DIABETES DEFINICINEs una enfermedad que impide el correcto aprovechamiento de los alimentos que se ingieren especialmente azucares, debido a una carencia total o parcial de una hormona llamada insulina.

Una persona normal ingiere su alimentacin azucares, protenas y grasas. El alimento es dirigido hacia el estomago y absorbido en el intestino delgado. Luego llega hacia el hgado donde una parte se transforma en glucosa, que entra en el torrente sanguneo y hace que el pncreas produzca insulina.

La insulina permite que la glucosa entre en las clulas y produzcan calor y energa. En cierto modo, la insulina abre la puerta de la clula para que la glucosa pueda entrar. Cuando una persona diabtica se alimenta, el pncreas no produce insulina necesaria para que la glucosa entre a la clula producindose una acumulacin o aumento de azucares en sangre (glucemia elevada). Entonces el organismo consume grasas y protenas para obtener energa. Si esto ocurre pueden aparecer cetonas en sangre y orina.TIPOS DE DIABETESLa diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente y uno de los principales problemas de salud en el anciano. Se trata en realidad de un sndrome, es decir, un grupo de enfermedades, caracterizado por la presencia de elevacin de la cifra de glucosa en la sangre llamada hiperglucemia y por sus complicaciones derivadas. La propia insulina del organismo, secretada en el pncreas, es insuficiente o no consigue mantener a la glucemia dentro de unos lmites normales. Es, sin embargo, un trastorno ms complejo que afecta al metabolismo de forma ms profunda y que puede tener graves consecuencias para la salud tambin en los ancianos.

Como hemos comentado hay diferentes enfermedades o tipos de diabetes que pueden manifestarse de forma comn como diabetes. Dentro de la diabetes primaria, aquellas que no estn asociadas a otras enfermedades, tenemos de forma simplificada: Diabetes Mellitus tipo I: supone el 10% de los casos de diabetes. Se da en nios y jvenes antes de los 40 aos de edad y es raro que un anciano comience con este tipo de diabetes, con necesidad de insulina desde el comienzo de la enfermedad. Lo que s es frecuente es que hoy los diabticos tipo I, por su mejor control y supervivencia, alcancen las etapas finales de la vida. Es una enfermedad de origen autoinmune, con una deficiencia en la cantidad de insulina propia por lo que esta suele ser necesaria desde el comienzo para el tratamiento. Diabetes Mellitus tipo II: es la forma ms comn de diabetes y por supuesto lo es entre los ancianos. Generalmente aparece despus de los 40 aos. Los mecanismos implicados son variados y probablemente diferentes en ancianos obesos o no obesos, predominando en estas ltimas resistencias a la accin a la insulina. La predisposicin gentica familiar a padecerla es importante.

Tambin existen diabetes llamadas secundarias que acompaan a otras enfermedades como por ejemplo: otras enfermedades endocrinas; la afectacin del pncreas y su destruccin por una inflamacin, tumor o ciruga; el uso de algunos frmacos como los corticoides, que tambin pueden producir diabetes.

PREVALENCIATIPO DE DIABETES

10%DIABETES MELLITUS TIPO I

90%DIABETES MELLITUS TIPO 2

2%OTROS TIPOS ESPECIFICOS

3%GESTACIONAL

EPIDEMIOLOGIASegn la organizacin mundial de la salud, la diabetes es una pandemia con tendencia actual de tipo ascendente; se calculan alrededor de 200 millones de personas diabticas en el mundo, y si contina la misma tasa de crecimiento, para el ao 2025 se incrementar hacia los 300 millones. Por cada 2 pacientes conocidos existe uno que desconoce la patologa. La diabetes va en aumento en Colombia el 7 por ciento de la poblacin adulta en Colombia tiene diabetes, la prevalencia de la enfermedad, al igual que en toda Amrica Latina, est aumentando, no solo en los adultos, sino tambin en los jvenes. El panorama epidemiolgico que presenta esta enfermedad es aterrador. Es un hecho que la diabetes aparece a edades cada vez mas tempranas y, por el otro, el incremento notable de la enfermedad de la enfermedad en el adulto mayor ha llamado la atencin sobre la necesidad urgente de prevenir y tratar en forma adecuada aquellos individuos con rasgos de sndromes de resistencia a la insulina, como obesos, sedentarios y ancianos. Cuarta causa de muerte natural entre la poblacin Colombiana y la tercera causa entre las mujeres.Actualmente en Colombia un alto porcentaje de las personas diabticas no cuentan con los recursos para llevar un estilo de vida digno que les permita sobrellevar adecuadamente su enfermedad ya sea por falta de informacin o por razones econmicas y por tal razn tienen una mayor propensin a desarrollar complicaciones crnicas como nefropata (causa de falla renal terminal e hipertensin arterial), retinopata (causa de ceguera) y diferentes neuropatas con varias causas de incapacidad permanente, adems del pie diabtico (primera causa de amputacin no violenta en el pas. En estudios realizados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, cerca del 63%2 de los pacientes diabticos, estn sin diagnstico y por lo tanto predispuestos a complicaciones crnicas que el desconocimiento y un mal control de la enfermedad generan.PREVALENCIA Se da a partir de los 65 aos de edad. Ellos conforman propiamente la diabetes del anciano. Se presenta de 2 tipos:

90% diabetes tipo 2

10% diabetes tipo 1

Los diversos motivos que ocasionan que el adulto mayor sea susceptible a esta enfermedad:

Incremento de la glucosa en ayunas Incremento y disminucin de la resistencia de la insulina

Incremento del tejido adiposo

FISIOPATOLOGIAMECANISMO DE PRODUCCIN DE LA DIABETES

L as teoras que pretenden explicar su produccin son dos: teora de la no utilizacin de la glucosa por los tejidos por insuficiencia insulnica y teora de la hiperproduccin de glucosa por el hgado por accin de los factores contrarreguladores

.TEORIA DE LA NO UTILIZACION: Esta teora es la que est ms en

Concordancia con los datos suministrados por la clnica en los distintos tipos de diabetes. El hecho de que los sntomas y signos clnicos mejoran en todos los casos con la limitacin en el consumo de la glucosa y con el tratamiento insulnico, parece demostrar que la causa de la insuficiente utilizacin de la glucosa se encuentra en la falta de insulina disponible por los tejidos.

La insuficiencia insulnica bloquea el pasaje de la glucosa a las clulas musculares, impidiendo su almacenamiento y oxidacin ulterior. Eso determina la elevacin del nivel glucmico. Cuando ste sobrepasa el dintel renal, la glucosa es eliminada por la orina y aparece el sndrome diabtico.

La severidad e intensidad de este sndrome estn relacionadas directamente con el grado de insuficiencia insulnica.

TEORIA DE LA HIPERPRODUCCION: La exageracin del proceso de neoglucogenia determinada por la preponderancia de los agentes contrarreguladores producira la hiperglucemia. Esta se favorecera por la accin antiinsulnica de los agentes hormonales hipfisosuprarrenales.

INSUFICIENCIA INSULNICALa insuficiencia insulnica puede ser primitiva o secundaria. La primitiva a su vez absoluta, por falta de produccin o secrecin de insulina, o bien relativa, por inhibicin o destruccin de la insulina circulante por anticuerpos o enzimas. En la secundaria encontramos dos tipos: uno, por agotamiento del rgano insular por factores antiinsulnicos hormonales, o contrarreguladores y otro por aumento de la demanda de insulina por los tejidos, y de la neoglucogenia.INSUF ICIENCIA ABSOLUTA

Esta relacionada con la reduccin en el tamao y el nmero de islotes.Los islotes de Langerhans contienen clulas beta y se localizan dentro del pncreas. Las clulas beta producen insulina, necesaria para el metabolismo de la glucosa en el cuerpo.INSUF ICIENCIA RELATIVAResponde bien a las caractersticas de la diabetes de la madurez o de los obesos, porque: los islotes contienen y producen insulina; hay moderada cantidad de insulina en la sangre; tienen mejor tolerancia por los glcidos; mejoran con rgimen diettico, y no necesitan insulina exgena en la mayora de los casos; tienen menor sensibilidad insulnica.INSUFICIENCIA SECUNDARIA

Por aumento de la demanda de insulina por los tejidos y de la neoglucogenia.Esta teora fue sustentada primeramente por von Noorden (1917), quien Atribuy la causa de la diabetes a la hiperproduccin de glucosa por el hgado. Se produce una alteracin profunda de las clulas beta.DIABETES MELLITUS TIPO IDIABETES MELLITOS TIPO II

Destruccin de clulas betas que suele producir deficiencia absoluta de insulina Resistencia a la insulina predominantemente con deficiencia relativa de insulina

De mediacin inmunitaria (90%)Defecto secretorio de la insulina predominantemente con resistencia a esta hormona

Idioptica (10%)

Los indicadores inmunitarios de la destruccin de las clulas betas son:

Autoanticuerpos a clulas de los islotes

Anticuerpos a insulina

Autoanticuerpos a descarboxilasa del acido glutamico

Autoanticuerpos a fosfatasas de tirosina

SINTOMATOLOGA Se presenta una polifagia en forma rara en los ancianos debido a modificaciones renales y a que sus mecanismos de la sed se encuentran alterados. Por ello es frecuente que la forma de presentacin sea asintomtica, y en muchas ocasiones se detecta solo elevacin de la glucosa plasmtica en un examen de rutina o realizado en el contexto de otra patologa. Existen algunas formas de presentacin de la diabetes mellitus en el anciano a saber: 1. Descubrimiento ocasional: es muy frecuente en los ancianos, de hecho es un hallazgo ocasional en la prctica de un control analtico rutinario o motivado por alguna enfermedad intercurrente, o previo a alguna intervencin quirrgica.2. Sntomas inespecficos: algunas veces se presentan sntomas que son orientados hacia la enfermedad como prurito bulbar o vaginal, infecciones en la piel, alteraciones de la cicatrizacin de heridas. En otras ocasiones el anciano tiene sntomas por completo inespecficos de enfermedad, como cansancio, astenia, adinamia, incontinencia urinaria, confusin mental o simplemente perdida de peso no explicada

3. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus: otra forma de presentacin ocurre en el contexto de algunas de las complicaciones agudas de la enfermedad. La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metablica aguda y grave que se observa por lo general en pacientes jvenes con diabetes mellitus de tipo I. es muy rara pero ocurre como complicacin en el anciano. El paradigma del mal control de la diabetes mellitus en el anciano es la presentacin de un estado hiperosmolar don cetosico, situacin grave, muy frecuente y caracterstica de los ancianos. En este existe una profunda deshidratacin secundaria elevacin de la glucemia, que provoca perdidas urinarias de agua que acompaan a la glucosuria.

Debe recordarse que muchos ancianos tienen alterado sus mecanismos de sed o tienen fcil acceso a la ingesta de agua y todo ello lleva a la progresiva situacin de deshidratacin. La hipoglucemia puede ser tambin una presentacin de la diabetes mellitus en los ancianos. Alguna infeccin intercurrente, por lo regular de la va urinaria o del tracto respiratorio puede llevar hacia el horizonte clnico de la enfermedad.4. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus: el riesgo de complicaciones crnicas por ser una diabetes evolucionada, y no es raro que la forma de presentacin clnica de la enfermedad en los adultos mayores se descubra al detectar en un examen la presencia de estas complicaciones de tipo microvascular, como retinopata, o macrovasculares, como cardiopata isqumica, aceleramiento de insuficiencia arterial crnica de MMII, la presencia de neuropata diabtica en algunas de sus presentaciones y la misma presentacin inicial de pie diabtico. El paciente anciano con diabetes mellitus tiene riesgo de amputacin, que se incremente en casi 10 veces.

El examen preferente de escrutinio al revisar los valores de la glucosa plasmtica debe ser la glucemia en ayunas. Es importante mencionar que si solo se realiza determinacin de glucemia en ayunas, habr un importante numero de personas que presentaran valores por debajo del rango de la diabetes mellitus, es decir, menor a 126mg/dl, pero si el examen se realiza con una curva de tolerancia a la glucemia podran presentar diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa. Realizar la curva de la intolerancia a la glucosa parece ser mas sensible para el diagnostico de la enfermedad. Sin embargo, a prueba es un proceso mas complicado que mediar la glucemia en ayunas, y en acianos no es conveniente su realizacin sistemtica, limitndose su uso a estudios epidemiolgicos o un paciente determinado en el que existe comorbilidad con incremento de los factores de riesgo cardiovasculares. El orinar con frecuencia Tener mucha sed Sentir mucha hambre Sentirse muy cansado Bajar de peso sin intentarlo Tener heridas que sanan muy lentamente.

Sequedad y comezn de la piel En las mujeres, comezn en los genitales e infecciones de hongos (vulvovaginitis) Perder la sensacin en los pies o tener una sensacin de hormigueo en los pies Visin borrosaPIE DIABETICOEs una complicacin crnica de la Diabetes Mellitus que agrupa tres entidades patolgicas: neuropata, enfermedad arterial perifrica y sepsis, cuyo principal riesgo es llevar a un individuo a ulceracin con alto riesgo de amputacin.

EPIDEMIOLOGASe ha descrito que un 15 % de los diabticos van a desarrollar una ulcera en sus pies en el transcurso de su enfermedad, y que entre un 50 y un 80% van a presentar neuropata perifrica, un 20% enfermedad arterial pura y aproximadamente un 30% enfermedad neuroisqumica.

El riesgo de amputacin es de 15 a 40 veces mayor en diabticos comparados con no diabticos y aumenta con la edad, siendo siete veces mayor en personas de 75 aos y ms.

La atencin integral que incluye cuidados y atencin del pie en riesgo son la piedra angular en la prevencin de la alta morbilidad y mortalidad por esta causa.

FACTORES DE RIESGO* Edad mayor de 40 aos

* Tabaquismo

* Duracin Clnica de la Diabetes

* Neuropata Perifrica

* Enfermedad Vascular

* Deformidades Anatmicas

* Historia de lceras o amputaciones

FISIOPATOLOGA

NEUROPATA PERIFRICA

Es la causa ms frecuente de lesiones en los pies. La incidencia se relaciona con la duracin y severidad de la hiperglicemia.

Se puede clasificar en dos grandes grupos:

I- Neuropata Sensitivo-motoraII- Neuropata AutonmicaSEPSISEs el tercer factor ms importante en la patognesis de las lesiones del pie diabtico. Cuando se asocia a isquemia usualmente lleva a amputacin. Las grietas en la piel, fisuras en los callos y lceras pueden ser la puerta de entrada para las bacterias.

En el diabtico la infeccin lleva a formacin de micro trombos en las pequeas arteriolas lo cual empeora la circulacin distal. Con la formacin de micro trombos las pequeas arterias pueden convertirse en vasos terminales llevando a la gangrena de los artejos.

La funcin leucocitaria frecuentemente est lesionada con defectuosa adherencia, diapdesis, quimiotaxis, fagocitosis y actividad microbicida.INSPECCION VISUALA- Evaluacin de los puntos de apoyo, arcos plantares, bsqueda de hallux valgus, pie cavus, dedos en garra o en martillo, ausencia de artejo(s) o de un miembro. Considerar el diagnstico de neuroartropata de Charcot en una persona con prdida de arcos plantares, un pie caliente, muy doloroso y deforme.

B- Inspeccin de la piel, espacios interdigitales y uas.

Descripcin de las lesiones: tamao, forma, localizacin, profundidad,

Secrecin, coloracin, temperatura, cicatricesVALORACION NEUROLOGICAA- Historia de sensacin de calambres, hormigueo, punzadas, quemadura, que empeoran durante la noche y pueden despertar al paciente.

B- Evaluacin de reflejos aquileanos, plantares, rotulianos.

C- Tacto superficial: Se puede evaluar con una torunda de algodn.

D- Percepcin de vibracin: Se usa un diapasn en la falange distal del primer artejo en por lo menos tres ocasiones sin que el paciente observe.

E- Percepcin de Presin: Evaluado con el monofilamento Semmes-Weinstein en la que se aplican 10 gr. de fuerza en por lo menos dos ocasiones en diferentes sitios del pie, y no debe ser aplicado en lceras, callos, escaras o sitios de tejido necrtico.

Valoracin vascular

A- Historia clnica de claudicacin intermitente, dolor de reposo, tabaquismo, perfil lipdico, presin arterial y glicemias.

B- Se palpan pulsos tibial anterior, tibial posterior, poplteos y femorales.

Se ausculta arteria femoral en busca de soplos.

Inspeccin de vasos venosos o vrices.ABORDAJE PIE DIABTICO

Se debe contemplar en tres etapas:

1- PREVENTIVA

2- CURATIVA

3- REHABILITACION

ETAPA PREVENTIVA

Debe estar involucrado el equipo de salud en todos los niveles institucionales ya que prevenir lesiones en un diabtico es mucho mas costo efectivo que tratar lesiones o rehabilitar amputados.

RECOMENDACIONES DEL CUIDADO DE LOS PIES A LAS PERSONAS DIABTICAS1-Higiene del pie: se debe realizar diariamente a la hora del bao, con agua a temperatura ambiente y jabn suave. Nunca usar agua caliente.2- El secado de los pies debe realizarse con un pao suave y luego con una toalla de papel absorbente, haciendo nfasis en los espacios interdigitales.3- El uso del talco est limitado solo para los espacios interdigitales, en el resto del pie puede producir resequedad de la piel, por lo cual se deben usar agentes lubricantes como cremas, aceites o vaselinas (nunca entre los dedos).4- Mantener la piel integra, prohibido cortar callos, escaras o pellejos.5- Si presenta micosis interdigital no se recomienda el uso del talco en los espacios interdigitales, es importante la aplicacin de antimicticos tpicos y orales segn la severidad del caso y criterio mdico.6- El cuidado de las uas deber realizarse por lo menos una vez al mes, limndolas en forma recta, no usando objetos punzo cortantes (cortaas, tijeras, cuchillos, navajillas y otros), para tal efecto usar limas de cartn de lija negra. No quitar pellejos ni ueros alrededor de las uas.7- Los calcetines deben ser holgados, sin elsticos, que no dejen marcas en la piel, preferiblemente de algodn.8- El calzado debe ser preferiblemente cerrado, de cuero, de acuerdo a lo largo y ancho del pie, la suela debe ser firme y por encima idealmente de cuero suave y flexible.9- Cuando se usan zapatos nuevos la caminata debe realizarse paulatinamente en periodos de 10 a 15 minutos diarios, para lograr amoldar el calzado al pie y evitar roces.

10- NO caminar descalzo, ni en la casa, playa o piscina ya que puede sufrir un accidente.11- Revisar los zapatos todos los das por objetos que puedan producir lesiones tanto dentro como en la suela (clavos, tachuelas, tornillos y otros)

12- Nunca usar sustancias irritantes en la piel como el yodo, alcohol, agua oxigenada, lisol, menthiolate mercurio cromo, o alguna que otra que tia la piel ya que pueden agravar una lesin u ocultarla.

13- La revisin de los pies debe realizarse a diario en busca de lesiones incluso con un espejo y si se detecta cualquier cambio acudir al mdico lo ms pronto posible.

ETAPA CURATIVASi a pesar de las medidas de prevencin de la persona diabtica se presenta con una lesin en sus pies considerar las siguientes medidas que ayudarn a resolver el problema de la persona, segn el grado de la lesin y el nivel de atencin en que el equipo de salud se encuentre.ETAPA DE REHABILITACIN

Cuando el origen de la lesin es neuroptico y hay cambios en los puntos de apoyo los cuidados posteriores van a ser de mucha importancia ya que depender de ellos que la lesin no se vuelva a presentar. Estos deben de ir enfocados a la eliminacin de las zonas de presin, mediante plantillas, calzado adecuado que no provoque roce y limado de las zonas hiperqueratsicas, con el fin de tener esta capa de tejido adelgazada y evitar la presencia de lceras.

En las personas que presenten deformidades seas en sus pies, como dedos en garra, dedos en martillo, hallux valgus, es til el uso de implementos como los protectores o separadores de artejos, y protectores de juanetes, con los que se previene la aparicin de lesiones por roce.La rehabilitacin es fundamental en las personas que han sufrido amputaciones, tanto menores (Uno o ms artejos o tras metatarsiana), como mayores (infra o supracondilias), para quienes debe de enfocarse a su reincorporacin al medio familiar y social en el menor plazo posible. El apoyo familiar en esta etapa es muy importante y se debe iniciar lo ms pronto posible con masajes y ejercicios, hidratacin de la piel y uso de venda elstica en caso de amputaciones mayores.

El uso de plantillas y calzado adecuado y la vida til de las mismas es parte importante de la informacin que se debe suministrar a todo paciente que ha sufrido una lesin en los pies, que ha ameritado amputacin o no, con el fin de evitar que se presente recidiva o la aparicin de nuevas lesiones.

DIAGNOSTICO El diagnstico de Diabetes mellitus tipo 2 se realiza con la obtencin de uno de los siguientes criterios:

1 Glicemia en ayunas 126 mg/dl en dos das diferentes precedido de 8 horas de ayuno2 Glicemia a cualquier hora del da 200 mg/dl, acompaada de sntomas como poliuria, polidipsia, prdida de peso Inexplicable3 Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa, an en ausencia de sntomas clsicos de diabetesPrueba de glucosa sangunea en ayuno (PGA).Debido a su fcil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA es la ms utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber comido o tomado algn alimento. Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una forma de pre-diabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun no se tiene. Un nivel de glucosa en sangre arriba de 126 mg/dl confirmado con otra prueba de glucosa sangunea en ayuno realizada otro da, confirma el diagnstico de diabetes.Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)La PTOG requiere un ayuno de cuando menos 8 horas antes de la prueba. La glucosa en sangre en medida inmediatamente despus, a intervalos de tempo y dos horas despus de haber bebido una solucin glucosada con 75gr de glucosa disuelta en agua. Si el nivel de glucosa est entre 140 y 199 mg/dl dos horas despus de haber bebido el lquido, se tiene una forma de pre-diabetes llamada Intolerancia a la glucosa, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo dos pero aun no se tiene. Una glucosa de 200 mg/dl o ms despus de dos horas de haber tomado la solucin glucosada, confirmada con otra PTOG positiva realizada otro da, confirma el diagnstico de diabetes.Glucosa sangunea a cualquier hora del daUna prueba de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/dl o ms, con la presencia de los sntomas que se mencionan a continuacin confirma el diagnstico de diabetes. Sed excesiva

Incremento en la frecuencia de orinar

Prdida de peso sin explicacinOtros sntomas incluyen cansancio, visin borrosa, aumento en el apetito y heridas que tardan en sanar.TRATAMIENTO El objetivo general del tratamiento es el control glicmico ptimo. El mismo est basado en tres pilares fundamentales, que son el tratamiento mdico, la actividad fsica y la alimentacin saludableEl buen control de la glicemia retrasa la aparicin y reduce la progresin de ambas complicaciones. Los factores del estilo de vida, particularmente la dieta y el ejercicio son muy importantes en el control de la glicemia en todas las etapas de la enfermedad incluso cuando se ha iniciado el tratamiento con medicamentos.

Los objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos en todos los tipos de diabetes y deben basarse en un proceso educativo con participacin del personal de salud, las personas diabticas, la familia y los recursos comunitarios.

Estos son: Disminuir los sntomas

Mejorar la calidad de vida

Prevenir las complicaciones agudas y a largo plazo

Tratar las complicaciones

Disminuir la mortalidad

ADHERENCIA.Cuando los medicamentos se prescriben para ser tomados una vez al da, la adherencia mejora. Se ha iniciado el tratamiento con medicamentos.

Con el tiempo, la glicemia es ms difcil de controlar por lo que hay que recurrir a la polifarmacia.

En un estudio clnico de Inglaterra, cerca de la mitad de los que iniciaron con un hipoglicemiante requirieron de un segundo medicamento tres aos despus del diagnstico. A los nueve aos despus del diagnstico, el 75% de las personas requirieron terapias mltiples para lograr una HbA1c de 7%.

PLAN DE MANEJO EN DIABETES MELLITUS Un sistema de registro completo y organizado

Formular una alianza teraputica individualizada entre el paciente, la familia y el equipo de salud

Disear metas a corto y largo plazo

Medicamentos

Recomendaciones nutricionales individualizadas

Cambios en estilos de vida

Educacin al paciente y familia en auto-manejo

Auto-monitoreo de la glucosa, cetonuria, sistema de registro

Fondo de ojo, pie, apoyo especializado, higiene dental

Apoyo del sistema de atencin

METAS DEL TRATAMIENTOEstas son las metas de tratamiento que debe alcanzar una persona diabtica en un periodo determinado de tiempo establecido mediante un contrato teraputico entre mdico y paciente:

1. Hemoglobina glicosilada (A1c) menor de 7%2. Presin arterial menor de 130/80 mmHg3. LDL colesterol menor de 100 mg%4. Triglicridos menores de 150 mg%

5. HDL colesterol mayor de 40 mg% independiente del sexo

Tratamiento no farmacolgico:

Educacin

Plan de alimentacin Reduccin de peso

Realizar actividad fsica

Cese de fumado

EDUCACINEducar es ms que simplemente brindar informacin sobre un tema, se define como Preparar a alguien para cierta funcin, o para vivir en cierto ambiente o de cierta manera (Pablo Aschner). Desde el punto de vista constructivista, educar es ayudar a construir una nueva realidad. En el caso de la diabetes se trata de construir valores importantes para el cuidado de la enfermedad como el sentido de responsabilidad, de auto-observacin, de honestidad consigo mismo. La funcin del educador es generar y observar la realizacin de pequeos cambios y apoyar nuevos logros. Parte del proceso educativo consiste en adquirir conceptos slidos y claros sobre los mecanismos que llevan a la diabetes y sus complicaciones y sobre las medidas ms efectivas que se emplean para controlarla. Una persona educada no se deja convencer por rumores ni curas milagrosas. Las indicaciones por parte del medico son claves, traduciendo el y el equipo de salud el conocimiento a un lenguaje comprensible. Ningn programa funciona si no logra la persona con diabetes progresar en el manejo de su enfermedad y mejore su perspectiva de salud y de vida. Es importante el aporte de las personas por medio de comentarios y sugerencias, para ir perfeccionando el programa educativo, es saludable la formacin de un equipo de educacin en cada unidad de atencin formado por personal capacitado en educacin en diabetes, personas con diabetes y representante de la comunidad con experiencia en diabetes.La educacin proporciona la base para un tratamiento exitoso:

Aumenta la seguridad del tratamiento Mejora la calidad del control metablico Incrementa el bienestar psicosocial Previene las complicaciones Reduce los costos en el manejo de la enfermedad Promueve estilos de vida saludables Mejora la adherencia

A. PERSONA DIABTICA, CASO NUEVO EN EL PRIMER DA DE CONSULTARecomendaciones para el abordaje del paciente y su familia en un programa de educacin.

Se debe de realizar un diagnstico de los conocimientos que poseen las personas que van a participar en el proceso educativo

1. Tipo de paciente, edad, procedencia, nivel educativo. En caso de ser menores de edad o adultos mayores se pide el apoyo familiar

2. Tomar en cuenta si es debut o si es su primera cita como diabtico

3. Identificar las fallas ms comunes en su tratamiento.

4. Identificar el nivel de aceptacin de su patologa y en caso necesario coordinar para apoyo psicolgico o grupo de diabticos

Si nunca ha recibido instruccin, debe de tener una atencin inmediata para indicarle las medidas mnimas para un manejo apropiado de su enfermedad. Se sugiere que esta intervencin sea individual

El contenido de esta intervencin se menciona a continuacin:1. Qu es Diabetes?

2. En que consiste el tratamiento, plan de actividad fsica, plan de alimentacin saludable y uso de medicamentos orales o insulina

3. Identificacin y atencin de hiperglicemia

4. Identificacin y actuacin en caso de hipoglicemia

B. PERSONA DIABTICA EN CONTROL CRNICOEn este caso se programan charlas en grupos no mayores de 15 personas, con 50 minutos por sesin, con reforzamiento Individual durante las citas. Indagar en caso de mal control, debilidades en el aprendizaje. La informacin y educacin que se ofrece a la persona debe ser regulada, con el propsito de no ir a saturar a la persona o producir una sensacin paralizante de prdida de control. Se debe propiciar que la persona afronte activamente el proceso de la enfermedad y la adherencia a los tratamientos confiriendo a las personas un papel protagonista, activo en el autocuidado. El estilo de afrontamiento activo permite mejores niveles de adaptacin y menores alteraciones en el estado de nimo. Es importante respetar el tiempo y ritmo de la persona.

La intervencin debe encaminarse a ver estos conceptos para educacin: Informar y orientar sobre la enfermedad Procurar el equilibrio metablico, expresado en cifras normales de Hemoglobina Glicosilada y manejo adecuado de los problemas asociados El alivio de los sntomas El abordaje de las manifestaciones psicolgicas, social y espiritual que puedan presentarse. Apoyar a la familia con programas de adaptacin

PLAN DE ALIMENTACINALIMENTACIN SALUDABLE PARA LAS PERSONAS CON DIABETESCon una alimentacin adecuada muchas alteraciones metablicas de la diabetes pueden ser corregidas simultneamente, por ello, el personal de salud tiene una gran responsabilidad en la orientacin nutricional de sus pacientes, sobre todo con la motivacin para iniciar y mantener los cambios en el estilo de vida que contribuyen al control glicmico.Los objetivos del tratamiento nutricional en las personas con diabetes son:1) Alcanzar el control de la glicemia, lo ms cercano a lo normal posible, acoplando el consumo de alimentos con la insulina (tanto la endgena como exgena), los medicamentos orales y con la actividad fsica2) mejorar el control de los lpidos sanguneos3) prevenir, posponer o tratar las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes4) alcanzar o mantener un peso razonable 5) mejorar la salud general con una alimentacin saludable.

BASES PARA EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

1. DEFINICIN DE HORARIOS, ORGANIZACIN DE TIEMPOS DE COMIDA Y ESPACIAMIENTO ENTRE LAS COMIDAS DURANTE EL DA.El establecimiento individual de horarios permite distribuir durante el da el total de la energa, principalmente la que proviene de los carbohidratos, en varios tiempos de comida; lo cual ayuda a disminuir la produccin de glucosa heptica, a normalizar los valores de la glicemia post-prandial y a disminuir la formacin de triglicridos. El tiempo de espaciamiento entre las comidas debe ser suficiente para que la glicemia regrese a su valor normal despus de haber comido. Se sugiere que si entre un tiempo de comida principal y otro hay ms de cuatro o cinco horas, lo conveniente es realizar una merienda, con ello se previene la hipoglicemia.

2. CANTIDAD, TIPO Y DISTRIBUCIN DE CARBOHIDRATOSLa cantidad de alimentos que contienen carbohidratos debe ser semejante en cada tiempo de comida, cada da y en las personas que utilizan insulina, debe sincronizarse el horario con el tiempo de accin de la insulina para evitar el hipo o hiperglicemia. Las personas que utilizan hipoglicemiantes, tambin requieren cuidar el espaciamiento entre comidas. Se debe enfatizar en los carbohidratos que provienen de las leguminosas, granos enteros, vegetales, leches, yogurt y frutas por ser alimentos que tienen un ndice glicmico menor que los alimentos que contienen ms almidn digerible (harinas, cereales, panes, vegetales harinosos).

3. ORGANIZACIN DE LOS ALIMENTOSLos carbohidratos son los nutrientes que ms impactan el valor de la glicemia por lo cual, para el tratamiento nutricional de la Diabetes, es importante considerar todos los alimentos que aportan carbohidratos como son las harinas, frutas y leche. stos se agrupan por su semejanza en el contenido de carbohidratos por porcin y conforman un solo grupo llamado de carbohidratos o de osas (por su terminacin en osa: glucosa, fructosa, lactosa, amilosa). Los vegetales no harinosos u hortalizas como los llaman popularmente, no se consideran en este grupo ya que su contenido de carbohidratos es mucho menor por porcin y generalmente su ndice glicmico es bajo.

El grupo grasas y aceites y los alimentos de origen animal (excepto la leche y yogurt), no contienen carbohidratos o azcar y son nutrientes que fundamentalmente aportan grasas y protenas en la dieta; ellos ayudan a que los carbohidratos se absorban mas lento.

4. SELECCIN ADECUADA DEL TIPO DE GRASAS Y ACEITESEl desbalance en el tipo de grasa, se asocia con problemas cardiovasculares y el exceso en cantidad con aumento en el valor energtico de dieta (VET) y con obesidad. Los cidos grasos saturados y los cidos grasos tras, elevan el colesterol LDL y los triglicridos; estas grasas juegan un papel importante en la resistencia a la insulina en diabetes tipo 2 por lo cual su restriccin tiene beneficios. Por su parte, las grasas mono insaturadas se asocian con una mejora en la tolerancia a la glucosa y se asocian con reduccin de la resistencia a la insulina, adems de mejorar la composicin de lpidos plasmticos. De las grasas poli insaturadas, la familia de los cidos graso omega 3, tienen un efecto cardioprotector y reducen los triglicridos en individuos con hipertrigliceridemia. En nuestro pas los alimentos ms disponibles que contienen este tipo grasas son: el aceite de soya, las semillas de linaza, el atn, la macarela y las sardinas.5. REDUCCIN DE PESOLa obesidad es un importante factor de riesgo para enfermedades cardiometablicas incluyendo diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias y enfermedad cardiovascular. Se estima que un

80-90% de las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesas.

La reduccin del peso ha mostrado mejorar el control glicmico al aumentar la sensibilidad de la insulina, la recaptura de glucosa y disminuyendo la salida de glucosa heptica.

La prdida de peso corrige:

La resistencia a la insulina La hiperglicemia Las alteraciones lipdicas La hipertensin

Se recomienda reducir el peso inicial en un 5 al 7% del peso corporal en un perodo de seis meses, segn sea el caso, se debe continuar la reduccin del peso corporal hasta alcanzar un peso saludable dentro de un ndice de masa corporal adecuado.

Tambin ser necesario: Reducir el consumo de frituras, las grasas agregadas a los alimentos (crema dulce, mantequilla, margarina, natilla, pat, queso crema, etc.)

Disminuir el tamao de porcin de los alimentos Eliminar el consumo de golosinas, postres y comidas rpidas, entre otros Aumentar la actividad fsica diaria6. ORGANIZACIN DE LA ALIMENTACINUn mtodo sencillo que puede ser aplicado y ha demostrado su efectividad en el primer nivel de atencin en salud es el de las tazas(Aruz, et al, Padilla et al), el cual consiste en distribuir los alimentos que contienen carbohidratos, en iguales cantidades durante el da. La cantidad de carbohidratos definida en este mtodo es una gua y se basa en una prescripcin diettica de 1300 kilocaloras diaria para las mujeres y 1500 kilocaloras para los hombres. Con este mtodo, para organizar la alimentacin diaria se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Establecer un horario y tiempos de comida en conjunto con la persona que padece diabetes (generalmente sern seis tiempos, esto incluye la colacin nocturna, 9 pm)2. Distribuir los grupos de alimentos que contienen la misma cantidad de carbohidratos por porcin (osas), en cada tiempo de comida. Es importante iniciar con las harinas por ser la base de la alimentacin y utilizar una taza como medida para distribuir las harinas en cada tiempo de comida, los hombres pueden requerir 1 1/2 taza por tiempo de comida y las mujeres una taza. Se pueden mezclar varias harinas siempre y cuando no excedan la taza, en el caso de las mujeres. Ejemplo una taza entre arroz y frijoles, una taza entre garbanzos y arroz3. Distribuir las frutas4. Distribuir la leche durante el da, pueden ser poquitos (1/4 taza) con el caf o t5. Agregar abundante cantidad de vegetales no harinosos u hortalizas.

Por ltimo distribuir los grupos de alimentos que no contienen carbohidratos (no osas), los de origen animal. Las grasas y aceites se utilizan para cocinar pero se recomienda NO frer alimentos

ALIMENTOS QUE S APORTAN CARBOHIDRATOS ALIMENTOS HARINOSOS: Aportan bsicamente energa, carbohidratos, vitaminas y minerales cantidades variadas de fibra diettica. La cantidad de alimentos harinosos al da vara de una persona a otra, sin embargo como una gua se recomienda: para mujeres con DM, 1 taza de alimentos harinosos en cada tiempo de comida y 1 1/2 tazas para los hombres.PREFERIR: leguminosas como frijoles, lentejas, garbanzos, adems de otras harinas como macarrones, cereales integrales, avena y verduras harinosas como yuca, arroz, tortilla, pltano maduro y pan.

CUIDADOS: Debe evitarse los alimentos que contienen carbohidratos de rpida absorcin como azcar de mesa y los que contienen mucha grasa (galletas, golosinas en paquetes papas fritas, etc.).

LECHE Y YOGURT: Adems de aportar carbohidratos, lactosa, galactosa y glucosa, aportan energa, protenas, grasas principalmente saturadas y colesterol, vitaminas A, D y el complejo B; minerales como el calcio, fsforo, magnesio y zinc.PREFERIR: leche 2% grasa, descremada, yogurt natural o tipo light o leche agria. Se recomienda incluir diariamente dos tazas de leche o yogurt, distribuidos a travs del da.

CUIDADOS: leches enteras altas en grasa, leches saborizadas, yogures saborizados con azcares, con mieles o que contienen granolas azucaradas.

FRUTA: Aportan carbohidratos, fibra diettica, vitaminas, minerales diversos y sustancias antioxidantes, Forman parte integral del plan de alimentacin de una persona con diabetes. Dos o tres frutas distribuidas al da son una cantidad apropiada.PREFERIR: Frutas frescas dulces o cidas y si es posible con cscara.

CUIDADOS: Los jugos frutas naturales o procesados no tienen fibra diettica y sus carbohidratos son de rpida absorcin. Las frutas en almbar o en miel contienen azcar simple (alto ndice glicmico). No se recomienda el uso de fructosa que se vende comercialmente.

ALIMENTOS QUE APORTAN CARBOHIDRATOS, AUNQUE EN MENOR CANTIDAD

VEGETALES: Los vegetales NO harinosos u hortalizas son alimentos de muy baja densidad energtica que estn constituidos principalmente por agua, fibra diettica, vitaminas, minerales y sustancias antioxidantes. Por su bajo contenido de carbohidratos, pueden estar presentes en cualquier tipo de comida porque dan mayor saciedad y volumen a la alimentacin. Se incluyen alimentos como las vainicas, ayote, zanahoria, chayote, remolacha, tomate, repollo, pepino, lechuga, brcoli, coliflor, culantro cebolla entre otros.PREFERIR: Vegetales frescos en ensaladas, cocidos en guisos, en picadillos o en sopa.

CUIDADOS: Los vegetales fritos o envueltos en huevo, con salsas cremosas o quesos derretidos, aportan mucha grasa y colesterol.

ALIMENTOS QUE NO APORTAN CARBOHIDRATOS ORIGEN ANIMAL EXCEPTO LECHE Y YOGURT: Se incluyen carnes de todo tipo: res, pollo, cerdo, pescados, mariscos, adems el huevo y el queso. Aportan protenas, calcio, hierro, zinc, magnesio, vitaminas del complejo B. Tambin contienen colesterol diettico y grasas saturadas.PREFERIR: Cortes de carne sin grasa, quesos tiernos tipo Turrialba, cottage, ricota, cuajadas y pescado. Se recomiendan la macarela, sardina y atn por ser fuente de cidos grasos omega 3.

CUIDADOS: Prepararlos Asados, a la plancha, al horno, al microondas y sancochados, en lugar de las frituras. Quitar los gordos y pellejos visibles. No se recomienda el consumo de embutidos ni de quesos grasosos, amarillos y queso crema por su alto contenido de grasa saturada y colesterol. La yema de huevo contiene colesterol por lo cual se recomienda su consumo de 3 a 4 veces por semana.

ALIMENTOS QUE NO APORTAN CARBOHIDRATOS

GRASAS Y ACEITES: Fuente concentrada de energa, aportan vitaminas A y E, cidos grasos esenciales, grasa poliinsaturada, grasa saturada, tras y colesterol. Se incluyen aceites y grasas de todo tipo, cremas NO lcteas para caf, mayonesas y salsas cremosas, entre muchos otros.PREFERIR: Aceite de maz, soya, girasol, oliva, canola. Se incluye el aguacate y semillas como man, nueces, linaza y almendras por su alto contenido de cidos grasos mono insaturados y cido linolnico.

CUIDADOS: Usar en pequeas cantidades. No se recomiendan la manteca, la margarina, mantequillas ni cremas NO lcteas para caf, por ser fuente importante de grasas especialmente saturadas. Las comidas rpidas, los embutidos, muchos postres y los alimentos de paquete tipo snacks tienen grasas y azcares escondidos.

ACTIVIDAD FSICA

En un adulto promedio con vida sedentaria, 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, todos o casi todos los das, ser suficiente para obtener beneficios de salud. Es ms, esos 30 minutos pueden acumularse durante el transcurso del da en episodios pequeos de actividad o ejercicio. No es necesario practicar deportes vigorosos, asistir a un gimnasio o adquirir equipo especial para lograr resultados positivos de salud.

La actividad fsica se refiere a cualquier actividad que involucre gasto de energa, mientras que el ejercicio fsico es una actividad fsica que es repetitiva, sistemtica y planificada la cual logra obtener cambios fisiolgicos a nivel vascular, pulmonar y muscular.CUNTO SE NECESITA? La actividad fsica de intensidad moderada debe realizarse diariamente o al menos cinco das a la semana. La misma cantidad de actividad fsica puede ser lograda por diferentes actividades. Por ejemplo:

15 minutos de subir escaleras

30 minutos de bailar al ritmo intenso 45 minutos de algn juego activo con los nios o tarea del hogar.Pruebas contundentes a favor de los beneficios para la salud asociados con la actividad fsica moderada no descartan la importancia de ejercitarse ms intensamente o practicar deportes. En realidad, es importante recordar que al aumentar el tiempo, la intensidad o la frecuencia de la actividad fsica se obtendrn mayores beneficios.IMPORTANCIA DE LA ACTIVIDAD FSICA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES Mejora la eficiencia de la insulina.

Disminuye la glicemia, ya que, mientras se hace ejercicio, los msculos consumen ms glucosa con ayuda de la insulina.

Combate el exceso de peso y la obesidad, al quemar grasas acumuladas.

Reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca o AVC.

Reduce el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, cncer de colon y DM tipo 2 hasta en un 50%

Contribuye a prevenir y reducir la hipertensin arterial, as como la osteoporosis.

Reduce el riesgo de padecer dolores lumbares.

Ayuda a desarrollar y mantener huesos, msculos y articulaciones sanos.

Mejora trastornos digestivos como estreimiento

Mejora la resistencia de personas con enfermedades crnicas o discapacidades

Contribuye con la reduccin de dolores de rodilla

Contribuye al bienestar psicolgico, reduce el estrs, la ansiedad y los sentimientos de depresin o soledad.

La persona que hace ejercicio se siente mejor.EJERCICIOS RECOMENDADOS Y CONTRAINDICACIONES BSICASUna persona diabtica puede realizar prcticamente cualquier tipo de actividad fsica y/o ejercicio durante por lo menos 30 minutos todos los das de la semana, bien puede ser de predominio aerbico como: Caminar, pedalear, bailar, natacin, ejercicio en el agua entre otros y los de fuerza muscular.Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar ejercicio intenso en presencia de retinopata diabtica y enfermedad cardiovascular, que requieren una valoracin adicional por el especialista.

En las personas diabticas que tengan alguna de las siguientes condiciones se deben evaluar previamente por el mdico:

Glicemia por encima de 250 mg/dl

Hipertensin arterial severa

Enfermedad coronaria sin control mdico

Enfermedades infecciosas crnicas activas

Arritmias cardiacas severas

Desrdenes neuromusculares, msculo esquelticos o reumticos que empeoren con el ejercicioEstructura de una sesin de ejercicios:Un programa estructurado de actividad fsica y/o ejercicio fsico puede dividirse en las siguientes tres fases:

Es importante no olvidar la primera y ltima fase porque ayudan a prevenir lesiones y mejorar la adaptacin cardiovascular.Implementos deportivos adecuadosEl tipo de vestimenta debe ser cmoda y fresca. El calzado debe ser cmodo, a la medida, que amortige el golpe, con suela gruesa para evitar punzadas o golpes. Las medias suaves de algodn sin elsticos ceidos para facilitar la transpiracin del pie y evitar lesiones o rozaduras.

Recomendaciones generales

Tener carbohidratos fcilmente disponibles (medida preventiva de hipoglucemia). Hidratacin apropiada Se les debe ensear a revisar cuidadosamente la presencia de ampollas y otros posibles daos de sus pies, antes y despus del ejercicio. Usar brazalete o una etiqueta de identificacin como diabtico, claramente visible cuando realice ejercicio.CESACIN DEL FUMADO

El fumado es un factor de riesgo cardiovascular bien establecido y los diabticos deben ser instruidos en la importancia de dejar de fumar a cualquier edad. Las personas que dejan de fumar presentan menos das de enfermedad, menores complicaciones de salud y se perciben como ms sanos. Por cada da que se deje de fumar se reduce el riesgo cardiovascular, al ao este riesgo disminuye en un

50% y el riesgo se reduce al de un no fumador en 15 a 20 aos de abstinencia

En aquellos que han presentado un evento coronaria, el suspender el fumado reduce su riesgo de un evento recurrente o mortalidad a la mitad.

EL EJERCICIO FSICO Y LA DIABETES El ejercicio fsico regular se considera importante en el tratamiento de todos los tipos de diabetes y debe prescribirse por las mismas razones por las que debe fomentarse en la poblacin general. Adems, la prctica regular del ejercicio fsico mejora el control glicmico a largo plazo en pacientes con diabetes tipo II (no insulinodependientes) mientras que los pacientes con diabetes tipo I (insulinodependientes), aunque reduce los requerimientos de insulina no suele modificar el control glicmico. Por otra parte, los pacientes con diabetes tipo I tienen a menudo dificultades para regular los niveles de glicemia y cetonenia durante y despus de las secciones de ejercicio. Estos hechos y la falta de formacin en estos aspectos de los diabetologos han condicionado el que se haya cuestionado la recomendacin del ejercicio fsico en estos pacientes, y que algunos pacientes renuncien a la prctica de ejercicio fsico. Sin embargo, dado los mltiples beneficios que comportan, deben realizarse todos los esfuerzos para que todos los pacientes diabticos puedan practicar el deporte o actividad fsica que deseen.Con el objetivo de obtener los mximos beneficios y minimizar los riesgos derivados de la prctica de ejercicio fsico la prescripcin debe realizarse conjuntamente entre el paciente y el equipo sanitario.

El personal sanitario y especficamente el medico, tiene la responsabilidad de promover la practica de ejercicio fsico para sus pacientes diabticos. Que adems el medico debe prescribir el programa de ejercicio fsico junto con otros miembros del equipo supervisar el programa de ejercicio e instruir al paciente en los ajustes del tratamiento. PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO EN LA DIABETESConstituye un proceso a travs del cual un programa de ejercicio fsico es formulado de una forma sistemtica e individualizada. Los diferentes componentes de la prescripcin del ejercicio deben adecuarse a los objetivos concretos de un determinado individuo, tanto desde el punto de vista de la salud como las preferencias personales. Los elementos a tener en cuenta son:

Evaluacin preejercicio

Tipo

Frecuencia

Duracin

Intensidad

Progresin

Horario para la practica de la actividad fsica

Ajustes del tratamiento e integracin del ejercicio en el tratamiento de la diabetes

El ejercicio fsico en pacientes con complicaciones tardas

BENEFICIOS POTENCIALES DEL EJERCICIO FSICO REGULAR EN EL PACIENTE DIABTICO

Reduccin de riesgo de desarrollar DIABETES TIPO II

Adiposidad

Sensibilidad a la insulina perifrica y heptica

Control glicmico

Glicemia durante y despus del ejercicio

Sensibilidad a la insulina

Mejora el control glicmico en la DIABETES TIPO II

Cardiovascular

Incidencia cardiopata isqumica

Factores de riesgos cardiovascular

Obesidad

Contribuye a la reduccin/ mantenimiento del peso

Grasa corporal, manteniendo la masa muscular

Psicolgico

Efectos antidepresivos y ansiolticos en procesos leves

Sensacin de bienestar y la autoestima

Mejora el estado fsico y la fuerza muscular

RIESGOS POTENCIALES DE EJERCICIO FISICO REGULAR EN EL PACIENTE DIABETICO

Control glicmico

Hipoglicemia (durante o postejercicio) en pacientes tratados con insulina

Hiperglicemia y cetosis en situacin de mal control o tras ejercicio fsico violento

Cardiovascular

Agravamiento de patologa cardiovascular previa: ngor, infarto, arritmia, muerte sbita Excesivo de la presin arterial durante el ejercicio

Hipotensin ortostatica postejercicio

Complicaciones especificas de la diabetes

Retinopata grave: hemorragia retiniana o vtrea y desprendimiento de retina

Nefropata: proteinuria, lesiones vasculares renales

Neuropata perifrica: ulceras y lesiones ortopdicas en los pies

Neuropata autonmica: muerte sbita, infarto silente, deshidratacin, hipotensin ortostatica, hipoglicemia asintomtica

DISEO DEL PROGRAMA DE EJERCICIOLa prescripcin del ejercicio tiene como objetivo principal incrementar el gasto calrico, por lo que se seleccionaran determinadas actividades en funcin del gasto energtico que impliquen y de la capacidad funcional del individuo. En actividades como la marcha, la natacin, al ciclismo, el gasto energtico depender directamente de la velocidad y de los factores externos como la pendiente del terreno, las condiciones climticas entre otras.

PREVENCIN Y CONTROL DE LA DIABETES: PAPEL DEL FISIOTERAPEUTACon el crecimiento en tamao y complejidad de la epidemia de diabetes, cada vez nos hacemos ms conscientes de que los mdicos por s solos no pueden ofrecer la atencin que las personas con diabetes necesitan. Para ayudarlas a vivir plenamente, las personas con la afeccin necesitan los servicios de distinto personal sanitario, como enfermeros de diabetes, dietistas, podlogos, psiclogos y oftalmlogos. El papel de la mayora de ellos est bien definido; el enfoque de equipo multidisciplinar beneficia cada vez a ms personas con diabetes en todo el mundo. Sin embargo, el potencial de algunas especialidades, como la fisioterapia, apenas se ha explorado. Los autores de este artculo analizan la importancia de la fisioterapia como ciencia mdica, y hablan sobre las distintas funciones que puede ejercer el fisioterapeuta en la atencin diabtica.

La fisioterapia consiste en aplicar tcnicas fsicas de tratamiento, como el masaje y el uso de agentes electroteraputicos y mecnicos, en vez de el tratamiento con frmacos, para el control de una afeccin. Los fisioterapeutas juegan un importante papel a la hora de ayudar a las personas a superar la discapacidad y el dolor causados por enfermedades ortopdicas, musculoesquelticas, neurolgicas y reumatolgicas.

Cualquier persona con diabetes y dolor en las piernas que se haya sentido aliviada tras recibir un masaje, o que haya relajado sus dolidos pies tras ponerlos a remojo en agua fra es testigo de la importancia de la fisioterapia a la hora de aliviar sus sntomas. Sin embargo, los diabetlogos y endocrinos por lo general han sido lentos a la hora de explotar los beneficios de esta ciencia. Esto podra deberse a una falta de concienciacin sobre su potencial para mejorar la salud y el bienestar, o debido a la escasez de personal preparado en muchos pases.

PREVENIR LA DIABETESEl Proyecto de Prevencin de la Diabetes demostr que la modificacin del estilo de vida, que incluye el ejercicio intensivo, es ms eficaz a la hora de prevenir la diabetes que el tratamiento farmacolgico, y destaca el papel de los profesionales preparados a la hora de motivar a las personas para que sigan las modificaciones de su estilo de vida.1 Se han documentado resultados similares en el Estudio de

Malm, el Estudio Da Qing, el Estudio Finlands de Prevencin de la Diabetes y el Estudio Wenying.1 Los fisioterapeutas pueden ayudar a las personas a planificar un programa de ejercicios personalizado a fin de mantener un buen control glucmico y conseguir el peso ideal. Adems, la fisioterapia genera mejoras metablicas incluso ante la ausencia de prdida de peso, reduciendo la frecuencia de eventos cardiovasculares y mejorando la esperanza de vida. Si se consigue que el paciente siga los consejos sobre el ejercicio garantizaremos el bienestar cardiorrespiratorio y musculoesqueltico.1

Esto ayuda a las personas con diabetes a mejorar su calidad de vida, y contribuye a mantener el control general de la glucosa en sangre. El uso de terapias alternativas, como el yoga, puede ayudar a lograr una salud cardiorrespiratoria ptima.FISIOTERAPEUTAS PUEDEN AYUDAR A LAS PERSONA A MANTENER UN BUEN CONTROL GLUCMICO Y A CONSEGUIR EL PESO PTIMO.Los fisioterapeutas, con sus conocimientos sobre fisiologa y anatoma, pueden sugerir ejercicios especficos para personas con complicaciones coexistentes, poniendo cuidado en no realizar ciertos movimientos que podran ir en detrimento de su salud. Por ejemplo, un ejercicio isotnico como correr podra beneficiar a una persona con hipertensin y diabetes, pero las lesiones que se pueden producir corriendo podran ser dainas para alguien con neuropata sensorial o pie de Charcot.

ALGO MS QUE ASESORAMIENTO SOBRE EL EJERCICIOLa mayora de las personas con diabetes sufren complicaciones musculoesquelticas, como hombro doloroso, dolor de espalda u osteoartritis. Muchas personas con diabetes tipo 1 mal controlada desarrollan un sndrome que limita la movilidad de sus articulaciones. La amiotrofia diabtica es un tipo de neuropata que consiste en el desgaste y debilitamiento del msculo, especialmente en los muslos. El sndrome del tnel carpiano y la citica son otras afecciones neurolgicas, que suelen sufrir las personas con diabetes. En todas estas afecciones, la fisioterapia juega un papel fundamental a la hora de devolver a las personas un nivel normal de salud y bienestar. El fisioterapeuta usa una combinacin de ejercicios activos y pasivos, as como instrumentos mecnicos y elctricos, para mejorar las funciones musculoesquelticas y neurolgicas.

ALIVIO DEL DOLORLa fisioterapia ofrece varios enfoques eficaces no farmacolgicos para aliviar el dolor.2 La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (ENET) consiste en estimular los nervios a travs de la piel, enviando una corriente elctrica indolora a nervios concretos. La pequea descarga genera un calor que sirve para aliviar la rigidez, mejorar la movilidad y aliviar el dolor. La terapia interferencial (TIF) utiliza los fuertes efectos fisiolgicos de la estimulacin elctrica a baja frecuencia de los nervios.

La ENET y la TIF han demostrado tener beneficios para el control de la neuropata diabtica dolorosa, el edema (acumulacin de fluido en los tejidos) y las lceras del pie resistentes. La ENET ha demostrado ser de mxima eficacia contra el dolor ardiente o punzante, pero menos eficaz para el alivio de la piel dolorosamente sensible y el sndrome de las piernas inquietas. Otras modalidades, como la terapia ultrasnica y la cera caliente, resultan tiles para afecciones concretas. A pesar de los beneficios asociados a estos mtodos, pocos centros han adoptado la ENET o la TIF como tratamientos primarios para la neuropata dolorosa. Quiz esto subraye la necesidad de crear unidades especializadas en fisioterapia de la diabetes, que cuenten con fisioterapeutas cualificados especializados en el tratamiento de las personas con dicha afeccin.

MEJORAR LOS PIESLos centros de fisioterapia pueden jugar un importante papel a la hora de prevenir y controlar los problemas del pie. Ensear la importancia de caminar correctamente y de una buena postura, junto con los principios bsicos de la descarga, cuando sea necesario, pueden prevenir o estabilizar una serie de complicaciones del pie. En personas con lceras trficas, por ejemplo, que son tpicas de las personas con problemas del pie de origen diabtico, el uso eficaz de muletas o de frulas para los pies puede garantizar la descarga y la pronta curacin. En personas que tengan la desgracia de tener que someterse a una amputacin, el fisioterapeuta ayuda a aliviar el dolor del postoperatorio, la rehabilitacin, la limitacin de la discapacidad y el uso ptimo de las prtesis. Existen medidas y ejercicios de rehabilitacin, as como instrumentos teraputicos disponibles para las personas que se estn recuperando de un infarto de miocardio, un derrame cerebral, una ciruga vascular perifrica u otras lesiones o intervenciones quirrgicas.

MS BENEFICIOSEl tiempo que se pasa con el fisioterapeuta durante el curso del tratamiento puede fortalecer los lazos entre paciente y proveedor y mejorar la comunicacin. Con el continuo crecimiento de personas con diabetes, y el envejecimiento de la poblacin diabtica existente, la necesidad de servicios de fisioterapia eficaces seguir creciendo. Incluir a los fisioterapeutas especializados como miembros iguales del equipo de diabetes nos ayudar a utilizar sus servicios de manera eficaz a fin de mejorar la salud y el bienestar de todas las personas con diabetes.Principio del formulario

Revista Cubana de Medicina General Integral

Rev Cubana Med Gen Integrv.25n.2Ciudad de La Habanajul.-sep.2009Diabetes mellitus en el anciano, un problema frecuenteDiabetes mellitus present in elderly, a common problem

Marelys Yanes QuesadaI; Jedd Cruz HernndezII; Miguel ngel Yanes QuesadaIII; Ral Caldern BouzaIV; Luis Pardas MilnV; Guillermo Vzquez DazVI

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinologa. Asistente de Endocrinologa. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Endocrinologa (INEN). La Habana, Cuba. IIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinologa. Asistente de Laboratorio Clnico. Hospital Ginecoobsttrico "Amrica Arias". La Habana, Cuba. IIIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Asistente de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba. IVEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba. VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Geriatra. Hospital Clinicoquirrgico "Cmdte. Manuel Fajardo". La Habana, Cuba. VIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Imagenologa. Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN

La presencia de diabetes mellitus en la poblacin anciana es un problema de salud frecuente en la atencin primaria. Es por ello que en el presente trabajo pretendemos revisar algunos elementos importantes de este tema. Esta entidad se presenta habitualmente en estos pacientes, oligosintomtica o de manera atpica, y los objetivos teraputicos dependen de la situacin funcional del enfermo. En relacin con el tratamiento no farmacolgico, la educacin, la dieta y el ejercicio fsico constituyen los pilares bsicos; y respecto a la teraputica farmacolgica, se deben evitar las sulfonilureas de accin prolongada y de gran potencia. Las biguanidas pueden ser usadas para mejorar la sensibilidad a la insulina, y los inhibidores de la alfa glucosidasa son los medicamentos de eleccin cuando predomina la hiperglucemia posprandial. Las tiazolidinedionas deben ser usadas con precaucin en pacientes con riesgo cardiovascular, y el uso de insulina est indicado en circunstancias especiales. Siempre se debe tener presente el tratamiento de la comorbilidad, para as tratar integralmente al anciano con diabetes mellitus.

Palabras clave: Diabetes mellitus, anciano.

ABSTRACTPresence of diabetes mellitus in elderlies is a common health problem in primary care. Thus, the aim of present paper is to review some significant elements of this matter. This entity is habitually present in these patients in an olisymptomatic way of in an atypical form, and therapeutic objectives depend on functional status of patient. With regard to non-pharmacological treatment, the education, diet, and physical exercise are the main basis; and regarding the pharmacological therapeutics, sulfonylurea of lengthy action and very potent must to be avoided. Biguanides may be used to improve insulin-sensitivity, and a-glycosidase inhibitors are the choice drugs when there is a predominance of postprandial hyperglycemia. The thiazolidinediones must to be used with precaution in patients presenting with cardiovascular risk, and the use of insulin is prescribed in special circumstances. Always, we must to bear in mind the comorbid disease treatment so that elderly with diabetes mellitus has a complete treatment.

INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en los ancianos, ya que su prevalencia aumenta ostensiblemente con la edad. A los 75 aos, aproximadamente el 20 % de la poblacin la padece y el 44 % de los diabticos tienen ms de 65 aos.1 A estas cifras contribuye el envejecimiento de la poblacin mundial, pues las estadsticas reflejan que para mediados del siglo XXI el 16 % de la poblacin mundial ser anciana, lo que contrasta con el hecho de que en 1950 solamente el 5 % alcanzaba los 65 aos.2 Datos epidemiolgicos recientes sealan que la DM es la quinta enfermedad ms frecuente en la senectud, tras la artrosis, la hipertensin arterial (HTA), las cataratas y las enfermedades cardiovasculares.3

La edad avanzada predispone a padecer DM debido a varios factores:4 Disminucin de la actividad fsica. Aumento del tejido adiposo. Disminucin de la secrecin de insulina. Aumento de la resistencia a la insulina. Ingesta, por enfermedades coexistentes, de frmacos, tales como: diurticos, esteroides, fenitona, niacina, efedrina, entre otros, que son hiperglucemiantes.

PATOGENIA DE LA DM

En la patogenia de la forma clsica, se acepta que la mayora de los ancianos tienen una alteracin en la secrecin insulnica y en la sensibilidad perifrica a la misma. Este proceso tiene 3 fases:3,5

1. Resistencia a la insulina, lo que obliga a la clula beta a aumentar su produccin de insulina en un intento compensatorio para lograr vencer esta resistencia. 2. De forma progresiva las clulas beta sufren una disfuncin secretora, lo que condiciona la aparicin de glucemias en ayuna alteradas, sin llegar estas al rango diabtico. 3. Las clulas fracasan en su produccin de insulina y sufren procesos como, apoptosis y muerte celular.

Es decir, con el paso de los aos, se desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, con un incremento de la glucemia en 10 mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa, lo cual ocurre a partir de la cuarta dcada de la vida y se produce con independencia del fenotipo o los hbitos de vida. La causa de este fenmeno es una alteracin de la segunda fase de la secrecin de insulina y/o una disminucin de la captacin de glucosa mediada por esta hormona; as, es destacable el hecho de que en ancianos sanos se ha encontrado una disminucin de los principales receptores para glucosa en el msculo y el tejido adiposo (GLUT 4).5

DIAGNSTICO CLNICO

Cuando hablamos de DM en el anciano, podemos estar frente a 2 situaciones diferentes:

Aquellas personas con una DM que apareci antes de los 65 aos y que ahora rondan esta edad. Los nuevos diabticos, es decir, aquellos en los que la enfermedad aparece despus de los 65 aos.

La forma en la que se presenta la DM en las personas mayores de 65 aos es peculiar, por lo que es preciso tener en cuenta que:6 Afecta generalmente al sexo femenino (60 a 70 % de los casos son mujeres), lo que tal vez est justificado por el mayor promedio de vida de las fminas y la mayor concurrencia en estas de factores diabetgenos. Suele ser una DM oligosintomtica, de comienzo solapado, y, en muchas ocasiones, asociada con la obesidad. Aunque puede presentarse con la trada clsica (poliuria, polidipsia y polifagia), esta no es la forma de presentacin habitual, sino que se diagnostica de la manera siguiente:

- Descubrimiento ocasional en la prctica rutinaria o motivada por alguna enfermedad intercurrente. - Presencia de sintomatologa inespecfica, la cual puede hacer sospechar la presencia de la alteracin metablica (astenia, prurito vulvar y/o moniliasis oral). - Presencia de complicaciones crnicas de la DM, tanto microangiopticas (retinopata y/o polineuropata) como macroangiopticas (cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular o vasculopata arterial perifrica). - Presencia de complicaciones agudas de la DM, como estado hiperosmolar no cetsico, as como episodios frecuentes de hipoglucemia.

TRATAMIENTO DE LA DM 2 EN EL PACIENTE ANCIANO

Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son:4,7

Garantizar una buena calidad de vida. Prevenir las complicaciones agudas. Emplear el menor nmero de frmacos posible. Controlar adecuadamente la tensin arterial. Controlar la insulinorresistencia. Mantener la glucemia dentro de los lmites aceptables.

Los objetivos, en cuanto al control glucmico, deben individualizarse, teniendo en cuenta los aspectos siguientes:3,8

Ancianos con buena situacin funcional y expectativa de vida: debemos lograr una glucemia basal menor que 125 mg/dL y una glucemia posprandial menor que 180 mg/dL, con una HbA1c hasta un 15 % superior al lmite de la normalidad. Ancianos con incapacidad irreversible: debemos obtener una glucemia basal menor que 200 mg/dL y una glucemia posprandial menor que 250 mg/dL, con una HbA1c hasta un 40 % superior al lmite de la normalidad.

El tratamiento, al igual que en el adulto joven, de divide en no farmacolgico y farmacolgico.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

En primer lugar, debemos enfatizar en el tratamiento preventivo, tomando medidas para garantizar que se haga un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado de la prediabetes para lograr los objetivos siguientes:9

Retardar el inicio de la DM. Preservar la funcin de la clula beta. Retardar la aparicin de las complicaciones micro y macrovasculares.

El tratamiento de la diabetes en el anciano, una vez establecida la enfermedad, est salpicado de dismiles dificultades por diversas razones, tales como: presencia en estas personas de hipodipsia, disminucin de la visin, artritis, deterioro cognitivo y depresin, entre otras alteraciones. El protagonismo del profesional de la APS es la clave para lograr el xito en este sentido.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Este incluye lo siguiente:10,11

Educacin: es de vital importancia educar al paciente anciano e involucrar al ncleo familiar en esta actividad. Para ello deben usarse mensajes sencillos, acordes con la edad y el nivel escolar del paciente. Dieta: no debe ser hipercalrica, pero al mismo tiempo debe evitarse la malnutricin iatrognica. Debe ser rica en vitaminas y minerales (insistir en la ingesta de agua, calcio, folatos, potasio y vitamina B 12), y la distribucin calrica ser igual que en los adultos jvenes. En los ancianos obesos, lograr una prdida de peso del 10 % debe ser considerado positivo y suficiente. Ejercicio fsico: la actividad fsica es muy productiva para el anciano diabtico, ya que mejora la sensibilidad a la insulina. Se recomienda la caminata en el horario de la maana durante 1 h y como mnimo 4 veces a la semana, siempre que no existan contraindicaciones para su realizacin.

La fuerte asociacin de la DM con la obesidad, sugiere que los primeros esfuerzos teraputicos deben encaminarse a tratar de mantener un peso adecuado. Los sujetos con sobrepeso u obesidad, independientemente de que sus valores de glucosa sean normales, deben hacer dieta e incrementar la actividad fsica, por lo que siempre son beneficiosas las intervenciones a nivel de la comunidad que estn encaminadas a la consecucin de dichos objetivos teraputicos.11 Ensayos clnicos como el DPP, el DREAM y otros,evidencian que una intervencin intensiva sobre el estilo de vida, proporciona la mayor reduccin de los factores de riesgo cardiovascular y tiene un favorable perfil de seguridad, carece de efectos indeseables serios, y aporta otros beneficios a la salud.12

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Debe considerarse su empleo en el paciente anciano cuando con la dieta y el ejercicio fsico no se consiga un adecuado control de la DM, tras un perodo razonable (4-6 semanas) despus del diagnstico. El arsenal teraputico con que puede contarse para ser usado, es similar al que se emplea en el resto de los pacientes con menor edad, solo hay que tener en cuenta algunas particularidades:

Antidiabticos orales

Para su administracin es necesario precisar si predomina la elevacin de la glucemia posprandial o en ayuna. Si est elevada la primera, se utilizarn de preferencia los inhibidores de la alfaglucosidasa, los secretagogos de accin rpida, o los medicamentos que incrementen la sensibilidad a la insulina. Por el contrario, cuando la glucemia basal est elevada, lo ms conveniente es el empleo de los secretagogos clsicos y tambin de los sensibilizadores de la insulina. De estos medicamentos, los ms usados son:

Sulfonilureas: las sulfonilureas constituyen excelentes frmacos de primera lnea para el tratamiento de la DM, cuya accin fundamental es estimular la secrecin pancretica de insulina. En los ancianos se deben evitar las de accin prolongada y de gran potencia por el riesgo de hipoglucemia.3 La mayora de los autores recomiendan la gliclasida, a la dosis de 80 a 320 mg diarios, as como tambin la glimeperida (1 a 8 mg/da) que, aunque es de accin larga, produce poca hipoglucemia. La gliquidona (15 a 90 mg/da) y la tolbutamida (500 mg a 2 g/da) tambin son opciones adecuadas para el tratamiento del anciano con DM, mientras que, por el contrario, la glibenclamida es muy potente, y por tanto, su uso conlleva un alto riesgo de hipoglucemia.3,13,14 Se aconseja comenzar con dosis bajas del medicamento a usar, e ir realizando incrementos progresivos basndose en los controles de glucemia. Se debe tener precaucin con este grupo de medicamentos en la insuficiencia renal y heptica.14,15

Biguanidas: la nica biguanida recomendada para su uso en el anciano diabtico es la metformina, a la dosis de 500 mg, a 2 g diarios. Este medicamento no produce hipoglucemia y es el ideal para el paciente obeso no controlado aceptablemente solo con dieta y ejercicio fsico, aunque en los ancianos la obesidad no suele ser un problema tan frecuente como en las edades medias. Est contraindicada en presencia de insuficiencia renal, cardaca y heptica, enfermedades que cursen con hipoxia crnica, alcoholismo, o mala calidad de vida.16 Inhibidores de la alfaglucosidasa: la acarbosa, a la dosis de 50 a 100 mg diarios divididos en 2 3 tomas, se debe administrar de preferencia antes de las principales comidas. Este medicamento puede ser til para controlar la hiperglucemia posprandial. No produce hipoglucemia, por lo que su uso da alguna seguridad, sin embargo pueden tener efectos adversos, tales como, diarrea y flatulencia, por lo que en ocasiones no es bien aceptado por los pacientes.17Tiazolidinedionas (TZD): las TZD ms usadas son la troglitazona, la pioglitazona y la rosiglitazona, que mejoran la sensibilidad a la insulina, sobre todo, a nivel del msculo sin incrementar el peso corporal, y no producen hipoglucemia. Tienen un efecto beneficioso sobre los lpidos y la tensin arterial, y los estudios a largo plazo evidencian que pueden evitar la disfuncin de la clula beta. Se acepta su empleo en el caso de la presencia una disfuncin renal, por lo que hasta hace algunos aos constituan los antidiabticos orales de eleccin en los ancianos;6,18 sin embargo, recientemente se ha asociado la falla cardaca congestiva con el uso de estos medicamentos. En un estudio en el cual se utilizaron TZD en pacientes con disfuncin sistlica, no se hallaron diferencias entre las causas de mortalidad, pero s se elev la necesidad de hospitalizacin en el grupo de estudio (4,5 mg/da de rosiglitazona vs. 3,5 mg/da de placebo), empeor el cuadro clnico cardiovascular, y, aunque este resultado no fue estadsticamente significativo, sera razonable tener precaucin.15 Se precis, adems, que este efecto no depende de la dosis empleada ni del tiempo de exposicin al medicamento, y s del aumento del volumen plasmtico, por lo que, considerando que los ancianos tienen una sensibilidad mayor al aumento de volumen, se debe tener precaucin con el empleo de las TZD en estos pacientes con enfermedad cardaca significativa y/o HTA.19 Los resultados del estudio DREAM, indicaron que la rosiglitazona fue tan efectiva en demorar o prevenir la DM como la modificacin del estilo de vida, en los estudios Finlands y DPP; sin embargo, este es un medicamento caro, y su uso se asocia con un incremento de 7 veces de la frecuencia de aparicin de insuficiencia cardaca congestiva.20

La terapia combinada de frmacos orales puede ser una alternativa til para retrasar la insulinizacin de algunos pacientes en la medida de lo posible.16

Insulina

Adems de en los casos excepcionales, pero posibles, como son los pacientes con una DM 1, puede ser necesaria en algunos pacientes con DM 2 por diversas circunstancias:21

Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales (insuficiencia renal o heptica grave, trastornos digestivos). Presencia de procesos intercurrentes que provocan descompensacin de la glucemia, pudiendo ser necesaria la insulinizacin temporal. Fracaso del tratamiento con dieta-ejercicio e hipoglucemiantes orales, por no consecucin de los objetivos de control pactados con el paciente. Descompensaciones hiperglucmicas agudas.

En ocasiones, la situacin personal o familiar del anciano dificulta el tratamiento insulnico, por lo que ante estas condiciones, puede ser de utilidad la combinacin de algn hipoglucemiante oral con una sola dosis de insulina intermedia en la noche.

Generalmente, la insulina es mal aceptada por el paciente, y hay casos en los que las dificultades, en relacin con su administracin, son evidentes, por tanto, debemos tratar de implicar a los familiares o los cuidadores habituales del anciano, pues su colaboracin no solo es recomendable sino que puede ser esencial.

TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD

Por ltimo, es imprescindible tener en cuenta para garantizar una atencin integral a estas personas, las otras enfermedades que presentan estos pacientes con mucha frecuencia debido a su edad avanzada, y que estn, adems, en relacin con la DM, tales como, HTA, cardiopata isqumica, dislipidemia y estado procoagulante, entre otras, e indicar el tratamiento adecuado en cada caso.

Finalmente, es necesario tener presente que:

La DM es una enfermedad frecuente en los ancianos y su prevalencia aumenta con la edad. La mayora de los ancianos tienen una alteracin en la secrecin de insulina y en la sensibilidad perifrica a esta hormona, lo que favorece la aparicin de la DM a esta edad. Los objetivos teraputicos dependen de la situacin funcional del enfermo. La educacin, la dieta y el ejercicio fsico son pilares bsicos en el tratamiento no farmacolgico. Las sulfonilureas de baja potencia y accin corta son las ideales para evitar las hipoglucemias. Las biguanidas, para mejorar la accin insulnica, y los inhibidores de la alfaglucodidasa, para el control de la hiperglucemia posprandial, pueden ser indicadas en el anciano con diabetes. Se debe utilizar insulina en circunstancias especiales. El tratamiento de la comorbilidad es de gran importancia en el tratamiento integral a estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Revista Cubana de Medicina General Integral versinimpresaISSN 0864-2125

Rev Cubana Med Gen Integrv.26n.2Ciudad de La Habanaabr.-jun.2010

El anciano diabtico y la respuesta adaptativa a la enfermedad

The diabetes elderly and its adaptive response to disease Vctor T. Prez Martnez

Mster en Longevidad Satisfactoria. Mster en Educacin Mdica. Especialista de II Grado de Medicina General Integral y Psiquiatra. Policlnico Universitario "Ana Betancourt". La Habana, Cuba.

RESUMEN La diabetes mellitus es la quinta enfermedad ms frecuente en la senectud y una de las entidades que genera mayores demandas psicolgicas y conductuales por parte del paciente, ya que gran parte de su manejo es conducido por este. En el paciente diabtico, la calidad de vida est relacionada con el control metablico, el que a su vez depende de mltiples factores psicosociales y conductuales. En el paciente geritrico, en particular, a la depresin, la ansiedad y sentimientos de indefensin, se suman temores por su condicin de diabtico, lo que puede incidir negativamente en su estado psquico y conducirlo al descontrol metablico. Es necesario, entonces, el estudio de la respuesta adaptativa a la enfermedad en este segmento poblacional, lo que permitir identificar tempranamente hbitos y conductas de riesgo que pudieran interferir con el adecuado cumplimiento del tratamiento y el control metablico. Son varias las reas que conforman la respuesta adaptativa: la percepcin de la severidad de la enfermedad, su repercusin psicolgica, las molestias asociadas, las barreras para el cumplimiento del tratamiento y la conducta de salud. Entre los factores capaces de modificar la expresin de dicha respuesta se destacan: la edad avanzada, el deterioro cognitivo, la comorbilidad, el deterioro de la capacidad funcional, la depresin y el apoyo social. El estudio de la respuesta adaptativa a la diabetes constituye un reto para los interesados en el tema y una necesidad impostergable, afn de comprender el papel del comportamiento humano en el proceso salud-enfermedad y perfeccionar las prcticas de salud.

Palabras clave: Diabetes mellitus, senectud, respuesta adaptativa, calidad de vida, control metablico.

ABSTRACT The diabetes mellitus is the fifth disease more frequent in old age and one of the entities generating more psychological and behavioral requests by patient, since most of its management is handled by itself. In diabetic patient, quality of life is related to the metabolic control, which in it turn depends of multiple psychosocial and behavioral factors. In elderly patient, in particular at the depression, the anxiety and feelings of defencelessness are added the fairs due its diabetic status, lapsing negatively in its psychic state and provoking a metabolic lack of control. Thus, it is necessary the study of the adaptive response to disease in this population segment, allowing to identify early the risky habits and behaviors that may to interfere with the appropriate treatment fulfillment of and the metabolic control. There are some areas related to the adaptive response: the perception of disease severity, its psychological repercussion, associate nuisances, barriers for treatment fulfillment and the health behavior. Among the factors able to modify the expression of such response are included: old age, cognitive deterioration, comorbid process, functional ability deterioration, depression and social support. The study of the adaptive response to diabetes is a challenge for those interested in this subject matter and a unpostponable to understand the human behavior role in health-disease process and to improve the health practices.

Key words: Diabetes mellitus, old age, adaptive response, quality of life, metabolic control.

INTRODUCCIN

La sociedad contempornea se ha convertido en una sociedad con predominio de personas de la tercera edad. Se estima que para el ao 2025 la poblacin mayor de 65 aos del planeta se duplicar de 390 millones a 800. En Amrica Latina y El Caribe la transicin demogrfica, de comienzo reciente, se caracteriza por su rapidez. En 1950 solo el 5,4 % de la poblacin tena 60 aos o ms, en 2002 se estim el 8 %, mientras que para 2025 se calcula el 12,8 % de la poblacin en este grupo y para el 2050 el 22 %, de manera que en un siglo el porcentaje de adultos mayores se duplicar. Cuba es uno de los pases latinoamericanos ms envejecidos. Se estima que para el ao 2025 este grupo ocupar el 20,1% de la poblacin total.1

De todos es conocido el impacto que sobre la sociedad tiene el envejecimiento progresivo de la poblacin. Esta realidad tiene trascendencia por s misma pero an ms si se suma la morbilidad que este envejecimiento conlleva. El fenmeno del envejecimiento constituye, por tanto, un reto para la ciencia y la sociedad que debe dar respuesta a los problemas psicosociales y comportamentales de este grupo poblacional as como, desarrollar estrategias, tanto preventivas como de intervencin comunitaria, que contribuyan a mejorar la calidad de vida de las personas de la tercera edad.2 Es importante resaltar que la percepcin sobre la calidad de vida de un individuo, si es buena y expresa cierta realizacin personal o conformidad apoyada en su sentido personal, puede contrarrestar los molestos efectos o los temores provenientes de las enfermedades.1

Se estima que las enfermedades crnicas no transmisibles y los problemas de salud mental en los pases en desarrollo representarn hasta 56 % de la carga total de enfermedad para el ao 2020.2 El aumento de la expectativa de vida en Cuba ha hecho objeto de especial inters en la investigacin en salud a las enfermedades crnicas no transmisibles, en inters de incrementar la duracin y calidad de vida de quienes las padecen. Las enfermedades crnicas no transmisibles, conjuntamente con los accidentes, actualmente, constituyen las primeras causas de muerte en el pas, por lo que se convierten en el objetivo estratgico de mayor prioridad para lograr, mediante su reduccin, importantes transformaciones en el estado de salud de la poblacin cubana.3

La diabetes mellitus constituye una de las principales enfermedades crnicas no transmisibles a nivel mundial, por lo que representa un problema de salud que alcanza proporciones epidmicas en el planeta.4 En el ao 2003, por ejemplo, la Federacin Internacional de Diabetes (FID) calcul que haba 194 millones de personas con ese padecimiento en el mundo, mientras que para el 2025 se calcula que esta cifra habr aumentado de manera alarmante, hasta alcanzar los 333 millones, lo cual significa que el 6,3 % de la poblacin mundial vivir con la enfermedad.5 Cuba no escapa a esta realidad. En el 2005 ya haba 356 689 personas con diabetes mellitus dispensarizados en todo el pas, con una tasa nacional de prevalencia de 33,3 por cada 1 000 habitantes6 y se estima que en el 2010 habr 624 000 casos conocidos.5 Por otra parte, esta enfermedad ha permanecido, consistentemente, entre las diez primeras causas de muerte, durante los ltimos aos y es la octava causa de muerte directa en la poblacin cubana a cualquier edad.5

A nivel mundial, cada ao 3,2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes mellitus.7 En los pases desarrollados, como los Estados Unidos de Norteamrica, la diabetes se ha notificado como la sptima causa de muerte y la causa principal de amputaciones de extremidades inferiores y ceguera en personas de 18 a 65 aos. Se calcula que la diabetes cuesta a la economa de este pas ms de 98 millones de dlares por ao en costos directos e indirectos. Tambin se estima que las familias de bajos ingresos que apoyan a un miembro adulto con diabetes dedican el 10 % de sus ingresos para su atencin.8 Cuando esta enfermedad est mal controlada, puede representar una pesada carga econmica para el individuo y la sociedad y, dependiendo del pas, puede alcanzar entre el 5 y el 14 % de los gastos de salud.7

La diabetes mellitus afecta entre el 2 y el 5 % de la poblacin mundial. Los estimados muestran que el mayor nmero de personas afectas por la diabetes (44 millones) viven en la llamada zona del Pacfico Occidental, que incluye a Australia, en los dems pases de Oceana, China y Japn. Despus de esta zona sigue en nmero de personas, el Sudeste Asitico, del cual forma parte la India; y continan en orden Europa, Norteamrica y el Medio Oriente.8

PRINCIPALES DIMENSIONES DE LA RESPUESTA ADAPTATIVA A LA DIABETES MELLITUS: FACTORES QUE MODULAN SU EXPRESIN EN LA EDAD GERITRICALa diabetes mellitus constituye un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia (aumento de las concentraciones de glucosa en sangre), resultado de defectos en la secrecin de insulina, en su accin o en ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas.7

En las personas mayores de 65 aos la diabetes mellitus se presenta de manera peculiar, afecta generalmente al sexo femenino (60 a 70 % de los casos son mujeres), lo que tal vez est justificado por el mayor promedio de vida de las fminas y la mayor concurrencia en estas de factores diabetgenos. Suele ser oligosintomtica, de comienzo solapado, y, en muchas ocasiones, asociada con la obesidad. Aunque puede presentarse con la trada clsica integrada por poliuria, polidipsia y polifagia; esta no es su forma de presentacin habitual, sino que se diagnostica o se descubre ocasionalmente en la prctica rutinaria, por la presencia de alguna enfermedad intercurrente; mediante la presencia de sntomas inespecficos como astenia, prurito vulvar y moniliasis oral o ambos, los cuales pueden hacer sospechar la presencia de la alteracin metablica.

Se presentan complicaciones crnicas tanto microangiopticas (retinopata, polineuropata o ambas) como macroangiopticas (cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular o vasculopata arterial perifrica), as como complicaciones agudas, entre ellas, el estado hiperosmolar no cetsico y los episodios frecuentes de hipoglucemia.4

La prevalencia de la diabetes mellitus aumenta ostensiblemente con la edad, por lo que es una enfermedad frecuente en los ancianos. A los 75 aos, aproximadamente el 20 % de la poblacin la padece y el 44 % de los diabticos tiene ms de 65 aos.4, 8 Datos epidemiolgicos recientes sealan que la diabetes mellitus es la quinta enfermedad ms frecuente en la senectud, tras la artrosis, la hipertensin arterial, las cataratas y las enfermedades cardiovasculares. La edad avanzada predispone a padecer esta enfermedad, pues en la tercera edad es caracterstica la disminucin de la actividad fsica, el aumento del tejido adiposo, la disminucin de la secrecin de insulina y el aumento de la resistencia a esta hormona. En esta etapa de la vida, por enfermedades coexistentes, el anciano ingiere frmacos que son hiperglucemiantes, tales como: diurticos, esteroides, fenitona, niacina, efedrina, entre otros.4

La diabetes mellitus, como enfermedad crnica, acompaa al paciente desde su debut hasta su muerte, con perodos de mejora y descompensacin, lo afecta fsica y psicolgicamente y puede traer com