Cristiane FigueiredoCRP 05/26207

Psicoterapeuta cognitivo-comportamentalIEDS/RJ

Diretoria da ATC-Rio (2011-2014)

Curso de Extensão em Transtornos Alimentares e Obesidade – IPUB/UFRJ

� Seguir as recomendações terapêuticas� Compreender o diagnóstico� Colaborar na avaliação e na formulação� Contribuir no planejamento de metas� Comprometer-se com a mudança� Avaliar os resultados� Manter os ganhos

Engajar o paciente é prioridade!

� O abandono precoce do tratamento é inaceitavelmente comum na rotina clínica� Problemas com o transtorno alimentar ▪ Reforço positivo pelo emagrecimento e restrições

alimentares

▪ Vergonha pelos episódios de comer compulsivo

� Problemas com a terapia/terapeuta▪ Atrasos/faltas

▪ Desinteresse ou atitude desdenhosa

▪ Dificuldade com deslocamento ou com investimento

▪ Experiência de tratamento prévio negativo

� Conflito motivacional (prazer no comportamento atual X riscos à saúde)

� Pode ser considerada a “essência” do problema da não-adesão

� Embora a pessoa manifeste o desejo de mudar, ela também quer continuar igual, mantendo o seu status quo, uma vez que seu comportamento foi “hiperapreendido”.

� Transtornos mais comuns são aqueles ligados à comportamentos compulsivos: abuso de álcool e drogas, tabagismo, comer compulsivo (TCAP), bulimia e anorexia, entre outros.

� Abordar diretamente a questão do abandono e as preocupações do cliente:

Estou em dúvida sobre como você está sentindo ao vir aqui. Existe algum desconforto ou dúvida em comparecer a sessão ou em continuar a terapia?

� Formular o caso em colaboração com o cliente, utilizando suas próprias palavras e conceitos

� Cuidar das “primeiras impressões”� Evitar ser controlador ou paternalista

� Técnica de tratamento psicossocial desenvolvida por Miller e Rollnick (2001) para auxiliar os clientes no conflito motivacional, aumentando a conscientização e a necessidade de fazer algo em relação ao problema-alvo.

� É um modelo de aconselhamento diretivo, centrado no cliente que visa incentivar a mudança comportamental através de ajudar o cliente a explorar e resolver a ambivalência.

� Técnica breve que combina elementos diretivos e não-diretivos das terapias cognitiva, comportamental, sistêmica e centrada na pessoa.

� Explora a ambivalência e os conflitos, encorajando o cliente a expressar suas preocupações a respeito da mudança.

� Pode ser útil em diversos momentos do tratamento, especialmente naqueles em que o cliente está ambivalente e resistente à mudança.

� É um método de interação com pacientes visando identificar sua prontidão para a mudança e facilitar a transição de um estágio para o seguinte.

� Premissa: a mudança comportamental é um processo e as pessoas tem diversos níveis de motivação e de prontidão para mudar.

� Cinco estágios motivacionais:1. Pré-contemplação

2. Contemplação3. Preparação

4. Ação5. Manutenção

1. Pré-contemplação� Não há consciência do problema

� Não há intenção de mudança

2. Contemplação� Existe a consciência de que há um problema

� Considera a possibilidade de mudar de comportamento

3. Preparação� Existe consciência do problema� Existe intenção de mudança (mais imediata)

4. Ação� Tomada de atitude� Escolha da estratégia de mudança� Senso de auto-eficácia

5. Manutenção� Prevenção da recaída� Consolidação dos ganhos obtidos

� Aumento da resistência

� Introdução prematura de intervenção baseada na Ação

� Fundamental avaliar o grau de prontidão para a mudança

� Fazer perguntas abertas: O que você pensa sobre sua atual situação?

Conte-me sobre seu hábito de se alimentar.

� Afirmações positivas: Eu admiro que você tenha dividido seus medos

comigo hoje.

É bastante difícil dividir algo tão íntimo.

� Favorecer a Reflexão:� Simples/parafrasear:

Você está realmente preocupada com a sua alimentação.

� Amplificada: Você não consegue ver nenhum benefício em deixar de beber.

Quer dizer que você não tem dificuldades no controle da alimentação, o peso não é um problema para você.

� De dois lados: Por um lado você se sente melhor quando vomita, mas por outro lado se preocupa que esta atitude te cause problemas mais sérios de saúde.

� Reflexão� Recontextualizada:

Eu reconheço seu esforço em mudar, mas lembre-se que existem estágios e que a mudança não é um processo linear, as recaídas podem ajudá-lo a se conhecer melhor e a se manter na mudança.

� Concordar, com alguma mudança: Você não vê nenhuma razão para parar de fumar por você mesmo, uma vez que se sente saudável neste momento, mesmo sabendo que o cigarro levou seu pai a ter um ataque cardíaco ainda jovem.

� Resumir

Você não está bem certo de que está pronto para fazer uma mudança. Por um lado comer ajuda você a se sentir mais relaxada e você aprecia sair para comer fora com seus amigos. No entanto, por outro lado, você está consciente de que a comida em excesso está preocupando sua família sobre sua saúde e a você mesmo.

1. Expressar empatia: � aceitação, afirmações genuínas e respeitosas

2. Desenvolver a discrepância: � explorar as preocupações e perspectivas do

paciente, ajudando o paciente a enxergar discrepâncias entre seu comportamento atual e seus objetivos futuros.

3. Analisar a ambivalência: � explorar e ajudar a resolver a ambivalência do

paciente. Utilizar a balança decisória.

4. Acompanhar a resistência: evite argumentar com o paciente. Utilizar as seguintes estratégias:

a. Utilize reflexões em resposta a um diálogo resistente

b. Enfatize a escolha e o controle pessoal: Só você pode decidir o que é melhor para você.

c. Modifique o foco utilizando a sumarização

d. Utilize paradoxos terapêuticos (argumentando contra a mudança)

5. Estimular a auto-eficácia: enfatize a escolha e o controle pessoal.

� Feedback – informações importantes sobre os efeitos do comportamento patológico no organismo

� Responsabilidade� Aconselhamento sobre como obter a

mudança� Alternativas (menu)� Empatia – compreender a ambivalência� Auto-eficácia

� Explorar valores e objetivos pessoais de vida: Quais seriam seus objetivos na vida? O que você mais valoriza?

� Balança decisória: Quais os aspectos positivos e não tão positivos no atual comportamento?

� Imaginar extremos: Se você continuar a se alimentar deste modo, qual seria a pior coisa que poderia acontecer? Se você tentasse modificar isso, qual seria a melhor coisa que poderia acontecer?

� Hipotetizar a mudança: Suponha que você já tenha feito a mudança, o que você pensa que a teria feito acontecer? Como isso teria acontecido?

� Revisar um dia típico (atual)� Procurar informações sobre o passado:

Conte-me um pouco sobre como era um dia típico seu antes de começar a ter problemas com o peso. O que é diferente hoje?

� Olhar para o futuro: Olhando para os próximos 5 anos, como você gostaria que sua vida estivesse lá? O que você tem feito para atingir isso? E como estaria sua vida daqui a 10 anos se você continuasse da mesma forma? Como seria lá se você de fato conseguisse mudar seu comportamento?

� Acessar a importância, a prontidão e a confiança na mudança (escala 0-10):

O quanto é importante para você mudar qualquer aspecto do seu comportamento, numa escala de 0-10?

O quanto você se sente pronto para começar a mudar agora?

O quanto você se sente confiante de que é capaz de experimentar a mudança?

O que fez você avaliar um 4 e não um 1?

� Revisar experiências bem-sucedidas e re-significar fracassos do passado

� Revisar pontos fortes e fontes de suporte pessoais: Quais são os pontos fortes que você tem que poderiam ajudar nesta mudança de atitude?

� Postura de professor� Argumentação a favor da mudança� Ter resposta para todas as perguntas� Focar prematuramente o tratamento,

antes de estabelecer uma base firme� Atribuir rótulos e culpa� Aconselhar ou dar opinião sem permissão� Centralizar a discurso, falando mais que o

paciente

� De aberturaVocê se importa de me falar um pouco sobre seu comportamento e como você acha que ele afeta sua saúde?Como você se sente sobre isso?O que preocupa você nesta situação?

� Perguntas abertasConte-me sobre...Gostaria de saber mais sobre...O que mais?...O que você pensa sobre mudar? Qual poderia ser um primeiro passo? Que dificuldades você espera encontrar? Como poderia lidar com elas?

� AfirmaçõesVocê obviamente já pensou muito sobre o assunto.Você se expressa muito bem e certamente tem muitas idéias sobre este problema.

� Ampliar a consciência do clienteO que você vai fazer com essas informações?Você gostaria de saber mais alguma coisa sobre esse assunto?Você tem algumas opções de mudança. O que você pensa que funcionaria melhor para você?

� FechamentoEu tenho algumas idéias, você gostaria de ouvi-las?Aqui temos algumas coisas que funcionaram para outras pessoas, mas podem não se encaixar exatamente para você, o que acha?

Capítulo 1

Caminho pela rua.

Há um buraco profundo na calçada.

Caio nele.

Estou perdido… Estou impotente.

Não é minha culpa.

Levo uma eternidade para encontrar uma saída.

Capítulo 2

Caminho pela mesma rua.

Há um buraco profundo na calçada.

Finjo que não o vejo.

Caio nele outra vez.

Não posso acreditar que estou no mesmo lugar.

Mas não é minha culpa.

Ainda é preciso muito tempo para

sair.

Capítulo 3

Caminho pela mesma rua.

Há um buraco profundo na calçada.

Eu vejo que ele está lá.

Caio nele… é um hábito… mas meus olhos estão abertos.

Sei onde estou.

É minha culpa.

Saio imediatamente.

Capítulo 4

Caminho pela mesma rua.

Há um buraco profundo na calçada.

Dou a volta.

Capítulo 5

Caminho por uma rua diferente.(Autor Anônimo)

� Bell, K. & Tanabe, T. Motivational Interviewing: How to improve your success in promoting health behaviorchange. Disponível em <http://www.sgim.org/userfiles/file/AMHandouts/AM05/handouts/wd03.pdf>.

� Fairburn, C. G. (2008) Cognitive BehaviorTherapy andEating Disorders. NewYork: Guilford Press.

� Oliveira, M. S. & Laranjeira, R. (2004) Teoria e prática da entrevista motivacional. Em P. Knapp (Org.) Terapia Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica (pp. 468-482). Porto Alegre: Artmed.