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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
LICENCIADA EN LABORATORIO CLÍNICO
TEMA
DETERMINAR VALORES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN
PACIENTES AMBULATORIOS CON RIESGO DE DIABETES
MEDIANTE LA TÉCNICA CROMATOGRÁFICA-
ESPECTROFOTOMETRICA.
Estudio a realizarse en el laboratorio clínico “SOSEGAR”
AUTORA:
TLGA. MD. COELLO CHUNGA MARJORIE JANINA
DR. HARRY ÁLVAREZ
DIRECTOR Y TUTOR DE TESIS
GUAYAQUIL, 2014
II
AUTORÍA
La Tecnóloga médica; Marjorie Coello Chunga con número de cédula
0917392110, es responsable de la elaboración de la presente tesis.
--------------------------------------------
Marjorie Coello Chunga
C.C.#0917392110
III
CERTIFICACIÓN
En calidad de director de tesis, certifico que la Tecnóloga Médica;
Marjorie Janina Coello Chunga, con número de cédula 0917392110, ha
concluido con satisfacción su Tesis previa a la obtención del título de
Licenciada en Laboratorio Clínico.
Tema: Determinar valores de hemoglobina glicosilada en pacientes
ambulatorios con riesgo de diabetes mediante la técnica
cromatografica-espectrofotometrica.
Habiendo cumplido a cabalidad los objetivos planteados, razón por la cual
autorizo su presentación.
______________________
DR. HARRY ALVAREZ
DIRECTOR DE TESIS
IV
CERTIFICACIÓN DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR
CERTIFICO:
Que he analizado la Tesis de trabajo de Grado presentado como requisito
para obtener el Título de Licenciatura en Laboratorio Clínico.
El problema de investigación se refiere a:
Tema: Determinar valores de hemoglobina glicosilada en pacientes
ambulatorios con riesgo de diabetes mediante la técnica
cromatografica-espectrofotometrica.
Presenteada por:
Tlga. Md. Marjorie Janina Coello Chunga
_____________________________________________
DR. HARRY ALVAREZ
TUTOR DE TESIS
V
DEDICATORIA
En primer lugar a Dios, por darme la vida, sabiduría y fuerzas para
seguir adelante.
A los seres más especiales que Dios pudo haberme regalado,
que es mi amada familia, padres, y hermana.
A mis estimadas compañeras, que se han convertido en
verdaderas amigas, dándome la alegría de compartir su estimación
y cariño.
A ellos les dedico de forma especial, puesto que son mi razón de
ser mejor, como persona y profesional.
VI
AGRADECIMIENTO
A mis queridos padres por su apoyo y constancia quienes me han
formado como persona de bien, con la esperanza de ser siempre su
orgullo.
A mis estimados maestros por sembrar en mis oportunos
conocimientos que hoy sirven para poner en práctica en la vida
profesional.
Al Laboratorio Clínico “SOSEGAR”, por brindarme las facilidades de
aplicar el presente estudio dentro de sus instalaciones.
A todos aquellos que con su valiosa amistad, cariño, anécdotas, han
permitido también compartir, la alegría de vivir.
VII
INDICE
Carátula
Autoría
Certificación
Carta de aceptación del tutor
Dedicatoria
Agradecimiento
Índice
Introducción
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Ubicación del Problema en un contexto
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Delimitación del Problema
EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. General
1.3.2. Específicos
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Antecedentes del estudio
Hemoglobina Glicosilada
Antecedente Histórico
Concepto
II
II
III
IV
V
VI
VII
1
3
5
6
7
7
8
8
8
9
11
11
14
14
16
17
VIII
Fisiopatología de la glicosilación no enzimática de proteínas.
Correlación entre los valores de la hemoglobina glicosilada y la
aparición de las complicaciones a largo plazo.
Importancia clínica de la correlación de los valores de HbA1c y los
de glucemias medias plasmáticas.
Ventajas y desventajas de uso de la HbA1c.
Consideraciones actuales del uso de la HbA1c como método
diagnóstico.
Procedimiento de Obtención
Problemas y Posibles Riesgos
Valoración de resultados anormales
Relación con la Diabetes Mellitus
RIESGO DE DIABETES
Patogenia
Etiología
Síntomas
Estado Prediabético, criterios diagnósticos.
Diabetes
Tipos de Diabetes
Consecuencias
Diagnóstico de Diabetes con Hemoglobina Glicosilada
Criterios para el diagnóstico de la diabetes
Categorías de riesgo aumentado para desarrollar diabetes
Categorías de riesgo aumentado de diabetes
Resumen de las recomendaciones de glucemia para adultos con
diabetes que no sean mujeres embarazadas
Técnica cromatografica-espectrofotometrica
Análisis de la glucemia y parámetros relacionados
CROMATOGRAFíA
FASES DEL PROCESO CROMATOGRÁFICO
MECANISMOS IMPLICADOS
18
19
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28
30
31
32
33
33
36
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39
40
41
42
42
42
42
42
44
44
45
45
46
IX
2.2. FUNDAMENTACIÓN LEGAL
2.3. HIPÓTESIS
2.4. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Modalidad de la Investigación
3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.3.1. Población
3.3.2. Muestra
3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
3.5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
3.5.1. Técnicas
3.5.2. Instrumentos
3.6. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN, TRATAMIENTO,
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
3.6.1. Procedimientos de la Investigación
Recolección de la información.
3.6.2. Tratamiento Análisis e Interpretación de los Resultados
3.6.3 Análisis e interpretación de resultados
3.7. CRITERIOS PARA ELABORAR LA PROPUESTA
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. RECURSOS
4.1.1. Recursos Humanos
4.1.2. Recursos Tecnológicos
57
57
59
59
60
61
61
62
64
65
65
65
66
66
66
67
68
76
98
98
98
X
4.1.3. Recursos Materiales
4.1.4. Materiales y equipos de Laboratorio
4.2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
4.3. PRESUPUESTO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Recomendaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIBLIOGRAFÍA
WEBGRAFÍA
ANEXOS
98
98
99
100
101
102
103
105
108
109
109
XI
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro N° 1.Edad y sexo de los pacientes
Cuadro N°. 2 Nivel Académico del paciente
Cuadro N°. 3 Antecedentes Familiares patológicos
Cuadro N°. 4 Realiza actividad física
Cuadro N°. 5 Examen de Laboratorio: Niveles de Glicemia
Cuadro N°. 6 Examen de Laboratorio: Niveles de HBA1
68
69
70
71
74
75
XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Representación numérica de pacientes por Sexo y
edades
Gráfico N°. 2 Nivel Académico del paciente
Gráfico N°. 3 Antecedentes Familiares
Gráfico N°. 4 Actividad física y/o ejercicios
Gráfico N°. 5 Consumo de Alcohol
Gráfico N°. 6 Hábitos de fumar
Gráfico N°. 7 Nutrición y/o hábitos alimenticios
Gráfico N°. 8 Niveles de Glicemia
Gráfico N°. 9 Examen de Laboratorio: Niveles de HBA1
68
69
70
72
72
73
73
74
75
XIII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
DETERMINAR VALORES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN PACIENTES AMBULATORIOS CON RIESGO DE DIABETES MEDIANTE LA TÉCNICA CROMATOGRAFICA-ESPECTROFOTOMETRICA.
AUTORA: TLGA. MD. COELLO CHUNGA MARJORIE JANINA Autor: DR. HARRY ALVAREZ
Fecha: Guayaquil, Octubre del 2013.
RESUMEN
La Diabetes Mellitus es una enfermedad de gran magnitud a nivel mundial, considerada actualmente como una pandemia y la principal causa de morbi-mortalidad en varios países, con un alto costo para la sociedad y los individuos que la padecen. El presente estudio consiste en la selección de pacientes que acuden al Laboratorio Clínico “SOSEGAR”, en pacientes ambulatorios, que han sido derivados desde una consulta externa de una institución de salud, a realizarse un análisis de Hemoglobina glicosilada como control y diagnóstico temprano de diabetes. Este tipo de examen ha demostrado ser un parámetro objetivo en el monitoreo dentro del Laboratorio Clínico, sobre todo en pacientes que han mostrado sintomatología, y en algunos casos han obtenido resultados de glucosa sanguínea elevada en ayunas. Recientemente sociedades implicadas en el estudio de esta enfermedad la han recomendado como una herramienta útil en el diagnóstico del Estado Prediabético y de la Diabetes Mellitus. Debido a esta importancia médica se revisaron los antecedentes, fisiopatología, metodología, interpretación así como las ventajas y desventajas para su uso en el Laboratorio clínico. Estudio de Modalidad de Campo, descriptivo con revisiones Bibliográficas que determinan los fundamentos Teóricos de la Investigación. Los criterios para la elaboración de la propuesta que expone los procedimientos en la práctica y determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), mediante técnica CROMATOGRAFICA-ESPECTROFOTOMETRICA, en pacientes ambulatorios con riesgo de diabetes. Se describen los resultados del estudio de campo, en donde se observó que a pesar de que muchos pacientes tienen niveles de glicemia óptimos en ayunas, obtuvieron resultados de hemoglobina glicosilada aumentados, considerados como riesgo de diabetes. Se aplicó una ficha de observación en donde se anotaron los antecedentes como sedentarismo, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, familiares diabéticos en primer grado, como factores predisponentes en el estudio. Palabras claves: HEMOGLOBINA GLICOSILADA, RIESGO DE DIABETES, TÉCNICA CROMATOGRAFICA-ESPECTROFOTOMETRICA
1
INTRODUCCIÓN
La hemoglobina es un compuesto químico constituido por un núcleo de
hierro transportado por la sangre dentro de los glóbulos rojos, y permite la
llegada del oxígeno a los tejidos del organismo. Los glóbulos rojos viven
aproximadamente 120 días, y durante todo ese tiempo la hemoglobina
sufre un proceso llamado glicosilación, que consiste en la incorporación
de glucosa a su molécula. El aumento sostenido de la glicemia hace que
la glicosilación sea más intensa, y mayor el porcentaje de hemoglobina
glicosilada con respecto a la hemoglobina normal.
La hemoglobina glicosilada (hemoglobina A1c, Hb1c, HbA1c, o A1c) es un
examen que mide la cantidad de hemoglobina que se glicosila en la
sangre, y brinda un buen estimado de qué tan bien está siendo tratada la
diabetes mellitus (DM) durante los últimos 3 meses. En general, cuanto
más alto sea el nivel de HbA1c, mayor será el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones oculares, renales, vasculares y de los nervios
periféricos.
La presente tesis, tiene como finalidad determinar cómo incide la
hemoglobina glicosilada en los pacientes con obesidad, los cuales debido
a un mal estilo de vida, sedentarismo, desórdenes alimenticios, cuadros
excesivos de estrés y ansiedad, tabaquismo, entre otros, han generado
posibles trastornos metabólicos que desencadenan patologías que
incrementan la morbi-mortalidad de los pacientes con estas
características.
Por lo tanto, se ha considerado el desarrollo de esta temática, la cual
permite utilizar la hemoglobina glicosilada como diagnóstico preventivo a
los trastornos metabólicos como la diabetes mellitus tipo 2.
2
Se encuentra estructurada de la siguiente forma:
Capítulo I, en donde se encuentra el problema planteado motivo de
investigación, la delimitación del mismo, formulación del problema, su
evaluación, se plantean y fijan los objetivos que se pretenden alcanzar y
expresa la justificación e importancia del presente trabajo de
investigación.
Capítulo II, contiene los antecedentes, el marco teórico que sustenta las
fundamentaciones conceptuales de la tesis, además la factibilidad, las
fundamentaciones legales, hipótesis y variables de la investigación.
Capítulo III, en este capítulo se encuentra la metodología, el diseño de la
investigación con la descripción de sus tipos y la selección del adecuado
método que se utiliza para el presente trabajo, plantea la población y
selecciona la muestra en la que serán utilizados los instrumentos y
técnicas de la investigación en el trabajo de campo, se organizan la
operacionalización de las variables de la investigación.
El Análisis y la interpretación de los resultados obtenidos mediante el
empleo de los instrumentos de la investigación como es la encuesta, los
cuales se presentan de manera organizada en tablas y representadas en
gráficos estadísticos, el cronograma de actividades y el presupuesto
referente a los gastos incurridos.
Se anotan las conclusiones y recomendaciones generales a considerarse
para resolver y aplicar en el presente proyecto, con la finalidad de
determinar la hemoglobina glicosilada en los pacientes ambulatorios con
riesgo de diabetes e incidir en su control, evolución y tratamiento
adecuado.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Favorecido por el inminente envejecimiento de la población, la prevalencia
de la obesidad y disminución de la actividad física, la Diabetes Mellitus
(DM) se ha convertido en un grave problema de salud pública, que ha
transcendido fronteras, el total de personas con diabetes en el mundo
para el año 2000 fue de 171,228 millones, se estima que para el 2030 se
incrementará a 366,212 millones.
Para Latinoamérica y el Ecuador en el año 2000 se estimaron 13,307
millones de casos para el 2030 se estiman 79441 millones. Cada año
mueren 3 millones de personas por causas relacionadas con la diabetes;
cada 10 segundos muere una. La carga de la diabetes es especialmente
implacable en los países en vías de desarrollo, donde la pobreza, los
factores medio ambientales y la escasez de servicios conspiran para
empeorar el acceso a la atención sanitaria.
Es una enfermedad endocrina más frecuente. Así mismo, es una de la
principal causa de morbi-mortalidad en la sociedad ecuatoriana. Se asocia
notablemente con la obesidad (50% en hombres y 70% en mujeres). En
términos generales, se considera que el 60% de los diabéticos tipo 2 tiene
un control insuficiente de su perfil lipidico y de las complicaciones
asociadas.
La diabetes tipo 2 reviste especial importancia por las dificultades que
enfrenta el diabético para llevar a cabo su tratamiento y lograr el
4
adecuado control metabólico, con lo cual prevendría sus múltiples
complicaciones.
Para el tratamiento, control y prevención de esta patología, Además de la
ingesta de medicamentos, se requiere ajuste en la alimentación, cambio
de la dieta, control de peso y una actividad física adecuada. Existen
factores de índole psicosocial que interfieren en el adecuado control
metabólico, tales como: la funcionalidad familiar, el nivel socioeconómico,
el grado de escolaridad y el de instrucción del paciente sobre su
enfermedad.
Haciendo una revisión exhaustiva del tema estudios recientes han
demostrado la importancia que reviste el diagnóstico a tiempo del estado
prediabético o riesgo de diabetes, ya que el desarrollo de las
complicaciones crónicas y el riesgo cardiovascular comienzan a
manifestarse desde su inicio.
Debido al alcance de este problema metabólico, y los constantes avances
que se están produciendo tanto en el diagnóstico como en el manejo y
tratamiento se requiere de un trabajo coordinado y multidisciplinario en los
distintos niveles del sistema de salud. Los cambios en los criterios
diagnósticos, la introducción de nuevos fármacos para el control glicémico
y la continua publicación de nuevos estudios sobre la eficacia del control
de los factores de riesgo, necesitan ser evaluados e incorporarlos a la
práctica clínica.
Debido a que los pacientes ambulatorios con falta de diagnóstico de
estado diabético, en los últimos días están presentado complicaciones
tardías tempranamente, a nivel intra y extra hospitalario de los pacientes
ambulatorios, por este motivo es necesario que a nivel de laboratorio
clínico, se apliquen técnicas de medición de los niveles de glicemia de
5
forma controlada como es en la utilidad de la determinación de
hemoglobina glicosilada mediante técnica cromatográfica-
espectrofotométrica, que son eficientes y altamente utilizadas en la
actualidad como medios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 2.
Ubicación del Problema en un contexto
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica degenerativa la
cual se diagnostica a través de la clínica por los síntomas (poliuria,
polidipsia y polifagia), y ratificado por laboratorio (glucemia sérica y/o
capilar), cumpliendo con los criterios diagnósticos basados en los
parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En el Ecuador, país ubicado en América del Sur, no existen políticas
públicas de apoyo el tratamiento especial de cuidados en pacientes con
diabetes, quedando así los pacientes desprotegidos y sin fuentes de
apoyo. En el país esta enfermedad ya es un problema de salud que su
frecuencia va en aumento y existiendo cada vez mayor demanda de
pacientes con dicha patología tanto en instituciones gubernamentales
como a nivel privado y que no existen los suficientes recursos para la
atención; El gobierno de turno se encuentra invirtiendo en campañas de
prevención.
En la actualidad se ha determinado la eficacia de la prueba de la
hemoglobina gricosilada para obtener mejores resultados fiables en
cuanto al control glicémico en los pacientes con obesidad, la cual a pesar
de no ser contagiosa, los casos han ido aumentando porque tiene un alto
componente genético, el cual se ha heredado a través de las
generaciones, prevaleciendo en la población, con poco nivel socio-
6
cultural, que no han tomado las medidas necesarias para el control de los
niveles de glucosa en la sangre.
El problema de investigación se ubica en el laboratorio clínico
“SOSEGAR”, ubicado en el sector centro-sur de la ciudad de Guayaquil,
en las calles Pedro Moncayo y Francisco de Marcos, donde se ha logrado
evidenciar que muchos de los pacientes que ingresan con órdenes de
exámenes, además del control normal hematológico, presentan el de la
medición de niveles de glicemia, se ha incrementado la demanda de
exámenes especializados como los de hemoglobina glicosilada, puesto
que han presentado en algún momento altos niveles de glucosa en
ayunas en la sangre, situaciones que generan importantes situaciones
que pueden afectar la salud, que pueden inferir en un diagnóstico médico,
y comprometer la calidad de vida de los pacientes, los mismas que son de
fundamental importancia y se necesita analizarlas.
1.5. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide la determinación de los valores de hemoglobina glicosilada
(HbA1c) en pacientes ambulatorios con riesgo de diabetes mediante
técnica cromatográfica-espectrofométrica, en el laboratorio clínico
SOSEGAR, de la ciudad de Guayaquil, año 2013?
Delimitación del Problema
CAMPO: Salud
AREA: Laboratorio Clínico
ASPECTO: Hemoglobina Glicosilada, riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2,
técnica cromatografica-espectrofotometrica.
TEMA: Determinar valores de hemoglobina glicosilada en pacientes
ambulatorios con riesgo de diabetes mediante la técnica cromatografica-
espectrofotometrica.
7
EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
Delimitado: Estudio realizado se delimita, en el Laboratorio Clínico
SOSEGAR de la ciudad de Guayaquil, en el año 2013.
Factible: Porque se lo puede poner en práctica con la ayuda oportuna
de las autoridades que administran el laboratorio, para la
realización completa del trabajo de investigación de campo y
descriptivo del problema y los criterios para la elaboración de
la propuesta.
Relevante: El contenido científico de la presente investigación aporta a
la detección temprana del riesgo de padecer diabetes
mellitus tipo 2, su evolución para el oportuno control y
tratamiento del paciente.
Evidente: Las manifestaciones de la determinación de la hemoglobina
glicosilada, mediante la técnica cromatografica-
espectrofotometrica, son claras. Existen las condiciones
técnicas y científicas para resolver circunstancias y aplicar
soluciones al diagnóstico temprano de la diabetes mellitus
tipo 2 en pacientes ambulatorios.
Concreto: Porque se plantea el problema y la propuesta de manera
precisa y concerniente directamente a la aplicación efectiva
del examen clínico de la hemoglobina glicosilada en
pacientes ambulatorios con riego de diabetes aplicando la
técnica de cromatografica-espectrofotometrica, expuesto en
el tema del presente proyecto.
8
Claro: Está planteado de forma directa y sencilla, con una
redacción de fácil comprensión para el lector del presente
trabajo, que indica las pautas y coordenadas a seguir para el
éxito de la aplicación de la investigación.
Original: Porque enfoca un tema novedoso y de relevante
importancia en el campo de la salud, para la detección
oportuna de la diabetes mellitus tipo 2, encontrar su
evolución periódica en los pacientes y otorgarles el
tratamiento oportuno para reducir los índices de glicemia
elevados en la sangre.
1.6. OBJETIVOS
1.6.1. General
Determinar valores de hemoglobina glicosilada en pacientes ambulatorios
con riesgo de diabetes mediante la técnica cromatografica-
espectrofotometrica.
1.6.2. Específicos
• Identificar en los pacientes ambulatorios a través de la
hemoglobina glicosilada problemas en la salud y patologías
relacionas con la obtención de variación de resultados en
rangos anormales de glucosa.
• Relacionar los valores obtenidos de la hemoglobina glicosilada
con síntomas relacionados a la diabetes mellitus tipo 2.
9
• Demostrar que los pacientes con valores anormales de
hemoglobina glicosilada tienen prevalencia a padecer diabetes
mellitus tipo 2 a corto plazo.
Justificación e Importancia
En nuestro país los problemas metabólicos y falta de cuidado en la salud
y nutrición, por lo general, conllevan a un riesgo aumentado de diabetes
mellitus tipo 2, lo cual afecta a la mayoría de la población por el gran
índice de desórdenes alimenticios, sedentarismo y descuido de la salud
en general.
El presente proyecto tiene como finalidad de aportar con el estudio de la
importancia de la determinación de la hemoglobina glicosilada en los
pacientes ambulatorios del laboratorio clínico SOSEGAR, por medio de la
técnica Inmunoturbidimétrica, con el fin de llevar un control glicemico
exacto al ver la evolución periódica de los desórdenes metabólicos del
incremento del azúcar en la sangre, lo cual puede evitar complicaciones
en los pacientes, que son causa de morbimortalidad en los pre-diabéticos
y con trastornos metabólicos.
No existen estudios relevantes sobre la hemoglobina glicosilada y su
relación con éstas patologías mencionadas, el presente proyecto por lo
tanto, se justifica como un aporte significativo de conocimientos en el
área de las ciencias.
Es importante, porque expone un análisis de cómo aplicar la técnica
cromatografica-espectrofotometrica, para realizar la determinación de la
hemoglobina glicosilada con la medición de los rangos exactos de cada
análisis, descubrir el comportamiento de la hemoglobina en los pacientes
y su incidencia en el tratamiento contra los trastornos metabólicos y la
diabetes.
10
Con los resultados obtenidos de los pacientes ambulatorios, se permitirá
comprobar si la determinación de la Hemoglobina glicosilada en los
mismos coadyuvan a la detección temprana de éstas patologías
relacionadas o evitar posibles complicaciones que lleguen a comprometer
la vida del paciente.
Se considera que en este estudio se valoren las ventajas del mismo, para
establecer una comparación con la utilidad de la hemoglobina glicosilada
como medio diagnóstico-preventivo. Estos métodos se basan en
determinaciones de glucosa, y tienen como ventajas que:
• Son los establecidos como medios de diagnóstico actual de
trastornos metabólicos como la pre-diabetes y la diabetes.
• Mide directamente la molécula que se considera que causa las
complicaciones de la diabetes.
• No está sujeta a resultados engañosos debido a factores no
glucémicos.
Debido a que la mayoría de las personas que padecen de trastornos
metabólicos, tienen un mayor riesgo aumentado de diabetes y
enfermedades cardiovasculares, desconocen el comportamiento periódico
de la glicemia en su organismo, la cual de forma silenciosa y progresiva,
van mermando la calidad del funcionamiento del organismo y originando
problemas de salud que restarán la calidad de vida de los pacientes e
incrementando los riesgos de morbi-mortalidad especialmente en los
pacientes ambulatorios con sospecha de diabetes.
11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Antecedentes del Estudio
Una vez revisados los Archivos de la Biblioteca de la Universidad de
Guayaquil, sobre estudios relacionados en la Facultad de Ciencias
Médicas, de la Escuela de Tecnología Médica, se encontraron
investigaciones similares al tema: DETERMINAR VALORES DE
HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN PACIENTES AMBULATORIOS CON
RIESGO DE DIABETES MEDIANTE LA TÉCNICA CROMATOGRAFICA-
ESPECTROFOTOMETRICA. Los cuales se anotan como referencia al
planteamiento de antecedentes del estudio como se detallan a
continuación:
Tesis previa a la obtención del título de Licenciada en Laboratorio Clínico.
Autores:
T. Md. Ligia Conterón V.
T. Md. Sata Morocho S.
Tema: Diabetes Mellitus y determinación de Hemoglobina glicosilada
como factor determinante en el control de la enfermedad, estudio a
realizarse en pacientes de consulta externa del Hospital “Luis Vernaza” de
Abril a Junio del 2006.
Estudia la importancia del control de la Diabetes por la concentración de
la glucosa en la sangre, se hace necesario las mediciones rutinarias de
niveles de glucosa con el examen de hemoglobina glicosilada lo cual
12
permite establecer de un modo bastante exacto si la diabetes se
encuentra en buen control por parte del paciente.
Autores: T. Md. Carlota Erazo Herdoíza
T. Md. María Antonieta Morales
T. Md. Rita Zambrano Cedeño
Tema: Influencia de la Hemoglobina Glicosilada en el control de la
Diabetes Tipo II en pacientes que acuden al dispensario Nuestra Señora
de la Alborada en el periodo de Abril a Noviembre del 2004.
Estudio que presenta la importancia del control metabólico y de los
niveles de glucosa a través de la Hemoglobina glicosilada para evitar la
aceleración crónica de complicaciones en el paciente diabético como son
las retinopatía, nefropatías y neuropatías.
Autores: Norma Mejía Romero
Steven De la A Yagual
Tema: Hemoglobina glucosilada como factor diagnóstico de la Diabetes
Tipo II.
Esta monografía es realizada con el propósito de conocer las causas que
provocan dicha enfermedad para así lograr obtener control de la
prevención de la Diabetes.
En cuanto a los antecedentes del estudio dentro del contexto histórico, se
ha encontrado que el riesgo de diabetes o estado prediabético, es una
característica compleja y heterogénea con un fuerte componente
genético, cuya expresión está influida por factores ambientales, sociales,
culturales y económicos, entre otros.
El incremento paralelo de la frecuencia de los malos estilos de vida, el
sedentarismo, obesidad y diferentes trastornos metabólicos en el mundo y
Ecuador no es la excepción. Aunado a esto, estas patologías son factores
13
de riesgo importantes para el desarrollo de diabetes tipo 2, la enfermedad
arterial coronaria y cerebrovascular por arteriosclerosis, que son las
principales causas de muerte en el país. El control de estas alteraciones
metabólicas incide directamente en la morbi-mortalidad de muchos
padecimientos; sin embargo, en la actualidad no existen estrategias de
prevención, diagnóstico y tratamiento eficaces para la mayoría de los
casos. Por estas razones, la diabetes tiene evolución como tal y se ha
convertido en un serio problema de salud pública en el país.
En los últimos años ha crecido el interés de investigadores y clínicos de
distintas disciplinas en el estudio del pronóstico temprano de la diabetes
para evitar sus complicaciones. De realizar los controles y factores de
riesgo a través de exámenes de laboratorios eficientes, para determinar la
frecuencia en las enfermedades complejas, la consecuencias del
desorden metabólico que provoca esta enfermedad, la cual si no es
tratada a tiempo, se desencadena en diabetes, que se convierte en un
indicador más del problema de salud pública, esta situación podría
resultar detectable mediante la determinación de la hemoglobina
glicosilada.
Sin embargo, dada la relevancia de estos padecimientos en la salud de la
comunidad se requiere encontrar estrategias científicas que acorten los
tiempos en la generación de conocimientos y que permitan diseñar
modelos de prevención y tratamiento. La meta se alcanzará cuando estos
modelos sean operables a través de programas asistenciales y se logre
detectar prontamente los riesgos del padecimiento de estado prediabético
o síndrome metabólico, que son los mayormente susceptibles a presentar
esta patología.
En las últimas dos décadas la información sobre riesgo de diabetes, ha
crecido rápidamente, lo que ha llevado a algunos sistemas de salud en el
14
mundo y a numerosas sociedades científicas a formar grupos de expertos
que analicen esta información de manera permanente, con el propósito de
comprender y así poder combatir la Diabetes Mellitus. A través de la
aplicación del tema del presente proyecto con la determinación de
hemoglobina glicosilada.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Antecedente Histórico
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) en los últimos años ha sido utilizada
como una herramienta en el diagnóstico del Estado Prediabético y
Diabetes Mellitus. En primera instancia se debe conocer que la molécula
de hemoglobina es una proteína oligomérica que está constituida por una
porción proteica llamada globina (compuesta por 2 pares de cadenas
polipeptídicas diferentes que contienen numerosos aminoácidos) y 4
grupos protéticos nombrados “hemo” en cuyo centro se localiza un átomo
de hierro; de manera que la molécula de hemoglobina está formada por 4
subunidades, cada una de las cuales posee un grupo hemo unido a un
polipéptido.
Existen varias clases de hemoglobina (la A, A1 y la hemoglobina fetal F)
las cuales pueden ser identificadas mediante métodos electroforéticos, se
ha demostrado que la variante A1 presenta tres fracciones capaces de
glicosilarse (A1a, A1b y A1c, siendo la variante A1c la más estable y que
en el diabético puede duplicarse o triplicarse).
La historia reporta que Huisman y Meyering en 1958 la identificaron por
primera vez, usando un método cromatográfico y en 1962, observaron un
incremento en una de las fracciones menores de la hemoglobina en
15
cuatro pacientes con Diabetes Mellitus (DM), pero los intentos para
reproducir in vitro este fenómeno no fueron exitosos.
Se caracterizó como una glucoproteína en 1968 por Bookchin y Gallop.
Samuel Rahbar en 1969, durante un estudio para detectar hemoglobinas
anormales que incluía cerca de 1,200 pacientes de la Universidad de
Cambridge, se percataron que dos pacientes con antecedentes de DM
mostraban un movimiento anormal en una de las fracciones de la
hemoglobina. Esto los impulsó a estudiar, en el año 1969, a 47 personas
con antecedentes de DM con mal control glucémico. En todos
describieron una banda anormal que llamaron “componente diabético” de
la hemoglobina. Posteriormente se demostró que el “componente
diabético” tenía características cromatográficas muy similares a la fracción
A1c.
E Álvarez Seijas, TM. González Calero; E Cabrera-Rode, (2009)
Los estudios Diabetes Control and ComplicationsTrials (DCCT) y UnitedKingdomProspective Diabetes Study (UKPDS) mostraron la importancia de su uso en el seguimiento y control de la DM 1 y 2. En 1997 el reporte del Comité de Expertos en Diabetes niega el uso de la HbA1c como diagnóstico de DM, en parte por su pobre estandarización. Ya en un examen actualizado de las mediciones de laboratorio de glucemia y HbA1c por el actual Comité Internacional de Expertos (2008) indica que con los avances en la instrumentación, estandarización y precisión en la medición de la HbA1c concuerda con la de la glucemia. (P. 6)
Las reacciones bioquímicas que llevan a su formación se describieron en
1975 por Bunn y otros. El uso de la hemoglobina A1c para el monitoreo
del control del metabolismo de la glucosa, en pacientes diabéticos, se
propuso por Anthony Cerami, Ronald Koenig y otros en 1976 ya que
permite obtener una valoración aproximada de los niveles de glucosa
16
sanguínea en los últimos 2-3 meses debido al tiempo de vida media del
eritrocito en los individuos y a la exposición de la hemoglobina
intraeritrocitaria a los niveles de hiperglicemia sanguínea.
Concepto
La hemoglobina glicosilada (o glucosilada) es una mitosis de la sangre
que resulta de la unión de la Hb con carbohidratos libres unidos a
cadenas carbonadas con funciones ácidas en el carbono 3 y 4.
El análisis de la hemoglobina glicosilada muestra el nivel promedio de
azúcar (glucosa) en su sangre en las últimas seis a ocho semanas.
La hemoglobina es una proteína que llevan los glóbulos rojos o hematíes.
El azúcar de la sangre se une a la hemoglobina para formar la
hemoglobina A1 (glicosilada).
Si la sangre contiene más azúcar la hemoglobina glicosilada aumenta y
sobre todo que permanece aumentada durante 120 días. Por esto la
medición de la hemoglobina glicosilada refleja todas las subidas y bajadas
del azúcar en su sangre en las pasadas ocho o más semanas.
La hemoglobina A1 es un promedio del nivel de su azúcar en los últimos
meses, mientras que un examen para azúcar en la sangre (glucosa) sólo
le indica el estado de su control de diabetes en un punto determinado.
Tiene muchas utilidades, entre ellas:
• Valorar el tratamiento de un diabético, en cuanto a dosificación o
cumplimiento.
• Comparar los tratamientos y pautas utilizadas.
• Medir los aumentos de glucemia en los diabéticos recién
diagnosticados.
17
• Valorar los cambios de la glucemia en diabéticos leves.
• Individualizar los tratamientos en los diabéticos.
• Valoración de diabéticos lábiles o con grandes variaciones de su
glucemia.
• Para diferenciar la hiperglucemia de los diabéticos de otras causas
agudas (estrés, infarto).
Fisiopatología de la glicosilación no enzimática de proteínas.
Las glicosilaciones proteicas son el producto de procesos biológicos de
carácter no enzimático e irreversible donde la glucosa se combina con los
residuos amino de las proteínas, formando inicialmente una base de
Schiff, la cual posteriormente se reordena, formando el así llamado
Producto Amadori.
El producto Amadori demora horas o días en producirse, y la reacción
inversa es muy lenta, precisamente, la “Hemoglobina Glicosilada”, es un
producto Amadori de glucosa y hemoglobina. En proteínas de larga vida,
y en el curso de meses y años el producto Amadori se reordena y da lugar
a compuestos de Ketoaldehido que son mucho más estables
(irreversibles). Se forman así los “AGE” (Productos de Glicosilación
Avanzada), que son proteínas que sufren una serie de cambios a
consecuencia de este proceso:
a. Formación de puentes anormales entre péptidos,
b. Alteración de la estructura secundaria y terciaria y
c. Alteraciones funcionales.
Rebolledo O., Sara M. Actis Dato, (2006)
18
Entre las alteraciones funcionales de las proteínas se destaca el cambio en la permeabilidad de las membranas basales, fenómeno muy importante en la génesis de la retinopatía y la nefropatía diabética. La glicosilación del colágeno hace que ligamentos, cápsulas y aponeurosis pierdan elasticidad. (P. 21)
En este punto, cabe recordar que, especialmente en condiciones de
hiperglicemia, la glucosa puede también sufrir un proceso de auto
oxidación intracelular en presencia de un metal de transición, generando
radicales libre y ketoaldehido, que actúan como propagadores en la
transformación del producto Amadori en AGE. De este modo, la auto
oxidación de la glucosa acelera aún más la glicosilación no enzimática de
proteínas.
En resumen, la hiperglucemia hace que la glucosa se combine con las
proteínas en un proceso que puede producir cambios irreversibles en la
estructura y función de estas moléculas. También el auto oxidación de la
glucosa, que no sólo genera radicales libre oxidante, es capaz de acelerar
aún más el proceso de glicosilación avanzada, al transformar a la glucosa
en un ketoaldehido.
Correlación entre los valores de la hemoglobina glicosilada y la
aparición de las complicaciones a largo plazo.
Un reciente análisis del estudio DETECT-2 y 3 examinó la asociación
entre la HbA1c y la retinopatía diabética mostrando que la prevalencia de
retinopatía se incrementa cuando los valores de HbA1c se encuentran
entre 6 y 7 %.
Este estudio estableció la asociación entre los niveles de HbA1c y el
incremento de la prevalencia de retinopatía moderada, y aportó una fuerte
19
justificación para asignarle un punto de corte a la HbA1c el 6,5 % para el
diagnóstico de DM.
Considerándose este valor suficientemente sensible y específico para
identificar individuos con riesgo de desarrollar retinopatía diabética que
pueden ser diagnosticados como diabéticos, y son tan predictivos como
los criterios diagnósticos convencionales establecidos hasta la fecha.
Los autores de esta revisión opinan también que este estudio ha sido
crucial en la revelación de la utilidad diagnóstica de la HbA1c en el Estado
Prediabético y la Diabetes Mellitus y plantean la factibilidad de realizar un
pesquisaje de poblaciones en riesgo para el diagnóstico a tiempo del
Estado Prediabético y de la Diabetes Mellitus tomando en cuenta la alta
correlación entre los valores de la HbA1c y la aparición de las
complicaciones a largo plazo que una vez establecidas le reportan a la
sociedad y al paciente un costo aun más elevado.
Importancia clínica de la correlación de los valores de HbA1c y los
de glucemias medias plasmáticas.
Analizando la correlación entre los valores de HbA1c con la glicemia
plasmática media en poblaciones diabéticas se acepta generalmente que
cada 1% de elevación de la HbA1c por encima del normal representa un
cambio en la glucemia media de 30 mg/dl o 1,6 mmol/l), lo cual resulta
importante para el médico pues posibilita identificar la hiperglucemia
media que ha tenido el paciente en 120 días e iniciar, cambiar o modificar
la conducta terapéutica según el resultado de su HbA1c.
Este estado es una condición que podría no evidenciarse con glucemias
en ayuna y post prandriales, y sin embargo el paciente pudiera haber
presentado picos de hiperglucemia en otro período o momento del día.
20
Tabla 1. Equivalencias aproximadas entre la HbA1c y el promedio de
glucemias plasmáticas medidas durante 24 horas.
Fuente: American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes, Mellitus. Diabetes Care 2009; 32 (1):S62-S67. Cuando se hace referencia a las unidades en que se expresa este
examen, se puede comentar que usualmente se reporta la HbA1c como el
porciento (%) de hemoglobina total según el National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP).
En conformidad con el Sistema Internacional de Unidades, los resultados
de HbA1c, según la International Federation of clinical chemestry (IFCC)
pueden ser reportados también en mmol/mol.
The International ExpertCommittee (2009)
En el mundo actual ha sido publicado en abril del 2010 en la revista Labmedica Internacional la presentación de dos analizadores Quo – Test y Quo – Lab para suministrar simplicidad y desempeño a un costo bajo por prueba, ofreciendo mejores resultados y reduciendo la carga de la salud, necesitándose una sola gota de sangre de una punción digital para suministrar resultados de HbA1c en cuatro minutos. (P. 12)
21
Esto indica que, los nuevos analizadores manuales point-of-care (POC)
proporcionan resultados inmediatos y están certificados por el programa
nacional de Estandarización de la Hemoglobina Glicosilada según los
resultados del DCCT.
Ventajas y desventajas de uso de la HbA1c. Ventajas Los expertos del tema no han dado razones específicas para prescindir
de los criterios de la glucosa en favor de HbA1c, pero sí se considera
poner de relieve muchas de las ventajas del uso de este examen como:
• Requerir una muestra de sangre para poder determinar la glucemia
fuera del estado de ayuno.
• Ofrece un mejor índice de exposición a altos niveles de glucemia, y
también un mejor índice del riesgo de padecer complicaciones a
largo plazo.
• La variabilidad diaria de la HbA1c en un individuo es también
menor que la de la glucosa en ayunas y considerablemente inferior
a la concentración de glucosa después de una prueba de tolerancia
a la glucosa (coeficiente de variación de 3,6% v 5,7% v 16,6% en
un estudio), de modo que las mediciones repetidas deben ser más
coherentes con la HbA1c.
• Presenta menor inestabilidad en la fase pre analítica que la
determinación de glucemia en ayunas.
22
• Sus resultados se afectan discretamente en los procesos agudos
que habitualmente alteran las cifras de glucemia.
• La HbA1c podría proporcionar una visión más completa que la
medición de glucemia en una sola muestra en ayunas.
• Ha sido estandarizada por el DCCT/UKPDS.
• La determinación de la HbA1c también es el medio más común
para el manejo de la diabetes y el ajuste del tratamiento, por lo que
su utilización para el diagnóstico sería simplemente una extensión
de esta función.
Desventajas
También se debe tener en cuenta en la práctica clínica las desventajas
que presenta su uso, por ejemplo:
• El resultado de este examen puede ser engañoso en pacientes
con: hemoglobinopatías, anemias, insuficiencia renal, gestantes,
VIH y puede diferir también entre los pacientes de diferentes
edades y origen étnico.
• Presenta mayores diferencias en los resultados entre los
laboratorios.
• El costo restringe el acceso a la prueba en muchas regiones
geográficas.
• Pueden encontrarse discrepancias éntrelos valores de HbA1c y los
de glucemias.
23
Es de interés médico citar datos que demuestren lo antes mencionado
con el objetivo de evitar diagnósticos incorrectos, por ejemplo: niveles de
HbA1c no esperados pueden encontrarse en personas que recibieron
recientemente una transfusión de sangre, o con un conteo subnormal de
hematíes, como en los individuos con anemias crónicas, (déficit de hierro,
déficit de glucosa- 6-fosfato deshidrogenasa, drepanocitosis, paludismo,
pérdida de sangre crónica, o alguna otra condición que cause muerte
prematura de las células rojas), la anemia por deficiencia de hierro puede
aumentar la HbA1c en 1- 1.5% con respecto a la cifra habitual antes del
tratamiento con hierro, en los pacientes con insuficiencia renal pueden
tener un efecto variable sobre las concentraciones de la HbA1c (por la
hemólisis, la deficiencia de hierro o la formación de hemoglobina
carbamilada).
Asimismo, niveles de HbA1c más altos de lo esperado se relacionan con
un mayor tiempo de vida del hematíe (en sujetos esplenectomizados, con
deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico).
Pani L, Korenda L, Meigs J, Driver C, Chamany S, Fox C, et al. (2008)
En las enfermedades como el VIH el valor de HbA1c es 1% menor en los pacientes que toman fármacos antirretrovirales que en los que no lo toman, el efecto del envejecimiento provoca que el valor de la HbA1c sea 0,4% más elevada en los personas mayores de 70 años comparados con las personas de 40 años con la misma tolerancia a la glucosa; y con respecto al origen étnico los valores de Hba1c son 0,4% más elevados en los afro caribeños que en los europeos. (P. 16)
También se destaca que otra limitación se presenta en las gestantes en
las cuales existe una eritropoyesis activa además de que los valores
diagnósticos de diabetes mediante la medición de la glucemia tras la
sobrecarga oral son diferentes al resto de la población y en ellas la
24
progresión de la hiperglucemia puede ser más rápida, algo similar ocurre
con los niños y personas jóvenes en las cuales es más frecuente la
presencia de diabetes tipo 1, pudiendo debutar la enfermedad de una
forma aguda presentando valores de glucemia muy elevados pero con
valores de HbA1c normales debido a la falta de tiempo para que se
produzca su elevación (2 a 3 meses), aunque está indicada en niños en
los cuales se sospecha la DM pero no existen los síntomas clásicos de
hiperglucemia, y la glucemia en plasma casual es menor de 11,1 mmol/L
(I 200 mg/dL)
Además, aun estandarizando los métodos para su medición de HbA1c no
se mejora al instante los resultados. Esto se demostró en junio de 2009
cuando el UK NationalExternalQualityAssessmentService del Reino Unido
comprobó que a 251 laboratorios se enviaron muestras estándar con una
concentración de HbA1c del 6,5% y reportaron valores que oscilaron entre
el 5,8% y el 7,2%. La variación podría ser incluso mayor en países con
menos recursos para la medición de la HbA1c y de menos experiencia
con la homogenización de los métodos.
Por otra parte, en estudios poblacionales la HbA1c suele medirse por el
mismo método, incluso el mismo instrumento, en un laboratorio central.
Esto elimina las diferencias de los resultados de la HbA1c entre
laboratorios, pero puede dar una falsa impresión de lo bien que la prueba
se realiza de forma rutinaria.
Como opinión, se deben tener en cuenta en el estudio de pesquisaje
todas estas variables para no llegar diagnósticos erróneos. Por otra parte,
debido a la existencia de diversas técnicas para la medición de la HbA1c
con diferentes valores de referencia en cada una de ellas los resultados
no eran comparables, aun así en el año 2007 se acordó en un amplio
25
consenso la utilización de un único método de determinación y la
estandarización de los valores resultantes.
Consideraciones actuales del uso de la HbA1c como método
diagnóstico.
Por todo lo expuesto, hasta el año 2009 no se había realizado un
consenso con el fin de recomendar la utilización de la HbA1c para el
diagnóstico del Estado Prediabético y la Diabetes Mellitus, pero
considerando que los exámenes para el pesquisaje de personas con
dicho estado deben ser los mismos que se utilizan para el diagnóstico de
la Diabetes Mellitus, las Sociedades implicadas en su estudio plantean
que la HbA1c debe utilizarse con dicho fin.
Díaz D. O., Cabrera Rode E. (2009)
Recientemente un comité de expertos en Diabetes Mellitus, constituido por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación latinoamericana para la Diabetes (ALAD), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), recomiendan el uso de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como nueva herramienta diagnóstica del Estado Prediabético y de la Diabetes Mellitus. (P. 32)
Al profundizar los reportes actuales y coincidiendo con las sociedades
mencionadas anteriormente, la Asociación Cubana de Endocrinología en
el consenso cubano de prediabetes realizado en el año 2010 propone que
aquellos sujetos con valores de HbA1c entre 5,6% y 6,4% pudieran ser
considerados como prediabéticos debido a que esos valores de HbA1c
son equivalentes a las concentraciones de glucemias en ayunas propias
del estado Prediabético y aquellos que presenten cifras de HbA1c igual o
mayor a 6,5% sean considerados diabéticos.
26
Procedimiento de Obtención
• Para realizar este análisis no se precisa estar en ayunas.
• Hay que tener en cuenta que ciertas hemoglobinopatías pueden
modificar los resultados.
• Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clínica,
hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del
paciente.
• Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y
en general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La
persona encargada de tomar la muestra utilizará guantes
sanitarios, una aguja (con una jeringa o tubo de extracción).
• Le pondrá un tortor (cinta de goma-látex) en el brazo para que las
venas retengan más sangre y aparezcan más visibles y accesibles.
• Limpiará la zona del pinchazo con un antiséptico y mediante una
palpación localizará la vena apropiada y accederá a ella con la
aguja. Le soltarán el tortor.
• Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizará una
aspiración (mediante la jeringa o mediante la aplicación de un tubo
con vacío).
• Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con
una torunda de algodón o similar para favorecer la coagulación y
se le indicará que flexione el brazo y mantenga la zona presionada
con un esparadrapo durante unas horas.
• La sangre extraída se traslada al laboratorio de análisis en un tubo
especial para bioquímica, que contiene un producto anticoagulante.
En general no suelen ser necesarios más de 10 mililitros de sangre
para una batería estándar de parámetros bioquímicos.
27
Problemas y Posibles Riesgos
1. La obtención mediante un pinchazo de la vena puede producir
cierto dolor.
2. La posible dificultad en encontrar la vena apropiada puede dar
lugar a varios pinchazos.
3. Aparición de un hematoma (moratón o cardenal) en la zona de
extracción, suele deberse a que la vena no se ha cerrado bien tras
la presión posterior y ha seguido saliendo sangre produciendo este
problema. Puede aplicarse una pomada tipo Hirudoid® o
Trombocid® en la zona.
4. Inflamación de la vena (flebitis), a veces la vena se ve alterada,
bien sea por una causa meramente física o porque se ha infectado.
Se deberá mantener la zona relajada unos días y se puede aplicar
una pomada tipo Hirudoid® o Trombocid® en la zona. Si el
problema persiste o aparece fiebre deberá consultarlo con su
médico.
Tabla 2 Valores normales de hemoglobina glicosilada (HbA1)
adultos normales 2,2 a 4,8 %
niños normales 1,8 a 4 %
diabéticos bien controlados 2,5 a 5,9 %
diabéticos con control suficiente 6 a 8%
diabéticos mal controlados mayor de 8%
Fuente: American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2009
28
En estos valores puede haber ciertas diferencias por la técnica o por
criterios de normalidad propios de laboratorios concretos, a veces en el
rango de valores y otras veces por las unidades a las que se hace
referencia.
Valoración de resultados anormales
Aparecen niveles aumentados de Hemoglobina glicosilada en:
• Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus mal controlada
• Embarazo
• Personas sin bazo
Aparecen niveles disminuidos de Hemoglobina glicosilada en:
• Anemia hemolítica
• Enfermedades renales
• Perdidas de sangre crónicas
Relación con la Diabetes Mellitus
Prueba de laboratorio muy utilizada en la diabetes para saber si el control
que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno durante los
últimos tres o cuatro meses (aunque hay médicos que consideran sólo los
dos últimos meses). De hecho el 50% del resultado depende sólo de entre
las cuatro y seis últimas semanas.
Se puede determinar dicho control gracias a que la glucosa es "pegajosa"
y se adhiere a algunos tipos de proteínas, siendo una de ellas la
hemoglobina. Esto también ocurre en las personas sin diabetes.
29
Aunque de hecho el término glucosilada está mal empleado y el término
adecuado sería más bien hemoglobina glicada debido a que la
glucosilación es un proceso altamente regulado mientras que la glicación
es un proceso espontáneo y aleatorio.
Existe la hemoglobina glicosilada (HbA1), y también la HbA1c que es más
estable, es decir, no influyen en ésta los cambios bruscos en la glucemia.
Tabla 3 Cálculo para la hemoglobina HbA1c.
Cálculo aproximado entre hemoglobina glucosilada y promedio de glucemias en ayunas
Media de glucemias Hemoglobinaglucosilada
80 mg/dL - 120 mg/dL 5% - 6%
120 mg/dL - 150 mg/dL 6% - 7%
150 mg/dL - 180 mg/dL 7% - 8%
180 mg/dL - 210 mg/dL 8% - 9%
210 mg/dL - 240 mg/dL 9% - 10%
240 mg/dL - 270 mg/dL 10% - 11%
270 mg/dL - 300 mg/dL 11% - 12%
300 mg/dL - 330 mg/dL 12% - 13%
etc. etc. Fuente: American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2009
Hay estudios, como el DCCT y el UKPDS, que establecen que con una
hemoglobina glucosilada menor del 7%, se reduce considerablemente el
riesgo de padecer enfermedades micro y macrovasculares.
Estudios recientemente publicados en el New EnglandJournal of
Medicine denominado ACCORD demuestra que la disminución de la
hemoglobina glicosilada mejora el pronóstico de las personas y disminuye
30
el riesgo a sufrir enfermedades micro y macrovasculares con respecto al
grupo de control.
Recientemente se hicieron estudios que localizaron que la hemoglobina
glucosilada disminuida a menos del 3-4% disminuye en un 100% el riesgo
de tener enfermedades cardiovasculares D y C.
RIESGO DE DIABETES
El riesgo de diabetes, se lo determina a nivel médico y científico como el
“síndrome metabólico”, el cual es una serie de signos (factores de riesgo
metabólico) que nos hablan del aumento de posibilidades de presentar
una enfermedad cardiaca, un derrame o diabetes (azúcar alta).
Según Lozada M. (2010).
Se denomina síndrome metabólico (también conocido como síndrome X, síndrome plurimetabólico, síndrome de insulinorresistencia, síndrome de Reaven o CHAOS) a la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo, en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. (p.3)
El riesgo de diabetes o síndrome metabólico lo presenta una de cada
cinco personas. Y este síndrome se presenta en familias con
antecedentes y es más común entre las personas afroamericanas,
hispanas, asiáticas e indígenas americanas. En todos los grupos, la
posibilidad de que ocurra el síndrome aumenta a medida que la gente
envejece.
Según Maíz G. (2010) indica al respecto que: “Definir el síndrome
metabólico como una condición patológica asociada a resistencia a
la insulina e hiperinsulinemia que presenta un alto riesgo de
31
desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica”. (p. 1)
Respecto de los perfiles de la edad de los candidatos a padecer de
Síndrome Metabólico, éste ha ido bajando de forma dramática. Si antes
se hablaba de pacientes que bordeaban los 50 años, ahora el grupo de
riesgo está situado en torno a los 35 años, ello porque desde etapas muy
tempranas de la vida, las personas adoptan malos hábitos de
alimentación y escaso ejercicio físico.
Patogenia
La resistencia a la insulina se define como una condición caracterizada
por una menor actividad biológica de la hormona que se expresa en sus
diferentes acciones metabólicas, siendo la más evidente en el
metabolismo de la glucosa. Esto se manifiesta en órganos y tejidos como
el hígado, tejido adiposo y muscular y también en el endotelio. Un cierto
grado de resistencia a la insulina es fisiológica durante la pubertad, en el
embarazo y con el envejecimiento, siendo normalmente compensada por
una mayor secreción de insulina por las células beta del páncreas.
La resistencia a la insulina patológica puede ser secundaria a defectos del
receptor de insulina o por trastornos de su acción a nivel post-receptor.
Las mutaciones del receptor (se han descrito más de 30 a nivel de sus
subunidades a y ß) son muy severas, muy poco frecuentes y a veces
incompatibles con la edad adulta (Leprechaunismo, S. Rabson-
Mendenhall, S. Seip-Berardinell).
En la gran mayoría de los pacientes que tienen resistencia a la insulina,
hay defectos a nivel post-receptor derivados de alteraciones genéticas,
que son múltiples (sustrato del receptor de insulina-1 -IRS- 1,
32
proteinkinasas, glicógeno sintetasa, etc.), cuya expresión clínica es
favorecida por la concurrencia de factores ambientales, entre los que
destaca la obesidad tóraxico-abdominal.
El sedentarismo, tabaquismo, algunos medicamentos (diuréticos,
betabloqueadores, progestágenos, corticoides) también facilitan la
resistencia a la insulina.
La obesidad es el principal factor patogénico y más del 80% de los
obesos son insulino-resistentes La expansión de los adipocitos viscerales
modifica su actividad endocrino-metabólica con aumento de secreción y
niveles plasmáticos de ácidos grasos libres (AGL), del factor de necrosis
tumoral (TNFå) y otras citoquinas pro-inflamatorias y disminución de la
adiponectina. Los AGL generan resistencia a la insulina en el músculo al
promover la fosforilación del IRS-1 en posición serina (en vez de en
tirosina), lo que se traduce en menor traslocación de los transportadores
de glucosa -GLUT- 4- dependientes de la fosfatidilinositol-3- kinasa. La
menor utilización de la glucosa a nivel de adipocitos y células musculares,
junto a una mayor producción hepática, por neoglucogenia, son la causa
de la hiperglicemia y de la hiperinsulinemia compensadora.
Etiología
La causa del síndrome metabólico se desconoce. Su fisiopatología es
extremadamente compleja y solo ha sido dilucidada una parte de ella. La
mayoría de los pacientes tienen una edad considerablemente mayor, son
obesos, sedentarios, y tienen cierto grado de resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina juega un papel central en la génesis de este
síndrome. La hiperinsulinemia, es decir, una concentración elevada de
insulina en el plasma sanguíneo, resulta ser un factor de riesgo
independiente para la aparición de enfermedad isquémica del corazón,
33
ayuda a la aparición temprana de la diabetes y a su progresión
subsecuente, y contribuye a la aparición de otro número de patologías
asociadas que se traducen en factores de riesgo cardiovascular.
Síntomas
El riesgo de diabetes, se caracteriza por los siguientes factores de riesgo.
Gran cantidad de grasa abdominal: Si un hombre tiene más de 101 cm de
cintura (40 pulgadas) y más de 89 cms las mujeres (35 pulgadas).
Baja Lipoproteína de alta densidad o HDL (Colesterol bueno): Menos de
40mg/dl en los hombres y menos de 50 mg/dl en las mujeres.
Si los triglicéridos se encuentran elevados (niveles de grasa en sangre):
150 mg/dl o más.
Presión sanguínea alta: Si presenta una presión sanguínea de 135/85 o
más, o si actualmente está tomando medicamento antihipertensivo
(reducir la presión) Hiperglicemia (azúcar en sangre elevada): Si usted
presenta una glucosa de 110 mg/dl en ayunas o más.
La mayoría de las personas que tienen el síndrome metabólico, son
personas que se sienten saludables y es posible que no tengan síntomas.
Sin embargo, están en riesgo de desarrollar enfermedades graves, como
la diabetes y males del corazón.
Estado Prediabético, criterios diagnósticos. Las complicaciones que se desarrollan desde el comienzo del Estado
Prediabético incluyen: hígado graso, ateroesclerosis, angiosclerosis renal,
daños oculares con cambios en la retina, lesiones en la piel, alteraciones
del sistema nervioso central, infecciones y otras.
34
Garber AJ, Handelsman Y. (2008)
El Estado Prediabético, prediabetes o “las categorías de mayor riesgo de diabetes” es un estado en el que se presentan alteraciones del metabolismo de la glucosa por encima de los valores normales de referencia pero aun no tan altos para considerarlo como una Diabetes Mellitus. (P. 5)
Los factores de riesgo que predicen la aparición de dicho estado han sido
bien establecidos y pueden ser usados para un pesquisaje inicial teniendo
en cuenta: la historia familiar de diabetes, enfermedad cardiovascular,
obesidad o sobrepeso, sedentarismo, ascendencia no caucásica, cifras
alteradas de glucemia, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia,
disminución de la concentraciones de lipoproteínas de alta densidad
(HDLc),hipoalfalipoproteinemia, aumento de proteína C reactiva, ácido
úrico, esteatosis no alcohólica, historia de diabetes gestacional, haber
tenido un bebé macrofeto, síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad
bipolar severa o recibir terapia antipsicótica para esquizofrenia.
Hasta la fecha los criterios diagnósticos convencionales que identifican el
Estado Prediabético o prediabetes son:
1. Glucemia Alterada en Ayunas (GAA): Glucemia en ayunas 100 mg/dl
(5,6mmol/l) y < 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
2. Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA: Glucemia en ayunas (plasma
venoso) inferior a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) y Glucemia a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (S.O.G) I 140 mg/dl (7,8mmol/l) y M 199 mg/dl
(11.1 mmol/l).
También se considerará Prediabetes doble a aquella condición donde se
presenten al unísono ambos trastornos (GAA y TGA).
35
Ante la presencia de una GAA se indicará una Prueba de Tolerancia a la
Glucosa oral (PTG-oral), la que deberá realizarse en un período no mayor
de 15 días. De presentar una glucemia postcarga (2 h): < 7,8 mmol/l (140
mg/dl) permanecería como una GAA.
Se deben valorar las ventajas y desventajas de los mismos para
establecer una comparación con la utilidad de la hemoglobina glicosilada
como medio diagnóstico. Estos métodos se basan en determinaciones de
glucosa, y tienen como ventajas que:
• Son los establecidos como medios de diagnóstico actual de
prediabetes y la diabetes.
• Mide directamente la molécula que se considera que causa las
complicaciones de la diabetes.
• No está sujeta a resultados engañosos debido a factores no
glucémicos.
• Las diferencias en los resultados del laboratorio son más pequeñas
que entre los resultados de la HbA1c.
• Su determinación es más accesible y menos costosa que la de la
HbA1c a nivel mundial.
Sin embargo también presentan desventajas como:
• Requerir que el paciente esté en ayunas y que la muestra sea
analizada con prontitud.
• Puede requerir una prueba de tolerancia a la glucosa para el
diagnóstico de diabetes.
• Una sola glucemia puede tener mayor variabilidad que la HbA1c.
• La prueba de tolerancia a la glucosa puede ser irrealizable en los
pacientes con cirugía gástrica y molesta para otros.
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DIABETES
Según la Organización Mundial de la Salud OMS, la DIABETES es una
enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina
suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que
produce (insulino-resistencia). La insulina es una hormona producida en el
páncreas que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no
controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que
con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas,
especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.
Con la participación de diversos factores, la conceptualiza según, López-
Antuñano S, López-Antuñano J. (2008)
Es una enfermedad sistémica, crónico- degenerativa, de etiología múltiple, con grados variables de predisposición hereditaria y ambientales, que se caracteriza por hiperglucemia crónica, debido a una deficiencia en la producción o acción de la insulina, propiciando alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, que puede favorecer la aparición de complicaciones agudas (cetoacidosis, hiperosmolaridad) y crónicas (micro y macroangiopatía: ocular, renal, nerviosa, dermatológica, cardiovascular) (p.40)
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que afecta a un
gran número de personas, representando un problema personal y de
salud pública de enormes proporciones.
Se calcula una prevalencia total de un 5% de personas diabéticas, de las
cuales, cerca de la mitad desconoce su situación. El 85-90% son de tipo 2
y el resto de tipo 1.
37
Se reconoce una incidencia de diabetes tipo 1 de 10/100.000 personas y
de diabetes tipo 2 del 10-20%.
Además del aumento de la incidencia, otra de las grandes
preocupaciones es que el 50% de la población mundial con diabetes
desconoce que tiene la enfermedad, proporción que alcanza el 80% en
algunos países. La FID (Federación Internacional de Diabetes) añade que
la diabetes es la cuarta causa de muerte en la mayoría de países
desarrollados, donde habita el 35% de la población diabética mundial.
Entre las personas con diabetes mellitus tipo 1, la principal causa de
muerte es la insuficiencia renal derivada de la nefropatía diabética.
En Ecuador es considerada la diabetes como un grave problema de
salud pública, puesto que es una enfermedad incurable que origina altos
costos económicos a la persona que la sufre, y que de no ser atendida en
tiempo y forma, presenta el riesgo de discapacidad y, eventualmente,
conduce a la muerte. Alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69
años de edad padece diabetes, y cerca del 30% de los individuos
afectados, desconoce que la tiene.
Esto significa que en nuestro país existen más de cuatro millones de
personas enfermas, de las cuales poco más de un millón no han sido
diagnosticadas. Una proporción importante de personas la desarrolla
antes de los 45 años de edad, situación que debe ser evitada. Por otra
parte, la mortalidad por esta causa muestra un incremento sostenido
durante las últimas décadas, hasta llegar a ocupar el tercer lugar dentro
de la mortalidad general del 2011.
38
Tipos de Diabetes
1. Diabetes de tipo 1, también llamada insulinodependiente se
caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la
administración diaria de esta hormona. La diabetes de tipo 1, que hace
aproximadamente el 5% de todos los casos de diabetes, se debe a un
daño pancreático provocado por factores genéticos y ambientales poco
conocidos, de allí que su prevención al momento sea difícil. Sus síntomas
consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed
(polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos
visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita.
2. Diabetes de tipo 2, también llamada no insulinodependiente, se debe
a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los
casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y
a la inactividad física. Los síntomas pueden ser similares a los de la
diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos; incluso, puede ser
asintomática en la mayoría de los casos.
En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya
tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones. Hasta
hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la
actualidad también se está manifestando en niños y adolescentes como
consecuencia de los malos hábitos de vida.
El deterioro de la tolerancia a la glucosa y la alteración de la glucemia en
ayunas son estados de transición entre la normalidad y la diabetes por lo
que se las considera actualmente como prediabetes o síndrome
metabólico y quienes los sufren corren mayor riesgo de progresar hacia la
diabetes de tipo 2, aunque esto no es inevitable, si se corrigen a tiempo,
el sedentarismo y la obesidad.
39
Consecuencias
Con el tiempo, la diabetes aumenta el riesgo de daño en nervios, ojos,
riñones, corazón y vasos sanguíneos, es decir, puede provocar:
• Cardiopatía y accidente vascular cerebral (AVC).
Un 75% de los pacientes diabéticos sufren de enfermedad cardiovascular
(principalmente cardiopatía y AVC), siendo la coronariopatía la principal
causa de muerte en el diabético tipo 2.
• La neuropatía diabética.
Se debe a una lesión de los nervios a consecuencia de la hiperglicemia
entre otros factores y, puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes.
Aunque puede ocasionar problemas muy diversos, los síntomas
frecuentes consisten en hormigueo, dolor, entumecimiento o debilidad en
los pies y las manos; la deformación de los pies como consecuencia de la
neuropatía, es un signo relativamente frecuente en las diabetes mal
controladas.
• La neuropatía de los pies
Combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementan el riesgo de
úlceras de los pies y, en última instancia, amputación. Según la IDF
(International DiebetesFederation), entre 5 y 25 personas de cada 100 mil
sufren amputación y en personas con diabetes esta cifra pasa a ser entre
6 y 8 por cada mil. La neuropatía sigue siendo la principal causa de la
úlcera de los pies considerada la antesala de la amputación.
40
• La isquemia
Esto es, la falta de una circulación adecuada, es otra de las
complicaciones de la diabetes mal controlada, contribuye entre un 30% a
40% a la amputación.
• La retinopatía diabética
Es una causa importante de ceguera, y es la consecuencia del daño de
los pequeños vasos sanguíneos de la retina que se va acumulando a lo
largo del tiempo. Al cabo de 15 años con diabetes, aproximadamente un
2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro
grave de la visión.
Diagnóstico de Diabetes con Hemoglobina Glicosilada
El ADA recomienda incluir la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como
prueba con valor diagnóstico para la diabetes mellitus si sus valores son
de al menos el 6,5% o más en dos ocasiones.
La HbA1C tiene varias ventajas sobre la glucosa plasmática en ayunas,
como una mayor comodidad ya que el ayuno no es necesario.
Para las situaciones con volumen anormal de glóbulos rojos, tales como
el embarazo o las anemias por hemólisis y deficiencia de hierro, el
diagnóstico de la diabetes debe hacerse con criterios de medición de
glucosa exclusivamente.
41
Tabla 4. Correlación entre hemoglobina glucosilada (HbA1C) con el
valor de la glucosa.
HbA1C Media Plasmática de Glucosa
mg/dl mmol/l
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
Los criterios establecidos para el diagnóstico de la diabetes basados en la
glucosa (glucosa plasmática en ayunas y glucosa plasmática 2h después
de una SOG) siguen siendo válidos.
Los pacientes con hiperglucemia grave, tales como los que presentan
síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, continuarán
siendo diagnosticados cuando se halle de modo casual una GP de
200mg/dl o más (11,1mmol/l)
Criterios para el diagnóstico de la diabetes
• HbA1C ≥6,5% ó
• Glucosa plasmática en ayunas ≥126mg/dl (7,0mmol/l) ó
• Glucosa en plasma ≥200mg/dl (11,1mmol/l) a las 2h durante un
TTOG ó
• Síntomas clásicos (poliuria, polidipsia y adelgazamiento sin motivo
aparente) de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, y glucosa
plasmática casual (al azar) ≥200mg/dl (11,1mmol)
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Categorías de riesgo aumentado para desarrollar diabetes
Además de incluir la HbA1C como criterio diagnóstico, también
recomienda la ADA utilizar su medición para identificar sujetos con alto
riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.
Categorías de riesgo aumentado de diabetes
Glucosa basal alterada: 100–125mg/dl (5,6–6,9mmol/l)
Intolerancia a la Glucosa: 140–199mg/dl (7,8–11mmol/l) a las 2h de una
sobrecarga con 75g de glucosa (GP2h tras SOG)
HbA1c: 5,7–6,4%
Resumen de las recomendaciones de glucemia para adultos con
diabetes que no sean mujeres embarazadas
HbA1C
43
enzimática entre la glucosa y la hemoglobina A1. El eritrocito humano es
totalmente permeable a la glucosa, que se puede combinar de manera no
enzimática entre el grupo alfa-amino de la valina N-terminal de la cadena
beta de la hemoglobina y la glucosa forma una aldimina inestable o
producto intermedio de base. Esta reacción es lenta y reversible y se
produce a velocidad proporcional a la concentración de glucosa en la
sangre.
El producto intermedio de aldimina sufre posteriormente una reordenación
irreversible de Amadori para formar el producto cetoamina 1-
glucofrutovalina. Dado que la reacción depende de la concentración de
los reactantes, el grado de glucosilación (registrado como HbA1 con
respecto al total de hemoglobina) es proporcional a la concentración
media de glucosa en sangre respecto al intervalo de vida circulante de la
hemoglobina en el glóbulo rojo (aproximadamente 12 días).
El análisis de HB1C mide tanto la HbA1 como la hemoglobina total. La
medición de HbA1c se basa en el principio de técnica cromatografica-
espectrofotometrica y la medición de la hemoglobina total se basa en una
modificación de la reacción de hematina alcalina. Al partir de los valores
obtenidos para cada uno de estos dos analitos, se calcula y registra la
proporción relativa de glucohemoglobina respecto a la hemoglobina total.
No es necesario realizar un pretratamiento para retirar la fracción lábil, ya
que únicamente se detecta la forma de HbA1c que ha sufrido la
reordenación de Amadori.
Esta técnica mide todas las variantes de la Hemoglobina que están
glicadas en el N-terminal de la cadena beta y tienen epítopos idénticos al
de la HbA1c.
44
Análisis de la glucemia y parámetros relacionados
1. Alteraciones del metabolismo glucídico, la diabetes (clasificación,
síntomas y diagnóstico).
2. Glucemia basal.
3. Pruebas de sobrecarga: Curva de glucemia y Test de O'Sullivan.
4. Determinación de glucosa: métodos.
5. Otras pruebas: análisis de proteínas glicosiladas, péptido C, glucosuria,
insulinemia y determinación de cuerpos cetónicos.
Apéndice: Cromatografía.
Las proteínas que están en contacto con concentraciones elevadas de
glucosa durante un tiempo prolongado se glucosilan (unión covalente de
glucosa a las proteínas) generando proteínas glicosiladas o glucosiladas.
La glucosilación depende de la concentración de glucosa y de la vida
media de las proteínas. Puesto que la hiperglucemia es característica de
la diabetes, la determinación de proteínas glucosiladas se utiliza como
indicador restrospectivo del control de la diabetes.
CROMATOGRAFíA
La cromatografía agrupa un importante grupo de técnicas que permiten
separar componentes de mezclas complejas.
En todas las separaciones cromatográficas la muestra que se desea
separar se disuelve en la "fase móvil" que normalmente está formada por
un gas o un líquido. La fase móvil se hace pasar a través de "una fase
estacionaria", la cual se mantiene fija en una columna o en una superficie
sólida que actúa como soporte.
Fase móvil: aquella en la cual están los solutos que se van a separar
Fase estacionaria: lecho a través del que fluye la fase móvil.
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Los componentes fuertemente retenidos por la fase estacionaria se
mueven lentamente con el flujo de la fase móvil. Los componentes con
baja afinidad por la fase estacionaria se desplazan con más rapidez al ser
arrastrados por la fase móvil.
Una vez que todos los componentes han atravesado la fase estacionaria,
salen separados unos de otros lo que permite utilizar las fracciones en
procesos de identificación o cuantificación.
FASES DEL PROCESO CROMATOGRÁFICO
1. Preparación de la fase estacionaria
2. Introducción de la muestra vehiculada por una fase móvil
3. Paso a través de una fase estacionaria donde se producen las
interacciones que más tarde llevarán a su separación
4. Elución (según en qué técnica)
5. Lectura de los resultados para obtener el cromatograma
MECANISMOS IMPLICADOS
1. Adsorción
2. Reparto
3. Intercambio iónico
4. Exclusión molecular
5. Afinidad
Cromatografía de adsorción: poco usada en clínica Cromatografía de
reparto: basada en las diferencias de solubilidad de las distintos analitos
en dos fases inmiscibles Ejemplo: cromatografía en capa fina (ver la
figura 1 en Anexo):
• Sobre un cristal u otra superficie se deposita una suspensión uniforme
de partículas (ej. gel de sílice) que más tarde se seca y activa. En dicha
placa se aplica la muestra y se deja secar.
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• Se introduce la placa en una cámara en cuyo fondo hay un disolvente
que va subiendo por capilaridad y arrastrará a los componentes de la
mezcla en función de la solubilidad de los mismos en la fase móvil.
• Se deja hasta que el frente llegue al final electrostático por atracción
entre iones de distinta carga. En el laboratorio clínico se utiliza en
analizadores de aminoácidos, separación de Hb, isoenzimas y esteroides.
Cromatografía de exclusión molecular: basadas en la diferencia de
tamaño de las distintas sustancias a separar. En clínica se utiliza para
purificaciones de hormonas.
HPLC o cromatografía líquida de alta presión (resolución): es un sistema
de cromatografía en columna (la fase estacionaria se deposita en una
columna) con un sistema inyector de la muestra y un impulsor de la fase
móvil que acelera el proceso.
2.2. FUNDAMENTACIÓN LEGAL
El jueves 11 de marzo del 2004 se publicó en el Registro Oficial N° 290
LA LEY DE PREVENCIÓN, PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE
LAS PERSONAS QUE PADECEN DIABETES, en ese entonces una
consecución importante para la sociedad ecuatoriana con la esperanza de
que el paciente diabético tenga mejores condiciones de atención en salud.
La Ley del Diabético establece la creación del Instituto Nacional de
Diabetología (INAD), institución pública adscrita al MSP. Se habla de sede
principal Quito, con sedes regionales en Guayaquil, Cuenca y Portoviejo.
Esta ley establece la defensa de la estabilidad laboral del paciente
diabético, que no puedan ser despedidos por causa de las secuelas de
esta enfermedad; que en coordinación con el MSP se realice
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gratuitamente exámenes para el diagnóstico de la Diabetes y sus
complicaciones, garantizar una atención integral y sin costo de la diabetes
y sus complicaciones, la carnetización de todos los diabéticos para que,
una vez creado el INAD y ejecutadas sus directrices, acceder a los
beneficios de esta ley.
La Ley del Diabético también en su artículo 16 establece que el MSP
inicie, de manera inmediata, el Plan Nacional de Prevención, Diagnóstico
y Tratamiento de la Diabetes, para lo cual los centros hospitalarios
contarán con los recursos económicos, técnicos y humanos necesarios y
especializados para brindar un servicio de calidad, a través de la Unidad
de Diabetes.
El artículo 18 establece que las empresas de medicina prepagada,
seguros de salud o similares deben aceptar a pacientes diabéticos en
cualquier estado clínico, sin excepción algún. Es decir, esta es una ley
que lo único que falta es nombrar específicamente quienes conforman
ese equipo integral de atención, el cual debe estar conformado por
médico endocrinólogo/diabetólogo, profesional nutricionista dietista,
enfermera, terapista físico, terapista ocupacional, psicólogo clínico.
Esta patología se ha transformado en un tema de conversación cotidiano,
![323N PEP.pps [Modo de compatibilidad])](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62db88d4974e08516a1ed7e4/323n-peppps-modo-de-compatibilidad.jpg)
