31724176 Curs 7 Sensibilitatea

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SENSIBILITATEAStructura oricrui sistem senzitiv, indiferent de tipul de sensibilitate pe care-l mediaz prezinta trei etaje:

etajul de recepie reprezentat de receptori

etajul de transmitere format din cile sensibilitiietajul de percepie reprezentat de cortexul senzitivConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

RECEPTORII

Dispozitive specializat difereniate pentru a detecta diverse categorii de stimuli externi sau interni. Reprezint modificri specializate ale dendritelor primului neuron senzitiv. Clasificare dupa localizare: - Exteroceptori (structuri specializate n tegumente i mucoase): - mecanoreceptori (contactul i poziia unui segment al organismului n spaiu) - corpusculii Meissner - discurile Merkel - terminaii nervoase la rdcina foliculului pilos. - termoreceptori (informaii termice corpusculii Krause = rece i Ruffini = cald) - chemoreceptori (modificrile chimice din esuturi) - terminaii libere excitanii dureroi. -Proprioceptorii (reglarea funciilor motorii): - fusurile neuromusculare de la nivelul muchilor striai - organul tendinos Golgi, situat in tendoane, recepioneaz ntinderile pasive i active ale muchilor, - corpusculii Paccini (presiunea profund, situai n aponevroze, periost i seroase)Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie




CILE SENSIBILITII CUPRIND TREI NEURONI SUCCESIVI:

- PRIMUL NEURON = PROTONEURONUL SENZITIV

situat in ganglionii rahidieni in etajul medular i in ganglionii nervilor cranieni pentru trunchiului cerebral. Dendritele pornesc de la receptori intr n componena nervilor periferici sau cranieni, iar axonul lor formeaz rdcina posterioar medular sau rdcinile senzitive ale nervilor cranieni i intr n mduv sau trunchi cerebral unde fac sinaps cu al doilea neuron senzitiv.





AL DOILEA NEURON, DEUTONEURONUL => localizare i traiect n raport cu categoria de sensibilitate pe care o transmite : *sensibilitatea superficial cornul posterior al mduvei, *sensibilitatea proprioceptiv contient nucleul Goll i Burdach din bulb.

Axonii se ncrucieaz formeaz fascicule senzitive => spino-talamic, lemniscul median i se termin la nivelul celui de-al treilea neuron.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie






AL TREILEA NEURON SENZITIV in nucleul ventropostero-lateral talamic.

=> fibre talamocorticale braul posterior al capsulei interne i se termin n special n cortexul senzitiv.n afara acestor cii specifice paucineuronale exist i o cale multisinaptic nespecific care asigur o reprezentare difuz a sensibilitii la nivelul scoarei cerebrale. Aceste ci nespecifice pleac de la nivelul celor specifice care emit colaterale la nivelul trunchiului cerebral ctre substana reticulat de unde prin ci polisinaptice ajung la nucleii nespecifici talamici i de aici spre scoar.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie









ETAJUL DE PERCEPIE este reprezentat de arii senzitive ale scoarei cerebrale: - aria senzitiv primar 3, 1, 2, din parietala ascendent, care primete aferene senzitive de la partea opus a corpului i unde exist o somatotopie bine definit, - ariile senzitive asociative, cmpurile 5, 7 din parietala superioar. Acestea contribuie la corelarea i integrarea informaiilor senzitive primare n percepii difereniate, sintetice.

TULBURRILE SENSIBILITII se clasific n dou categorii: tulburri subiective, senzaii anormale spontane de care lum cunotin prin plngerile bolnavului, tulburri obiective, constnd n anomalii puse n eviden de examinator.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie





TULBURRI SUBIECTIVE ALE SENSIBILITII

Manifestrile anormale ale sensibilitii subiective sunt: - durerile: senzaie particular cu tonalitate emoional larg reflectat n efectorii psihosomatici i vegetativi i n eforturile voliionle de a o evita. Este reacie de protecie i este influenat de vrst, sex, natura, durata i intensitatea stimulului, personalitate i stare psihic - paresteziile.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DESCRIEREA DURERILOR *localizarea durerii stabilirea sediului durerii spontane si a teritoriului dureros are importan pentru diagnosticul de localizare a leziunii la nivelul cilor de conducere a sensibiliti dureroase. - superficial - profund - localizat la tegumente - localizat la oase - localizat la viscere *desfurarea n timp. - continu, - remitent, - continu cu agravri paroxistice - sau intermitent cu paroxisme = hipnoalgii. *caracterul durerii. - arsur - neptur - senzaie de presiune - junghi - torsiuneConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

N AFECIUNILE SISTEMULUI NERVOSDUREREA POATE APARE

N CAZUL UNOR LEZIUNI SITUATEPE TRAIECTUL CII SENSIBILITII DUREROASE NCEPND DE LA RECEPTORII PERIFERICI PN LA CORTEXUL CEREBRAL.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

1. N AFECIUNILE NERVILOR PERIFERICI Nevralgia - durerile i parestezile sunt localizate n teritoriul nervului respectiv, - se pot asocia cu tulburri obiective de sensibilitate, iar n cazul nervilor mixti i cu paralizii, - cauze: traumatisme, compresiuni, nevrite toxice sau infecioase. Cauzalgia - varietate de nevralgie n care durerea este nsoit de o senzaie puternic de arsur, - apare n leziunea traumatic a nervilor periferici, n special median, SPI i mai rar cubital i peronier, - durerea depete teritoriul nervului i este nsoit de fenomene vegetative i trofice ca: nroirea pielii, transpiraii, piele subire, lucioas.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

2. LEZIUNILE RADICULARE IRITATIVE ALE RDCINILOR POSTERIOARE determin apariia unei dureri radiculare n teritoriul respectiv. Cauze: radiculite, tabes, Morb Pott, spondilite, tumori medulare, hernii de disc, arahnoidite. Durerile sunt exacerbate prin creterea brusc a tensiunii LCR n timpul tusei, strnut. n unele radiculite: brahial, sciatic, poliradiculonevrite, manevrele de elongaie Lassegue, Bonnet, Neri accentueaz durerile. Aspecte particulare ale durerilor radiculare: - crize fulgurante tabetice, de la nivelul membrelor, - durerile n centur din tabes, tumori medulare, - durerile intercostale din zona zoster, - crizele viscerale tabetice (gastrice, vezicale) n care sunt interesate fibre vegetative corespunztoare.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

3. DUREREA VISCERAL I REFERIT (PROIECTAT)

- durerea visceral este durerea profund ce se suprapune teritoriului anatomic al organului afectat, - durerea referit reprezint senzaia dureroas, resimit de bolnav ntr-un teritoriu cutanat superficial cu topografie ndeprtat de viscerul afectat, - se explic prin proiecia pe aceleai celule din cornul posterior medular att a aferenelor vegetative ct i a celor venite din teritoriile cutanate. 4. LEZIUNILE CORNULUI POSTERIOR - dureri cu topografie segmentar n formele dureroase ale siringomieliei, hematomieliei, zona.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


5. LEZIUNILE COARDOANELOR ANTERO-LATERALE -fasciculului spino-talamic: tulburri obiective i tulburri subiective sub form de paretezii i dureri cordonale caracterizate prin: - caracter surd, neprecis, - teritoriul care corespunde aproximativ cu zona tulburrilor obiective ale sensibilitii, - uneori sediul durerii este deprtat de cel al leziunii medulare (duce la erori de diagnostic). De ex.: pseudosciatic n cursul unor tumori medulare cervicale. - dureri de tip cordonal pot apare i n leziuni la nivelul trunchiului cerebral.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

6. LEZIUNI TALAMICE - determin de partea opus dureri spontane, extrem de penibile definite de bolnav ca: - senzaie de strngere, - senzaie de de zdrobire, - senzaie de de arsur, - senzaie de rceal, - senzaie de de carapace.

- durerile sunt agravate de stri emoionale, mnezice.- durerea talamic poate ocupa a corpului, sau este limitat la un membru, fa, este mai accentuat la extermiti dar exist i pe torace, abdomen, ceea ce duce la confuzii cu afeciuni viscerale. - durerea spontan este nsoit de o hiperpatie accentuata.


7. LEZIUNILE CORTICALE - intereseaz zona de proiecie parietal. - dau excepional dureri n accesele comiiale cu aur senzitiv sau unele tumori parietale. = disesteziile, senzaii spontane anormale cu caractere diferite: - amoreli, - furnicturi, - nepturi, - senzaii de cald, - senzaii de rece. - pot apare ca efect al unor leziuni la orice nivel al cilor de sensibilitate. - topografia lor d indicaii asupra localizrii leziunii cauzale.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Parestezile

TULBURRILE OBIECTIVE ALE SENSIBILITII

SHERRINGTON LE CLASIFIC N: SENSIBILITI EXTEROCEPTIVE (SUPERFICIALE) SENSIBILITI PROPRIOCEPTIVE ( PROFUNDE)


SENSIBILITILE EXTEROCEPTIVESensibilitatea tactil: - sensibilitate tactil elementar, protopatic lipsit de o localizare precis a senzaiei, - sensibilitate tactil discriminativ, epicritic. SENSIBILITATEA ELEMENTAR receptori: disc Merkel, terminaii nervoase de la nivelul foliculilor piloi condusa prin fibre nervoase mielinice de calibru redus la mduv prin poriunea medial a rdcinilor posterioare, cornul posterior unde se ramific ntr-o rdcin ascendent i una descendent ce emit colaterale contactnd sinapse cu celulele acestuia pe o nlime de 6-8 segmente. un dermatom este inervat de trei rdcini i rezult c: impulsul tactil sosit de la un punct de pe tegument ajunge la mai multe segmente medulare, ntr-un segment medular converg impulsuri tactile de la mai multe dermatoame. axonul celui de-al doilea neuron, baza cornului posterior, se ncrucieaz n comisura alb anterioar, tractul spinotalamic anterior (ascendent) trunchiul cerebral nucleul talamic ventro-postero-lateral unde exist al treilea neuron. parietala ascendent.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SENSIBILITATEA EPICRITIC este recepionat de corpusculii Meissner.

este condusa prin fibre mielinice de calibru mare. fibrele radiculare posterioare ptrund n mduv intrnd n constituia cordoanelor posterioare, fasciculele gracilis i cuneatus ajungand in bulb, in nucleii Goll i Burdach unde exist al doilea neuron. axonii acestor neuroni se ncrucieaz formnd lemniscul median sau banda median Reill ajungand in nucleul talamic ventro-postero-lateral unde exist al treilea neuron al carui axon urca in parietala ascendent.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SENSIBILITATEA TACTIL ELEMENTAR se examineaz cu o tampon de vat. pacientul cu ochii nchii va trebui s numere atingerile. important de stabilit limitele teritoriului cu deficit de sensibilitate. n cadrul sensibiliti tactile se exploreaz i: - topografia, - discriminarea tactil = capacitatea de a percepe dou atingeriii simultane (compas Weber), - dermolexia (grafestezia) = grafice desenate pe tegument. recunoaterea semnelor


SENSIBILITATEA DUREROASRecepionat de terminaii nervoase libere mduv prin fibre mielinice subiri A delta sau gradul III (15-20 m/s) i fibre amielinice grup C sau grup IV (1-2 m/s).O neptur mic a pielii determin dou senzaii dureroase separate printr-un scurt interval de timp. Prima senzaie mai precis i cu durat scurt transmis prin fibre cu conducere rapid. A doua senzaie mai neprecis, mai durabil, mai penibil vehiculat prin fibre amielinice.

Ajunse la nivelul cornului posterior fibrele radiculare se ramific ntr-o rdcin ascendent i una descendent, ntinzndu-se pe o nlime de un segment.Aceste ramuri contribuie la constituirea fasciculului Lisauer dorso-lateral. Din aceste ramuri pornesc scurte colaterale care ptrund n straturile 1, 2, 3 din substana gelatinoas a cornului posterior. Altele ptrund n stratul V care constituie al II-lea neuron axonul se ncrucieaz n comisura alb anterioar fasciculul spinotalamic. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Celulele din substana gelatinoas cu volum mai mic se comport ca neuroni intercalari vehiculnd impulsurile dureroase ctre celulele din nucleul propriu al cornului posterior al cror axon constituie fasciculul spinotalamic lateral. ,,gate-control theory interneuronul joac rolul unei bariere care controleaz transmiterea impulsurilor dureroase.Funcie explicat prin inhibiia presinaptic pe care interneuronul o exercit asupra sinapselor dintre primul i al doilea neuron. Interneuronul primete sinapse excitatorii de la fibrele senzitive groase din rdcinile posterioare i inhibitorii de la fibrele subiri. Exist deci relaii antagoniste dintre fibrele radiculare groase i cele subiri, primele inhibnd i ultimile stimulnd transmiterea impulsurilor dureroase spre centri corticali.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIBRELE SPINOTALAMICE DIN MDUV pot fi mprite n dou contingente : - neo-spino-talamic ce se altur lemniscului medial nucleul talamic ventro-postero-lateral, - paleo-spino-talamic ce se termin n nucleii intralaminari centrum medianum, parafascicular, central lateral, reticular talamic. Calea de conducere a durerii cu distribuie neotalamic face parte din sistemul lemniscal oligosinaptic, iar calea cu destinaie paleotalamic aparine sistemului extralemniscal polisinaptic. Clinic, sensibilitatea dureroas se examineaz cu un ac: pacientul indic dac este atins cu vrful sau cu gmlia.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SENSIBILITATEA TERMICReceptori pentru cald - corpusculi Ruffini Receptori pentru rece corpusculi Krause

Sensibilitatea termic merge mpreun cu sensibilitatea dureroas.n tractul spinotalamic ventral fibrele sensibilitii termice sunt situate dorsal i medial fa de cele dureroase. Sensibilitatea termic se exploreaz cu ajutorul a dou eprubete: cu ap rece 5-100C, cealalt cu ap cald 40-450C. Explorarea poate arta hipo sau anestezie n general pentru ambele moduri. Rar exist disociaie.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SENSIBILITILE PROPRIOCEPTIVE Simul atitudinilor i al micrilor sensibilitatea mioartrokinetic, Somatognozia: membrul superior: indexul unui membru pe indexul cellalt. Mai greu mna sntoas gsete pe cea bolnav. SENSIBILITATEA VIBRATORIE (PALESTEZIA) Se exploreaz cu diapazon pe suprafee osoase. Abolirea semn de leziune a cordoanelor posterioare. Se produce i n leziunile nervilor periferici i rdcinii posterioare. Diminuat la btrni i hipertiroidieni. Simul forei - se suprapune cu capacitatea bolnavului de a recunoate greutile. Se compar greuti n cele dou mini. Stereognozia Stereos = solid. Sensibilitate integrativ implicnd recunoaterea formei = morfognozia i recunoaterea materialului = hilognozie. Pentru realizarea acestor recunoateri sunt necesare integritatea mai multor sensibiliti elementare tactil, la presiune, termic, profund mioartrokinetic. Discuii: agnozie tactil - cnd nu exist tulburri ale sensibilitii elementare


SINDROAME SENZITIVESINDROMUL SENZITIV AL NERVILOR PERIFERICISubiectiv Durere. Caracter continuu sau paroxistic. Parestezii. Obiectiv Deficite ale diferitelor moduri de sensibilitate puse n eviden de examinator. Prinderea unui nerv (mononevrit) - pentru diagnosticarea sediului leziunii hotrtoare este topografia tulburrii de sensibilitate obiective localizate n teritoriul de distribuie.

Tulburrile obiective intereseaz, n general, sensibilitatea superficial, cea profund fiind tributar la mai muli nervi.Presiunea, elongarea trunchiurilor nervoase: pot fi dureroase. n polinevrite tulburrile sunt, n general, simetrice, distale, n ciorap, n mnu cu tranziie spre zona sntoas. Isterici limit net. n general tulburrile: asociate cu paralizii musculare.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL RADICULAR Fiecare rdcin - teritoriu cutanat = dermatom. El are forma unor benzi transversale la nivelul trunchiului i longitudinale la nivelul membrelor.Un dermatom primete fibre de la trei rdcini postrioare secionarea unei rdcini nu duce la anestezie dar o leziune iritativ a unei rdcini determin dureri i hiperpatie n teritoriul respectiv. Cauze - compresiuni radiculare prin : leziuni traumatice ale coloanei vertebrale hernii de disc morb Pott spondilite, spondiloze metastaze vertebrale, tumori vertebrale primare tumori medulare leziuni inflamatorii radiculare : tabes radiculite virotice arahnoidite zona zoster (ganglionar).Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie




SINDROMUL SENZITIV AL CORNULUI POSTERIOR I AL SUBSTANEI CENUII CENTRALE Tulburri obiective: Topografie radicular (segmentar) cu interesarea dermatoamelor corespunznd segmentelor medulare interesate. Tulburrile de sensibilitate sunt: *unilaterale intereseaz un corn, * bilaterale intereseaz ambele coarne sau substana cenuie

Trunchi zone suspendate cu integritate supra i subiacent. Membre band longitudinal.Afectare disociat a sensibilitii: pierde termic i dureros cu pstrare tactil i profund disociaie siringomielinic. Tulburri subiective: dureri i parestezii care pot fi discrete sau foarte accentuate. Cauze: *siringomielie *tumori intramedulare *ramolismente ischemice ale mduvei *hematomielieConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie



SINDROMUL CORDOANELOR POSTERIOARE ALE MDUVEI pierderea sensibilitii propioceptive contiente i pierderea funciilor discriminative ale sensibilitii tactile. Examenul obiectiv tulburri ale: simului poziiilor, stereognoziei, simului forei, sensibilitii vibratorii, discriminrii tactile, dermolexiei, topognoziei. Tulburrile de sensibilitate profund : ataxie a mersului i micrilor membrului superior: Romberg (+) micri pseudoatetozice. n leziunile acute poate apare o stare de hiperpatie = sensibilitatea epicritic are aciune inhibitorie asupra transmiterii protopatice vehiculat prin fasciculul spinotalamic. Subiectiv hiperestezie i durere. CAUZE: boala Friedreich, sindroame paraneoplazice, sindromul neuroanemic, SM, pelagr, mielite sifilitice.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROMUL FASCICULULUI SPINOTALAMIC

Caracterizat prin anestezie termic i diminuarea evident a sensibiliti tactile.

dureroas

fr

Limita superioar a tulburrii de sensibilitate consecutive ntreruperii fasciculului spinotalamic corespunde segmentului medular lezat deoarece ncruciarea fibrelor se face n cuprinsul unui singur segment. Alturi de aspectul tipic constnd n anestezie termoalgic exist i aspecte disociate pentru durere, pentru cald pentru rece. Subiectiv ntlnim dureri i paresteziii. Durerile cordonale au caracter surd, neprecis.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sindr artera vertebrala anterioaraConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HEMISECIA MDUVEI (SINDROMUL BROWN-SEQUARD) Excepional - n forma pur i complet de hemiseciune. compresiuni medulare mielit CAUZE: sclezoz n plci leziuni vasculare

De aceeai parte cu leziunea: sindrom piramidal cu hipotrofia muchilor n leziuni vechi pierderea sensibilitii profunde, iar la limita ei superioar: o band de hipoestezie sau anestezie pentru toate modurile cnd leziunea a distrus cornul o band de hiperestezie deasupra primei.

De partea opus constatm:tulburri de sensibilitate superficial cu limita superioar situat cu un dermatom dedesuptul celui corespunztor segmentului lezat.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie



Sectiune completaConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROAME SENZITIVE ALE TRUNCHIULUI CEREBRALFascicolul spinotalamic i lemniscal medial parcurg bulbul, puntea i pedunculii cerebrali. Atingerea fascicolului spinotalamic d natere la tulburri de sensibilitate de tipul disociaiei siringomielice, iar atingerea lemnisculului disociaie de tip tabetic. Tulburrile de sensibilitate de la nivelul membrelor i trunchiului sunt de partea opus leziunii iar cele de la nivelul feei de aceeiai parte cu leziunea, exceptnd leziunea peduncular.


Sindrom Wallenberg


SINDROMUL TALAMICDurerile : - au un caracter penibil, de arsur, stngere, zdrobire, - rezist la orice medicaie, - intereseaz opus a corpului sau un segment, - au sediul superficial sau profund, - exist o hiperpatie accentuat la stimulii cei mai diveri : nu sunt limitate n spaiu i timp, resimite la distan de locul aplicrii, durata lor depete cea a stimulrii declanate, agravate: zgomote, muzic, emoii. Tulburrile de sensibilitate obiectiv: n opus. Deficit accentuat - sensibilitatea profund; deficit discret - cea superficial. Afectarea feei este mai discret. Exist i un tip cheiro-oral. Posibil: tulburri de schem corporal (iluzii de dimensiune, poziie i micrile membrelor). Sindromul talamic clasic (Dejerine-Roussy): hemiparez discret, trectoare. Atingerea capsulei interne hemiplegie. Frecvent: ataxie (deficitul sensibilitii profunde). Tremor intenional asociat:leziune a fibrelor dento-rubro-talamice.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

dureri, parestezii i tulburri obiective ale sensibilitii de partea opus leziunii.

SINDROMUL SENZITIV CORTICAL n leziunea lobului parietal sunt interesate n primul rnd sensibilitatea profund i tactil discriminativ. Rezult tulburri ale: - simului poziiilor - hilognoziei - stereognoziei - topognoziei - discriminrii tactile cu lrgire cerc WeberCaracteristic pentru originea cortical a leziunilor ar fi fenomenul de inatenie tactil.

Tulburrile de sensibilitate sunt localizate la opus a corpului dar n leziuni limitate pot fi restrnse numai la un membru, la o band longitudinal de tip pseudoradicular. Tulburrii de sensibilitate parietale determin fenomene ataxice. Frecvent n leziunile parietale ntlnim amiotrofii. Sindromul cortical se caracterizeaz prin atingerea important a sensibilitii sintetice comparativ cu atingerii minime ale sensibilitii elementare. Tot n favoarea localizrii corticale se nscriu : sindromul Gerstmann agnozie digital acalculie fenomene afazice, apraxice agrafie tulburrii de schem corporal dezorientare dreapta/stnga crize jacksoniene senzitiveConf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

INCA UNUL S-A SFARSIT!!!

CURSUL URMTOR??HMMM... N. Cranieni?Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Documents

31724176 Curs 7 Sensibilitatea