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Capnografía
MEDICIÓN DEL CO2 ESPIRADO. CAPNOGRAFÍA
Dr. Victor Navarrete Zuazo
La capnografía es el estudio de la forma o diseño de las
concentraciones cambiantes de CO2 en el aire espirado. Esta
aporta una información rápida y detallada sobre cada ciclo
respiratorio y es ahora ampliamente vista como uno de los más
útiles componentes de la monitorización de la ventilación.
La capnografía ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico
precoz de situaciones tales como la intubación esofágica, la
hipoventilación y la desconexión del respirador. La monitorización
y el estudio de las tendencias del CO2 espiratorio final también
ofrece información diagnóstica de valor acerca del paciente
durante la ventilación. Además de la información sobre la
ventilación se convierte en un monitor no invasivo de valor en
relación con el metabolismo y circulación sistémicos. Actualmente
se reconoce la asociación de ciertos capnogramas con situaciones
específicas por lo que las curvas son con frecuencia diagnósticas.
1499
Capnografía
El uso rutinario de la capnografía y la oximetría de pulso
reducen ampliamente la necesidad de análisis sanguíneos
frecuentes en las unidades de cuidados intensivos.
Terminología básica
El capnómetro es un instrumento que mide la concentración
numérica del dióxido de carbono. Por definición, no todos los
capnómetros generan un capnograma, pero todos los capnógrafos
son, o son parte de capnómetros.
El valor normal del CO2 espirado final es de 38 mmHg (5,1 kPa)
a una presión barométrica de 760 mmHg (101, 3 kPa) y los
valores normales de tensión de CO2 arterial oscilan entre 36 y 44
mmHg (4, 8 – 5,8 kPa).
La concentración tidálica final de CO2 es así llamada debido a
que es la concentración de CO2 medida al final del volumen
corriente espirado. La ETCO2 se acerca considerablemente a la
concentración de CO2 alveolar debido a que el gas tidálico final es
virtualmente gas alveolar puro.
Principio de la medición
1500
Capnografía
Con la excepción de la espectrometría de masa, todos los
analizadores de CO2 (Capnógrafos) descansan en el principio de la
absorción por CO2 de un rayo infrarrojo.
Los rayos infrarrojos son despedidos por todos los objetos
calientes y son absorbidos por los gases cuyas moléculas estén
compuestas por más de un elemento. La absorción de la energía
infrarroja aumenta la vibración y la rotación molecular. Los gases
que absorben la radiación infrarroja tienen que estar compuestos
por moléculas que sean asimétricas y poliatómicas, como el óxido
nitroso.
La idoneidad de la medición del CO2 por espectrografía puede
ser afectada por varios factores:
Presión atmosférica: Un cambio en la presión atmosférica
influye directamente en la lectura del capnómetro ya que la
concentración de CO2 es medida como presión parcial (efecto
directo). Por otra parte se observa un efecto indirecto cuando los
resultados de la capnometría son dados en por ciento en lugar de
presión parcial.
1501
Capnografía
Efecto directo
Posee dos componentes:
1. El aumento de la presión añade un incremento proporcional del
número de moléculas de CO2 obsorbedoras de radiación lo que
incrementa la señal del CO2. Este efecto se elimina con la
calibración.
2. El aumento de la presión incrementa las fuerzas
intermoleculares del CO2 lo que aumenta la absorción
infrarroja. Los cambios máximos en la presión atmosférica
debido a los cambios en la temperatura son del orden de los 20
mm Hg. Esto conllevaría cambios en la PCO2 de menos de 0,5 a
0,8 mm Hg por lo que no son necesarias correcciones para el
uso clínico rutinario. No obstante se debe tener en cuenta que
la aplicación de PEEp aumenta la lectura de CO2. Una PEEp de
20 cm H2O aumenta la lectura en 1,5 mm Hg.
Efecto indirecto
Oxido nitroso: El óxido nitroso absorbe la luz infrarroja (espectro
de absorción IR del N2O = 4,5 micrómetros mientras que el del
CO2 = 4,3 micrómetros) por lo que la presencia del mismo da
1502
Capnografía
lecturas falsamente elevadas. Este efecto puede ser eliminado
usando filtros infrarrojos de banda estrecha, que solo permiten el
paso de la luz absorbida por el CO2.
No obstante las moléculas de N2O también interactúan con las
de CO2 produciendo un efecto de ampliación de las colisiones, lo
que afecta la sensibilidad del analizador infrarrojo y causa un
incremento aparente de la lectura de CO2. La mayoría de los
monitores poseen sistemas de compensación electrónica para
reducir ese efecto.
Halogenados: Su interferencia no se considera importante.
Oxigeno: Para afectar indirectamente la lectura por la
ampliación de las colisiones moleculares. Muchas unidades
corrigen esto automáticamente o tienen compensadores
electrónicos.
Vapor de agua: Puede afectar de dos formas:
1. Efecto de condensación: El vapor de agua puede condensarse
en la ventana del sensor, absorber la luz infrarroja y producir
lecturas falsamente altas. Esta interferencia se prevé por el
calentamiento del sensor por encima de la temperatura
1503
Capnografía
corporal (unidades con sensor de flujo central) o extrayendo el
exceso de agua antes de que llegue al sensor (unidades con
sensor de flujo lateral) por medio de trampas, filtros
absorbedores de humedad o tubos de muestreo de polímeros
semipermeables que permiten selectivamente pasar el vapor
de agua del interior al exterior del tubo.
2. Efecto de vapor de agua. Los diferentes factores de los cuales
depende la presión de vapor de agua pueden llegar a afectar
en 1,5 – 2% de aumento según sea el flujo central o lateral
(menos en el lateral); el uso de tubos de muestreo con
polímeros especiales corrige este efecto.
Tiempo de respuesta del analizador
El tiempo de respuesta tiene dos componentes: el tiempo de
tránsito (tiempo que requiere la muestra para ir desde el sitio de
muestreo hasta la celda detectora) y el tiempo de elevación
(tiempo que toma el rendimiento del capnógrafo para pasar del
10% del valor final al 90% (T90) del valor final en respuesta a los
cambios graduales de la PCO2). De forma alternativa el tiempo de
elevación puede ser especificado como T 70, que es el tiempo que
1504
Capnografía
corresponde al cambio del 10 al 70% del valor final, el tiempo de
elevación depende del tamaño de la cámara de muestreo y del
flujo de gas. Cuanto menor es el flujo aumenta el tiempo
requerido para nivelar la celda de muestreo infrarrojo, lo que
aumenta el tiempo de elevación.
La forma de la curva de CO2 es una función del tiempo de
elevación del capnómetro. Tiempos de elevación prolongados
pueden reducir la pendiente de la fase II de la curva llevando a
una subestimación del espacio muerto alveolar. En niños se
requieren analizadores lo suficientemente rápidos (T 70) para
medir con un 5% de exactitud la PETCO2 así como para
frecuencias respiratorias entre 30 y 100 por minuto y relaciones
I:E de 2:1
Ventajas de la capnometría infrarroja para monitorización
médica.
La concentración del gas absorbente en la mezcla puede ser
determinada con confianza por la caída de la intensidad de la
energía infrarroja de longitud de onda particular después que esta
ha pasado a través de la mezcla.
1505
Capnografía
No causa daño permanente en las moléculas expuestas.
Las fuentes de energía infrarroja están rápidamente disponibles.
Materiales de transmisión (ventanas y filtros) fácilmente
disponibles.
Conceptos básicos de la homeostasis del CO2
Ventilación alveolar: La eficacia de la ventilación puede ser
descrita dividiendo teóricamente la ventilación en dos
componentes: el volumen en el cual tiene lugar un intercambio
perfecto de gases (ventilación alveolar) y el volumen en el cual no
tiene lugar intercambio gaseoso (espacio muerto fisiológico). Para
conocer el volumen tidálico alveolar, donde se produce el
intercambio gaseoso, hay que sustraer todo el espacio muerto del
volumen corriente.
La ventilación minuto alveolar se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen alveolar tidálico.
Causas de ventilación alveolar insuficiente pueden ser:
depresión del centro respiratorio, parálisis de la musculatura
respiratoria como consecuencia de una enfermedad muscular o el
uso de relajantes musculares, espacio muerto aumentado (por
1506
Capnografía
ejemplo: enfisema o embolismo pulmonar) o un ventilador
programado incorrectamente.
Espacio muerto
Espacio muerto fisiológico: El espacio muerto fisiológico es la
suma de espacio muerto anatómico (vía aérea) y del espacio
muerto alveolar. El espacio muerto total en una persona ventilada
incorpora también la parte del volumen de gas tidálico que el
paciente respira y que nunca llega al alveolo sino que permanece
en el espacio muerto mecánico (tubo endotraqueal, adaptadores
de vía aérea y piezas en “Y” en donde no tiene lugar intercambio
de gases.
El espacio muerto anatómico comprende la vía aérea superior y
la parte del árbol bronquial que no tiene la capacidad de
intercambiar gases. Este volumen de aire en el espacio muerto
anatómico está generalmente libre de CO2 al final de la
inspiración, por lo que la composición del gas aquí (en este
momento del ciclo respiratorio) es similar o muy cercana a la del
aire atmosférico. Lo contrario ocurre al final de la espiración,
momento en que el espacio muerto anatómico está lleno del aire
1507
Capnografía
alveolar expiratorio final. El espacio muerto anatómico depende
de la edad, altura y peso de la persona. Generalmente se calcula
en alrededor de 2 ml/kg de peso corporal. Otros factores que
afectan el espacio muerto anatómico son el volumen pulmonar, el
volumen tidálico y si está o no intubado el paciente.
El aire inspirado puede ser descargado en áreas más allá del
espacio muerto anatómico donde el intercambio gaseoso es bien
incompleto o no ocurre. Esta condición ocurre cuando las
unidades pulmonares son ventiladas pero no están perfundidas.
En ciertas enfermedades pulmonares, el espacio muerto alveolar
puede ser lo suficientemente grande como para afectar la
idoneidad del intercambio gaseoso. Los trastornos de la
ventilación perfusión pueden ser lo suficientemente severos como
para que la parte hipoperfundida del pulmón diluya el gas alveolar
rico en CO2 proveniente del resto del pulmón disminuyendo el CO2
espirado final total, entonces el nivel del mismo en sangre se
puede elevar. En casos extremos estos alvéolos afectados van a
contribuir con gas virtualmente libre de CO2, si no ha tenido lugar
intercambio gaseoso.
1508
Capnografía
El tromboembolismo y la hipoperfusión pulmonares son causas
de espacio muerto alveolar anormalmente grande.
Durante la ventilación con presión positiva el espacio muerto
alveolar aumenta considerablemente (incluso en individuos sanos)
y puede dar cuenta de una gran proporción de la ventilación
alveolar. Este efecto es causado por la elevación de la presión
intratorácica que induce al disbalance de la relación ventilación-
perfusión. Los agentes anestésicos y las enfermedades
pulmonares preexistentes pueden incrementar este efecto.
Cualquier condición que impida el flujo sanguíneo normal del
pulmón conllevará ala ventilación sin intercambio gaseoso.
Producción de Dióxido de Carbono
La cantidad de CO2 que llega al alvéolo depende de la cantidad
producida durante el metabolismo y de la idoneidad del
transporte hacia y a través de los pulmones.
La eliminación del CO2 depende de la condición de los pulmones
y de la vía aérea, además del funcionamiento integrado del
sistema respiratorio tanto central como periféricamente. La
concentración del CO2 en el alveolo refleja el balance entre el
1509
Capnografía
ritmo de producción (VCO2) y la ventilación alveolar (VA). Por
consiguiente, la medición de los cambios de la concentración de
CO2 es de valor para reconocer las anormalidades del
metabolismo, ventilación y circulación y estos tres factores son
interdependientes en los cambios de la ETCO2.
Diferencia de tensión Alveolo-arterial.
La diferencia de tensión normal entre CO2 alveolar y arterial, P
(a-A) CO2, se expresa normalmente en términos de presión
parcial. La presión arterial normal de CO2 (PaCO2) es alrededor de
40 mm Hg (5,3 kPa) y la presión alveolar normal de CO2 (PACO2)
es también de alrededor de 40 mm Hg (5,3kPa) y es
generalmente un valor compuesto a partir de todos los alvéolos
que participan en la ventilación. Por consiguiente la diferencia de
presión ideal de CO2 entre el alveolo y la sangre arterial es de
cero.
Normalmente la sangre que abandona los alvéolos ventilados se
mezcla con la sangre del parénquima pulmonar y también con la
sangre que pasa por los alvéolos no ventilados, creando una
mezcla venosa. Esta mezcla venosa explica la diferencia Alveolo-
1510
Capnografía
arterial normal de presión de CO2, (Pa-ETCO2) que varía entre 2 y
5 mm Hg (0.3-0.6 kPa) con una concentración tidálica final de CO2
menor que el valor arterial. Esta diferencia es útil debido a que
aporta información adicional sobre el paciente. Esta puede ser
considerada como índice del espacio muerto alveolar, por lo que
los cambios significativos deben ser estudiados clínicamente.
Eliminación del dióxido de carbono desde los pulmones:
La sangre venosa mezclada llega al lecho capilar pulmonar con
una PCO2 de 46 mm Hg (6.1 kPa), en reposo. Como quiera que es
mayor que la PCO2 alveolar de 40 mm Hg (5.3 kPa), el CO2
abandona la sangre venosa mezclada y difunde a través de la
membrana alveolo-capilar hacia el alvéolo y es expulsado de los
pulmones como gas espirado mezclado. El CO2 y los
hidrogeniones son liberados desde la hemoglobina durante el
paso a través de los pulmones a medida que ésta se oxigena. Los
hidrogeniones se combinan con los iones bicarbonato para formar
ácido carbónico, el cual es rápidamente escindido para formar CO2
y agua. Este CO2 difunde al plasma y luego al alvéolo. Todo este
1511
Capnografía
mecanismo se mantiene hasta que el PCO2 en el plasma iguala la
alveolar.
Tipos de capnógrafos
Según el tiempo de respuesta se distinguen los capnógrafos
lentos (tiempo de respuesta superior o igual a 1 seg.) y los rápidos
(tiempo de respuesta inferior a 250 m/seg.) Actualmente los
últimos son los únicos utilizados.
Según el sitio de análisis se distinguen los de flujo lateral o
aspirativos, los cuales extraen una muestra de gas y los de flujo
central o con celda de medicación externa atravesados por la
totalidad del flujo gaseoso. Los primeros se adaptan a la
ventilación espontánea sin intubación y su calibración es
relativamente fácil. Los segundos sólo se adaptan a la ventilación
espontánea sin intubación y su calibración es relativamente fácil.
Los segundos sólo se adaptan a la ventilación continua con vías
aérea artificial pero su calibración es más delicada.
En los capnómetros de flujo lateral el sensor se localiza en la
unidad principal y una pequeña bomba aspira la muestra de gas
desde la vía aérea del paciente a través de un tubo capilar. El
1512
Capnografía
tubo de muestreo se conecta a una pieza en T insertada en el
tubo endotraqueal, traqueostomía o mascara de anestesia o
puede ser insertado como un tenedor en las narinas del paciente.
Es necesario garantizar un flujo entre 50-200 ml/in para que el
capnómetro sea útil tanto para adultos como para niños.
En los capnómetros de flujo central la cubeta que contiene el
sensor de CO2 se inserta entre el tubo endotraqueal y el circuito
de respiración. Los rayos infrarrojos atraviesan los gases hasta el
detector obviando la necesidad de muestreo y limpieza. Para
prevenir la condensación de agua, el sensor se calienta por
encima de la temperatura corporal basta alrededor de 39°C pero
esto no previene la oclusión de la celda por secreciones o
aerosoles terapéuticos. Pueden ocurrir quemaduras faciales por la
proximidad de la cubeta caliente durante mucho tiempo. Los
analizadores de flujo central convencionales tienen sensores
voluminosos, pesados y conectados Con un cordón eléctrico al
analizador lo que puede producir tracción del tubo endotraqueal.
Análisis del Capnograma
1513
Capnografía
El registro del capnograma puede ser a dos velocidades. El
capnograma de alta velocidad (12,5 mm/seg. o menos) que
aporta información detallada sobre el estatus del pulm6n en cada
ciclo respiratorio y el capnograma lento (25-50 mm/seg.) útil para
valorar las tendencias.
El capnograma normal habitualmente se divide en 4 fases pero
también puede ser dividido en 3 ó en 4. (Fig. 1)
Fase I: Corresponde a los gases en el espacio muerto mecánico
o anat6mico y es la porción inicial plana o línea de base.
Fase II: Consiste en una fase de ascenso rápido en forma de S
debido al comienzo de la espiración llevando por tanto una mezcla
del gas del espacio muerto con gas alveolar.
Fase III: Consiste en una meseta o plateau casi horizontal que
coincide con la exhalación del gas enteramente alveolar y por lo
tanto rico en CO2.
Fase IV: Incluida por algunos consiste en el comienzo del nuevo
ciclo con la, próxima inspiración.
Otra descripción acepta la El= Fase I; E2= Fase II; E3= Fase III;
I1= Fase IV e I2 que representa la mezcla inspirada.
1514
Capnografía
Figura 1
Factores responsables de la pendiente de la Fase III
1. Variación cíclica del CO2 alveolar. El CO2 se excreta
continuamente hacia el gas alveolar durante la respiración.
Esto representa variaciones cíclicas en los valores de la PCO2
alveolar que son mayores durante la espiración que durante la
inspiración.
2. El vaciamiento tardío de los alvéolos con mas bajas relaciones
V/Q y por lo tanto mayores PCO2. Si todos los alvéolos tuvieran
la misma PCO2, entonces independientemente del patrón de
vaciamiento, la fase III seria prácticamente horizontal. No
obstante, esta situación ideal no ocurre, incluso en los
pulmones normales que tienen un rango amplio de relaciones
V/Q. Los mecanismos que producen este efecto son los
siguientes:
a) Dentro de una unidad respiratoria terminal. La ventilación /
perfusión desigual dentro de una unidad puede ser debida a
la mezcla de gas incompleta (defecto de mezcla alveolar) o
al hecho de que el momento de máxima ventilación y de
1515
Capnografía
máxima perfusión no coincidan en el tiempo (desigualdad de
V/Q temporal). Al final de la espiración la perfusión es mayor
que la ventilación. La dispersión de las relaciones V/Q
producto de este fenómeno es axial estando los alvéolos con
menor relación V/Q (mayor PCO2) distribuidos distalmente y
se vacían mas tarde.
b) Entre unidades respiratorias. Puede haber una variación
regional de la ventilación por unidad de perfusión
produciendo un espectro de relaciones V/Q (desigualdad
espacial). Bajo estas circunstancias la pendiente de la fase III
esta determinada por la naturaleza del vaciamiento de las
unidades alveolares: sincrónico o asincrónico. Si las unidades
se vacían sincrónicamente, el gas de los alvéolos bien y mal
perfundidos se espira simultáneamente, dibujando una fase
III horizontal o con una pendiente mínima. Sin embargo, si
las unidades se vacían asincrónicamente, las unidades con
constantes de tiempo más largas, por lo tanto mayor PCO2,
se vaciaran posteriormente (vaciamiento secuencial)
conllevando un aumento en la pendiente de la fase III.
1516
Capnografía
Por lo tanto, la pendiente de fase III depende de los patrones de
vaciamiento de los alvéolos con diferente relaciones de V /Q así
como la eliminaci6n continua de CO2 hacia el alveolo.
El ángulo entre la fase II y III se conoce como ángulo alfa y
aumenta en la medida que 10 hace la pendiente de la fase III. El
ángulo alfa (primariamente ligado a las variaciones de las
constantes temporales en el pulm6n) es pues una indicador
indirecto del estatuas de la V /Q del pulm6n.
Otros factores, tales como cambios en el gasto cardiaco, la
producci6n de CO2, la resistencia de la vía aérea y la capacidad
Residual Funcional pueden además afectar el status de la V/Q y
así influir en la altura de la pendiente de la fase III.
Una vez completada la fase III, la rama descendente describe un
ángulo prácticamente recto y desciende rápidamente hasta la
línea de base. Esto representa la fase inspiratoria durante la cual
es inhalado aire fresco (libre de CO2) cuando la concentraci6n de
CO2 cae a cero. El trazo de las variaciones del CO2 en relaci6n al
1517
Capnografía
tiempo son convenientes y adecuados para el uso clínico y es de
hecho el método más comúnmente usado por los capn6grafos.
No obstante, el trazo de respiraci6n (mica [SBT-CO2 (Single
Breath Trace-CO2)] aporta una reflexi6n mayor a cerca de status
del V/Q pulmonar. El gradiente de la pendiente de la fase III del
capnograma es obviamente menor en el trazo en funci6n del
tiempo. Además, el espacio muerto fisiol6gico solo puede ser
calculado a partir del trazo de respiraci6n única.
Espacio muerto y SBT-CO2
El área Y por encima de la curva, representa la ventilación
perdida en el espacio muerto alveolar .
El área Z a la izquierda de la curva, representa la ventilación
perdida en el espacio muerto de la vía aérea. Por lo tanto, el
espacio muerto fisiológico esta representado por el área Z + el
área Y.
El área X conforma una pirámide de vértice truncado en
posición horizontal cuya área se puede calcular por la formula:
suma de las bases/2, exactamente igual al área Y. El área Z, que
1518
Capnografía
es rectangular se calcula multiplicando la base por la altura (Fig.
2).
Figura 2
La (a-ET)PCO2 como índice de espacio muerto alveolar
El trazo SBT-CO2 puede ser usado para determinar el espacio
muerto fisiológico y sus componentes.
Se traza una línea horizontal paralela a la línea de base y a nivel
del valor correspondiente de PCO2, señalado en la abscisa; esta
línea representa la PaCO2. Se traza otra línea, esta vez vertical,
perpendicular a la línea de base y por lo tanto a la de PaCO2 y que
atraviese la fase II de manera que las áreas p y q sean igua1es.
Otra línea paralela a esta última desde la línea de base a la de
PaCO2) y que pase por el extremo final de la fase III o fin de la
espiraci6n. La siguiente línea puede ser la escala de presiones en
el eje de x y tiene que ser ubicada al final de la inspiración. La
última línea se traza justo siguiendo la pendiente de la fase III y
desde la línea que corta la fase II hasta el final de la fase III o fin
de la espiración (Fig. 3).
Figura 3
1519
Capnografía
Se describen así tres áreas:
El área X por debajo de la curva y que representa el volumen de
CO2 exhalado en el volumen tidálico y es la ventilaci6n efectiva.
Bajo circunstancias normales, la PETCO2 (PCO2 de los alvéolos
que se vacían mas tardíamente) es menor que la PaCO2 (promedio
de todos los alvéolos), como mencionamos, entre 2-5 mm Hg (0,3-
0,6 kPa). Esto es debido a que el espacio muerto alveolar que es
la consecuencia de la mezcla temporal y espacial no es
homogénea en el pulmón normal. Los cambios en el espacio
muerto alveolar se correlacionan bien con los cambios en la (a-ET)
PCO2 solo cuando la fase III del capnograma es plana o con una
pendiente mínima. En este caso el área Y sería casi rectangular y
la PaCO2>PETCO2. Sin embargo, si la fase III tiene una pendiente
mas inclinada, la parte final de la fase III puede interceptar la línea
de la PaCO2, dando lugar a un gradiente igual a cero o incluso una
(a-ET)PCO2 negativa aún en presencia de espacio muerto alveolar
(representado por el área Y). Por lo tanto la (a-ET)PCO2 tanto del
espacio muerto alveolar como de todos los factores que influyen
en la pendiente de la fase III. Esto implica que un aumento en el
1520
Capnografía
espacio muerto alveolar no necesita estar asociado con un
aumento de la (a-ET)PCO2. La (a-ET)PCO2 puede permanecer
inalterada si hay un incremento asociado de la pendiente de la
fase III.
Diferencia (a-ET)PCO2 negativa
Esta condición se puede observar en personas normales bajo
anestesia ventilados con PPI con grandes volúmenes corrientes y
bajas frecuencias. Además esto también ha sido reportado en
niños en estado critico yen embarazadas hasta dos semanas
después del parto.
El aumento del gasto cardiaco asociado a la gestación aumenta
el numero de alvéolos con bajas relaciones V/Q (alvéolos con altas
concentraciones de CO2). En la medida que el embarazo avanza,
la disminución de la capacidad residual funcional y el aumento de
la producción de CO2 conllevan un incremento ulterior de la PCO2
alveolar, aumentando la probabilidad de que aparezcan valores
negativos de diferencia (a-ET)PCO2 en la embarazada.
Gasto Cardiaco y ( a- ET)PCO2
1521
Capnografía
La reducción en el gasto cardiaco y en el flujo sanguíneo
pulmonar da lugar a la reducción de la PETCO2 y a un aumento de
la (a-ET)PCO2. Por el contrario aumentos en el gasto cardiaco yen
el flujo sanguíneo pulmonar conllevan a una mejor perfusión de
los alvéolos y a una elevación en la PETCO2. Por consiguiente el
espacio muerto alveolar se reduce al igual que la (a-ET)PCO2. De
esta forma, bajo condiciones de ventilación pulmonar constante,
la monitorización de la PETCO2 puede ser usada como indicador
del flujo sanguíneo pulmonar.
Interpretación práctica de la capnografia
El capnograma de velocidad lenta muestra cada respiración
elevándose de forma monótona al mismo o casi al mismo valor de
volumen tidálico y cayendo al cero de la línea de base. Los
cambios bruscos pueden ser fácilmente vistos en respiraciones
consecutivas a partir de la curva de CO2 y la representación
visual entera dar mas información de los cambios graduales. Solo
existe un capnograma normal y todas variaciones deben ser
reconocidas y corregidas como corresponda.
1522
Capnografía
Las anormalidades se deben encontrar al analizar las diferentes
fases del capnograma para respiraciones por separado así como
observando las tendencias en un periodo de tiempo.
Las alteraciones del capnograma Rueden ser de tres tipos:
1. Modificaciones del ritmo
2. Modificaciones cualitativas (de la forma)
3. Modificaciones cuantitativas (de la altura)
Modificaciones del ritmo
Es la información más simple que puede aportar la capnografia.
El registro continuo a frecuencia lenta permite el calculo del ritmo
respiratorio, la apreciación de su regularidad y el diagnostico o
reconocimiento de las pausas ventilatorias, espiratorias o
inspiratorias, independientemente de su origen central o
periférico así coma el diagnostica del tipa de disnea: respiración
periódica, Cheyne-Stokes etc.
Modificaciones cualitativas
Tienen que ver particularmente con la forma del capnograma.
1523
Capnografía
Artefactos
En los capnógrafos de flujo lateral la cantidad de gas aspirado
influye fuertemente en el aspecto de la curva. Tasas inferiores a
500 ml/min. Son susceptibles de dar un capnograma de aspecto
sinusoidal de interpretación delicada. Cuando la respiración es
espontánea, la administración de oxigeno modifica notablemente
la curva al punto de invertir a veces la meseta alveolar.
Se ha descrito recientemente la aparición del "Capnograma
fantasma" después de la desconexión, asociado al uso de
sistemas aspirativos antipolución.
Modificaciones espiratorias significativas
Tienen que ver con función ventilatoria
Capnograma en «S»
La heterogeneidad en “serie” de la ventilación que se encuentra
en las bronconeumopatías crónicas es la responsable de la
deformidad en “S” del capnograma. El aspecto más típico es el
capnograma en "lanza de hierro". Aquí la pendiente de fase III se
eleva hasta parecer continuación de la fase II (E2 y E3 se
confunden, según otra clasificación); no existe meseta alveolar
1524
Capnografía
neta. Esta misma deformación se observa y se acentúa en el
curso de un broncoespasmo o de una obstrucción incompleta del
tubo endotraqueal (Fig. 4).
Figura 4
“Meseta bifásica”
La heterogeneidad en “paralelo” de la ventilaci6n que se
encuentra en las obstrucciones incompletas de un tronco
bronquial grueso o el asincronismo ventilatorio de los dos
pulmones, deforma la meseta que se convierte en bifásica con un
incremento terminal de la PETCO2.
La desadaptación del enfermo al respirador da en el peor de los
casos un capnograma anárquico e ilegible o en el mejor de los
casos el llamado “fenómeno de choque” característico de una
“disociación isorítmica” entre el enfermo y el ventilador.
El despertar o la decurarización se traducen por una actividad
ventilatoria espontánea que afecta igualmente el capnograma.
(Figura 5)
1525
Capnografía
Modificaciones inspiratorias significativas
Estas son menos frecuentes y tienen que ver esencialmente con
el fenómeno de "reinhalaci6n”. Esto se traduce por un cambio en
la pendiente descendente la cual disminuye y por la ausencia de
regreso al nivel de cero (línea de base), lo que permite determinar
la concentración inspirada de CO2 (Fig. 6).
Figura 6
El óxido nitroso es responsable de un defasaje del capnograma
hacia arriba.
La lectura del capnograma es totalmente falsa (Fig. 7)
Figura 7
Modificaciones cuantitativas
Tienen que ver con las variaciones hacia arriba o hacia abajo de
la PETCO2.
Estas no siempre se correlacionan con variaciones de la PaCO2.
Si se excluyen los artefactos (vapor de agua, óxido nitroso,
contaminaci6n de la cámara de análisis, desconexión etc.), las
variaciones están en principio relacionadas con las modificaciones
de la espirometría.
1526
Capnografía
El aumento de la ventilaci6n (VM) disminuye la PETCO2, en
cambio, para un mismo VM la variación de la frecuencia
respiratoria no modifica la PETCO2. Si se excluyen las
modificaciones espirométricas, voluntarias o accidentales (fugas),
toda variación de la PETCO2 implica una modificación del estado
respiratorio, circulatorio o metabó1ico y tiene que ver pues con
las posibilidades de eliminación, de extracción periférica y de
producción celular de CO2.
Aumento de la PETCO2
De origen respiratorio:
Implican un aumento de la PaCO2. Tienen que ver
esencialmente con alteraciones mecánicas: aumento del espacio
muerto del aparato, broncoespasmo, neumotórax no compresivo.
De origen circulatorio
Tienen que ver con un aumento de la extracción periférica de
CO2: aumento del gasto cardiaco, vasodilatación.
De origen metabólico:
Conllevan un aumento de la producción celular de CO2: hipertermia,
(Fig. 8) temblores, actividad muscular, convulsiones, aporte
1527
Capnografía
importante de hidratos de carbono o administración de insulina.
La inyección de bicarbonato aumenta considerable pero
transitoriamente la PETCO2
Figura 8
Disminución de la PETCO2
De origen respiratorio:
No conllevan una disminución de la PaCO2 sino un aumento del
gradiente Alveolo-arterial de CO2. Tienen que ver esencialmente
con las alteraciones de la transferencia alveolo-arterial de CO2 y
de la circulación pulmonar: neumopatía, edema agudo del
pulmón, embolia gaseosa, embolia pulmonar, neumotórax
compresivo. (Fig. 9)
Figura 9
De origen circulatorio:
Llevan implícito una disminución de la extracción periférica de
CO2: disminución del gasto cardiaco, vasoconstricción periférica.
La capnografia facilita la apreciación de la gravedad de un
estado de shock. La disminución de la PETCO2 es proporcional al
1528
Capnografía
grado de sufrimiento celular. De hecho ésta habitualmente
precede a la disminución de la presión arterial.
En el curso del tratamiento es inmediatamente visible la eficacia
del relleno vascular y de las drogas inotropas y vasoactivas.
Igualmente se puede apreciar la disminución del gasto cardiaco
en el curso de un trastorno del ritmo.
En el curso del paro cardiaco la efectividad del masaje debe
mantener una PETCO2 por encima de 15 mm Hg; valores de
PETCO2 < 10 mm Hg por mas de 20 min. son criterio de detención
de las maniobras de reanimación.
De origen metabólico:
Conllevan una disminución de la producción de CO2: hipotennia,
sedación, curarización, etc.
Cálculos adicionales que se pueden hacer cuando se conoce la
PaCO2 (a partir del análisis del trazo de respiración única)
Vd/Vt Fisiológica=
Vd Fisiológico = (Vd/Vt Fis)(Vt)
1529
Capnografía
Vd Alveolar = Vd Fis – Vd vía aérea
Conclusiones
La capnografia ha demostrado ser una técnica muy útil en la
vigilancia no invasiva de la ventilación y el resto de los problemas
que la alteran.
La capnografia será verdaderamente útil en ciertas
circunstancias:
1. Registro y visualizaci6n de la señal analógica
2. Estudio de las variaciones cualitativas morfológicas
3. Estudio de las variaciones cuantitativas, las cuales serán
siempre interpretadas en el contexto clínico, gasometrito y
hemodinámico del enfermo.
La capnografia representa un pilar fundamental en la filosofía
de trabajo denominada "Cuidados Anestésicos Monitorizados".
1530
Capnografía
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