平成30年度静岡市「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業 … · 支え合いと在宅医療・介護連携等について、検討、情報共有市民向け報告会で、地区ごとの検討の成果を報告

平成30 年度静岡市「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業

静岡市地域包括ケア推進本部

平成31 年3 月

平成30 年度静岡市「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業報告書

目次

■はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

■静岡市の主な認知症施策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

■ 「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

■地域の中で私たちの医療・介護・福祉を連携して支える人たち・・・・・・・・６

■静岡市健康長寿のまちづくり・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

■地区別の連携フローチャート・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

■静岡市認知症ケアパスシート・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26

静岡市では、65 歳以上の9 人に1 人が認知症にかかっていることが分かっています。（平成30 年3 月現在）

認知症は、75 歳から急速に増加する傾向にあり、超高齢社会の今の日本では、誰もがかかる可能性があり

ます。認知症の人への支援が、本市においても重要であることが、

高齢者の総合相談窓口である市内29 か所の地域包括支援

センター（愛称:まるけあ）での相談状況からもうかがえます。

はじめに

18,446 19,319 20,688 21,337

22,246 23,678

9.9 10

10.4 10.5

10.8

11.5

9

9.5

10

10.5

11

11.5

12

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

認知症高齢者数高齢者における認知症高齢者の割合

％人

静岡市認知症高齢者数の推移

↗ 0・７

↗ 0・３

↗ 0・１

↗ 0・４

↗ 0・１

出典：静岡市調べ※各年度３月末現在

出典：平成28 年度高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画

見直し策定のための実態調査報告書〔平成29 年３月、静岡市〕

地域包括支援センター総合相談のうち認知症に関する相談

出典：静岡市地域包括支援センター実績報告書

人

3,1572,826

3,0563,296 3,367

4,152 4,212

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

認知症で失われる能力は一部であり、周囲のサポートを受

けながら残された能力で生き生きと生活することができます。

一人ひとりが我が事としてとらえ、予防に努めるとともに、かかって

も安心して暮らせるよう、地域全体で支え合うことが必要です。

一方、「高齢者が介護を受ける場合、どこで受けたいか」につ

いて調査した結果、6 割を超える人が、介護が必要になっても

自宅で過ごしたいと望んでいますが、実際に自宅で亡くなるのは

14.2％（平成28 年）にとどまっています。このような方たち

が、本人や家族の希望に応じて、住み慣れた場所、特に自宅

で安心して暮らせるためには、在宅医療・介護の体制や地域

での支え合い体制等を一層強化していく必要があります。

このようなことから、市では、一人ひとりの市民に身近な地域

である、小学校区（小圏域）を範囲として、その地域で医療

や介護に携わる専門職と、自治会や地区社協、民生委員な

どの住民の代表の人たちが集まり、地域課題等を検討する、

「自宅でずっと」ミーティングを平成28 年度から実施していま

す。

事業名事業内容

介護分野

認知症初期集中支援事業

認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環

境で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族に早期から関わる「認知症

初期集中支援チーム」を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構

築することを目的とした事業です。

「認知症初期集中支援チーム」は、複数の専門職が家族の訴え等により、認知

症が疑われる人や認知症の人及びその家族を訪問し、アセスメント、家族支援

等の初期の支援を包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行います。

認知症地域支援推進員の配置

医療と介護の連携強化、認知症カフェへの助言など地域における支援体制の構築を図るため、医療機関と介護サービス及び地域の支援機関を繋ぐコーディネーターとして認知症地域支援推進員を地域包括支援センター等に配置しています。

認知症カフェ運営支援

（認証、助成）

認知症の本人やその家族と、地域住民や医療・介護の専門職等との交流機会

を創出し、相互の情報共有や理解を深めるため、認知症カフェ運営事業者を支

援します。これにより、認知症の人の外出を促し、認知症の進行を緩和する効果

を期待するとともに、介護者の負担軽減を図ります。

医療分野

認知症サポート医の養成研修及び配置

認知症患者の診療に習熟し、かかりつけ医への助言その他の支援を行い、専門

医療機関や地域包括支援センター等との連携の推進役となる認知症サポート

医を養成し、各圏域に１名以上配置します。

認知症疾患医療センターの運営認知症の疑いのある人については、かかりつけ医等からの紹介により、速やかに鑑

別診断を行う認知症専門の医療機関を運営しています。（市内3 か所）

地域づくり

認知症サポーター養成事業

地域住民や企業、学校などの団体にキャラバン・メイト（講師）を派遣し、認知

症について正しく理解し、認知症の人や家族を見守る「認知症サポーター」を養

成しています。

徘徊認知症高齢者の捜索模擬訓練

認知症の人が行方不明になったという設定のもと、捜索するためのネットワークを

構築するため、「通報」から「発見」「保護」までの一連の流れを、認知症しずメー

ルや見守りシールの活用もあわせて、徘徊高齢者の捜索模擬訓練を実施しま

す。

静岡市の主な認知症施策

市と地域包括支援センターが連携して開催する、地域（小学校区等）の検討会（「自宅でずっと」ミーティン

グ）をとおして、地域における在宅支援体制の構築を図り、自宅での療養を望む本人や家族の安心感醸成を

目指す取組です。

「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業

目

的

後期高齢者人口の増加に伴い、高齢者が医療・介護が必要となっても、住み慣れた自宅でずっと

最期まで安心して暮らせるよう、小圏域（小学校区）等の医療・介護専門職の連携による支援

体制を構築する。

目

指

す

姿

本人、家族の自宅での療養生活への安心感醸成

スキルアップ

地域住民向け講座講師など、

他事業への波及

チームによる在宅支援体制構築

地域ケア活発化

ネットワーク化

地域の支えあい体制づくり、

市民啓発のための講演会等

他事業との連携

地域における「顔の見える関係づくり」が進む在宅医療・介護連携への専門職の意識が高まる

◆ 地域の医療・介護の専門職、住民代表が集まる

「自宅でずっと」ミーティングに参加

◆ ミーティングでは、グループワークを通じて、住民の

支え合いと在宅医療・介護連携等について、検討、

情報共有

◆ 市民向け報告会で、地区ごとの検討の成果を報告

内

容

ミーティング実績

７月

8～9 月

10～11 月

12～１月

1～2 月

3 月10 日全体報告会・セミナー

『自宅でずっと』

ミーティング

（地区ごと開催）

第4 回フローチャート完成、まとめ

キックオフミーティング事業説明、講演、グループワーク ※主要メンバーによる全体会

第1 回認知症講座、地域における関わりの現状

第2 回連携の場面抽出、効果的な関わり（支援）の創出

第3 回連携の場面を掲載したフローチャート作成

ミーティング参加者

専門職実 238 人

住民代表実46 人

（ 8 地区合計）

共通テーマ：認知症の人とその家族の支援

地区別参加者実人数（人）

地区竜南安倍口服織森下中田興津入江井川その他(キックオフミーティング傍聴者)

合計

医療・介護専門職 41 16 31 22 38 35 39 8 8 238

住民代表 7 7 3 4 2 8 6 7 2 46

地区別計 48 23 34 26 40 43 45 15 10 284

※市議会議員５人、行政13 人を除く。

日時平成31 年3 月10 日（日） 14: 00～16: 30

場所静岡県総合研修所もくせい会館富士ホール

内容

〇説明「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業について

〇市内８地区報告

森下、服織、竜南、興津、中田、安倍口、入江、井川

〇ちょっとひといき「フレイル予防に取り組んでみませんか」

〇放映「徘徊認知症高齢者捜索模擬訓練モデル事業」

〇セミナー「みんなでつながろう、支え合おう」

講師：静岡県立大学経営情報学部教授東野定律氏

参加者 140 人

森下地区服織地区竜南地区興津地区

中田地区安倍口地区入江地区井川地区

「自宅でずっと」ミーティング

報告会・セミナー

ミーティングでは、地域の中で医療、介護、福祉に関わる人たちが、どのような活動や業務に携わっているかを共通理解しました。

また、チームによる連携と協働を進めていく上で、地域の中で支援が必要となる人たちについて、他のメンバーがどのような情報を

持っているか（持つことができるか）を認識し合いました。

主なメンバー業務・活動内容主に持っている情報 ※ただし場合による。

かかりつけ医師いつも診察してもらっている診療所

の医師で、患者への治療や指導を

する人です。

［基本情報］［介護認定情報］［家族等の状況］

［現病歴］［既往歴］［服薬歴］［利用しているサービス］

［生活障害の項目］［認知機能障害の項目］

［身体状況の項目］

◆診療時の会話や問診票などで治療に必要な情報を把握

かかりつけ歯科医師いつも診察してもらっている歯科医

院の歯科医師で、虫歯や歯周病

など口の中の治療や、口の中の健

康を保つための指導をする人です。

［基本情報］［介護認定情報］［家族等の状況］

［現病歴］［既往歴］［服薬歴］［利用しているサービス］


［身体状況の項目］


かかりつけ薬局

薬剤師

いつも通っている薬局の薬剤師で、

処方せんに基づく調剤や患者への

服薬説明、薬の販売、また相談に

のる人です。

［基本情報］［介護認定情報等］［家族等の状況］

［現病歴］［既往歴］［服薬歴］［生活障害の項目］

［認知機能障害の項目］［身体状況の項目］

◆問診票やお薬手帳などで情報を把握

訪問看護師訪問看護ステーションや診療所に

勤務し、患者さんの自宅を訪問し

て、医師の指示に基づき、医療処

置やお世話をする人です。

［基本情報］［本人の状況］［家族等の状況］［現病歴］

［既往歴］［服薬歴］［生活状況］［利用しているサービス］


［身体状況の項目］［家族の介護対応力］

◆支援に必要な情報はすべて把握

理学療法士主に病院や訪問看護ステーション

に勤務し、医師の指示の下でリハビ

リテーションを通し、体の基本的な

機能を回復させる訓練や指導をす

る人です。






かかりつけ接骨院

柔道整復師

いつも診察してもらっている接骨院

の柔道整復師で、捻挫や打撲、

骨折、脱臼などのケガを手術によら

ない療法での治療をする人です。

［基本情報］［住宅環境］［家族等の状況］［現病歴］

［既往歴］［服薬歴］


地域の中で私たちの医療・介護・福祉を連携して支える人たち

情報（例）

［基本情報／氏名、住所、生年月日等］［本人の状況／経済状況、住宅環境、介護認定情報等］

［家族等の状況］［現病歴］［既往歴］［服薬歴］

［生活状況／生活歴、日頃の過ごし方、趣味・楽しみ・特技、本人・家族の思い、友人関係、地域との関係等］

［利用しているサービス］［生活障害の項目］［認知機能障害の項目］

［身体状況の項目／排尿・排便パターン、睡眠の状況等］［家族の介護対応力］

（粟田主一編著『認知症初期集中支援チーム実践テキストブック（情報収集）』参照）

主なメンバー業務・活動内容主に持っている情報 ※ただし場合による。

ケアマネジャー

（介護支援専門員）

主に居宅介護支援事業所や介護

サービス事業所に勤務し、介護が

必要な方の相談に乗り、心身の状

態に合わせて、介護サービスの計

画(ケアプラン)を立て介護サービス

を受けられるよう調整する人です。






介護福祉士主に介護サービス事業所に勤務

し、日常生活が困難な方に、食事

や入浴、排泄などの身体介護や調

理、洗濯、掃除、買物などの家事

の援助を行う人です。






社会福祉士主に病院や介護サービス事業所に

勤務し、問題を抱え、生活を送るこ

とが困難になった人の相談を受け、

安定した生活ができるようにサポー

トする人です。






管理栄養士主に病院や介護施設に勤務し、一

人ひとりに合わせて、専門的な知

識や技術をもって栄養指導や食事

の管理を行う人です。






地域包括支援センター

（愛称：まるけあ）

主任ケアマネジャー、保健師(また

は経験のある看護師)、社会福祉

士、３つの専門職が在籍し、高齢

者の様々な相談を受け、解決する

機関です。





◆相談業務の中で必要な情報を把握

民生委員地域の中で高齢者や障がい者、介

護をしている人などの相談や支援を

行う、民生委員法に基づき厚生労

働大臣から委嘱された非常勤の地

方公務員です。

［基本情報］［本人の状況］［家族等の状況］

［生活状況］［利用しているサービス］

◆ひとり暮らし高齢者と高齢者のみ世帯の情報は、高齢者実態

調査で把握

自治会住民により組織され、地域のための

様々な活動を行っています。敬老

会などによる高齢者の交流機会の

創出に取り組んでいます。

［基本情報］［家族等の状況］［生活状況］

◆自治会活動の中で必要な情報を把握

地区社協地域の中で見守りや支え合いなど

福祉活動に取り組んでいます。ボラ

ンティアによるＳ型デイサービスの運

営を行っています。

［基本情報］［家族等の状況／キーパーソン］［生活状況］

◆地区社協活動の中で必要な情報を把握

～静岡市健康長寿のまち専用ウェブサイト「まるけあ」のご案内～「まるけあ」は、高齢者が健康なときから介護が必要になるときまでをまるごと支援（ケア）する情報サイトです。

まるけあにはこんな情報が載っています！

・老人福祉センターなどで行われているサークル活動情報・イベント情報

・高齢者への各種サポート情報、介護サービス情報・各種相談窓口情報などなど

静岡市健康長寿のまちづくり

ミーティングでは、メンバーが日頃の活動や業務の中で、高齢者本人の認知症と疑われる、または心配な様子に、どのような場面で気づくか意見を出し合いました。

また、気づいた場合に、誰とどのように連携（情報の共有）しているか、あるいは、より良い支援のためにもっと連携ができないか、話し合いました。

話し合いの内容については、関係者間で共有できるよう、また、市民に伝えられるよう、フローチャートとして「見える化」しました。

地区別の連携フローチャート

地区別連携フローチャート目次

■ 森下地区（駿河区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10

■ 服織地区（葵区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12

■ 竜南地区（葵区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14

■ 興津地区（清水区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16

■ 中田地区（駿河区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18

■ 安倍口地区（葵区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20

■ 入江地区（清水区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22

■ 井川地区（葵区）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24

地域包括支援センター（まるけあ八幡山）

いきいき教室（稲川、森下、八幡）S型デイサービス・ 3か所、月2回、各グループ15人で運営・引きこもらず交流促進、居場所・勉強会、脳トレ、運動、食事などを実施・年２回は地域包括支援センターも参加・薬剤師など専門職が講師として参加することもある

症状・季節に合わない服装、見た目の変化・弁当代を忘れる・穏やかな人が怒りやすくなるなど

自治会、地区社協、民生委員が持つ情報

みまもりたい・見守り、声掛け、身の回りのことの手伝いで自宅訪問・要援護者を含め自治会員全員が見守りの対象・ 600世帯（家にステッカーが貼ってある）・声掛けができる関係性

自治会、地区社協、民生委員が持つ情報

異変・ポストに郵便物がたまる・引きこもりの傾向など（一人でテレビを見ている）

民生委員・担当地域（町内）を自宅訪問・近所の人などから相談を受けて訪問（銀行、信用金庫から通帳がないと店頭に来ていると連絡が入ることもある）

・気になる人を訪問、呼ばれて訪問・高齢者世帯、独居の人と関わり

近所の人や他の民生委員の話・同じ場所を何度も歩いている・ゴミ屋敷になっている・玄関の様子が悪い・隣の家に木が伸びている・お金の管理ができない・家の建替でトイレが分からない・猫の餌付けをする・詐欺被害にあっているなど

民生委員が持つ情報

※サービス利用などは本人に尋ねたり、高齢者実態調査で把握

情報提供

森下地区（駿河区）情報の流れ（現状）

情報の流れ（理想）

情報提供

ぺんぎんクラブ（登呂1、2丁目）・月１回開催、20人程度参加

認知症カフェ

症状・様子の変化など

認知症カフェが持つ情報

症状・家の中が片付いていない・身支度をしなくなる・服薬管理ができていないなど異変（移動中に気づく）・庭が荒れてきているなど家族の話・会話の辻褄が合わないなど


家族などからの相談を受けた時・家族の話を聞き、介護保険の申請（変更申請）代行する・かかりつけ医に普段の様子を伝えるようにしているなど

自宅訪問の時・家族に連絡する・受診を促す・服薬状況を確認するなど

ケアマネジャーが持つ情報

かかりつけ歯科医

かかりつけ医


症状・名前が書けない・身なりを構わなくなる・ケガの理由が説明できない・骨折しているのに痛みを感じていない・入浴していない様子（汚れている）

など

かかりつけ接骨院が持つ情報

症状、家族の話、近所の人の話・表情が以前と比べて違う・服装・身なりの乱れ、だらしない印象・言い訳が多くなる、話をごまかす・歩き方がいつもと違う・薬をもらいにくるのを忘れる・薬を決められたように飲めていない・家で貴重品を盗まれてしまう・迷ってしまう、だんだん通院できなくなる・しばらく受診に来ない、突然来なくなる・夫婦が二人とも様子がよくない・家族の連絡先が分からないなど

かかりつけ医が持つ情報

かかりつけ歯科医が持つ情報

症状・口内のケアができていない・入れ歯を忘れる・歩き方が変わる・少しの痛みがまったく我慢できない・待合室に家族が探しに来たなど


症状・湿布の貼り方が分からない・出入口が分からない・支払がうまくできない・薬の飲みすぎ（受診間隔が早い）・本人が症状を説明できない・日によって様子が変わる・老人会に参加しないなど

本人と気楽に話せる関係

かかりつけ薬局が持つ情報

訪問看護

・もの忘れの検査（認知症チェック）・認知症疾患医療センターに紹介状・家族に本人の話を聞いてやんわり伝える・電話をかけて状況確認する

情報提供/処方

情報提供

認知症サポート医

症状・つじつまの合わない会話・日付が分からない・通所の日付を忘れる・服薬管理ができていない、朝、薬を飲み忘れるなど

・家族に報告・薬を飲み忘れた場合デイサービスで内服してもらう

デイサービスが持つ情報デイサービス

地区社協

たすけあいの会（ 15）・困ったことがある人から連絡があれば対応する・ゴミ出し、草刈りなど

S型デイサービス（ B型）・月2回・ S型４か所、B型２か所・地区社協ボランティアと民生委員が一体で活動

情報提供

地区社協が持っている情報

症状・同じ言葉を繰り返す・被害妄想・ 100円と1円玉を間違える・トイレにひとりで行けなくなる、失禁する・Ｓ型デイサービスの送り迎えにボランティアが同行しないとできなくなる・時間を間違える・普段と違う様子、行動など

民生委員・相談を受けて自宅訪問・ S型デイサービスは地区社協ボランティアと一体で活動

民生委員が持っている情報

地域包括支援センター（まるけあ服織）・相談を受けて自宅訪問

※理由を付けて高齢者宅を訪問しやすい立場・地域住民、医療・介護専門職から情報収集・相談元にフィードバック

情報提供

場合によって･･･

地域ケア会議開催・地域住民と医療・介護専門職が情報共有


受診、介護認定申請

地域包括支援センターが持っている情報（本人、家族から入手する情報）

服織地区（葵区）

症状・普段と違う様子、行動など

症状・会話のつじつまが合わない・ゴミが出せなくなる、分別ができない・スーパーの支払いがうまくできないなど

地域包括支援センターが地区社協、民生委員から得たい情報［氏名］［住所］［生年月日］［経済状況］［障害］［住宅環境］［家族等の状況（構成、関係、性格）］［趣味・楽しみ・特技］［友人関係］［地域との関係］［かかりつけ医の有無］［性格（他人を受け入れやすいか）］［日中独居か（家族といつ会えるか）］

足りない情報を確認

情報の流れ（現状）

・ボランティア同士で情報を共有（ 1人で溜めこまない）

情報提供場合によって･･･

地域ケア会議開催要請介護サービスを利用している場合

ケアマネジャー・支援方針を一緒に考える

・家族に説明する・相談元にフィードバック

ケアマネジャーが持っている情報（本人、家族から入手する情報）

デイサービス

症状・今までできたことができない・利用やお迎えの日時が変わると対応できない・自分で支度ができない・名前が思い出せなくなる・下着の付け方がおかしくなる・トイレの仕方に困る・残薬がある・初めてのことに抵抗するようになる・食事が分からなくなる（フルーツとご飯）・不安がっている・寂しい、死にたいと言うなど

※介護者の認知症の疑いに気づくこともある

デイサービスが持っている情報

ショートステイ

症状・認知症の進行度合など

ショートステイが持っている情報

介護老人福祉施設

症状・何度も同じことを言う・トイレに行ったのに行ってないというなど

介護老人福祉施設が持っている情報

情報提供・報告

症状・薬の飲み忘れが多い・ものとられ妄想家族の話・夜も眠れないなど

訪問介護

かかりつけ医が持っている情報

かかりつけ医

かかりつけ接骨院が持っている情報


かかりつけ薬局が持っている情報


訪問看護

ヘルパーが持っている情報

処方

情報提供

情報提供/指示

場合によって･･･内科のかかりつけ医がいれば

受診、診断につなげる

症状・お薬がちゃんと飲めない・トイレに困る・認知症の進行度合など

S型デイサービス（つくし会）・４か所で月2回、100人以上参加・地区社協、自治会、民児協の情報共有ができている

症状・洗濯物が干せていない・家の周りの様子がおかしい・日中独居で心配になるなど


民生委員

★ 地域の見守り活動のメイン・相談を受けて自宅訪問・年3回、ひとり暮らしや高齢者のみの家庭を見守り訪問

（年1回は地区社協役員と協働）

症状・電気がつけっぱなし・新聞がたまっている・急に連絡がなくなる・行動がおかしい・徘徊しているなど（草薙や駅南まで行く）


地域包括支援センター（まるけあ城北）

・情報確認・相談者と一緒に自宅を訪問・相談者に結果をフィードバック

民生委員に伝える

相談／連絡

・相談者から受けた内容、民生委員が知っていることを包括にすぐに伝える

自治会が持っている情報

お助けボランティア・自治会で組織（ 3班）・高齢者の声掛け、資源回収、ゴミ出し、草取りの手伝い


自治会長・近所の人の様子がおかしいという情報が入る

場合によって･･･家族に受診勧奨、地域ケア会議を開催

竜南地区（葵区）




症状・髪、化粧、服装の乱れ・自分の靴が分からなくなる・折り紙が折れなくなるなど

・本人、家族を訪問場合によって･･･民生委員と同行

相談/相互に情報収集

ケアマネジャーに連絡

でん伝体操・ラジオ体操・地区社協と自治会が開催・でん伝体操を竜南は週2回北安東はＳ型デイサービスで実施

・雨坪公園のラジオ体操は毎日開催

・地域ごとにさまざまな体操に取り組んでいる


サービス事業所はケアマネジャーに報告／対応を依頼

ケアマネジャーが分かっている場合、報告

かかりつけ医


かかりつけ歯科医が持っている情報

かかりつけ歯科医かかりつけ薬局




処方、訪問薬剤管理指導の依頼／処方や一包化の依頼

報告／指示

場合によって･･･受診勧奨、介護認定の見直し、サービス担当者会議

認知症疾患医療センター

紹介／結果報告、助言症状・服装や髪型の乱れ・靴を間違える・行動がおかしい・会話が成り立たない・来院日を間違える・車を止めた場所が分からない・支払いがうまくできない・服薬管理ができないなど

場合によって･･･口腔内の様子の情報提供

ケアマネジャー・家族に説明する・適切なサービスにつなげる・相談元にフィードバック


症状・いつも出掛けていた人が外出しなくなる

・色々なことを面倒くさがるなど

※介護する家族の認知症の疑いに気付くこともある

訪問看護

症状・ひきこもり気味・プライドが高い・介護サービスを拒否・ＡＤＬ低下・失禁など

訪問看護が持っている情報

グループホーム

症状

グループホームが持っている情報

相談

通所介護

通所介護が持っている情報

通所リハビリ

通所リハビリが持っている情報

訪問介護

訪問介護が持っている情報

訪問リハビリ

訪問リハビリが持っている情報

福祉用具

福祉用具専門相談員が持っている情報

症状・生活の動きが見られない・外出に興味を示さなくなる・服薬管理ができない・服装の乱れ、着替えができない・公共料金の支払いが滞っている・食事のくずれ（腐っていたり、買い物してない）など

症状・ルーティンな動きができない・自分の名前を書けなくなる・買い物に行かなくなる・会話で時系列や内容が合わない・繰り返し同じ動作（話）をする・失認など

※家族に様子を確認すると２、3か月前から症状が見られていたということもある。

あいあいくらぶ・おきつクラブ（地区社協）・あいあいくらぶ（Ｓ型デイサービス）興津地区に10会場、月2回ボランティア約100人

・おきつクラブ男性の居場所・仲間づくり、月2回

症状・ 1人で会場まで来れなく迷子になる・耳が遠くなるなど


自治会･75歳以上の世帯を訪問

症状・道路を歩いていて危ない様子が見られるなど


民生委員・独居、高齢のみ世帯訪問・住民、銀行からの相談を受けて訪問

・見守り、声掛け・あいあいクラブへの参加を促す

症状・会費を払っていないのに払ったという・日付を忘れる・身なりが乱れるなど


地域包括支援センター（まるけあ興津川）情報提供（地域の支援を依頼）

※消防団にも地域包括支援センターが持っている情報

ケアマネジャーケアマネジャーが持っている情報

症状・徘徊（夜間）・服薬管理ができないなど

クラブの中で心配な様子な人がないか、確認している

すぐに相談

情報共有

ケアマネが分かる場合、情報提供

場合によって･･･地域ケア会議開催

興津地区（清水区）

本人の様子や家庭の状況などを確認



・医療・介護事業所が講師として参加することもある・包括が参加するときもある


サービス担当者会議開催

デイサービス

デイサービスが持っている情報

訪問介護

ヘルパーが持っている情報

訪問看護


栄養士（施設）

栄養士が持っている情報


かかりつけ医

処方

施設内の情報共有

すぐに報告（随時）相談

指示




かかりつけ薬局かかりつけ接骨院が持っている情報


症状・薬を飲んだか覚えていない・血圧の薬を飲んでいない・一旦席を外すと戻れない・利用日が分からなくなる・不安感が強い・入浴の拒否など

症状・もの忘れ・薬の管理ができない・買い物時にあるものをないと言って買ってしまうなど

症状

※患者の家族に認知症の疑いを感じる・忘れっぽくなる・財布の場所を忘れるなど

症状・食事量が減る・（認知症が進行すると）何でも食べるようになるなど

症状・身なりが乱れるなど

デイケアが持っている情報

デイケア

症状・目がうつろ・怒りっぽい・予約日時を間違える・治療したことを忘れる・入れ歯の扱いができなくなる・入れ歯を頻繁になくした、盗まれたといい、何度も取りに来るなど

症状・薬の飲み忘れ、紛失など

症状・話しかけたときの反応が弱い・受付で診察券の出し入れ、お金の出し入れができない・薬を取りに来る時期が早かったり遅かったりするなど

症状・今までよく来ていた患者が来なくなるなど

相談に連絡家族からの相談を受け連絡

情報提供（飲み忘れ等）

服薬管理について報告

本人や家族に受診勧奨、包括を案内

症状・話や行動がおかしい。・安否確認の状況（洗濯物が干せているか、夜電気がついているか）

など

※家族と話ができ情報を得やすい。中田学区3か所のS型デイサービス運営にも関わる

民生委員

民生委員が持っている情報地域包括支援センター（まるけあ大里高松）

かかりつけ医



近所の人の話・尿臭、身なりがおかしい・正常な時もあるが、話や行動がおかしい・徘徊している

ケアアネジャーが持っている情報

症状・今までできていたことができない・怒りっぽくなる・身だしなみがおかしい・きょろきょろしていて行動がおかしい・お泊りのデイサービスの時に薬を忘れる・衣服の着方がわからない・薬を飲めなくなる（飲み方が分からない）

など


【介護サービスを利用している場合】

認知症について相談


症状・予約通りに来れない・今までできていたお手入れができなくなる・会計がうまくできない・入れ歯をなくしてしまうなど

※定期的な通院で、本人との付き合いも深く認知症の疑いに気づきやすい


症状・薬を取りに来ない・検査の日付を忘れるなど


相談

相談

相互に情報交換症状

※相談を受けて自宅を訪問するとき、本人、家族に介入できる。（情報の入手元など言わずに）

近所の人から包括に入る情報は少ないので、民生委員に確認することが多い

中田地区（駿河区）


訪問看護

通所介護

症状・靴下の左右が違う・運動はいやだと急に怒り出す・尿臭、失禁など

※長期間にわたるサービスで行動の変化に気づきやすい

通所介護が持っている情報

訪問介護

症状・会話がちぐはぐになる・部屋の整理ができなくなる・服装が季節に合っていない・冷蔵庫に同じものがある、まったくない・いつもできていることができなくなる

など

訪問介護が持っている情報

訪問入浴介護

症状・話の食い違い、忘れがちなど

※介護する家族の変化にも気づきやすい

訪問入浴介護が持っている情報


症状・薬を取りにくる時期を間違える・説明を理解できていない・訪問すると残薬がある・服薬状況・お薬手帳の情報・家族の話「薬が飲めていない」

など



症状・下着が汚れている・ごまかしている・痛みについて、どうして痛くなったか、いつから痛くなったか尋ねても、明確な返答がない。また、痛い場所が変わっている・往診時、自宅が汚物まみれになっているなど


相談

相談

相談・一包化を依頼／処方・指示

ケアマネジャーに報告／利用するサービス事業所に情報提供、担当者会議で情報共有

その他介護サービス事業所

介護サービス事業所】

地区社協サロン（ S型デイサービス）・３か所（内宮、西ヶ谷、安倍口）・月2回、約70人が参加


自治会・気になる場合は民生委員に連絡


民生委員・相談を受けて自宅訪問・ひとり暮らし、高齢者世帯訪問・サロンに勧誘・家族に声掛け・担当地域以外の民生委員どうしの情報交換

症状・嘘をつく・薬の飲み忘れ（飲んだと言う）・小銭を出せない・徘徊・買い物で他の人のカートと間違える、同じものを何度も買ったりするなど


地域包括支援センター（まるけあ美和）・相談を受けて自宅訪問、定期的に訪問・地区社協のサロンにも参加、心配な人をサロンに繋げることもある

情報共有


家族と話をする、受診勧奨する※拒否する場合が難しい（健診を勧めるなど）

連絡

場合によって･･･近所での見守り※包括に相談しないこともある


近所の人様子がおかしい

認知症カフェ・月1回開催・近所の人や家族からの相談も受ける・ケアマネや包括への相談を勧奨

症状・サロンへの欠席が続くなど

・介護認定情報を確認してケアマネがついている場合には連絡

認知症カフェが持っている情報

症状・同じような話を繰り返す・家までの帰り方が分からなくなる

など

安倍口地区（葵区）


連絡

ケアマネジャー・近所の人から連絡が入ることもある・家族と話す・ひとり暮らしの場合、付き添い受診することもある


デイサービス・家族に状況を伝え確認する・地域のサロンで健康講座を年4回行っている

デイサービスが持っている情報訪問介護

症状・部屋の様子が乱れている・食事ができていない様子など

ヘルパーが持っている情報その他介護サービス事業所

症状・お金がなくなったと言い出すなど


症状・定期的に来ていたが間隔があく、頻繁に来るなど薬が処方通り飲めていない状況が見受けられるなど

かかりつけ医・生活状況を聞いている


かかりつけ薬局・家族と話して受診勧奨・薬を持ってきてもらい残薬整理

処方

情報提供、介入のお願い

情報提供

場合によって･･･受診勧奨、サロンへの参加勧奨など

症状・薬がうまく飲めていない・耳が遠くなるなど

※認知症とは限らない

ケアマネジャーがいる場合、情報提供



症状・毎回同じことを言う・車の鍵のさし方が分からないなど

症状・会話の中であいまいな返事が続く・踏み込んだ話をすると、話を濁したり、ごまかしたり、怒りだしたりするなど

報告

報告

報告

情報提供

相談情報提供報告



症状・院内での会話がうまくいかない・入れ歯の取り扱いができない・退室時に毎回迷うなど

S型デイサービス（地区社協）

症状・時間や場所が分からない・何度も同じ話をする・普通の行動でない・今まで普通に食べていた人が急に早食いになる

・噛まないで飲み込む・参加費を何度も払おうとするなど


自治会

症状・無口になるなど


民生委員

症状・同じ話の繰り返しなど


地域包括支援センター（まるけあ港南）

情報提供

相談

地域包括支援センターが持っている情報


ケアマネジャーが持っている情報寄ってっ亭

症状・服を裏返しに着ている・靴を間違える・以前と違う様子など

NPO法人が持っている情報

症状・いつもと違う様子・道端でボーッと立っている・大量の買い物、同じ買い物をしてしまう・賞味期限切れの食品の在庫・昼夜逆転・意欲の低下、引きこもり・薬の飲み忘れなど

※担当する利用者に限らない

※家族（介護者）の認知症の疑いに気づくこともある

フィードバック

相談

フィードバック

相談

班長に伝える

相談

＜地域包括支援センターから欲しい情報＞地域でどんなかかわりをすればよいか・Ｓ型デイサービスの昼食や運動会への誘いなど地域の支援を考えることができる・在宅時に気をつけて見て欲しいこと、見守る体制づくりに必要な情報をもらえれば、地域で支えていくことができる

情報提供

情報提供

情報提供

相談

＜支援に速やかにつなげるために相談時に欲しい情報＞

①かかりつけ医の有無

②家族のかかわり

入江地区（清水区）情報の流れ（現状）


６か所で120人参加、ボランティア80人

居場所（デイサービス）要支援から介護１の人が参加楽しむためにきている卓球、囲碁、太極拳など、開いている時はいつでもできる

相談



症状・通院の日を間違えるなど

相談

介護サービス事業所


かかりつけ医

情報提供

情報提供

症状

・受診日を間違えて何度も来院する・いつもと違う様子など

訪問看護かかりつけ歯科医が持っている情報


症状・予定通りに来院しない・急に痩せる

・口の中の汚れ・表情が険しい、乏しい・怒っているなど

※患者は定期的かつ長期間にわたり通っていることが多いため、歯科は気づく機会は多い。



症状・もの忘れがひどい・話がうまくできない・薬の説明を理解できない

・薬が多くなると飲み間違いがある・薬を盗まれたと言うなど

報告

指示

様子がおかしい時、情報提

供

相談デイサービスが気付く症状

・利用日でない日にもかかわらず、迎えが来ないと来所してしまう

など

※家族の認知症の疑いに気づくこと

もある

看護小規模多機能型居宅介護が気付く症状

※家族の認知症の疑いに気づくことも多い。

症状・残薬が多いなど

処方

介護サービス事業所が持っている情報

情報提供


情報提供

訪問ヘルパー

服薬状況を

伝える

眼科医

眼科の処方時に様子が

おかしいと気づく時、情報提供

患者の異変に気付き、包括に相談することがある

地区社協（月1回）S型デイサービスいっぷく会（薬沢）・ 10人参加

井戸端会議（小河内）・ 9人参加

・出席できなくなった人を

訪問して理由や様子を聞いている


民生委員・相談を受けて自宅訪問

・実態調査のためひとり暮らし高齢者、高齢者のみの世帯を訪問・閉じこもりの人について近隣住民に確認

症状・商店から財布をなくしたとの相談


症状・出席しなくなった・誕生会で一緒に行動できなく

なった・途中でかえってしまう・何度も転ぶ・財布が見つけられない

・お弁当を持ち帰ってしまうなど

バスの運転手

ガスの検針員

若葉会（シニアクラブ）

ほのぼの会が持っている情報

井川ほのぼの会・ひとり暮らしの人38人に月2回配食

症状・運賃を間違える

症状・合鍵をつくられた、・物を盗られた、なくしたなど

民生委員定例会・・・情報共有の場高齢者生活福祉センターやケアマネジャーも参加



井川支所・平成29年から週１回から2回、一人暮らしの高齢者世帯を２人組で訪問・訪問を始めて１年が経過し、地域と行政が

「顔の見える関係」になってきた

北部保健福祉センター・月１回、65才以上で介護認定を受けておらず、

高齢者生活福祉センターや支所が訪問していない世帯を訪問・年１回、S型デイサービスや若葉会で健康講座を実施

症状・身なりがおかしい・お弁当の配達時、お金の計算ができない・財布、眼鏡がなくなったと被害妄想が

みられるなど

井川地区（葵区）

地域包括支援センター（まるけあ城東）

井川高齢者生活福祉センター


デイサービス／ショートステイが持っている情報

症状・話をしている中で利用者の認知症が進行していると感じるなど

デイサービス/ショートステイ

かかりつけ医（井川診療所）・認知症テスト・日常生活を整える・訪問看護


症状・予約どおり来れるかどうか・身なり、身だしなみがおかしい・生活状況の変化・服薬状況など

ケアマネジャーが持っている情報

症状

地域包括支援センター

（井川相談窓口）

地域包括支援センターが持っている情報

症状

交番や消防とも連携していきたい

・相談件数は少ない、問題視する人が

少ない・積極的に情報収集を行っている

・家族から相談を受ける

・要支援者のケアプランも作成

・変化に気づきやすい・相談や情報はケアマネ、包括を通じて

報告

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平成30年度静岡市「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業 … · 支え合いと在宅医療・介護連携等について、検討、 情報共有 市民向け報告会で、地区ごとの検討の成果を報告

平成30年度静岡市「自宅でずっと」在宅医療・介護連携推進事業 … · 支え合いと在宅医療・介護連携等について、検討、情報共有市民向け報告会で、地区ごとの検討の成果を報告