32-Litotrip

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaboração Final: 20 de junho de 2006

Participantes: La Roca RLR, Gattás N, Pires SR, Ribeiro CA

Litotripsia Extracorpórea


2 Litotripsia Extracorpórea

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Revisão da literatura.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Descrever as principais recomendações para utilização da litotripsia extracorpórea.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração destadiretriz estão detalhados na página 14.

3Litotripsia Extracorpórea


CONSIDERAÇÕES GERAIS

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) re-volucionou a terapêutica da calculose urinária, transformando-serapidamente na maior inovação tecnológica para o tratamento destadoença1(B). No início, o seu uso foi limitado ao tratamento decálculos renais; no entanto, os avanços na tecnologia destes equi-pamentos permitiram a aplicação desta modalidade não invasivatambém em cálculos em todo o ureter2(B).

Deve ser considerado como um procedimento não invasivo,com baixo índice de complicações, indicada por urologistas erealizada em equipamentos operados por médicos.

Não deve ter restrições ou limitações impostas por outros quenão os médicos responsáveis pelo tratamento, observados os limitesde segurança de cada equipamento, e as características individuaisdos pacientes e dos cálculos a serem tratados, sendo de totalresponsabilidade dos mesmos a indicação, o tratamento, e oseguimento após litotripsia, dando a devida assistência em casosde complicações.

Pode ser considerada a primeira escolha no tratamento decálculos do aparelho urinário, atentando-se ao resultado dainteração entre os seguintes fatores: composição química do cálculox tamanho x localização vs número de ondas x intensidade x númerode reaplicações necessárias para a total eliminação dos cálculos.Cabe ao médico assistente e ao médico operador do equipamento,a responsabilidade de determinar frente a cada caso, o número e aintensidade das ondas de choque a serem aplicadas. O Food andDrug Administration dos EUA recomenda como limite o númerode impulsos de acordo com a marca do aparelho3(D).

CONTRA-INDICAÇÕES DA LEOC NA LITÍASE NO APARELHO

URINÁRIO

São consideradas contra-indicações à aplicação da LEOC, apresença de infecção do trato urinário clinicamente ativa, comquadro febril, devendo-se identificar a bactéria e instituir tratamentoantimicrobiano específico antes da aplicação. Quando existe a pos-sibilidade de coexistir infecção do trato urinário (cultura positiva)



sem sinais clínicos, como febre e prostração, deve-se administrar, 24 horas antes da LEOC, umamedicação antibiótica que deverá ser mantidapelo prazo estipulado pelo médico assistente.

Pacientes portadores de litíase urinária comurina estéril, e sem infecção do trato urinárioprévia, não necessitam de antibiótico profiláticoquando submetidos a LEOC. Aqueles com in-fecção do trato urinário prévia recente ou cál-culo de estruvita devem receber antibióticoprofilático. As Fluoroquinolonas ouCefalosporinas em doses únicas são exemplosde antibióticos recomendados nesta situação.Pacientes com urina estéril, onde é inserido umcateter duplo J, passado antes da LEOC, apre-sentam risco de infecção do trato urinário em4,8%, sendo que quando os cálculos são com-postos de estruvita, o risco de desenvolveremuma infecção do trato urinário pós-LEOC éde 11% a 18%, ficando então a critério médico ouso de antibiótico durante a aplicação e no pe-ríodo que abrange a eliminação dosfragmentos4(D).

Alteração na coagulação sangüínea, pacientesem uso de anticoagulantes e os hipertensos de-vem ter estas condições corrigidas antes da apli-cação da LEOC, para evitar hemorragias im-portantes e formação de hematomas perirenais.Portadores de arritmia e marca-passos cardíacospodem apresentar alterações cardiológicas du-rante o tratamento. Estas situações não sãocontra-indicações absolutas, mas necessitammonitorização e recomenda-se aplicar ondas dechoque sincrônicas com o ECG5(C). A presen-ça simultânea de um fator obstrutivo da unida-de renal a ser tratada deverá ser considerada umacontra-indicação. Em pacientes grávidas, aLEOC está contra-indicada, devendo-se poster-gar o tratamento até o final da gestação5(C).

CÁLCULOS RENAIS

CÁLCULOS RENAIS CALICINAIS

A história natural da l i t íase renalassintomática foi estudada em 107 pacien-tes, num período de 31,6 meses de acompa-nhamento, e ao final mostrou que 73(68,2%) destes permaneceram assinto-máticos e, 34 (31,8%) apresentaram sinto-ma. Eliminação espontânea ocorreu em 16casos (15%), manobras endourológicas fo-ram realizadas em 9 (8,4%), e LEOC em 9(8,4%). A probabilidade cumulativa em 5anos de um evento sintomático ocorrer foide 48,5%6(C).

Portanto, a LEOC deve ser indicada fren-te a cálculos renais calicinais sintomáticos oumaiores que 5 mm. Cálculos assintomáticostambém podem ter indicação de LEOCprofilática em mulheres que queiram engra-vidar, para evitar problemas ligados ao cálculodurante a gestação; ou em profissões especiais(aeronautas, por exemplo), cuja eliminaçãodestes cálculos é exigida6,7(C) .

CÁLCULOS PIÉLICOS

São, em geral, sintomáticos, manifestando-se por cólicas renais ou infecções do tratourinário de repetição, e quando localizados najunção pieloureteral podem levar à obstruçãocom conseqüente hidronefrose e eventual perdada função do rim acometido. O tratamento deveser instituído o mais precocemente possível,observando-se as condições clínicas do pacien-te, desde que não coexistam: infecção do tratourinário ativa, exclusão funcional renal e viaurinária obstruída8(C).



LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS

DE CHOQUE COMO PRIMEIRA ESCOLHA

Nos cálculos renais calicinais e piélicos, aLEOC pode ser a primeira escolha de tratamen-to, desde que sejam observados os parâmetros aseguir:

DIMENSÃO DO CÁLCULO

Quanto maior o cálculo, menor a possibilidadede sucesso, independentemente do número eintensidade das ondas de choque. Há, ainda,uma maior probabilidade da necessidade de pro-cedimentos complementares e uma maior taxade complicações pós-aplicação9(B) 5,8,10-13(C).

Considerando-se apenas o tamanho doscálculos renais, as melhores taxas de sucessosão obtidas quando suas medidas são menoresque 10 mm (4,8) ou segundo outros autores,20 mm9(B) 8,10,12,13(C).

Nos cálculos renais maiores que 20 mm,deve-se considerar a nefrolitotripsia percutânea.

COMPOSIÇÃO QUÍMICA

Cálculos Radiopacos - compostos poroxalato de cálcio dihidratado, ou estruvita, oufosfato amoníaco magnesiano, são mais favo-ráveis à fragmentação, enquanto aqueles com-postos por oxalato de cálcio monohidratado sãomais resistentes9(B) 8,10(C). Os cálculos decistina apresentam os menores índices defragmentação8(C) 14(D).

Cálculos Radiotransparentes - geralmentecompostos por ácido úrico, fragmentam-se comrelativa facilidade pelas ondas de choque. Quando

se associa à alcalinização urinária, obtêm-se ummelhor índice livre de cálculo15(C).

O aspecto radiográfico do cálculo é impor-tante indicador da fragilidade e, conseqüente-mente, prediz o sucesso do tratamento. Cálculosmais densos que o osso, lisos, redondos ehomogêneos são mais difíceis de se fragmentar,e quando o fazem, resultam em fragmentosmaiores. Por outro lado, cálculos menos densos,espiculados, heterogêneos, com formas geomé-tricas variadas, fragmentam-se mais facilmen-te, e em fragmentos menores9(B) 10,11,16(C).

LOCALIZAÇÃO

Cálculos Piélicos - quando móveis dentroda pelve renal, têm resultado de fragmentaçãomelhor do que quando impactados na junçãouretero-piélica, assim como em pelves pequenase intra-renais. A possibilidade de expansão dosfragmentos favorece a fragmentação docálculo5(C).

Cálculos Renais Calicinais - têm em sualocalização um importante fator de predição deresultados. Vários trabalhos assinalam a difi-culdade de eliminação dos fragmentos doscálculos localizados nos cálices inferiores poração gravitacional ou pelo ângulo anatômicoinfundíbulo-calicinal (desfavorável quandomenor que 90º e associado a um infundíbulolongo e estreito)17-19(C).

Cálculo em Cálices Inferiores - em par-ticular tem sido objeto de muitas discussões quantoa melhor abordagem: LEOC, nefrolitotripsiapercutânea ou abordagem retrógradatransureteroscópica com aparelhos flexíveis e usodo LASER.



Estudos baseados em meta-análise demons-traram que, quando o cálculo é menor que 10mm, a taxa média de sucesso com LEOC podealcançar 74% de bons resultados; entre 11 e 20mm, alcança 56%; e maior que 20 mm, apenas32%20,21(C). Entretanto, existem controvérsi-as quanto à interferência do fator anatômicodos cálices nos resultados com LEOC. Há es-tudos que demonstram que, quando o ânguloinfundíbulo piélico é maior que 90º, obtém-se75% de sucesso na eliminação completa doscálculos. Isto é obtido em apenas 23%, quandoeste ângulo era menor que 90º. A taxa de sucessoalcança 80%, quando o ângulo é maior que 90ºe a largura do infundíbulo é maior que 4 mm.Cálculos menores que 17 mm, associado a estesdois fatores, e a um comprimento do infundíbulomenor que 30 mm, pode alcançar uma taxa desucesso de 91%17,19,20(C).

Contrariamente, outros estudos relativos aofator anatômico não consideram estas medidascomo índices de predição de resultados22(C). Oúnico fator anatômico sugestivo de menoreliminação dos fragmentos foi encontrado emrins pielonefríticos22(C) e rins hidrone-fróticos19(C). Hidratação oral forçada, exercíciosposturais com inversão e tapotagem lombarmostraram melhora na taxa de eliminação dosfragmentos dos cálices inferiores (86% desucesso)23(D). Uma irrigação direta dos cálculoscalicinais inferiores, durante a LEOC atravésda inserção cistoscópica de um cateter tipo co-bra, elevou de 33% (sem cateter) para 71% ataxa de rins livre de cálculo no primeiro contro-le mensal24(C).

O tamanho e a dureza do cálculo são osmaiores fatores indicativos de sucesso da LEOC.Cálculos menores que 20 mm, baixa opacidade

radiológica, espiculados, são os que mais se frag-mentam, embora necessitem de um maiornúmero de reaplicações. Levando-se em contaa morbidade, tempo de hospitalização, conva-lescença e custos, a LEOC pode ser considera-da como a primeira escolha de tratamento.Outras modalidades devem ser consideradas paracálculos que não preencham as característicasmencionadas25(B) 26(C).

A LEOC pode ser aplicada, em casos de litíaserenal bilateral, simultaneamente ou em interva-los de tempo. Não foi encontrada alteração nafunção renal em ambos os grupos. Cálculos bi-laterais maiores devem ser tratadossucessivamente27(B). O inter valo entrereaplicações deve ser estipulado pelo médico as-sistente e depende do cálculo a ser fragmenta-do. Prefere-se em duas a quatro semanas, dan-do condições para a eliminação dos fragmen-tos. Da mesma forma, são tratados cálculosmúltiplos em uma unidade renal.

Há poucos trabalhos que determinam onúmero máximo de reaplicações da LEOC porcálculo. As ondas de choque determinam pela suaação danos transitórios ao parênquima renal, me-didos por enzimas urinárias, alteração do fluxovascular intra-renal, que podem ser avaliados porressonância magnética. Os danos a longo prazonão comprometeram a unidade renal tratada etampouco a saúde do paciente. A melhor indica-ção da LEOC é aquela em que se necessita domenor número de reaplicações. Especial atençãodeve ser dispensada nos tratamentos em criançase idosos. Nos pacientes pediátricos, existe a possi-bilidade de serem atingidos outros órgãos vizinhos,além dos rins serem frágeis nesta faixa etária àpassagem das ondas de choque. Os pacientes ido-sos podem apresentar um aumento da resistência



vascular após o tratamento, sugerindo a ocorrên-cia de fibrose perivascular e intersticial, que po-dem levar a um quadro de hipertensão arterial28(B).

CATETER URETERAL TIPO DUPLO J

A inserção de um cateter duplo J, em casosde cálculos piélicos e calicinais, tem se mostra-do cada vez menos necessária. A indicação paraa inserção deste tipo de cateter fica reservada asituações onde o tamanho (maior que 20 mm)e a composição química do cálculo pressupõema eliminação de fragmentos maiores com a pos-sibilidade de obstrução do ureter, necessitandoprocedimentos endourológicos ou internaçõessubseqüentes. Em rins únicos submetidos aLEOC por cálculos maiores que 10 mm (ou acritério médico), indica-se a inserção destecateter5(C).

ANESTESIA

A LEOC pode ser aplicada sem anestesia,contudo, a administração de uma anestesiageral endovenosa traz ao paciente conforto epermite que sejam utilizadas ondas com maiorenergia, resultando em maior eficácia nafragmentação5(C).

A realização do procedimento sem anestesiadeve ser considerada em cálculos pequenos, empacientes cooperativos, mas pode influenciar nosresultados de uma fragmentação completa12(C).

FRAGMENTOS RESIDUAIS

A presença de fragmentos residuais é umapossibilidade pós-LEOC. Considera-se comofragmento insignificante cálculos menores que5 mm. O melhor exame para controle do resul-tado da LEOC é a tomografia computadorizada,

seguida pela ultra-sonografia, e por último, ra-diografia simples do abdome29(C). O primeirocontrole de imagem pós-LEOC pode ser solici-tado entre duas semanas e três meses da aplica-ção, dando tempo para a eliminação dos fragmen-tos. O período de três meses após o tratamentopode ser estabelecido como padrão para definirrins sem cálculos ou com fragmentosresiduais5(C).

Pacientes com fragmentos residuais decálculos infectados têm alta taxa (78%) derecrescimento dos cálculos30(C). Fragmentosmenores de 4 mm, não infectados, assinto-máticos, acompanhados por média de 26meses, permaneceram assintomáticos em 57%dos casos, enquanto 43% apresentaram pelomenos um evento sintomático31(C). Fragmen-tos residuais elevam o risco de recorrência denovos cálculos ou o crescimento destes. Odiagnóstico das alterações metabólicas nalitogênese e seu tratamento reduzem esterisco31,32(B)33(C).

Recorrências litiásicas são freqüentes napresença de fragmentos residuais ou por alteraçõesmetabólicas não tratadas. Chega a 50% dospacientes tratados por LEOC, num período de7 anos e a 70%, em 9 anos. No sexo masculi-no, é mais freqüente, e em pacientes portadoresde cálculos múltiplos34(C).

COMENTÁRIO

Considerou-se no Consenso que asreaplicações podem ser indicadas desde que ob-tenham-se fragmentos menores que 3 mm econtinuadas se a cada sessão forem eliminados30% do volume do cálculo inicial. Leva-se emconsideração o acúmulo de traumatismoscausados pelas ondas de choque, bem como a



análise da relação custo-benefício na escolhadeste método de tratamento. Em caso de nãofragmentação, a LEOC pode ser repetida poruma vez.

COMPLICAÇÕES

Todo paciente deverá assinar um termo deconsentimento informado, antes de se subme-ter a LEOC. A complicação mais freqüente é aobstrução ureteral por fragmentos, podendo semanifestar por cólicas r enais, pielonefrites ouhidronefrose. O tratamento desta situação, deinício é clínico, por vezes necessitandointernação, observação, hidratação, antibióticos,antiespasmódicos e antiinflamatórios. De acor-do com a evolução, pode ser necessária adesobstrução ureteral por meio da passagem decateter ureteral duplo J ou procedimentostransureterais endourológicos5(C). Anefrostomia por punção pode ser indicada naimpossibilidade das medidas anteriores. ALEOC pode ser aplicada nestes fragmentosureterais desde que a unidade renal estejadrenada convenientemente.

A formação de hematoma renal é rara, ocor-rendo em 0,4% a 1% dos casos. Pode ser maisfreqüente do que parece e, geralmente, temresolução espontânea5(C).

A ruptura renal é rara e necessita observaçãocriteriosa, com repouso e reposição sangüínea,ou embolização por arteriografia seletiva, ouabordagem cirúrgica a céu aberto com suturarenal, ou mais freqüentemente nefrectomia,dependendo da gravidade da lesão. Outros órgãospodem ser acometidos por hematomas ou rup-turas, como, por exemplo, o tecido pulmonar,baço, fígado, mesentério, duodeno e alçasintestinais, embora muito raras devem sertratados conforme sua gravidade5(C).


DE CHOQUE EM CÁLCULO RENAL

CORALIFORME

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Entende-se por cálculo coraliforme, oscálculos renais que preenchem toda a pelve epelo menos um grupo calicial. Os cálculos podemser classificados como parciais e completos, simplese complexos, e, com ou sem dilatação da viaexcretora. Atualmente, o método mais objetivopara a classificação do cálculo renal coraliformeé a medida da sua superfície35-37(C).

QUANDO INDICAR LEOC? SEMPRE COMO FORMA INICIAL?

O método de tratamento padrão-ouro parao cálculo renal coraliforme é a nefrolitotripsiapercutânea complementada com LEOC doscálculos residuais. Porém, a LEOC pode ser uti-lizada em casos especiais em cálculos corali-formes, onde a resistência à fragmentação docálculo é baixa e o sistema pielocalicinal nãoestá dilatado. Pode ser indicada como tratamen-to inicial, em virtude de ser: menos invasiva,utilizar menos irradiação, poder ser realizadasomente com sedação em pacientes com co-morbidades, e ter menor risco de sangramento,bem como menor necessidade transfusão san-guínea, bem como em pacientes pediátricos,onde geralmente os cálculos exibem baixa resis-tência à fragmentação e, concomitantemente,os sistemas pielo-calicinais não apresentem gran-de dilatação38(B) 36,39,40(C).

Contudo, vale lembrar que pode requerermúltiplas sessões, um período de tratamentoprolongado, maior porcentual de procedimentos



secundários, tais como cateterismo ureteral,ureteroscopia e nefrostomia, com custos esofrimento maiores35(C).

As contra-indicações são as mesmas já rela-tadas para os demais cálculos renais.

UTILIZAÇÃO DO CATETER DUPLO J

A utilização de cateter duplo J, antecedendoa LEOC, é preconizada por diversos autores.Os índices de sucesso no tratamento de cálcu-los renais coraliformes parciais foram de 85%,quando utilizado o duplo J e de 52%, nos paci-entes em que não foi utilizado cateter. O tempode permanência hospitalar é menor no grupoque utilizou o cateter. A taxa de re-hospitalizaçãode pacientes tratados sem cateter é de 50%, e autilização prévia do duplo J diminui significa-tivamente o número de procedimentos auxiliares,bem como cólica renal, febre e complicaçõessépticas5(C).

NÚMERO DE REAPLICAÇÕES PARA OMESMO CÁLCULO

Devido a grande massa que compõe este tipode cálculo a ser fragmentado, o porcentual dere-aplicações nos cálculos coraliformes é elevado.

O porcentual médio referente à desintegraçãocompleta do cálculo em uma só sessão foi de43%, e o número médio de sessões foi de3,639,41(C).

Os cálculos coraliformes, em sua grandemaioria, devem ser tratados com até trêsreaplicações. Nos casos em que não ocorreumudança significativa do calculo após duas sessões,deve-se optar por outra estratégia de tratamento.

PREVISÃO DE RESULTADOS

Existe na literatura uma variação muitogrande dos resultados de sucesso da LEOC emcálculo coraliforme (31 a 94%), provavelmentepela falta de uma classificação uniforme dos mes-mos, bem como a utilização de aparelhos dife-rentes. Utilizando-se da medida da superfície docálculo descreve-se o porcentual de sucesso de94% para cálculos < de 500 mm2 observando-se uma diminuição gradual até cálculos > 5000mm2 com índice de sucessos baixos. Avaliou-seo grau de dilatação e verificou-se um decrésci-mo de sucesso com o aumento da mesma37(C).Fatores como localização dos cálculos em cálicesuperior e médio, além de ausência de anorma-lidades anatômicas, aumentam a eficácia dotratamento42(B)39(C).

CÁLCULOS URETERAIS

Nos casos de cálculos menores do que 5 mmcom sintomas controlados clinicamente, a melhoropção inicial é o tratamento conservador econtroles periódicos. Mais de 90% destescálculos são eliminados espontaneamente43(C).

INDICAÇÕES DA LEOC EM CÁLCULO

URETERAL

• Não impactado;• Menor do que 1 cm;• Bem localizável pelo equipamento e que

não seja de cistina.

RESULTADOS

Alguns estudos apresentaram taxa elevadade sucesso com a LEOC: 96,6% e 81,2%, res-pectivamente, para cálculos do terço proximal e



médio do ureter44(C). Outros apresentaram taxade sucesso um pouco menor para cálculos doureter proximal, de 76,9% em uma únicasessão45(A).

Em publicações recentes, a ausência decálculos após LEOC tem estado em torno de80% para cálculos menores que 10 mm, indepen-dentemente do equipamento de LEOCutilizado46(B)47(C).

Nos cálculos maiores do que 10mm, asso-ciados a obstrução ureteral, a LEOC não temapresentado resultados satisfatórios, além deexigir um número elevado de reaplicações emanipulações secundárias47,48(C).

Em um estudo comparativo de 112 pacien-tes com cálculos de ureter médio e proximal tra-tados com LEOC ou procedimentosureteroscópicos, evidenciou-se ausência de cál-culos em 45% dos doentes tratados com LEOCe 95% quando tratados com a ureterolitotripsiaem uma única sessão. Em 31% daqueles sub-metidos a LEOC, houve necessidade dereaplicações ou instrumentação secundária, en-quanto que somente 3% dos submetidos a tra-tamento ureteroscópico necessitaram procedi-mentos adicionais49(C).

Outros autores relataram que 33% dospacientes com cálculos ureterais necessita-ram re-hospitalização para remover fragmen-tos do cálculo após a LEOC e 57% obtive-ram sucesso com a primeira aplicação50(C).Há relatos da necessidade de reaplicações em36% dos cálculos proximais submetidos aLEOC aliados ainda a longo sofrimento dospacientes para eliminar completamente osfragmentos51(D). Na Tabela 1, são mostra-

dos os resultados publicados da LEOC emcálculos ureterais, segundo alguns autoresestudados.

MANOBRAS AUXILIARES - INSERÇÃO

DE CATETER URETERAL

Segundo diretrizes definidas pela Asso-ciação Americana de Urologia52(B), não érecomendável a introdução rotineira de ca-teteres previamente à LEOC em cálculos doureter. Não há evidências comprovadas deque o cateter duplo J facilite a fragmenta-ção, além de poder provocar algumascomplicações45(A)43(C).

ComplicaçõesPacientes com cálculos ureterais impactados

apresentam índice significativo de falha comLEOC, necessitando de muitas sessões einstrumentação secundária relativamentefreqüente53(B). Lesões de estruturas vizinhas,tais como duodeno, mesentério, cólon e artéri-as ilíacas, são raras e devem ser tratadas de acor-do com sua gravidade.

Concluindo, apesar de vários cálculosureterais serem fragmentados e expelidoscom uma única sessão de LEOC, muitosexigem repetidas sessões e podem gerar pro-blemas físicos, psicológicos e econômicos,além de possível deterioração da funçãorenal pela demora na obtenção do resultadodefinitivo54(C).

ResumoUreter Proximal - Cálculos cujo diâmetro

está entre 5-10 mm: a LEOC pode ser consi-derada como primeira opção com estimativa desucesso de 80%. A ureteroscopia e a cirurgia



percutânea também são opções válidas, princi-palmente quando houver dificuldade de contro-le dos sintomas, retardo da função renal ou nafalha da LEOC54(C). Cálculos maiores do que10 mm: a LEOC, ureteroscopia e nefrouretero-litotripsia percutânea são opções terapêuticasindicadas em cada caso52(B).

Ureter Médio - Cálculos maiores do que 5mm: a LEOC apresenta baixo índice de fragmen-tação devido à dificuldade de localização do cálculo.

Ureter Distal - Cálculos menores do que10 mm: a LEOC apresenta taxas de sucesso deaté 86%54(C), podendo ser necessáriasreaplicações. A ureterolitotripsia apresenta índi-ces de sucesso em torno de 87%56(B).

Nos cálculos muito radiopacos, a taxa desucesso com a LEOC é próxima a 70%. Seassociada dilatação à montante, esta taxa caipara 50%. Em cálculos com baixa radio-pacidade, e sem dilatação ureteral associada,

Tabela 1

Resultados com litotripsia extracorpórea por ondas de choque em cálculos ureterais

CálculosTratados

CálculosApós 3 Sessões

de % Livre

CálculosApós 1 Sessão

Autor Localização No. de % Livre

Marberger et al.51(D) proximal 689 84 89médio 214 40 71distal 496 74 84

Park et al.47(C) proximal 301 72 89médio 10 70 90distal 131 80 91

Netto et al.44(C) proximal 30 96 -médio 16 81 -distal 25 88 -

Doublet et al.48(C) proximal 14 79 93médio 3 66 100distal 23 83 91

Evans et al.55(C) proximal 30 80 -médio 35 54 -distal 10 30 -

Kim et al.54(C) proximal 220 89 -médio 44 86 -distal 105 85 -



fragmentação pode ser obtida em torno de 70%dos casos52(B).

Estas recomendações relacionam-se a casoscomuns. Cálculos complexos ou em situaçõesespeciais devem ser analisados de maneiraisolada.


DE CHOQUE EM CÁLCULOS VESICAIS

Muitas modalidades existem para o trata-mento do cálculo vesical, incluindo cisto-litolapaxia; cistolitotripsia eletrohidráulica,ultra-sônica, pneumática ou com laser;LEOC; cistolitotomia percutânea; cistoli-totomia aberta.

A LEOC tem sido usada freqüentementeno tratamento de cálculos vesicais. No entan-to, algumas considerações devem ser feitas. Amovimentação do cálculo é problemática e exi-ge monitoramento contínuo. Pode ainda ne-cessitar de múltiplos procedimentos para a re-moção completa dos cálculos. A presença deobstrução do colo vesical e volume residual pós-miccional alto podem diminuir a probabilida-de de eliminação dos fragmentos57,58(B)59-63(C).A LEOC deve ser indicada em situaçõesexcepcionais.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

A LEOC EM CÁLCULOS

DE URETER DISTAL EM MULHERES FÉRTEIS

Não há evidências de que a LEOC em cál-culos de ureter distal cause alterações de fertili-dade em mulheres em fase reprodutiva64(C).

RINS POLICÍSTICOS

A LEOC em cálculos renais em rinspolicísticos pode ser realizada com baixa po-tência e com número de disparos suficientespara a fragmentação, com o intuito deminimizar a possibilidade de sangramentodentro dos cistos ou a ruptura dos mesmos.A distorção espacial calicinal provocada pelapresença destes múltiplos cistos, com ectasiacalicinais e afunilamento dos infundíbulospodem dificultar a passagem dos fragmentospós-litotripsia.

Um estudo multicêntrico analisou osresultados da LEOC em 16 pacientes por-tadores de cálculos em rins policísticos,onde foi encontrada uma taxa de rins livresde cálculos de 43%65(D). Outro estudoassinala resultados em 13 unidades renaistratadas com 85% de sucesso. Contudo,múltiplos procedimentos foram neces-sários66(C).

CÁLCULOS EM RIM EM FERRADURA

A orientação anômala dos cálices no rimferradura pode tornar a LEOC menos efeti-va. A taxa de sucesso com LEOC em rimferradura varia de 28% a 78%. Há um re-sultado pior para cálculos localizados no cá-lice inferior contra àqueles localizados nocálice médio e superior67(C). A recorrênciaé maior quando restam fragmentos68(C).

Para rim em ferradura, a LEOC pode terresultados razoáveis frente a cálculos menoresque 1,5 cm e em cálices superiores emédios69(C).



CÁLCULO EM DIVERTÍCULO CALICINAL

A LEOC em cálculos em divertículocalicinal tem o inconveniente de manter odivertículo intacto, o que pode favorecer arecorrência de cálculos em seu interior70(D).O sucesso da LEOC nesta situação variaentre 4% a 58%; os melhores resultadosforam encontrados em casos de cálculos me-nores que 1,5 cm e sendo a comunicação dodivertículo ampla71(C). Portanto, a LEOCcomo monoterapia deve ser reservada para ca-sos selecionados.

LEOC EM RINS TRANSPLANTADOS

A formação de cálculos em rins transplan-tados é incomum, menor que a da populaçãonormal (1% x 5%), com prevalência maior emhomens, com sintomas maiores quando locali-zados nos rins em comparação aos localizadosno ureter72(C).

O sucesso da LEOC em rins transplanta-dos é de 85% e os melhores resultados são emcálculos únicos e localizados na junção uretero-vesical73(C).

RECOMENDAÇÕES

A LEOC está indicada em pacientes comcálculos de tamanho igual ou maior que cincomilímetros. Nos pacientes assintomáticos, con-siderar os riscos de complicações potenciais de-correntes da aplicação, sendo justificável emmomentos especiais, como em pacientes femi-ninas que planejam engravidar ou aeronautasportadores de pequenos cálculos renais. O tama-nho também pode ser limitante, assim, cálculos

maiores que 20 milímetros são tratados prefe-rencialmente por meio de nefrolitotripsiapercutânea.

A composição interfere nos resultados, demodo que cálculos de cistina têm reduzido índicede fragmentação, a nefrolitotripsia pode serconsiderada uma atraente alternativa nestescasos. Quanto à localização, os cálculos de cáliceinferior têm resultados mais favoráveis quandomenores ou iguais a dez milímetros, porém oângulo e o diâmetro do infundíbulo calicinalinferior também interferem nos resultados.

Não está estabelecido o número máximo deLEOC que o paciente pode realizar. Entretanto,quando realizado no mesmo cálculo por mais deduas vezes, sem alterações significativas, orien-ta-se o uso de outro método de tratamento.

O uso de anestesia pode auxiliar no índicede sucesso da LEOC.

O uso de cateter de duplo J pode ser útil noscasos de rim único e cálculos de tamanho próxi-mo a dez milímetros. Pode ser útil, também, emcálculos de tamanho próximo a 20 milímetros.

A LEOC não deve ser utilizada nas pacientesgrávidas, assim como nos casos de coagulopatiassem correção. Na infecção do trato urinário e fe-bre, aconselha-se o tratamento antes da litotripsiaextracorpórea por ondas de choque. Pacientes commarca-passo cardiológico podem ser tratados comLEOC, desde que sob controle do aparelho comeletrocardiograma. Em pacientes normais, podeocorrer arritmia cardíaca durante a aplicação, por-tanto, todos pacientes devem ser monitoradosdurante o tratamento.



No ureter, a LEOC está indicada es-pecialmente nos cálculos não impactados(no mesmo local, por longo período, cau-sando obstrução e edema), menores ouiguais a 10 milímetros, localizáveis aoultra-som ou radioscopia. Nos cálculosmaiores, considerar a dilatação, compo-sição e localização para indicar outrosmétodos.

Na bexiga, a LEOC é indicada somente emcasos selecionados.

Não há estudos demonstrando restrição àLEOC, em pacientes femininas em períodoreprodutor, pois não foram descritas alteraçõesdeletérias sobre útero e ovários, sendo que po-derão engravidar sem receios de má-formaçõesou abortamentos.

CONFLITO DE INTERESSE

La Roca RLR: diretor e acionista de insti-tuição que realiza litotripsia extracorpórea eendourologia em cálculos renais.



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32-Litotrip