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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica Sessão Clínica –– 13/08/201813/08/2018
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Prof. Fernando Orientador: Prof. Fernando MarottaMarotta JuncáJuncá
Relatora: Relatora: DrªDrª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2). Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2)
Debatedora: Debatedora: DrªDrª. Ana Carolina Galvão dos Santos . Ana Carolina Galvão dos Santos de Araujo(R1de Araujo(R1))
Caso clínicoCaso clínico
� Identificação: 77 anos de idade, feminina, branca, casada, professoraaposentada, natural e procedente de Campos dos Goytacazes - RJ.
� Queixa Principal: “Dor na barriga”
� HDA: Paciente refere que há aproximadamente 2 meses iniciou dor
ANAMNESE
� HDA: Paciente refere que há aproximadamente 2 meses iniciou dorabdominal persistente, localizada em hipocôndrio esquerdo, em cólica,sem irradiação, de moderada intensidade, não relacionada aalimentação e sem fatores atenuantes. Esse quadro estava associadoao surgimento de constipação intestinal. Nega náuseas, vômitos ediarreia. Relata ainda perda ponderal de 8 kg durante esse período.Nega febre.
� HPP: Hipertensa em uso regular de Metoprolol 50 mg/dia, Losartana50mg/dia e Indapamida 1,5 mg/dia; implante de marcapasso há 6 anospor BAVT; Hérnia de hiato e DRGE em uso regular de pantoprazol 40mg/dia.
� Cirurgias: Colecistectomia há 25 anos e Histerectomia há 20 anos.
ANAMNESE
� Hemotransfusão: Ø
� História familiar: Mãe falecida por IAM, pai falecido por complicações deAVE isquêmico, 2 irmãos coronariopatas e diabéticos.
� História social: Nega etilismo e tabagismo. Boas condições dealimentação e moradia.
EXAME FÍSICO
� Ao exame físico: Bom estado geral, orientada, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada (+/4+) e eupneica em repouso.
� ACV: RCR 2T, BNF. PA: 120x70 mmHg FC: 60 bpm
� AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.
� Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, algo doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Traube timpânico.
� MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 11,7/ 35,2VMC (80-100 fL) 89HCM (28-34 g/dL) 32Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 6.400Diferencial NormalPlaq (140.000 - 400.000/mm3) 191.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 188Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5
� Endoscopia Digestiva Alta: Hérnia hiatal por deslizamento. Esofagitegrau I. Gastrite enantematosa leve de antro.
� Colonoscopia: Doença diverticular do cólon.
CASO CLÍNICO
Discutir...
Hipóteses diagnósticas
Exames adicionais para a condução do caso
Discussão Clínica
Início há 2 meses com cólica em hipocôndrio esquerdo. Moderada intensidade,
não relacionada à alimentação e sem fatores atenuantes.
Mulher, 77 anos Queixa Principal: “Dor na barriga”
Constipação intestinal. Perda ponderal de 8 kg.
Discussão Clínica
HPP: Hipertensa em uso regular de Metoprolol 50 mg/dia, Losartana 50mg/dia e
Indapamida 1,5 mg/dia; implante de marcapasso há 6 anos por BAVT; Hérnia de
hiato e DRGE em uso regular de pantoprazol 40 mg/dia. Cirurgias: Colecistectomia
há 25 anos e Histerectomia há 20 anos.
História familiar: Mãe falecida por IAM, pai falecido por complicações de AVE isquêmico,
2 irmãos coronariopatas e diabéticos.
História social: Nega etilismo e tabagismo. Boas condições de alimentação e moradia.
Discussão Clínica
Exame físico
Bom estado geral, orientada, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada
(+/4+) e eupneica em repouso.
ACV: RCR 2T, BNF. PA: 120x70 mmHg FC: 60 bpm.
AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, algo doloroso
à palpação em hipocôndrio esquerdo, Traube timpânico.
MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis.
Discussão Clínica
Exames complementares
Discussão Clínica
Perda de peso em idosos
� Estudos observacionais com idosos saudáveis têm relatado como perda de
peso normal relacionada à idade: 0,1-0,2 kg por ano.
� Causas mais comuns: Câncer, doenças gastrintestinais não malignas e
transtornos psiquiátricos.
� 9 “Ds”: dentição (próteses dentárias mal adaptadas, dor ao mastigar);
disgeusia (distorção do paladar); disfagia; diarreia; doença; depressão;
demência; disfunção (condições socioeconômicas precárias, dependência);
drogas.
Discussão Clínica
Constipação intestinal
- Obstrução mecânica?
- Transtornos Neurológicos/Neuropatia?
- Condições endócrinas/ Metabólicas?- Condições endócrinas/ Metabólicas?
- Transtornos gastrointestinais e afecções locais dolorosas?
- Dietéticos?
- Medicação?
Discussão Clínica
Topografia da dor abdominal
Discussão Clínica
Síndrome consumptiva
Síndrome de constipação intestinal
Síndrome álgica –dor abdominal
Colonoscopia e EDA descartando neoplasia de respectivos sítios
Pâncreas? Baço? Delgado?
Carcinomatose Peritoneal?
• Neoplasia?
• Outras condições benignas
Discussão Clínica
Neoplasia de Pâncreas
- Mais comuns são de cabeça – cursam com icterícia obstrutiva.
- 20 a 25% são de corpo e cauda.
- Irradiação da dor para dorso? Diabetes de início recente?- Irradiação da dor para dorso? Diabetes de início recente?
- Neoplasias exócrinas: ducto pancreático e células acinares 95%.
- Neoplasias endócrinas: 5% (funcionais + não funcionais).
- Investigação/ Estadiamento: Tomografia computadorizada de abdome e
pelve + CA 19-9 (> 500: prognóstico pós operatório ruim).
Discussão Clínica
Neoplasia de Pâncreas
Discussão Clínica
Neoplasia de Delgado
- Muito rara: 2 a 3% das neoplasias gastrintestinais.
Carcinomatose PeritonealCarcinomatose Peritoneal
- TC pode demonstrar áreas de obstrução segmentar do intestino
delgado.
- Ascite é um dos achados mais comuns.
- Se suspeitar: USG transvaginal e mamografia.
Discussão Clínica
Síndrome do intestino irritável
� Dor abdominal aliviada ao defecar, associada à alteração da
frequência de evacuação ou formato das fezes. Acompanhada de 2 dos
4 sintomas:4 sintomas:
• Alteração no hábito intestinal (evacuação incompleta, urgência, que
necessita esforço).
• Distensão abdominal.
• Piora dos sintomas na alimentação.
• Muco nas fezes.
Discussão Clínica
Doença diverticular do cólon não complicada com microperfurações dos
divertículos
- Favorável: Colonoscopia com doença diverticular + dor abdominal
moderada.
- Desfavorável: Apresentação mais comum com dor em quadrante
inferior esquerdo, febre baixa e leucocitose moderada.
Condução do caso
Idosa com emagrecimento, dor em hipocôndrio esquerdo e constipação �
Colonoscopia e EDA afastando neoplasias de respectivos sítios.
Tomografia computadorizada de abdome e pelve + CA 19-9 + CEA.
Ultrassonografia endoscópica com ou sem
biópsia/ Biópsia das metástases
DISCUSSÃO CLÍNICA
DOR EM HIPOCONDRIO
ESQUERDO
• Queixa frequente
EMAGRECIMENTO +
CONSTIPAÇÃO
• Quadrante superior esquerdo: etiologia esplênica
• Malignidade quando há emagrecimento + alteração hábitointestinal
• USG ou TC de abdome
TC DE ABD COM CONTRASTE ORAL
TC DE ABD COM CONTRASTE ORAL
• DOSAGEM CA 19.9 E CEA
EXAMES COMPLEMENTARES
CONDUÇÃO
� Parecer da cirurgia
� Doença avançada
� Critérios de irressecabilidade
� Conduta conservadora
� Encaminhamento à Oncologia
TUMOR DE CAUDA DO PÂNCREAS
• Representa apenas 1/3 das neoplasias pancreáticas e 15%são adenocarcinomas ductais
• Apresentação clínica vaga (anorexia e astenia)
• Sintomas específicos quando ocorre infiltração de órgãos• Sintomas específicos quando ocorre infiltração de órgãosadjacentes, estruturas vasculares ou metástase
• Dor abdominal epigástrica com irradiação dorsal, perda depeso
• Diagnóstico tardio com doença avançada
TUMOR DE CAUDA DO PÂNCREAS
• TC de abdome é o método de escolha para o diagnóstico
• US endoscópica com janela transgástrica permite estudocitológico por aspiração por agulha fina
• CA 19-9 tem importante valor prognóstico• CA 19-9 tem importante valor prognóstico
• Pancreatectomia distal + linfadenectomia com ou semesplenectomia
• Critérios de irressecabilidade: metástase, invasão vascular
REFERÊNCIAS
� Barreto, SG. et al. Tumors of the Pancreatic Body and Tail . World J Oncol • 2010;1(2):52-65
� Del Castilho, CF. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. . UpToDate, Jan 30, 2018.
� Penner, RM. Fishmen, MB. Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate, � Penner, RM. Fishmen, MB. Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate, Nov 02, 2017.