

Citologia

Leucócitos e eritrócitos, células neoplásicas

Bacteriologia

Bacilo de koch, bactérias típicas e fungos.

Bioquímica

Prova de rivalta consiste numa forma rápida de distinguir um exsudato de um

transudato. Num recipiente com água e ácido acético coloca-se uma gota de líquido

pleural, se não ocorrerem alterações o líquido é provavelmente um transudato; se a

gota descer deixando uma nuvem resultante da coagulação de proteínas pelo acido

acético trata-se de um exsudato.

A análise bioquímica deve quantificar os seguintes elementos: proteínas, glicose,

LDH, adenosina desaminase, colesterol, triglicerídeos e pH.

Exsudato Transudato

Aspecto

Seroso ou serofibrinoso,

purulento, hemorrágico,

quiloso, quiliforme

Citrino

Coagulação + -

Glicose Inferior à sérica ≈ Glicémia

LDH ↑↑ ↓↓

Proteínas > 3 g/dl < 3 g/dl

Densidade > 1,018 a 1,030 < 1,006 a 1,015

Citologia (leucócitos) > 1000/mm3 < 1000/mm3

Bacteriologia Estafilococos, BK Estéril

Prova de Rivalta Positiva Negativa

Situações patológicas

Neoplasia, patologia

inflamatória em que o excesso

de proteínas torna o líquido

muito denso

Derrame de causa mecânica ou

por insuficiência cardíaca

BIÓPSIA PLEURAL

Está indicada a biopsia pleural em casos de derrame pleural. A amostra é obtida por

punção, guilhotina e gancho (agulha de Ramel – toracocentese, punção).

Pode-se complicar por hemorragia, infecção, pneumotórax e enfisema subcutâneo.

ANGIOGRAFIA PULMONAR E BRÔNQUICA

Permite diagnosticar o local de origem de hemorragias e tromboembolias

pulmonares.

MEDIASTINOSCOPIA

Incisão na base do pescoço e inserção de endoscópio de fibra óptica que pode fazer

punção. Permite fazer o estudo de adenomegálias e massas tumorais.

BIÓPSIA PULMONAR

A biopsia pulmonar pode ser feita guiada por TAC através de abordagem

transparietal ou transtorácica, por endoscopia ou durante uma cirurgia.