LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

ORILDO DOS SANTOS PEREIRA

- INTRODUÇÃO

- COLETA DA AMOSTRA

- EXAMES LABORATORIAIS FÍSICO-QUÍMICOS

- EXAMES LABORATORIAIS MICROBIOLÓGICOS

- CITOLOGIA

- CORRELAÇÃO CLÍNICA DOS EXAMES LABORATORIAIS NAS

MENINGITES

- TECNOLOGIA

- CASOS CLÍNICOS

CITOLOGIA DO LÍQUOR

I - INTRODUÇÃO

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é encontrado no espaço conhecido como espaço

subaracnóideo, entre a aracnóide mater e a pia mater – duas das três membranas que compreendem as

meninges e recobrem o cérebro e o cordão espinhal. O LCR circula através do hemisfério central do

cérebro e desce pela medula. Grande parte do líquido é formado pelos plexos coróides nos ventrículos do

cérebro através de processos de ultrafiltração do plasma e secreção ativa ou transporte. Aproximadamente

20 mL do líquido é produzido pelos plexos coróides por hora e é reabsorvido na aracnóide. Normalmente

há um volume total de 90-150 mL de LCR em adultos e 10-60 mL em neonatos.

O LCR serve como uma proteção do SNC. Atua como um tampão mecânico para prevenir

trauma, regular o volume da pressão intracraniana, circulação de nutrientes, remover produtos

metabólicos do SNC , e genericamente age como um lubrificante para o sistema. Uma barreira hemato-

encefálica intacta previne a passagem de certos constituintes plasmáticos do sangue para o cérebro. A

barreira hemato-encefálica consiste de dois componentes morfologicamente distintos: o endotélio dos

capilares atua como uma barreira firme entre as células adjacentes e o epitélio dos plexos coróides. O

endotélio dos capilares regulam a passagem de constituintes como açucar, uréia e creatinina. Estes

difundem livremente, mas requerem várias horas para o equilíbrio. As proteínas difundem lentamente,

proporcionalmente mais lento quanto maior o tamanho da molécula da proteína. Muitas drogas não

atravessam a barreira hemato-encefálica. Devido a essa barreira, o LCR não é um ultrafiltrado do plasma.

Existe um transporte ativo entre o sangue, LCR, e cérebro em ambas as direções, levando a variações na

concentração de substâncias em cada uma dessas áreas. Normalmente há menos glicose, bicarbonato, e

uréia no LCR que no sangue. Os eletrólitos como sódio, magnésio, e cloreto são mais concentrados no

LCR que no sangue. Há muito pouca proteína no líquor.

As análises do LCR podem dar informações diagnósticas essenciais em muitas condições. O

líquido é geralmente coletado por punção lombar. São quatro categorias de doenças que são indicadas por

essa punção: infecção das meninges, hemorragia subaracnóide, malignidade do SNC e desordens

desmielinizantes, como a esclerose múltipla. Somente em poucas condições, como nas meningites, a

punção lombar é essencial e frequentemente diagnóstica. A única contra-indicação absoluta para uma

punção lombar é a presença de infecção no sítio da punção, de forma que uma punção pudesse propagar a

infecção às meninges.

A meningite é uma inflamação da aracnóide, da pia-máter e do líquido cefalorraquidiano

interposto. O processo inflamatório estende-se por todo o espaço subaracnóide em torno do encéfalo e da

medula espinhal e costuma envolver os ventrículos. A meningite piogênica é uma infecção aguda por

bactérias que provocam uma resposta de polimorfonucleares no LCR.

A citologia do líquor é útil quando associada aos exames microbiológicos e bioquímicos. Seu

objetivo primário é o diagnóstico de meningite, porém também é usada para excluir o envolvimento

meníngeo por metástases de neoplasias, e monitoração do efeito de tratamento em pacientes com linfoma

meníngeo. Seu valor no diagnóstico de tumor cerebral primário no laboratório da maioria dos hospitais é

algo limitado, uma vez que pacientes com essa moléstia são enviados para centros especializados.

II - COLETA DO LÍQUOR

A indicação mais importante para a realização desta é o diagnóstico de meningite bacteriana,

fúngica, micobacteriana, e amebiana.

As amostras são colhidas sob condições estritamente assépticas, utilizando precauções

específicas durante o processo de coleta e utilizando recipientes estéreis para recolher a amostra.

O líquor é considerado potencialmente infeccioso, e as medidas de precauções universais devem

ser empregadas para evitar contaminação e/ou infecção durante a manipulação do mesmo.

Colhe-se cerca de 10 a 20 mL do líquido, divididos em três ou quatro frascos estéreis.

Geralmente 3 a 5 mL em cada tubo. Os tubos são coletados sequencialmente, sendo os primeiros 3 a 5

mL destinados aos testes bioquímicos e imunológicos, o tubo seguinte para testes microbiológicos e o

último tubo para a citometria global e diferencial.

Qualquer anormalidade na aparência da amostra deve ser anotada.

Após a coleta, o material deve ser imediatamente enviado ao laboratório para processamento.

2.1 – ARTEFATOS DA PUNÇÃO DO LÍQUOR:

Durante ou após uma punção lombar, surge quase sempre a dúvida de se ter introduzido

sangue no líquor através da agulha, resultando em punção traumática. Existem vários aspectos

diferenciais úteis. A xantocromia, quando presente, sugere sangramento anterior. Todavia, a observação

de um sobrenadante não xantocrômico não exclui o diagnóstico, visto que a xantocromia pode estar

ausente mesmo quando o sangramento subaracnóide ocorreu há varias horas. Um segundo aspecto

diferencial se vale do fato de o método padrão de colheita do LCR envolver a separação da amostra em

três tubos numerados consecutivos. Se houver introdução de sangue em consequência da punção

traumática, haverá maior quantidade de sangue no primeiro tubo, menor quantidade no segundo e ainda

menos no terceiro, à medida que for diminuindo o sangramento. O sangramento anterior no LCR deve

resultar numa distribuição igual de eritrócitos pelo LCR e, tipicamente, resulta em números

aproximadamente iguais de eritrócitos nos três tubos. Por conseguinte, quando necessário, pode-se

solicitar uma contagem de eritrócitos em todos os tubos. Todavia, algumas punções traumáticas, quando

graves, podem resultar em números aproximadamente iguais de eritrócitos em cada um dos tubos. O

sangue no LCR pode alterar falsamente as várias provas bioquímicas.

III - EXAMES LABORATORIAIS – FÍSICO-QUÍMICOS

Os testes laboratoriais são úteis quando associados com os achados clínicos e resultados de

outros exames diagnósticos. O teste mais importante é realizado para diagnosticar a meningite infecciosa

bacteriana, seguida da fúngica e micobacteriana. Se estas desordens são suspeitas, torna-se necessário e

bastante útil a bacterioscopia pelo Gram e coloração para bacilos álcool-ácido-resistentes. Cultura e testes

para antígenos bacterianos e de fungos também são necessários. Exames citológicos, estudos

imunofenotípicos, e testes para marcadores tumorais são realizados para o diagnóstico de algumas

malignidades e desordens desmielinizantes. Os achados anormais de imunoglobulina G (IgG) são

importantes devido a associação entre elas e a presença de esclerose múltipla.

Alguns testes são realizados rotineiramente, outros somente quando solicitados. A rotina inclui

citometria global e diferencial, dosagens de glicose e de proteínas. A glicose e a proteína são importantes

para comparar com os resultados das mesmas no sangue.

3.1 - EXAMES FÍSICOS:

Todos os tubos coletados são examinados quanto a cor e aspecto. O líquido normal é

límpido e incolor. Na presença de alguma doença, torna-se turvo ou opaco devido a presença de células,

microrganismos, aumento de proteínas, ou lipídeos. Pode também aparentar-se hemorrágico, viscoso ou

com coágulo. Torna-se turvo com contagem de leucócitos maior que 2.000/mmc ou contagem de

eritrócitos maior que 4.000.000/mmc. Quando aparenta-se rosado, geralmente indica a presença de

eritrócitos. Esta cor pode ser devido a hemorragia subaracnóide, hemorragia intracerebral, infarto ou de

uma punção traumática.

3.1.1 - DIFERENÇA ENTRE HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE E

PUNÇÃO TRAUMÁTICA:

É importante a diferenciação entre uma hemorragia patológica de uma causada

por trauma durante o processo de coleta. Amostras coletadas sequencialmente de pacientes com

hemorragia subaracnóidea aparecerá avermelhada em todos os tubos coletados, quando comparados com

aquelas de punção traumática, em que se verifica que os tubos sequenciais apresentam-se mais claros que

o primeiro, como já descrito no item 2.1.

Depois da centrifugação, o fluido sobrenadante é claro quando traumático, enquanto que o

sobrenadante apresenta-se xantocrômico (róseo, alaranjado, resultado da hemoglobina de hemácias

lisadas) na hemorragia subaracnóide. O sobrenadante pode ser comparado com um tubo de água

destilada, usando uma folha de papel branco de fundo. A lise das células vermelhas presentes no LCR

começa cerca de 2 horas após a hemorragia subaracnóide (podendo inclusive levar de 2 a 48 horas para

ocorrer). O sobrenadante pode apresentar-se claro se a hemorragia ocorreu menos de 2 horas ou haverá

um mínimo de células lisadas. O exame de xantocromasia deveria ser feito 1 hora ou menos após a coleta

da amostra a fim de se evitar um teste falso positivo. Cerca de 1 a 4 horas após uma hemorragia

subaracnóide, um rosa pálido ou alaranjado claro xantocrômico aparece no LCR devido a presença de

oxi-hemoglobina.

Inicialmente a contagem de leucócitos e o nível de proteínas são proporcionais à quantidade de

sangue presente no LCR (cerca de 1 leucócitos/700 eritrócitos e 1 mg de proteína/1.000 eritrócitos). Mais

tarde, a contagem de leucócitos pode aumentar, algumas vezes para níveis superiores a 1.000/mm3, com

predomínio dos neutrófilos segmentados. Este quadro pode levantar a suspeita de infecção intracraniana.

Em geral, esta elevação é atribuída à irritação das meninges pelo sangue. Inicialmente, a concentração de

proteínas também está correlacionada com a contagem de eritrócitos; todavia, numa fase posterior, pode

aumentar desproporcionalmente em relação ao número de eritrócitos, à medida que os leucócitos

aumentam, e os eritrócitos sobrem lise e desaparecem. Em geral, dentro de três semanas após o início, a

xantocromia desaparece, e tanto o nível de proteínas quanto a contagem celular se normalizam.

Abaixo é proposta uma fórmula que serve para avaliar a integridade da barreira hemato-

encefálica, conforme o índice obtido (é chamada Índice de Integridade da Barreira Hemato-encefálica):

Albumina no LCR mg/dL X 1.000, Albumina no soro g/dL

Onde se: menor que 9: BHE íntegra

9 a 14: BHE com pequena lesão

14 a 30 : BHE com média lesão

30 a 100: BHE com severa lesão

maior que 100: BHE com completa lesão.

Em amostras de LCR de hemorragia subaracnóide, pode ser visto eritrofagia quando observado

ao microscópio; trata-se de ingestão de eritrócitos por macrófagos presentes no líquido. Macrófagos

contendo grânulos de hemossiderina podem ser vistos aproximadamente após 48 horas depois da

hemorragia. A hemossiderina surge do ferro da ingestão das células vermelhas. Pode permanecer por

cerca de 4 meses. A presença de hemossiderina é outra evidência diagnóstica de uma hemorragia

verdadeira no SNC. Uma coloração com azul da Prússia confirmará a identificação de ferro no citoplasma

das células.

Um teste sensível e específico que ajuda na diferenciação da origem do sangue na amostra é o

teste imunológico para fibrina D-dímero, que dá uma reação positiva em LCR de pacientes com

hemorragia subaracnóide. Ela não está presente em amostras associadas com ação traumática. É possível,

no entanto, ter uma hemorragia subaracnóide com uma ação traumática associada.

COÁGULO. Um líquor normal não apresenta coágulo. A amostra coletada de uma punção

traumática não coagula devido a presença de fibrinogênio do sangue. Em casos de meningites

supurativas, tuberculosa, ou quando o conteúdo de fluido esta extremamente elevado, coágulos podem

estar presentes.

3.1.2 – MEDIDA DA PRESSÃO DO LÍQUOR:

A medida da pressão do líquor é tomada logo que praticada a punção. A

medida da pressão liquórica deve ser realizada sempre nas mesmas condições: o mesmo aparelho e o

mesmo local de punção, bem como a mesma posição do doente, o qual deve estar em repouso físico e

mental. São estas as condições exigidas, a fim de que sejam obtidos valores comparáveis.

Existem vários aparelhos empregados, um deles é o manômetro aneróide de Claude, de manejo

simples e de fácil leitura.

Os valores de referência para a pressão do líquido cefalorraquidiano são de 100-200 mmH20. As

elevações são produzidas por aumentos de pressão intracraniana. As duas causas mais comuns de pressão

elevada do LCR são a meningite e a hemorragia subaracnóide. Na maioria dos casos, os tumores e

abscessos cerebrais provocam aumento da pressão intracraniana, porém somente depois de um período

variável de dias ou semanas. Ocorre aumento da pressão em muitos casos de encefalopatia por chumbo. A

pressão do líquor varia diretamente com a pressão venosa, mas não exibe nenhuma relação constante com

a pressão arterial. O aumento da pressão venosa através da compressão da veia jugular provoca elevação

da pressão do LCR na região lombar, enquanto que a obstrução subaracnóide acima da área lombar

impede este efeito.

3.2 – CITOLOGIA

O LCR normal, obtido por punção lombar, contém poucas células, sendo o número

aceitável até 5 células/mm3. Elas compreendem principalmente linfócitos e monócitos, estes mostrando

variabilidade no formato do núcleo. Raramente são observadas no LCR normal, células ependimárias e do

plexo coróide. O pó da luva do especialista pode se apresentar com alguma frequência; os grânulos

exibem cruz de Malta sob luz polarizada. Uma colheita traumática é insatisfatória para avaliação, uma vez

que o sangue obscurece todos os demais detalhes celulares. Células cartilaginosas ocasionalmente

comparecem; podem ter um ou dois núcleos envoltos por halo perinuclear.

Com frequência o número de linfócitos e monócitos está aumentado, sem detalhes específicos

que permitam identificação de processo patológico. Tais achados devem ser relatados como linfocitose

reativa inespecífica.

É essencial que o LCR seja enviado fresco para o laboratório de citologia, uma vez que as

células começam a se desintegrar rapidamente. Se o atraso for inevitável, deve-se acrescentar um pouco

de álcool ou formol ao espécime para preservação das células. Existem diversos métodos de preparo,

inclusive sedimentação, uso de filtro Millipore e citocentrifugação. É importante que esta não seja muito

rápida, uma vez que a velocidade distorce e rompe as células. As preferências de fixação e coloração

também variam, sendo empregados tanto o Papanicolaou quanto o May-Grunwald-Giemsa. Alguns

laboratórios preferem este último corante uma vez que as células são mais facilmente identificadas

quando a celularidade é baixa.

As células vermelhas e brancas são contadas rotineiramente usando câmara de contagem.

Normalmente há poucos leucócitos e hemácias no líquor.

CONTAGEM DE CÉLULAS. A contagem deveria ser realizada logo após a coleta devido a lise

das células por armazenamento prolongado, que torna os resultados inválidos. Idealmente deve ser

realizada em trinta minutos após a coleta.

CÉLULAS VERMELHAS. Normalmente não há hemácias no líquor. Se o líquor está claro,

límpido, pode-se fazer a contagem sem diluição da amostra., quando hemorrágica, é necessário a diluição

com salina.

CÉLULAS NORMAIS. Normalmente há de 0 a 5 leucócitos/mm3 em adultos (mononucleares –

linfócitos e monócitos). O limite normal para recém-nascidos é mais alto. Na contagem do líquido

hemorrágico, deve-se usar solução de ácido acético para lisar os eritrócitos. Geralmente o procedimento é

manual, utilizando o método do hemocitômetro.

AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA CELULAR. A concentração do líquor é feita visando um

maior número de células para a avaliação. O uso da coloração de Wright fornece uma identificação

acurada, porém o MGG também fornece bons resultados da identificação dos tipos celulares presentes. É

prudente preparar e examinar a distensão do sedimento de todas as amostras, mesmo quando a contagem

global de elementos estiver dentro do normal.

Os leucócitos são contados e diferenciados em polimorfonucleares (PMNs ou neutrófilos) e

mononucleares (linfócitos ou monócitos). A presença de outras células do sistema nervoso central são

também vistas. Se alguma célula tumoral ou atípica for observada, recomenda-se proceder ao exame

citológico.

O líquor normalmente contém somente uns poucos leucócitos – linfócitos ou monócitos. A

aparência destas células são similares àquelas vistas no sangue. Um pequeno número de PMNs também

pode ser visto no fluido normal. Células de ventrículos (células ependimais) ou dos plexos coróides

podem ser encontradas em amostras normais e anormais.

Um predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos) geralmente indica uma infecção bacteriana,

enquanto a presença de muitos mononucleares (linfócitos ou monócitos) pode indicar uma infecção viral.

A meningite bacteriana é, usualmente, diagnosticada clinicamente, com o LCR sendo

despachado ao laboratório para confirmação.. O fluido contém muitas células inflamatórias agudas, a

maioria delas polimorfos neutrófilos.

A meningite virótica mostra, em seus estágios iniciais, polimorfos e linfócitos no LCR. Nos

estágios mais tardios, predominam os linfócitos. A meningite tuberculosa pode apresentar achados

semelhantes, com monócitos, linfócitos e, muito ocasionalmente, neutrófilos.

Pacientes imunocomprometidos são suscetíveis a infecções com fungos tais como Candida e

Cryptococcus neoformans. A forma em levedura deste último pode ser identificada no LCR com tinta da

China, ou mucicarmim.

Na esclerose múltipla ocorre, frequentemente, aumento no número de linfócitos, com ocasionais

plasmócitos, estes últimos sendo diagnósticos.

Leucemias e Linfomas podem envolver as meninges, de maneira que células neoplásicas são

identificadas no LCR. As células predominantes nas leucemias são blastos. O envolvimento linfomatoso

produz líquido muito celular que, com objetiva de maior aumento, mostra-se composto de população

monótona de linfócitos anormais. Os marcadores imunocitoquímicos podem ser necessários para

identificar o tipo de célula, porém ocasionalmente a morfologia estabelece o tipo, tal como para linfomas

plasmocitóides.

Os tumores primários do SNC podem, com pouca frequência, esfoliar células no LCR, porém

nem sempre são de fácil classificação.

Metástase de células carcinomatosas no LCR, tal como aquelas do carcinoma de mama, no geral

são de difícil identificação, uma vez que não retêm, suas características morfológicas, porém,

ocasionalmente, podem mostrar semelhança com a neoplasia original, inclusive vacuolização

citoplasmática. Outros tumores que alastram metástases para as meninges incluem o rabdomiossarcoma,

teratoma testicular e meduloblastoma, com seus núcleos caracteristicamente lobulados.

3.3 - EXAMES QUÍMICOS

Graças à barreira hemato-encefálica, os níveis normais dos constituintes bioquímicos do

líquor não são o mesmo do sangue. Nas dosagens de constituintes bioquímicos do líquor, acompanham-se

as dosagens dos mesmos constituintes do sangue, com o propósito de comparação. Algumas dosagens são

feitas rotineiramente no líquor – proteínas totais, glicose, enzimas, lactato, e marcadores tumorais, por

exemplo.

3.3.1 - PROTEÍNAS

Testes para proteínas e eletroforese são comuns e importantes para o

diagnóstico de várias condições e doenças.

Um valor elevado para proteína no líquor obtido por punção lombar (maior que 65 mg/dL) é

importante no adulto. Uma punção traumática pode resultar em um aumento da proteína devido a

contaminação com proteínas do plasma. Outras causas do aumento do nível proteico são o aumento na

permeabilidade da barreira hematoencefálica, uma diminuição na remoção das moléculas de proteínas

pelos vilis da aracnóide causada por infecções ou processos tóxicos, uma obstrução de mecanismo de

bloqueio (de tumor, abscesso, ou adesões), ou um aumento na síntese de imunoglobulinas pelos linfócitos

e plasmócitos do SNC.

Uma diminuição do nível de proteínas pode ser observado quando há uma perda de líquor por

rompimento ou trauma na dura, da remoção de grande quantidade de líquido durante o procedimento

diagnóstico como em pneumoencefalografia, do aumento da pressão intracraniana, ou em condições de

hipertireoidismo.

A proteína C reativa tem sido utilizada para diferenciar meningite bacteriana de meningite viral,

porém, sua utilidade não é universalmente aceita.

3.3.2 - GLICOSE

A dosagem da glicose deve ser feita sem demora para prevenir níveis

falsamente diminuídos, devido à glicólise. Os valores normais de glicose no líquor em relação ao do

plasma é cerca 60% do nível plasmático. Porém, os valores variam consideravelmente. É considerada

normal quando é cerca de 40 mg/dL em pacientes em jejum com um valor plasmático normal.

A diminuição da glicose no líquor é encontrada em meningites crônicas e agudas, de várias

etiologias: bacteriana, tuberculosa, fúngica, amebiana, ou parasitária. Outras causas da diminuição da

glicose incluem hipoglicemia sistêmica, hemorragia subaracnóide, e neoplasias envolvendo as meninges.

Três mecanismos causam a diminuição da glicose: deterioração durante o transporte da amostra, aumento

da atividade glicolítica no SN, e aumento na utilização da glicose pelos leucócitos e organismos presentes

no líquido. A diminuição da glicose no líquor de pacientes com meningite bacteriana pode ser explicada

pelo último mecanismo, isto é, a bactéria e os leucócitos utilizam a glicose. O nível da glicose em

meningites virais geralmente não está reduzido.

3.3.3 – LACTATO

Qualquer condição que cause um dano hipóxico ao tecido do SNC pode elevar

o lactato no líquor. O valor máximo do lactato é atingido em torno de 18 horas após a injúria. O retorno

ao normal é bom sinal, enquanto que a manutenção dos níveis elevados indica um prognóstico pouco

favorável. Os valores do lactato também são utilizados para diferenciar diagnósticos de bacteriana,

tuberculosa ou meningite fúngica (mais comumente tem níveis de lactato mais elevados) de meningite

virótica (geralmente valores mais baixos).

3.3.4 - CLORETOS

Constitui elemento de grande importância diagnóstica. O normal varia entre

118 a 132 mEq/L, podendo, em condições patológicas, sofrer oscilações no sentido de aumento ou de

diminuição. O aumento ocorre em toda inflamação meníngea, qualquer que seja sua causa, sendo tanto

mais acentuada quanto maiores forem a extensão e a gravidade do processo inflamatório. A diminuição

dos cloretos no líquor tem valor diagnóstico máximo na meningite tuberculosa.

3.3.5 - ENZIMAS

Valores altos de LDH, CK, ou AST têm sido relatados em várias condições.

3.3.6 - PROVAS IMUNOLÓGICAS.

Incluem VDRL, FTA-abs, ELISA para neurocisticercose.

3.4 - CORRELAÇÃO CLÍNICA: Exames Laboratoriais e Meningites.

A meningite é a doença mais importante do SNC, que precisa de um diagnóstico preciso

e rápido. Os resultados de citometria global e diferencial, proteínas e glicose são frequentemente

utilizados no diagnóstico. Se o diagnóstico é demorado, a doença pode ser rapidamente fatal. Os agentes

infecciosos incluem bactérias, fungos, micobactérias e vírus.

MENINGITE BACTERIANA. Nesta infecção os níveis de proteínas estão elevados, a glicose

diminuída, com aumento do número de leucócitos, predominando polimorfonucleares. Os organismos

patogênicos podem ser identificados utilizando-se a bacterioscopia pelo Gram. Os mais comuns são

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, e estreptococos do grupo B.

O uso do látex – teste de detecção de antígenos pode servir de screenning para os patógenos bacterianos

mais comuns.

MENINGITE MICOBACTERIANA. Nas meningites causadas pelo Mycobacterium

tuberculosis, as proteínas estão elevadas e a glicose baixa. O líquido mostra um aumento celular com

predomínio mononuclear. Um aumento de polimorfonucleares também pode ser visto, especialmente em

estágios recentes da infecção.

MENINGITE POR FUNGOS. Nesta meningite o agente etiológico específico é detectado

através do exame microscópico, cultura, ou pelo uso de testes com antígenos específicos para o fungo. Os

níveis da glicose geralmente mantêm-se normais ou baixos e as proteínas elevadas. Geralmente há um

aumento na contagem de leucócitos com um predomínio de linfócitos.

MENINGITE VIRAL. Este tipo de meningite é geralmente associado com uma leucocitose

média ou acentuada com predomínio de linfócitos. Em fases iniciais da infecção pode predominar

neutrófilos.

MENINGITE ASSÉPTICA. A expressão meningite asséptica, inespecífica, designa um processo

inflamatório das meninges, acompanhada de aumento celular com predomínio mononuclear. As

infecções virais constituam a causa mais comum de meningite asséptica, infecção por outros

microrganismos fúngicos, bem como a irritação química das meninges, também podem determinar um

quadro clínico e um papel liquórico similares. É característico o achado de 10 a 1.000 células

mononucleares/mm3. A pressão pode estar elevada, glicose normal ou levemente reduzida, proteínas

aumentadas (50 a 100 mg/dl) e podem exibir aumento de imunoglobulinas, bom como a presença de

bandas oligoclonais.

NEUROSSÍFILIS. A neurossífilis consiste na invasão e na infecção persistente das

leptomeninges, bem como do parênquima cerebral, em alguns casos, pelo espiroqueta. Tal infecção

persistente pode ser assintomática ou causar um amplo espectro de anormalidades. À nível de LCR nota-

se um aumento moderado no número de células, predominantemente de linfócitos. A identificação

citológica de plasmócitos pode ser útil. A proteína está moderadamente aumentada (40 a 100 mg/dl). A

glicose pode estar dentro da normalidade. A presença de treponemas no LCR estimula uma resposta

imunológica local, que inclui a produção de imunoglobulinas, as quais extravasam para o LCR.

IV - EXAMES LABORATORIAIS – MICROBIOLÓGICOS

O material é colhido por meio de punção lombar, de preferência sem o uso de antimicrobiano

prévio. O volume mínimo não deve ser inferior a 1,0 mL. As amostras devem ser enviadas o mais

rapidamente possível para o laboratório, sem refrigerar - tempo admissível para o transporte: 2 horas. A

presença de crescimento bacteriano de qualquer microrganismo após a incubação é considerada

patogênica, uma vez que o liquor é estéril.

Se os achados clínicos sugerem meningites, um exame microbiológico do líquor é essencial para

o diagnóstico. A meningite bacteriana é letal se não tratada, e o diagnóstico prévio e um tratamento

apropriado pode salvar a vida. A demora no diagnóstico ou tratamento pode resultar em deficiências

permanentes no sistema nervoso central, especialmente surdez sensorineural. A cultura para identificar o

microrganismo causador e o teste de sensibilidade aos antimicrobianos frequentemente é necessário para

o tratamento.

Uma cultura e uma bacterioscopia pelo Gram, aliada a um exame direto pela tinta da China

auxilia muito no diagnóstico de meningites infecciosas. Para exames microbiológicos em geral, as

amostras devem ser processadas imediatamente após a coleta. O Gram e os preparados devem ser feitos a

partir do sedimento. Recomenda-se centrifugar 15 minutos a 1500 g para visualizar as bactérias presentes.

Existem vários erros que podem afetar a interpretação do Gram de líquor. Precipitados de corantes

podem muitas vezes simular organismos gram-positivos, e fragmentos de núcleos ou precipitados de

proteínas podem assemelhar-se a organismos gram-negativos. Um problema com o exame das

bacterioscopias pelo Gram é a alta porcentagem de resultados falso negativos, ou a falta de sensibilidade

da coloração. Em meningites bacterianas agudas, os organismos infectantes são efetivamente vistos no

Gram de líquor de cerca de 60 a 80% das casos comprovados por cultura. Infecções tuberculosas e

criptocócicas podem ser detectadas pelo exame microscópico do líquor. Quando uma meningite é

suspeita, uma cultura de sangue também deve ser feita: é positiva em 40 a 60% dos casos. Trata-se assim

de um auxiliar na informação definitiva do agente causador da infecção.

A cultura do líquor é feita em placas de ágar sangue de carneiro, ágar chocolate e em um tubo de

tioglicolato, utilizando atmosfera de CO2. O isolamento do mesmo microrganismo nos meios inoculados

ajuda a distinguir uma eventual contaminação.

Pacientes Microrganismos Críticos Neonatal Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes

Crianças Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumaniae, Neisseria menginitides.

Adulto jovem Neisseria menginitides.

Adulto Neisseria menginitides, Streptococcus pneumaniae

Um recurso de utilidade é o teste de aglutinação de látex, que pesquisa antígenos bacterianos

mais comuns, causadores de meningites, como Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e

Streptococcus pneumoniae. A grande vantagem deste método é a rapidez no diagnóstico e também a não

interferência no caso de uso de antibióticos.

V – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1) LIMA, A. O ; SOARES, J.B. et al. Métodos de laboratório aplicados à clínica. 7.ed. Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan, 1992.

2) MIMICA, L.M.J.; MARTINO, M.D.V. et al. Processamento de amostras clínicas no laboratório de

microbiologia. Rev. LAES & HAES, 20 (115): 158-66, 1998.

3) MIMICA, L.M.J; SILVA, A A et al. Aspectos laboratoriais em microbiologia. Rev. LAES & HAES,

20(113): 160-64, 1998.

4) RAVEL, R. L. Laboratório clínico: aplicações clínicas dos dados laboratoriais. 6.ed. Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan, 1997.

5) RINGSRUD, K. M. & LINNÉ, J.J. Urinalysis and body fluids – A colortext and atlas. Ed. Mosby,

St.Louis, Missouri, 1995.

6) WYNGAARDEN J. & SMITH JR, L.R. Cecil – tratado de medicina interna. 18.ed. Rio de Janeiro,

Ed. Guanabara, 1988.

ANEXO 1 – PERFIL LÍQUOR:

1 – BIOFÍSICO: (amostra recém colhida, homogeneizada)

• Aspecto

• Cor

• Coágulo

• Volume

2 – BIOQUÍMICO: (sobrenadante do centrifugado)

• Proteínas totais (Cromassie Azul Brilhante)

• Cloreto

• Glicose

• Pesquisa de Globulinas (Reação de Pandy)

• VDRL

• Lactato

• LDH

3 – CITOLOGIA:

• CITOMETRIA:

- Global de leucócitos (amostra homogeneizada, em câmara de neubauer)

- Diferencial ou específica (% de PMN e MN, distensão de centrifugação ou

citocentrifugação)

• CITOGRAMA:

- Elementos epiteliais

- Elementos inflamatórios

- Elementos de fundo

- Células atípicas

4 – MICROBIOLOGIA:

• Bacterioscopia (Gram, Wade)

• Cultura (para bactérias, fungos ou TB)

• Tipagem por aglutinação (látex) com anti-soros específicos (Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis)

• Micológico direto (Tinta da China)

ANEXO 1I – CITOMETRIA:

a) GLOBAL:

- Diluir o LCR 1:2 com líquido diluidor de leucócitos.

- Deixar 10 minutos. Contar em câmara de Neubauer, nos quadrantes de leucócitos.

- O resultado multiplica-se por 2,5 X 2.

- Caso não diluir:

Número de Leucócitos contados na câmara X 2,5 = leucócitos/mm3

b) ESPECÍFICA:

- Fazer distensão do sedimento do LCR e corar pelo Papanicolaou ou MGG.

OBSERVAÇÃO:

- Para contagem de hemácias, colocar LCR na câmara sem diluir e contar da mesma

forma que no sangue. Se necessário, diluir, utilizando solução salina fisiológica.

ANEXO 1II – PROTEÍNAS:

1 - PROTEÍNAS – MEULLEMANS:

- Centrifugar o LCR 3 minutos – 3.000 rpm.

- Usar o sobrenadante

BRANCO TESTE

REATIVO 2,0 mL 2,0 mL

LCR (sobrenadante ----- 0,5 mL

- Aguardar 5 minutos – Ler a 650 nm

- Valores referenciais: 15 a 45 mg%

- Resultado: Absorvância lida X fator de calibração (FC)

2 – OBTENÇÃO DO FC (LCR OU URINA)

- Dosar proteína de soro, não ictérico, não hemolisado, em 5 tubos

TUBO SORO

mL

NaCl 0,85%

ML

mg%

1 0,1 9,9 71

2 0,2 9,8 142

3 0,3 9,7 213

4 0,4 9,6 284

5 0,5 9,5 355

- De cada um dos tubos, preparar 2 tubos, Branco e Teste.

- Branco: 0,5 mL da diluição + 2 mL de HCl 1,5%

- Teste: 0,5 mL da diluição + 2 mL do Reativo de Meullemans

- Leitura em 650 nm – Zerar com branco.

71 + 142 + 213 + 284 + 355 A1 A2 A3 A4 A5 = FATOR DE CALIBRAÇÃO = FC 5

ANEXO 1V – PESQUISA DE GLOBULINAS:

1 – REAÇÃO DE PANDY (GLOBULINAS)

- 1 mL do reativo de Pandy em tubo de Khan

- 1 gota do LCR. Agitar

- LEITURA:

NEGATIVO Ausência de opalescência

(+) Opalescência

(++) Turvo

(+++) Precipitado

ANEXO V – PREPARO DOS REATIVOS:

A) REATIVO DE MEULLEMANS:

- Ácido sulfossalicílico.................. 30 g

- Sulfato de sódio........................... 70 g

- Água destilada......qsp..................1.000 mL

B) REATIVO DE PANDY:

- Ácido fênico cristalizado (fenol)............ 10 g

- Água destilada........................................ 150 mL

- Conservar na estufa vários dias, agitando de vez em quando.

ANEXO VI – DIFERENCIAÇÃO ENTRE MENINGITES: ANALITOS / Valores referenciais

PROTEÍNAS (15-45 mg/dL)

GLICOSE (50-80 mg/dL ou 60% dos valores plasmáticos)

POLIMORFO-NUCLEARES (00/uL)

LINFÓCITOS (0-5 células/uL)

Bacteriana Aumentada Diminuída Aumentados

Raros

Micobacteriana Aumentada Diminuída Aumentados na fase inicial

Aumentados

Fúngica Aumentada Diminuída ou normal Escassa quantidade Aumentados (Predominam)

Viral Normal Diminuída ou normal Baixos na fase inicial

Aumentados (Predominam)

ANEXO VII – AGENTES DE INFECÇÃO: Infecções bacterianas localizadas comuns: Doença Amostra Agentes causais

comuns Achados microscópicos habituais

Meios de cultura Comentários

Meningite

Líquor Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus do grupo B

Escherichia coli e outras enterobactérias

Listeria monocytogenes

Diplococos Gram-negativos intracelulares ou associados a células Pequenos cocobacilos Gram- negativos Cocos Gram-positivos em pares Cocos Gram-positivos em pares e cadeias Bacilos Gram-negativos Bacilos Gram-positivos

Ágar chocolate e ágar sangue para cultura liquóricas Ágar chocolate Ágar sangue Ágar sangue Ágar sangue Ágar sangue

Reação de tumefação capsular com soro tipo específico ajuda na identificação Reação de tumefação capsular com anti-soro tipo B pode ser útil Reação de tumefação capsular com anti-soro pneumocócico Sobretudo em recém-nascidos; beta- hemolíticos Sobretudo em recém-nascidos. Não é necessário meio seletivo para cultura de líquor Beta-hemolíticos e móveis

Infecções fúngicas comuns:

Doença Amostra Agentes causais comuns

Achados microscópicos

habituais

Meios de cultura Comentários

Meningite Líquor Cryptococcus neoformans

Preparação com tinta nanquim.

Sabouraud Prova de aglutinação no látex para pesquisa de antígeno criptocócico. Pode ser necessário o exame repetido de líquor para diagnosticar meningite

CASOS CLÍNICOS NAS MENINGITES 1) Criança de 04 meses apresentando quadro clínico de choro, febre de início desde há 02 dias. Hoje apresenta-se prostrada, não querendo alimentar-se. Levada a consulta médica que identificou: Febre de 38,7 º, prostação acentuada, rigidez de nuca interrogada, abaulamento discreto de fontanela, sendo então indicada internação. Exames realizados: Hemograma, Punção Lombar, Ionograma e Glicemia. Citoquimica do Líquor: Citometria: 600 cels/mm3

Citologia: 75 % polimorfonucleares 25 % mononucleares Glicorraquia: 38 mg/dl Proteinas: 98 mg/dl Cloretos: 300 mEq/l Bacterioscopia: Bacilos gram negativos Cultura: Haemophillus influenza Foi prescrito ampicilina + cloranfenicol Alta em 12 dias aparentemente sem sequelas. 2) Paciente de 37 anos iniciou dia 06/08 com quadro de cefaléia, febre e mal estar geral. Dia 07/08 iniciaram vomitos consecutivos quando procurou serviço médico, sendo indicada internação. EF: Febril (38.5 º ), prostração, rigidez de nuca. Nega contatos com quadros similares anteriormente, desconhece passado vacinal. Foi prescrito Penicilina Cristalina + Ampicilina Citoquímica do Líquor: Citometria: 1.600 cels/mm3 Citologia: 92 % polimorfonucleares 08 % mononucleares Glicorraquia: 22 mg/dl Proteinas: 120 mg/dl Cloretos: 280 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Látex: Streptococcus pneumoniae Alta em 20/08 3) Criança de 04 anos iniciou em 03/09 com quadro de choro intenso, recusa alimentar e diarréia. Dois dias depois com vomitos consecutivos, prostração acentuada levando a internação. EF: Afebril ao exame, prostração acentuada, rigidez de nuca. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol Citoquímica do Líquor: Citometria: 350 cels/mm3 Citologia: 56 % polimorfonucleares 44 % mononucleares

Glicorraquia: 40 mg/dl Proteinas: 66 mg/dl Cloretos: 480 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Alta em 12/09 sem sequelas 4) Criança de 03 meses, iniciou em 01/09 com quadro de choro intenso, recusa alimentar, febre. Em 02/09 apresentou crise convulsiva sendo levada ao serviço de urgencia médica, indicado internação. Mãe nega contato com casos similares. EF: Criança prostrada, febril (39º), em quadro de pré-coma Solicitados: Hemograma, Ionograma, Hemocultura, Glicemia e Punção Lombar. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol Citoquímica do Líquor: Citometria: 980 cels/mm3 Citologia: 85 % polimorfonucleares 15 % mononucleares Glicorraquia: 34 mg/dl Proteinas: 170 mg/dl Cloretos: 280 mEq/l Bacterioscopia: cocos gram negativos Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Látex: Negativo

Hemocultura: Haemophillus influenza Alta em 13/09 5) Paciente de 45 anos iniciou em 26/08 com quadro de cefaléia, febre, mal estar geral. Dois dias após mantendo cefaléia que havia intensificado, apresentando vomitos, procurando serviço médico que indicou internação. Nega contato com casos similares. EF: Prostrado, febril (39.2º), rigidez de nuca acentuada. Iniciado penicilina cristalina. Citoquímica do Líquor: Citometria: 550 cels/mm3 Citologia: 28 % polimorfonucleares 72 % mononucleares Glicorraquia: 50 mg/dl Proteinas: 47 mg/dl Cloretos: 480 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Látex: Negativo Evoluiu com melhora e obteve alta em 30/08. 6) Menor de 07 anos iniciou dia 03/09 com quadro de recusa alimentar, sonolencia e febre alta. No dia seguinte, não respondeu ao chamado dos pais e apareceu com “manchas no corpo”. Levado ao serviço de urgencia próximo, foi internado em 05/09. EF: Criança respondendo pouco a estímulos externos, febril (38º), rigidez de nuca interrogada, petéquias no tronco e membros superiores. Solicitado Hemograma e punção lombar. Iniciado com ampicilina e cloranfenicol, vindo a falecer 6 horas após a internação. Citoquímica do Líquor: Citometria: 250 cels/mm3

Citologia: 35 % polimorfonucleares 65 % mononucleares Glicorraquia: 38 mg/dl Proteinas: 98 mg/dl Cloretos: 450 mEq/l Bacterioscopia: Diplococos gram negativo 7) Paciente de 60 anos deu entrada no hospital dia 04/09 com quadro de perda de consciencia, relato de febre e cefaléia de início há 02 dias. EF: Paciente em coma, afebril, hipotérmico, com bradicardia,bradipnéia, respiração acidótica. Iniciado com ceftriaxona, vindo a falecer 12 horas após. Solicitados: Hemograma, Ionograma, Glicemia, Gasometria e Punção Lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 4.500 cels/mm3 Citologia: 48 % polimorfonucleares 52 % mononucleares Glicorraquia: 37 mg/dl Proteinas: 160 mg/dl Cloretos: 250 mEq/l

Bacterioscopia: Diplococos gram positivos, sugestivos de Streptococcus pneumoniae 8) Criança de 04 anos, iniciou dia 23/08 com quadro de vomitos, diarréia e febre. Levado a consulta médica que encaminhou para internação. Mãe relata contato íntimo com primo que havia sido internado há 06 dias com quadro de meningite, tendo sido identificado Meningococo B. EF: Prostração, febril (38,5º) com rigidez de nuca. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol Citoquímica do Líquor: Citometria: 350 cels/mm3 Citologia: 67 % polimorfonucleares 33 % mononucleares Glicorraquia: 29 mg/dl Proteinas: 120 mg/dl Cloretos: 320 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Alta sem sequelas em 05/09. 9) Mulher de 37 anos procurou serviço médico dia 27/07 por apresentar quadro de febre alta e cefaléia intensa desde há 02 dias, que não havia melhorado com uso de dipirona. EF: Febril (38º), rigidez de nuca. Não foi administrado antibióticos. Solicitado Hemograma e Punção Lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 120 cels/mm3 Citologia: 02 % polimorfonucleares 98 % mononucleares Glicorraquia: 52 mg/dl Proteinas: 20 mg/dl Cloretos: 120 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Látex: Negativo

Alta sem sequelas em 30/07 10) Senhora de 42 anos iniciou com quadro de cefaléia, mal estar generalizado dia 06/08. Dois dias após, com febre, piora da cefaléia e prostração, inapetencia. Dia 09/08 deu entrada em serviço de urgencia médica em crise convulsiva. Iniciado com Ceftriaxona + Ampicilina, vindo a óbito 2 dias após. Solicitados Hemograma, Ionograma, Glicemia, Colesterol, Triglicérides e Punção Lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 1.800 cels/mm3 Citologia: 100 % polimorfonucleares 00 % mononucleares Glicorraquia: 12 mg/dl Proteinas: 220 mg/dl Cloretos: 150 mEq/l Bacterioscopia: bacilos gram negativo

Cultura: Pseudomonas aeruginosa 11) Criança de 01 ano iniciou com quadro de febre e recusa alimentar dia 25/08. Levado a consulta medica iniciado com dipirona + observação. Dois dias depois deu entrada no serviço de urgencia já em óbito. EF: Parada cardio-respiratória, com petéquias generalizadas. Não solicitado exames. 12) Paciente de 22 anos, iniciou em 03/08 com quadro de apatia, anorexia, febre intermitente. Evoluindo com piora de estado geral, vomitos, inicio de cefaléia dia 12/08. Relata emagrecimento desde há aproximadamente 30 dias. Nega contatos com patologias anteriormente. EF: Afebri, rigidez de nuca discreta e tremores periféricos. Solicitados: Hemograma, RX tórax e punção lombar Citoquímica do Líquor: Citometria: 300 cels/mm3 Citologia: 40 % polimorfonucleares 60 % mononucleares Glicorraquia: 35 mg/dl Proteinas: 120 mg/dl Cloretos: 400 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Iniciado com esquema tríplice: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. 13) Senhora de 48 anos apresentando quadro de cefaléia , febre e vomitos, desde dia 01/01. Iniciando quadro de manchas no corpo dia 06/01 sendo encaminhada para internação neste dia. EF: Paciente febril, queixando-se de cefaléia, rigidez de nuca, petéquias generalizadas. Realizado punção lombar , iniciado com ampicilina + cloranfenicol. Citoquímica do Líquor: Citometria: 350 cels/mm3 Citologia: 80 % polimorfonucleares

20 % mononucleares Glicorraquia: 16 mg/dl Proteinas: 426 mg/dl Cloretos: 121 mEq/l Bacterioscopia: Diplococos gram negativos

Látex: : Neisseria meningitidis B 14) Criança de 03 anos, iniciou em 09/02 com quadro de cefaléia, vomitos, sendo levada ao serviço médico dia 10/02, encaminhada para internação. EF: Afebril, prostrado, rigidez de nuca. Realizado punção lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 250 cels/mm3 Citologia: 60 % polimorfonucleares 40 % mononucleares Glicorraquia: 66 mg/dl Proteinas: 33 mg/dl Cloretos: 119 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Látex: Negativo 15) Criança de 02 anos, iniciou dia 15/03 com quadro de febre e vomitos, tendo sido levada ao serviço médico, indicado internação. EF: Febril, desidratada, prostrada. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol e realizada punção lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 680 cels/mm3 Citologia: 98 % polimorfonucleares 02 % mononucleares Glicorraquia: 11 mg/dl Proteinas: 90 mg/dl Cloretos: 116 mEq/l Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Látex: Negativo 16) Paciente de 47 anos iniciou dia 29/03 com quadro de febre e cefaléia que não melhorou com uso de dipirona, procurando serviço médico dia 31/03, sendo encaminhado para internação. EF: Consciente, orientado no tempo e espaço, afebril ao exame, queixando-se de cefaléia intensa, rigidez de nuca. Iniciado com ceftriaxona (Rocefin) + tuberculostáticos + gentamicina. Realizada punção lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 690 cels/mm3 Citologia: 93 % polimorfonucleares 07 % mononucleares Glicorraquia: 80 mg/dl Proteinas: 86 mg/dl Cloretos: 116 mEq/l Bacterioscopia: cocos gram positivos aos cachos

Cultura: Staphylococcus aureus Alta em 14/04

17) Paciente do sexo feminino, com 34 anos, iniciou dia 17/05 com quadro de cefaléia e febre. Como ossintomasnão melhoraram e iniciou com vomitos + prostração acentuada, foi levada ao serviço de urgencia sendo encaminhada para internação. EF: Prostrada, desidratada, febril, rigidez de nuca. Iniciado com ampicilina, posteriormente com anfotericina B. Realizada punção lombar. Citoquímica do Líquor: Citometria: 100 cels/mm3 Citologia: 30 % polimorfonucleares 10% eosinófilos 60 % mononucleares Glicorraquia: 36 mg/dl Proteinas: 61 mg/dl VDRL: Negativo BAAR: Negativo Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Tinta da China: Cryptococcus

neoformans

18) Criança de 05 anos, iniciou dia 30/04 com quadro de cefaléia e febre. Dia 06/05 iniciou com vomitos, sendo internada. EF: Prostrada, desidratada. Dia 08/05 feita punção lombar. Iniciado com ceftriaxona. Citoquímica do Líquor: Citometria: 110 cels/mm3 Citologia: 04 % polimorfonucleares 96 % mononucleares Glicorraquia: 72 mg/dl Proteinas: 15 mg/dl Bacterioscopia: Não Visualizadas Bactérias Alta dia 17/05.