3.7.2 Kardiotoxizität nach antineoplastischer Therapie Pharmakotherapie

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3.7.2 Kardiotoxizität nach antineoplastischer TherapieH. Henß

Def: kardiale Schädigung durch Therapie maligner Erkrankungen

ICD-10: I 42.9, I 50.9, I 20.9

Ep: Inzidenz4–50 % aller Patienten nach Chemotherapie, abhängig von Risikofaktoren

Risikofaktoren• Alter (sehr alte oder sehr junge Patienten)• Geschlecht (Frauen > Männer)• präexistente Erkrankungen (Diabetes, Herzkrankheiten), Rauchen• Art der Therapie (hohes Risiko z.B. für Anthrazykline und Trastuzumab)• Dosis und Applikation der Therapie (hohe Dosen, Bolusgabe)• gleichzeitige oder vorherige Strahlentherapie des Thorax oder Mediastinums

Pg: MechanismenJe nach verwendeter Substanz werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert:• oxidativer Stress: myokardiale Schädigung durch freie Radikale bei Umwand-

lung von Anthrazyklinen in Anthrazyklin-Semichinonkomplexe• Einfl uss von Anthrazyklinen auf Kalziumhaushalt  Änderung des mitochondri-

alen Kalziumtransports  Gewebeschädigung• Wirkung auf Ionenkanäle (z.B. hERG-Kanal) durch niedrigmolekulare Verbin-

dungen Störung des Kaliumtransports QT-Verlängerung, Arrhythmien, Torsade-de-pointes

• metabolische Mechanismen: Lipidperoxidation an der Mitochondrienmembran der Kardiomyozyten

• Koronarspasmen: z.B. unter Capecitabin bzw. 5-FU• vermehrte Thrombozytenaggregation unter Cisplatin  Koronarverschluss• Zerstörung subzellulärer Organellen durch Taxane• therapieassoziierte Hypertonie, u.a. bei Bevacizumab, Multikinase-Inhibitoren,

Langzeit-Steroidtherapie• Hemmung kardiomyozytärer Reparaturmechanismen durch HER2-Inhibition

(Trastuzumab, Lapatinib)  Linksherzinsuffi zienz, z.T. reversibel• Schädigung unter bzw. nach Strahlentherapie

Klass: Ausmaß bzw. Stadieneinteilung der Toxizität nach NCI CTCAE ( Kap. 1.10)

Sy: Manifestationsformen• Störungen der Reizleitung Arrhythmien, QT-Verlängerung, ST-Verlängerung• myokardiale Schädigung Herzinsuffi zienz, dilatative Kardiomyopathie• vaskuläre Schädigung Isch ämien/Angina pectoris/Myokardinfakt; hämorrha-

gische Myokardnekrose• (hämorrhagische) Perikarditis, Perikarderguss• Myokarditis und endomyokardiale Fibrose

Unterscheidung nach Dynamik des Auftretens• akute Kardiotoxizität (bei Therapieeinleitung): Rhythmusstörungen (supravent-

rikuläre, seltener ventrikuläre Arrhythmien), Perikarditis (in der Regel reversibel), ischämische Störungen

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• Frühtoxizität (unter Therapie): Herzinsuffi zienz (je nach Pathogenese zum Teil reversibel), entzündliche oder ischämische Veränderungen (Myokarditis, Angina pectoris, Myokardinfarkt), Arrhythmien

• späte/chronische Form (> 1 Jahr nach Therapie): irreversibel, mit Herzinsuffi zi-enz, Arrythmien, Myokardfi brose

Dg: Anamnese, Klinik• Anamnese mit Symptombeginn, kardiale Vorgeschichte• Frage nach vorheriger Chemotherapie und Strahlentherapie• klinische Untersuchung

Labor• Enzyme (CK, LDH), Troponin I (TnI), pro-BNP• Elektrolyte, Nierenfunktion• Entzündungsparameter

Kardiologische Diagnostik• EKG

Bildgebung• Röntgen Thorax in zwei Ebenen• kardiologische Bildgebung: Echokardiografi e, ggf. Radionuklidventrikulografi e,

Magnetresonanztomografi e/MRT (kardiale Computertomografi e qualitativ bes-ser, jedoch höhere Strahlenbelastung)

HistologieGgf. Myokardbiopsie (invasive Maßnahme, nur bei gezielter Fragestellung)

DD: • koronare Herzkrankheit (KHK)• kardiale Erkrankungen anderer Genese

Th: Therapeutische Grundsätze1. Standardtherapie entsprechend kardialer Störung2. bei schwerer Kardiomyopathie und langer kompletter Remission der malignen

Grunderkrankung: ggf. Herztransplantation erwägen3. Prophylaxe ist die wichtigste Maßnahme:

– maximale Summendosis bei Anthrazyklinen beachten, regelmäßiges Moni-toring vor und nach jeder Anthrazyklintherapie

– Einsatz liposomaler Anthrazykline (Caelyx®, Myocet®) bei Risikopatienten: liposomale Formulierung mit reduzierter Aufnahme in Herzmuskelgewebe Kardiotoxizität  . Nachteil: deutlich höhere Kosten

– ACE-Hemmer: kardioprotektiv, unter Enalapril kein Abfall der linksventriku-lären Funktion (gegenüber LVEF-Reduktion > 10 % bei 37 % der Patienten in einer Kontrollgruppe)

– Dexrazoxane: kardioprotektiv, intrazellulärer Chelatbinder mit Verhinderung der eisenabhängigen Radikalbildung; keine Beeinträchtigung der Wirksam-keit von Anthrazyklinen. Gabe 30 min vor Anthrazyklin als 15-minütige Infu-sion. Zugelassen zum Einsatz mit Anthrazyklinen beim Mammakarzinom

Prg: Die Prognose der manifesten chronischen Kardiomyopathie, insbesondere nach Anthrazyklinen, ist ungünstig. Mortalität 20–50 % innerhalb von 2 Jahren. Valide prognostische Marker sind vor allem Troponin I (nachweisbare Spiegel nach 3 Monaten) und Echokardiografi e (Abnahme der myokardialen systolischen longitu-dinalen Kontraktion, „longitudinal strain“)

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Na: Nach anthrazyklinhaltiger Therapie auch Jahre später kardiale Komplikationen möglich (Kinder)  regelmäßige Kontrolle. Bei manifester Herzinsuffi zienz: symp-tomatische Therapie

Lit: 1. Carver JR, Shapiro CL, Ng A et al. ASCO clinical evidence review on the ongoing care of adult

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