387.инфекционные болезни учебное пособие часть 1

Кемеровская государственная медицинская академия

А. В. Краснов, О. И. Кулагина, Г. Д. Васильева

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Часть 1

Учебное пособие

Кемерово КемГМА

2011

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»


ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

А. В. Краснов, О. И. Кулагина, Г. Д. Васильева


Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060104 65 – Медико-профилактическое дело

Кемерово КемГМА

2011


2

Краснов А. В. Инфекционные болезни. Ч. 1 : учеб. пособие / А. В. Краснов,

О. И. Кулагина, Г. Д. Васильева ; ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. – Кемерово : КемГМА, 2011. – 89 с.

Данное пособие предназначено для внеаудиторной подготовки

студентов медико-профилактического факультета по инфекционным болезням и содержит современные сведения о группе герпес-вирусных инфекций (простой герпес, цитомегаловирусная инфекция, герпес-зостерная инфекция, инфекционный мононуклеоз).

Рецензенты: Малов И. В. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных

болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

Сафонов А. Д. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Рассмотрены и рекомендованы к печати Центральным

методическим советом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава 21 октября 2009 г.

Кемеровская государственная медицинская академия, 2011


3

СОДЕРЖАНИЕ

ГЕРПЕС-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 4

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 31

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ 58

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ 77


4

Тема: ГЕРПЕС-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Мотивация темы, актуальность проблемы

Простая герпетическая инфекция входит в группу герпес-вирусных инфекций, широко распространенных среди населения планеты и способных поражать практически все органы и системы человека.

В группу герпес-вирусов входят: – вирусы простого герпеса I и II типов (ВПГ-1, ВПГ-2); – вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ); – цитомегаловирус (ЦМВ); – вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ); – вирусы герпеса человека VI, VII, VIII типов (ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8).

Таблица 1

Характеристика герпес-вирусов человека и основные формы заболеваний, вызываемые ими

Герпес-вирусы человека Обозначения

Основные заболевания, ассоциированные с данным

типом герпес-вирусов Вирус простого герпеса I типа

ВПГ-1

Лабиальный герпес Герпес кожи и слизистых Офтальмогерпес Пневмониты Генитальный герпес (10 %) Герпетические энцефалиты

Вирус простого герпеса II типа ВПГ-2 Генитальный герпес

Неонатальный герпес Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса ВВО-ОГ Ветряная оспа

Опоясывающий герпес

Вирус Эпштейна – Барр

ВЭБ

Инфекционный мононуклеоз Назофарингеальная карцинома Лимфома Беркита Волосатая лейкоплакия

Цитомегаловирус ЦМВ

Врожденные поражения ЦНС Ретинопатия Пневмониты Гепатиты Сиаладениты


5

Окончание табл. 1

Герпес-вирусы человека Обозначения

Основные заболевания, ассоциированные с данным

типом герпес-вирусов

Вирусы герпеса человека VI, VII типов

ВГЧ-6 ВГЧ-7

Лимфотропные вирусы (предположительно ВГЧ-6 вызывает внезапную экзантему, а ВГЧ-7 – синдром хронической усталости)

Вирус герпеса человека VIII типа

ВГЧ-8

Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных Лимфопролиферативные заболевания: лимфома первичного экссудата; многоочаговое заболевание Кастлемана

Герпес-вирусная инфекция по частоте занимает 3-е место после

сердечно-сосудистой и онкологической патологии. Смертность от герпес-вирусных инфекций, по данным ВОЗ,

стоит на 2-м месте после смертности от гриппа. Следует отметить роль герпес-вирусов (ВПГ-2 в ассоциации с ЦМВ, хламидиями, микоплазмами) в развитии неопластических процессов, в частности рака шейки матки и предстательной железы.

Актуальность проблемы связана также: – c индуцированием вирусом герпеса процессов атеросклероза

(вирусы ВПГ в ассоциации с ЦМВ); – c неблагоприятным воздействием герпес-вирусов на течение

беременности и родов, на развитие плода и новорожденного. Вирусы герпеса являются ко-фактором прогрессирования ВИЧ-

инфекции, активируя геном ВИЧ. Офтальмогерпес (ВПГ и ЦМВ) протекает тяжело, часто является причиной патологии роговицы глаза.

Генитальный герпес (ГГ) – одна из самых распространенных форм герпетической инфекции, занимает 3-е место среди ИППП и может приводить к интранатальному инфицированию до 0,05 % всех новорожденных.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме герпес-вирусной инфекции.


6

1. Цель изучения темы

Научиться распознавать клинические особенности простой герпетической инфекции, обращая внимание на частое поражение кожи и слизистых, а также возможность поражения центральной нервной системы, реже – внутренних органов и мочеполовой системы и способность простой герпетической инфекции выступать в качестве оппортунистического заболевания на фоне ВИЧ-инфекции.

Научиться принципам дифференциальной диагностики простой герпетической инфекции, лабораторным методам диагностики, выбору обоснованных методов лечения и реабилитации переболевших.

2. Целевые задачи:

1. Освоить методы клинического обследования больных,

с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие заподозрить простую герпетическую инфекцию.

2. Изучить наиболее характерные симптомы простой герпетической инфекции.

3. Овладеть методами лабораторной диагностики, позволяющими подтвердить диагноз простой герпетической инфекции.

4. Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, объективные, лабораторные данные, позволяющие сформулировать и обосновать диагноз простой герпетической инфекции, определить форму и тяжесть течения заболевания.

5. Уяснить основные принципы лечения больных простой герпетической инфекцией.

3. Логико-дидактическая структура темы

Знать: – Из курса микробиологии: характеристику возбудителя, его

строение, физико-химические, биологические свойства, факторы патогенности для организма человека, механизм подавления вирусами герпеса иммунного ответа хозяина; основные типы герпес-вирусов, паразитирующие в организме человека; возможность микст-инфекции.

– Из курса эпидемиологии: источники заражения простой герпетической инфекцией; пути передачи инфекции


7

и восприимчивость организма человека; факторы, способствующие заражению; эпидемиологический характер заболеваемости.

– Уяснить патогенез простой герпетической инфекции. – Входные ворота. – Способность вирусов к пожизненной персистенции в клетках

организма человека. – Способность к реактивации вируса в условиях

иммунодефицита. – Механизмы поражения клеток кожи, слизистых, паренхиматозных

органов, нервной системы, половой системы. – Характеристику иммунитета. – Диагностику простой герпетической инфекции:

• клиническую диагностику; • лабораторную диагностику (культуральный, цитологический,

серологические методы, метод ПЦР; их достоинства и недостатки; необходимость комплексного обследования).

– Принципы лечения простой герпетической инфекции: • методы иммуномодуляции; • терапия препаратами интерферона; • вакцинотерапия; • противогерпетическая химиотерапия.

Необходимо уяснить принципы этапного лечения и профилактику рецидивов герпеса, а также особенности лечения у пациентов с иммунодефицитом.

Усвоить: – Основные клинические проявления простой герпетической

инфекции. – Длительность инкубации. – Клинический полиморфизм острых и рецидивирующих

герпес-вирусных заболеваний человека. – Клинику поражений кожи и слизистых оболочек (первичный

герпес, рецидив). – Клинические особенности герпетического стоматита,

а также нетипичные формы герпеса кожи (диссеминированная, мигрирующая, геморрагическая, некротическая, зостериформная, эрозивно-язвенная, отечная).

– Изучить особенности поражения органов зрения герпетической этиологии, генитальный герпес, поражение нервной системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.


8

Понимать: – Механизмы нарушения иммунитета при простой герпетической

инфекции. Механизм патогенного воздействия вируса герпеса на клетки кожи, слизистых, ЦНС, клетки паренхиматозных органов.

– Роль ко-инфекции с другими патогенными возбудителями в формировании неблагоприятных исходов простой герпетической инфекции.

– Возможность и причины рецидивирования инфекционного процесса при простой герпетической инфекции.

Уметь: – Собирать анамнез, в том числе и эпидемиологический. – Заподозрить простую герпетическую инфекцию, в том числе

локализацию процесса, форму и степень тяжести болезни. – Правильно назначить комплексное лабораторное обследование. – Дать оценку результатам лабораторных исследований и их

диагностическое толкование. – Назначить адекватное лечение с учетом формы заболевания,

фазы развития болезни и состояния иммунитета пациента.

Выход

Полученные данные могут быть использованы на V курсе при работе с больными в поликлинике, стационаре и в последующей практической деятельности.

4. Графическая структура темы «Герпетическая инфекция»

Таблица 2

Этиология простой герпетической инфекции

Простую герпетическую инфекцию вызывают вирусы простого герпеса.

Характеристика возбудителя

Вирусы простого герпеса (ВПГ): – входят в группу герпесвирусов; – по строению типа специфических антигенов делятся на II типа: ВПГ-1, ВПГ-2


9

Продолжение табл. 2

Наиболее частая локализация

патологического процесса в организме человека, вызываемого ВПГ-1

и ВПГ-2

ВПГ-1 чаще поражает слизистую полости рта, глаз, кожу лица (орофациальный герпес), реже поражает гениталии и вызывает энцефалит и пневмонит. ВПГ-2 вызывает поражение гениталий, неонатальный герпес; диссеминированный герпес

Строение вируса простого герпеса

В составе вируса: – нуклеотид (ядро) – содержит ДНК-геном; – капсид (белковая оболочка); – надкапсидная оболочка, содержащая специфические гликопротеины; – антигены (типо- и группоспецифические). ВПГ-1 и ВПГ-2 – антигенно родственны; их геномы совпадают на 85 %; входят в группу герпес-вирусов

Физико-химические свойства вирусов простого герпеса

– Инактивируются при температуре +50–52 ºС через 30 мин.; – легко разрушаются под воздействием рентгеновских лучей и этилового спирта; – устойчивы к воздействию низких температур: от –20 ºС до –70 ºС живут десятилетиями

Биологические свойства вирусов простого герпеса

Вирусы простого герпеса: – обладают мутагенным свойством, то есть могут вызывать злокачественное перерождение пораженных ими клеток организма; – способны к пожизненной персистенции в нервных клетках при очень низкой смертности пораженных; – способны к переходу из латентного состояния в форму, заразную для окружающих – в условиях иммунодефицита; – геном вирусов простого герпеса может интегрировать с геномом других вирусов и бактерий (вирус гриппа, аденовирусы, ВИЧ, сальмонеллы паратифа А и др.), вызывая активацию этих инфекций и самой простой герпетической инфекции – способны к инфицированию, суперинфицированию и аутоинфицированию любого индивида


10


Источники инфекции

– Больные с различными формами простой герпетической инфекции (первичная, рецидивирующая, латентная); – вирусоносители

Местонахождение

вирусов простого герпеса в организме человека

Вирусы находятся: – в слюне; – в слезной жидкости (слезах); – в крови; – в моче; – в вагинальном секрете; – в сперме

Пути передачи инфекции

1. Основной путь – контактный: тесные прямые контакты кожных покровов и слизистых оболочек; непрямой контакт (через посуду, полотенце и другие предметы обихода, во время стоматологических и офтальмологических манипуляций) 2. Воздушно-капельный путь (когда герпес-вирусная инфекция протекает по типу ОРВИ) 3. Половой путь (чаще передается ВПГ-2) 4. Вертикальный путь (от матери к плоду), парентеральный путь (через инструменты, инфицированные препараты крови, раневой герпес)

Поражаемый контингент

– Дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет чаще заражаются ВПГ-1 контактным и воздушно-капельным путем. – Подростки чаще заражаются ВПГ-2. – Взрослые чаще заражаются ВПГ-2 половым путем

Входные ворота вирусов простого герпеса

– Слизистые орофарингеальной зоны; – конъюнктива глаз; – слизистые шейки матки, уретры, прямой кишки; – микротрещины кожи

Пути распространения ВПГ в организме человека

1. Из входных ворот вирусы простого герпеса попадают эндоневрально, периневрально, интрааксонально в спинальные и церебральные ганглии 2. Гематогенный путь распространения ВПГ связан с тропизмом вирусов к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам


11


Механизм подавления вирусами герпеса

иммунного ответа хозяина

– Длительная, иногда пожизненная, персистенция вируса в клетках иммунной системы может привести к пожизненной иммуносупрессии, что определяет течение и исход инфекции; – связь с лейкоцитами обеспечивает вирусам защиту от гуморального иммунитета

Фазы патогенеза острой герпетической инфекции

1. Размножение вируса в клетках кожи или слизистых (репликация вируса длится около 10 ч) 2. Баллонирующая дегенерация и инфицирование клеток (увеличение размеров клетки; округлая форма ее, слияние клеток между собой) 3. Формирование везикул, содержащих фибринозную жидкость и слущенные клетки эпителия; очаги некроза, превращение везикул в пустулы и корочки длится 7–10 дней, переходя в латентную инфекцию

Противовирусная защита при острой герпетической

инфекции

1. Активация макрофагов 2. Выработка интерферона 3. Выработка специфических антител

Патогенез латентной простой герпетической

инфекции

После завершения острой фазы болезни: ВПГ-1 мигрирует в узлы тройничного нерва, ВПГ-2 – в поясничные узлы, где остаются чаще пожизненно

Патогенез рецидивирующей

простой герпетической инфекции

1. Активация герпес-вирусов происходит под воздействием факторов, ослабляющих иммунитет: – инфекционные заболевания; – переохлаждение, чрезмерная инсоляция; – менструация; – пищевая аллергия; – стрессы и т. д. 2. Герпес-вирусы выходят из нервных узлов по центробежным нейронам в нервные окончания, в эндотелий сосудов, в эпителий кожи с последующей репликацией в них и повторением клиники заболевания


12


Патогенез первичной простой герпетической

инфекции у беременных

1. Развитие плацентита с очагами воспалительно-дегенеративных изменений и явлениями васкулита 2. Проникновение вируса через плаценту в формирующийся плод с генерализацией процесса 3. Возможные неблагоприятные исходы: – недоношенность с пузырьковыми поражениями кожи, головного мозга, печени, легких, почек и других органов; – мертворождение 4. При интранатальном инфицировании: – кожно-слизистые формы простой герпетической инфекции (редко генерализованный процесс)

Характеристика простой герпетической инфекции

Это заболевания, обусловленные вирусами простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2), характеризуются поражением кожи, слизистых, ЦНС, органов зрения, реже других органов

5. Клиническая классификация простой герпетической

инфекции по локализации поражений (по В. А. Исакову, С. Б. Рыбалкину, М. Г. Романцеву, 2006)

Таблица 3

Форма инфекции Локализация поражений Заболевание

Латентная Очагов нет Бессимптомное носительство

Кожа

1. Простой герпес 2. Герпетиформная экзема Капоши 3. Язвенно-некротический герпес 4. Зостериформный герпес 5. Абортивная форма Локализованная

Слизистые оболочки рта

1. Везикулярно-эрозивный гингивостоматит 2. Язвенный стоматит 3. Язвенно-некротический стоматит


13


Форма инфекции Локализация поражений Заболевание

Верхние дыхательные пути

Острые респираторные заболевания

Глаза Кератит Кератоконъюктивит Локализованная

Половые органы

Уретрит Цервицит Вульвовагинит

Центральная нервная система

Менингит Энцефалит Менингоэнцефалит

Печень Гепатит Генерализованная

Другие органы

Соответственно пораженным органам

Смешанная

Наружные покровы и внутренние органы

Соответственно локализации поражений

Таблица 4

Основные этапы ориентировочной основы деятельности

Динамика поражения кожи при первичной

простой герпетической инфекции у детей

и молодых лиц

– Длительность инкубации 2–14 дней; – начало – острое (интоксикация, повышение t тела до 39–40 ºС); – предвестники: боль, зуд, жжение в месте будущих высыпаний; – экзантема с типичной динамикой (очаг отечной эритемы → сгруппированные везикулы → эрозии с мелкофестончатыми очертаниями → медово-желтые корочки → эпителизация); – регионарный лимфаденит; – длительность процесса 1,5–2 недели

Возможная локализация высыпаний на коже

– Чаще: кожа лица (окружность рта, красная кайма губ, крылья носа, кожа щек, ушных раковин); – реже: кожа гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук


14


Факторы, провоцирующие рецидив простой

герпетической инфекции

– Переохлаждение; – УФО-облучение; – другие инфекции; – циклические изменения гормонального статуса –психические или физические стрессы

Возможные локализации поражения слизистых

оболочек

– Слизистые рта, глотки, верхнего неба, миндалин; – слизистая конъюктивы; – слизистые половых органов

Клиника острого герпетического

стоматита

– Чаще у маленьких детей; – реже у взрослых; – начало – острое, с интоксикацией и повышением температуры; – местно: участки отека и гиперемии слизистой, появление везикул, эрозий, язв; сильная боль, жжение, обильная саливация; – регионарный лимфаденит; – часто сочетается с явлениями гингивита, глоссита, герпангины. Длительность процесса – в среднем 4 недели

Пути заражения

и клиника первичного герпеса

новорожденных

Пути заражения: – при прохождении по родовым путям при наличии генитального герпеса у матери; – внутриутробно (как восходящим, так и гематогенным путем); – постнатально (контактным или воздушно-капельным путем). Клиника генерализованного инфекционного процесса: – лихорадка, интоксикация – везикулезные высыпания на коже и слизистых – поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, селезенки, надпочечников) – развитие ДВС синдрома – полиорганная недостаточность


15


Атипичные формы простой герпетической

инфекции с поражением кожи и слизистых

– Диссеминированная (2 и более очага одновременно); – мигрирующая (изменение локализации очага при каждом новом рецидиве); – геморрагическая (с кровянистым содержимым пузырьков); – зостериформная (высыпания простого герпеса по ходу нерва); – отечная форма (с локализацией отека на участках, богатых рыхлой клетчаткой: веки, губы, мошонка); – эрозивно-язвенная (высыпания на фоне детской экземы); – абортивная (неполная эволюция высыпаний или их атипичность)

Поражения глаз при простой герпетической

инфекции.

– Герпетический дерматит век, блефарит, конъюнктивит – герпетический кератит; – герпетический увеит (ирит, иридоциклит, неврит); – постгерпетическая кератопатия

Ранние признаки герпес вирусного поражения

роговицы.

– Точечные помутнения или мелкие везикулы; – крупные очаги помутнения древовидной, звездчатой, картообразной формы; – образование некрозов и язв роговицы во время частых рецидивов

Факторы, способствующие распространению

генитального герпеса (ГГ)

– Частая смена сексуальных партнеров; – пренебрежение принципами безопасного секса; – частое бессимптомное течение болезни; – низкий социально-бытовой уровень жизни; – пол (женщины болеют ГГ чаще, чем мужчины)

5 типов клинико-морфологических

проявлений ГГ

1) первый клинический эпизод первичного ГГ 2) первый клинический эпизод при существующем ГГ 3) рецидивирующий ГГ 4) атипичный ГГ 5) бессимптомный ГГ

Первый клинический эпизод

первичного ГГ

– Ранее не отмечалось клинических проявлений ГГ; – в крови пациента отсутствуют антитела к ВПГ – заболевание развивается в среднем через 1 неделю после интимного контакта с инфицированным человеком; – в клинике: острая лихорадка; интоксикация; появление сгруппированных болезненных пузырьков в области наружных и внутренних половых органов; типичный морфогенез сыпи за 15–20 дней (везикулы→ пустулы → язвы → → корочки → эпителизация); дизурические расстройства; паховый лимфаденит.


16


Первый клинический эпизод при

существующей герпетической инфекции

– Первые клинические симптомы проявляются на фоне серопозитивности к вирусу простого герпеса; – клиника более стерта, чем при первичном генитальном герпесе

Рецидивирующий генитальный герпес

– Провоцирующие факторы: стресс, переутомление, переохлаждение, гормональный цикл; – разнообразные клинические варианты: от бессимптомного выделения вируса до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами

Атипичный генитальный герпес

Специфические проявления простой герпетической инфекции гениталий маскируются сопутствующими местными заболеваниями (чаще всего кандидозом)

Бессимптомный

генитальный герпес

Реактивация ВПГ без развития клинических симптомов заболевания. Это – самые частые источники заражения для половых партнеров и детей (от беременных женщин с бессимптомным генитальным герпесом)

Формы поражения нервной системы

герпетической этиологии

– Энцефалиты; – менингиты; – миелиты; – полинейропатии

Герпетический энцефалит.

Пути развития

Реже – первичное заражение (частота – до 30 % случаев). Чаще – реактивация латентной простой герпетической инфекции (частота – до 70 % случаев)

Клиника герпетического

энцефалита

– Длительность инкубации – от 2 до 26 суток; – начало – острое (гипертермия, судороги, угнетение сознания); – общемозговые симптомы: головная боль, рвота, афазия, эпилептические припадки; – глазное дно: застойные диски зрительных нервов

Осложнение герпетического

энцефалита

– Отек головного мозга; – дислокация и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие


17


Лабораторная диагностика

Используемые методы: – культуральный; – цитологический; – серологический (обнаружение антител в сыворотке крови и ликворе методом ИФА; определение авидности иммуноглобулинов; метод иммунофлюоресценции); – молекулярно-биологический Исследуемый материал: – сыворотка крови; – ликвор; – содержимое везикул; – любая биологическая жидкость (слюна, моча, половой секрет, соскоб со слизистых рта, половых путей). Принцип диагностики: использование минимум двух методов одновременно

Культуральный метод

Выделение вируса на куриных эмбрионах или культуре тканей из крови, ликвора, слюны, вагинального секрета, соскоба со слизистых оболочек рта, половых органов. Используется только в специализированных вирусологических лабораториях

Метод ПЦР Обнаружение ДНК вируса в сыворотке крови в любой биологической жидкости, в соскобах свидетельствует об активной репликации вируса

Цитологический метод

Обнаружение многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями в мазках, изготовленных из содержимого пузырьков. Метод неспецифичен. Аналогичные клетки могут быть выявлены и при инфекции, вызванной варицелла зостер

Иммуноферментный анализ (ИФА)

– Обнаружение антител в сыворотке крови и ликворе; – IgМ показатель острой инфекции; IgG – активация латентной инфекции Принцип метода: исследование парных сывороток. Оценка результата: результат считается положительным при четырехкратном нарастании титра антител


18


Определение авидности

Оценка результата: наличие низкой авидности IgG свидетельствует о первичной недавней инфекции. Наличие высокой авидности IgG свидетельствует о том, что с момента инфицирования прошло более 100 дней

Метод иммунофлюоресценции

Обнаружение вирусных антигенов в соскобах со слизистых оболочек, в содержимом везикул, в осадке мочи и слюны

Принципы лечения больных простой

герпетической инфекцией

Лечение должно быть поэтапным: 1-й этап – лечение в острый период болезни (рецидив); 2-й этап – лечение в стадии ремиссии; 3-й этап – специфическая профилактика рецидивов; 4-й этап – диспансерное наблюдение и реабилитация больных

Лечение в острый период болезни (рецидив)

1. Базовая терапия – противогерпетические препараты (местно, перорально, внутривенно). 2. Сочетание антивирусных химиопрепаратов с иммунобиологическими средствами: препараты ИФН или его индукторы, иммуномодуляторы, системная энзимотерапия (про- или пребиотики). 3. Природные антиоксиданты (витамины Е и С) курсом 10–14 дней. 4. Ингибиторы простагландинов (индометацин и др.) курсом 10–14 дней – показаны при выраженном экссудативном компоненте.

Лечение в стадии ремиссии, 8–15-й дни

рецидива

Основная цель: подготовка больного к вакцинотерапии. 1. Иммуномодуляторы (возможно их продолжение с острого периода). 2. Адаптогены растительного происхождения. 3. При выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса (тимолин и др.) коротким курсом. 4. Продолжается коррекция ферментативных нарушений, восстановление нормальной микрофлоры кишечника (системная энзимотерапия, про- или пребиотики)


19


Специфическая профилактика

рецидивов

– Используются герпетические вакцины (инактивированные, рекомбинантные, через 2–3 месяца после окончания рецидива); – цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма

Диспансерное наблюдение

и реабилитация больных

– Активное наблюдение; – санация хронических очагов инфекции; – иммунореабилитация. По показаниям: системная энзимотерапия, пребиотики, иммуномодуляторы, повторные курсы вакцины

Активно и подробно собрать анамнез настоящего заболевания.

При этом необходимо помнить, что: 1. С учетом механизма заражения выделяют: – врожденную; – приобретенную форму заболевания, которая может быть

первичной или вторичной (рецидивы). 2. С учетом локализации поражений возможно локализованное

поражение кожи, слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, глаз, половых органов; возможна генерализация процесса с поражением центральной нервной системы, паренхиматозных органов.

Обследуя ребенка или молодых людей с поражением кожи при первичной простой герпетической инфекции необходимо знать характерные признаки:

– длительность инкубационного периода (от 2 до 14 дней); – острое начало заболевания (интоксикация, повышение

температуры тела до 39–40 ºC); – наличие предвестников (боль, зуд, жжение в месте будущих

высыпаний); – типичную динамику экзантемы (очаг отечной эритемы →

→ сгруппированные везикулы → эрозии с мелкофестончатыми очертаниями → медово-желтые корочки → эпителизация);

– региональный лимфаденит; – длительность процесса полторы-две недели; – частая локализация очага поражения: кожа лица (окружность

рта, красная кайма губ, крылья носа, кожа щек, ушных раковин), реже кожа гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук.


20

При рецидивах герпеса с высыпаниями на коже, нужно знать, что симптоматика рецидива стертая, и активно выяснить провоцирующие рецидив факторы: переохлаждение, УФО, другие инфекции, циклические изменения гормонального статуса, наличие психологических или физических стрессов.

Обследуя пациента с герпетическими высыпаниями на слизистых различной локализации (слизистая рта, глотки, верхнего неба, десен, миндалин, конъюнктив, половых органов), необходимо иметь в виду, что:

– острый герпетический стоматит является частым проявлением первичной простой герпетической инфекции у маленьких детей (реже у взрослых);

– может сочетаться с явлениями гингивита, глоссита, герпангины; – проявляется интоксикацией с лихорадкой; участками отека

и гиперемии слизистых; – появлением везикул, эрозий, язв, резко болезненных,

затрудняющих глотание; – процесс может продолжаться до 4 недель и сопровождаться

регионарным лимфаденитом. Важно уяснить, что первичный герпес новорожденных, хотя

и редкая, но очень тяжелая форма заболевания, с высокой летальностью.

Являясь генерализованным процессом, проявляется лихорадкой, интоксикацией, везикулезными поражениями кожи и слизистых, поражением жизненно важных органов, развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточностью.

Собирая эпиданамнез, нужно помнить, что путями заражения могут быть:

– антенатальная передача вируса плоду (как восходящим путем, так и гематогенным);

– интранатальная передача (при прохождении по родовым путям, при наличии генитального герпеса у матери);

– постнатальная передача (контакт новорожденного с больным или носителем).

При объективном обследовании: оценивается тяжесть общего состояния больного, наличие лихорадки, интоксикации. Осматривая кожные покровы и слизистые оболочки, пальпируя лимфатические узлы, обратите внимание на наличие симптомов предвестников и типичную динамику экзантемы и энантемы. Оцените степень нарушения функций жизненно важных органов. Помните о том, что


21

простая герпетическая инфекция с поражением кожи и слизистых может проявляться в виде атипичных форм:

– диссеминированной; – мигрирующей; – геморрагической; – зостериформной; – отечной; – эрозивно-язвенной; – абортивной. При проведении объективного клинического обследования

больного с поражением глаз необходимо помнить, что простая герпетическая инфекция является наиболее частой причиной патологии роговицы во всем мире и может протекать в нескольких клинических формах с поражением кожи век, конъюнктив, роговицы, радужной оболочки глаз, глазных нервов.

Обратить внимание на субъективные ощущения пациента: боль в глазах, светобоязнь; данные объективного обследования: покраснение глаз, ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы, образование точечных помутнений или мелких везикул.

В то же время, должно насторожить наличие помутнений роговицы своеобразной формы (древовидной, звездчатой, картообразной), что свидетельствует о запущенном процессе, а также о возможности изъязвления роговицы при рецидивах заболевания.

При обследовании пациента с предполагаемым генитальным герпесом нужно помнить о многообразии клинических вариантов течения и о возможных частых рецидивах заболевания.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить наличие факторов, способствующих заболеванию:

– большое число сексуальных партнеров; – пренебрежение принципами безопасного секса; – зачастую бессимптомное и атипичное течение болезни у партнера; – низкий социально-бытовой уровень жизни; – пол (женщины болеют чаще). Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса

в процессе диагностического поиска, с использованием традиционных методов: сбор анамнеза, данные клинического обследования, с выделением главных синдромов – заподозрить генитальный герпес и назначить лабораторное обследование на наличие специфических антител.


22

При этом необходимо иметь в виду, что: – инкубационный период при первичном генитальном герпесе

длится в среднем неделю; – начало заболевания – острое, с лихорадкой, интоксикацией; – местные подсыпания (сгруппированные, болезненные)

располагаются в области наружных и внутренних половых органов и проходят характерный для герпеса морфогенез сыпи за 15–20 дней, после чего наступает эпителизация;

– часты дизурические расстройства, выделения из мочеполовых путей и паховый лимфаденит;

– специфические иммуноглобулины класса IgG к началу заболевания в крови отсутствуют.

Помните, что поражения нервной системы герпетической этиологии могут быть разнообразны: возможны энцефалиты, менингиты, миелиты, полинейропатии, вызванные у детей чаще ВПГ-2, у взрослых – ВПГ-1.

Внимательно обследуйте кожные покровы и слизистые пациента, его внутренние органы, центральную и периферическую нервную систему: возможны сочетанные поражения кожи, слизистых, а также паренхиматозных органов и нервной системы.

Учитывая: – длительность инкубации (от 2 до 26 суток); – острое начало заболевания (гипертермия, судорожный

синдром, угнетение сознания); – наличие общемозговых симптомов (головная боль, рвота, афазия); – застойные диски зрительных нервов, необходимо заподозрить

герпетический энцефалит и назначить комплексное лабораторное обследование, включающее как минимум два доступных метода:

• иммунологический; • молекулярно-биологический.

Зная, что, применяя методику иммунофлюоресценции для выявления антигена, мы можем получить ответ уже через 1,5–2 ч от забора крови.

Применяя серологические реакции (ИФА) для выявления специфических антител к вирусам простого герпеса, необходимо соблюдать правила исследования парных сывороток, взятых с интервалом в две недели.

При этом диагностически значимым считается четырехкратное увеличение титра антител.


23

Помните о необходимости подтверждать результаты серологии молекулярно-биологическим методом (ПЦР) как довольно чувствительным.

Обосновав предварительный диагноз герпес-вирусной инфекции и ее клиническую форму, не ожидая результатов длительного серологического обследования, предложите схему лечения и обоснуйте ее, включив в нее режим больного, диету, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; определите показания для госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами простой герпетической инфекции. В остром периоде болезни (или в фазе рецидива):

Первый этап лечения: – противогерпетические препараты; ацикловир, валацикловир,

фамцикловир внутривенно, перорально, местно – по показаниям; в сочетании с иммунобиологическими средствами (препараты ИФН или его индукторы, иммуномодуляторы, энзимотерапия);

– природные антиоксиданты; – ингибиторы простагландинов – по показаниям. Второй этап лечения – фаза ранней реконвалесценции (8–15-й

дни рецидива): продлите иммуномодуляторы; адаптогены; энзимопрепараты; восстановите нормальную микрофлору кишечника.

Третий этап лечения – через 2–3 месяца после рецидива используйте герпетическую вакцину с целью иммунокоррекции и специфической десенсибилизации.

Четвертый этап лечения – назначьте реабилитационные мероприятия с целью профилактики рецидивов:

– иммунореабилитация; – энзимотерапия; – пребиотики; – повторные курсы вакцины. Получив результаты лабораторных обследований, дайте оценку

данным иммунологических реакций и результатам молекулярно-биологического метода ПЦР, оцените характер и тяжесть отклонений в клинических и биохимических анализах и их диагностическую значимость.


24

Рекомендуемая литература

1. Герпетическая инфекция : Клиника, диагностика, некоторые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных / А. Д. Сафонов, А. В. Краснов, А. А. Матущенко и др. – СПб. : Лисс, 2005. – 91 с.

2. Инфекции, передаваемые половым путем : рук-во для врачей / Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, М. Домейка и др. – М. : Медпресс-информ, 2006. – С. 191–197.

3. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

4. Исаков, В. А. Герпес-вирусная инфекция : рек. для врачей / В. А. Исаков, С. Б. Рыбалкин, М. Г. Романцов. – СПб., 2006. – 94 с.

5. Семенова, Т. Б. Генитальный герпес. Клиника, диагностика, лечение и профилактика : учеб. пособие для врачей / Т. Б. Семенова, В. А. Молочков. – М., 2005. – 66 с.

6. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.

Контрольные вопросы

1. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель

герпес-вирусной инфекции. 2. Назовите основных представителей группы герпес-вирусов,

патогенных для человека. 3. Назовите основную локализацию патологического процесса

для каждого вируса из группы герпес-вирусов. 4. Назовите компоненты в составе вируса простого герпеса. 5. Назовите факторы, способствующие активации герпес-

вирусной инфекции. 6. Перечислите биологические свойства вирусов герпеса и их

физико-химические свойства. 7. Укажите источники и пути передачи простой герпетической

инфекции, наиболее часто поражаемый контингент. 8. Назовите входные ворота и пути распространения вирусов

простого герпеса в организме человека. 9. Назовите патогенез латентной формы простой герпетической

инфекции и патогенез рецидивов заболевания. 10. Назовите топические диагнозы простой герпетической

инфекции (по основной локализации патологического процесса).


25

11. Назовите клинические формы простой герпетической инфекции с учетом механизма заражения.

12. Дайте характеристику кожной формы заболевания при первичной простой герпетической инфекции и при рецидивах болезни.

13. Назовите возможные локализации патологического процесса при поражении слизистых оболочек вирусами простого герпеса.

14. Перечислите атипичные формы простой герпетической инфекции с поражением кожи и слизистых.

15. Назовите клинические формы простой герпетической инфекции глаз и герпетического поражения гениталий.

16. Назовите возможные локализации патологического процесса при поражении нервной системы вирусами простого герпеса.

17. Перечислите методы лабораторной диагностики простой герпетической инфекции, дайте оценку их диагностической значимости.

18. Каковы принципы комплексной терапии простой герпетической инфекции.

Тестовые задания

(для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ПРОСТОГО ГЕРПЕСА:

1) устойчив к воздействию низких температур от –20 ºC до –70 ºC 2) легко разрушается под действием УФО 3) устойчив к кипячению 4) легко разрушается под действием этилового спирта

2. МЕСТОНАХОЖДЕНИЕМ ВИРУСА ПРОСТОГО ГЕРПЕСА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) кровь 2) моча 3) половой секрет 4) кал 5) слюна


26

3. К ОСНОВНЫМ ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ОТНОСЯТ:

1) воздушно-капельный 2) контактный 3) половой 4) трансмиссивный 5) пищевой

4. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВПГ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА:

1) гематогенный 2) по желудочно-кишечному тракту 3) эндоневральный 4) периневральный

5. ОСНОВНЫМИ ЗВЕНЬЯМИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОСТРОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) активация макрофагов 2) выработка интерферона 3) выработка специфических антител 4) инкапсулирование возбудителя

6. МЕСТО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДРЕМЛЮЩЕГО ВПГ I ТИПА:

1) поясничные нервные узлы 2) почки 3) лимфатические узлы 4) узлы тройничного нерва 5) щитовидная железа

7. ОЧАГИ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ ПРОСТОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

1) печень 2) кожа 3) ЦНС 4) половые органы 5) глаза

8. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОСТОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКИИ:

1) культуральный 2) ИФА 3) иммунофлюоресценция 4) ПЦР


27

9. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ: Типы ВПГ: Клинические формы: 1) ВПГ I типа 2) ВПГ II типа

а) лабиальный герпес б) генитальный в) неонатальный г) герпетический энцефалит д) офтальмогерпес е) герпес кожи и слизистых ж) сиаладениты з) пневмониты и) ретинопатии

Ситуационная задача № 1 Больная В., 18 лет. Заболела 3 дня назад, впервые, когда

появились субъективные ощущения в виде жжения, зуда, покалывания в углу рта и на верхней губе. Одновременно почувствовала недомогание, появились головные, мышечные и суставные боли. На следующий день на фоне гиперемии появились сгруппированные пузырьки (до десяти элементов) возле угла рта, на губе. Одновременно повысилась температура до 38 °С. На 3-й день болезни аналогичные пузырьковые высыпания, сопровождающиеся зудом и жжением кожи, появились на ягодицах. При осмотре температура тела 38 °С. Больная вялая, апатичная. На фоне гиперемии на левой ягодице везикулы в количестве до пятнадцати элементов. Пальпируются подчелюстные, заушные, паховые лимфоузлы в диаметре до 0,8 см, плотные, болезненные.

1. Предположительный диагноз. 2. Какие лабораторные исследования необходимо назначить

для подтверждения диагноза? 3. Лечебные мероприятия. Ситуационная задача № 2 Больной С., 28 лет, не женат. Болен с 18 лет. В настоящее время

обратился с жалобами на плохой сон, слабость, потливость, периодическое высыпание пузырьков с прозрачным содержимым, зуд, жжение кожи в области половых органов и вокруг ануса. Высыпания повторяются с периодичностью через 3–4 недели и провоцируются, по мнению больного, переутомлением и стрессами.


28

Как правило, экзантеме предшествует общее недомогание, повышение температуры до 37,5–38 °С, мышечные и головные боли. Обычно проявления на коже сохраняются до двух недель. При осмотре отмечается отечность мошонки и кожи перианальной области. На фоне гиперемии кожи имеются сгруппированные, болезненные пузырьки, эрозии, язвенная поверхность диаметром 2 см. Паховые лимфатические узлы увеличены до 0,8 см, плотной консистенции, болезненные при пальпации.

1. Ваш предварительный диагноз? 2. План лабораторного обследования для подтверждения диагноза. 3. План лечения. Ситуационная задача № 3 Больная П., 20 лет, доставлена в реанимационное отделение

инфекционной больницы 18 сентября с нарушением сознания, с периодическими судорожными припадками. При расспросе родственников установлено: заболела 3 дня назад; повышение температуры до 38 °С; упорная головная боль в лобно-височной области, вялость, сонливость, рези в глазах. Участковый врач диагностировал ОРВИ, герпетический конъюнктивит. На 2-е сутки болезни присоединилась многократная рвота, не связанная с приемом пищи, кратковременные судорожные подергивания мышц конечностей. На 3-й день болезни на фоне лихорадки потеря сознания; судороги повторились. При осмотре больная плохо ориентируется в окружающем; не всегда понимает обращенную к ней речь; отвечает невпопад. Периодически тремор кистей рук в виде пароксизмов длительностью 1–2 мин. Левосторонний гемипарез; парестезии и онемение конечностей. Дизартрия. Менингеальные знаки не выявлены. При осмотре глаз выявлено изъязвление роговицы обоих глаз.

1. Ваш предположительный диагноз? 2. План лабораторного обследования. 3. План лечения.


29

Эталоны ответов

Задание № 1 – 1, 2, 4 Задание № 2 – 1, 2, 3, 5 Задание № 3 – 1, 2, 3 Задание № 4 – 1, 3, 4 Задание № 5 – 1, 2, 3 Задание № 6 – 4 Задание № 7 – 2, 4, 5 Задание №8 – 1, 2, 3, 4 Задание № 9 – 1 – а, б, г, д, е, з; 2 – б, в

Ситуационная задача № 1 1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, распространенная

форма, средней тяжести, первичный эпизод. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания синдрома интоксикации (повышение температуры до 38 °С, слабость); продрома (жжение, зуд, покалывание кожи угла рта и слизистой губы, мышечные и суставные боли, недомогание); характерных кожных изменений в разгаре заболевания (локальная гиперемия кожи; сгруппированные везикулы на лице; в последующем – на ягодицах), изменения регионарных лимфатических узлов.

2. Для подтверждения диагноза необходимо назначить: – ИФА с герпетическими диагностикумами I и II типов ВПГ

(диагностичным является четырехкратное нарастание титра антител к ВПГ в парных сыворотках);

– ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов; – экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (метод электронной

микроскопии содержимого везикул); – метод иммунофлюоресценции с применением специфической

флюоресцирующей сыворотки. 3. Лечение: – местно 5 %-й крем ацикловира 5–6 раз в сутки; – ацикловир 0,2 г 5 раз в сутки через рот, курс – 5–10 дней; – с 21-го дня болезни иммунокоррекция (герпинтерфероноген –

2,5 %-й р-р циклоферона внутримышечно с целью стимуляции выработки эндогенного интерферона).


30

Ситуационная задача № 2 1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, генитальная

форма, часто рецидивирующее течение. Диагноз выставлен на основании: длительности заболевания (в течение 10 лет), часто повторяющихся рецидивов болезни с наличием продромального периода (общее недомогание, зуд, жжение кожи промежности и половых органов); появления везикул и эрозий в разгар заболевания на коже и половых органах и в перианальной области; проявления общей интоксикации и пахового лимфаденита.

2. Для подтверждения диагноза необходимо обследование: – ИФА с герпетическими антигенами I и II типов ВПГ; – ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов; – экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (иммунофлюоресценция

с применением специфической флюоресцирующей сыворотки), электронная микроскопия содержимого везикул.

3. План лечения. Во время рецидива – ацикловир внутрь 0,4 г 5 раз в день, курс – 10 дней. После рецидива с превентивной целью: ацикловир внутрь 0,4 г 2 раза в день, курс длительностью до года. Через 14 дней после рецидива провести курс иммунокорригирующей терапии – 2,5 %-й р-р циклоферона внутримышечно через день, курс 10 инъекций.

Ситуационная задача № 3 1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, герпетический

энцефалит, герпетический кератит. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания с поражением конъюнктивы глаз, лихорадки, гриппоподобного синдрома, вялости, сонливости, упорных головных болей, повторной рвоты, судорожных подергиваний мышц верхних конечностей, неврологической симптоматики; нарушения сознания, дезориентации в окружающем; тремора кистей рук; левостороннего гемипареза, дизартрии, изменений роговицы глаз в виде изъязвлений ее поверхности.

2. Обследование для подтверждения диагноза «герпес-инфекция»: – ИФА с антигенами герпес-вирусов I и II типов; – ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов; – Экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (иммунофлюоресценция

и электронная микроскопия).


31

3. План лечения: – ацикловир внутривенно капельно в дозе 30–45 мг/кг в сутки,

курс до двух недель; – дегидратирующие средства (маннитол, лазикс, альбумин,

глюкокортикостероиды, ИВЛ); – восстановление ОЦК, КЩС и энергобаланса (пирацетам,

кавинтон, коллоидные растворы в сочетании с кристаллоидами); – глазная мазь (3 %-я мазь ацикловира) местно; – иммунокоррекция (в периоде реконвалесценции): Т-активин

в дозе 50 мг через каждые 9 дней.

Тема: ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ


Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) входит в группу герпесвирусных инфекций, широко распространенных среди населения планеты, и характеризуется многообразием форм инфекционного процесса – от латентной инфекции до генерализованных форм болезни.

Актуальность проблемы связана: – с патогенной ролью ассоциации возбудителей: ЦМВ

в сочетании с ВПГ-2, хламидиями и микоплазмами, что приводит к развитию рака шейки матки и предстательной железы;

– с неблагоприятным воздействием ЦМВ на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного;

– с развитием ЦМВИ – классической врожденной инфекции, частота которой составляет 0,3–3 % среди всех родившихся младенцев;

– ЦМВ является ко-фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и атеросклероза.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме цитомегаловирусной инфекции.


Научиться распознавать клинические особенности

цитомегаловирусной инфекции, обращая внимание на многообразие форм патологического процесса (от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания); возможность поражения центральной и периферической нервной системы; органов


32

зрения и слуха; легких, печени, почек, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения.

Обратить внимание на способность цитомегаловирусной инфекции выступать в качестве оппортунистического заболевания на фоне ВИЧ-инфекции.

Научиться принципам дифференциальной диагностики ЦМВИ; лабораторным методам диагностики; выбору обоснованных методов лечения и реабилитации переболевших.

2. Целевые задачи

1. Освоить методы клинического обследования больных,

с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие заподозрить цитомегаловирусную инфекцию.

2. Освоить наиболее характерные симптомы цитомегаловирусной инфекции, методы лабораторной диагностики, позволяющие подтвердить диагноз цитомегаловирусной инфекции.

3. Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, объективные, лабораторные данные, позволяющие сформулировать и обосновать диагноз цитомегаловирусной инфекции; определить форму и тяжесть течения заболевания.

4. Освоить основные принципы лечения больных цитомегаловирусной инфекцией.


Знать: Из курса микробиологии: – характеристику возбудителя, его строение, физико-

химические, биологические свойства; – факторы патогенности для организма человека; – механизм подавления цитомегаловирусом иммунного

ответа хозяина; – место цитомегаловируса в общей группе герпес-вирусов,

паразитирующих в организме человека; – возможность микст-инфекции.


33

Из курса эпидемиологии: – источники заражения цитомегаловирусной инфекцией,

восприимчивость организма человека; факторы, способствующие заражению; эпидемиологическую характеристику заболевания;

– уяснить патогенез цитомегаловирусной инфекции; – входные ворота, пути распространения вируса в организме

человека; способность вирусов к пожизненной персистенции в клетках организма человека; способность к реактивации вируса в условиях иммунодефицита;

– механизмы поражения цитомегаловирусом клеточных мембран, проникновения в цитоплазму клеток, индукции цитомегалического метаморфоза клеток;

– акцентировать внимание на высокой чувствительности к ЦМВ клеток эпителия мелких протоков слюнных желез;

– знать характеристику иммунитета и причины развития иммунодефицитного состояния на фоне ЦМВИ;

– уяснить риск для развития плода при заражении цитомегаловирусом беременной женщины;

– влияние сроков инфицирования на последующее течение беременности, а также зависимость от состояния специфического иммунитета перед беременностью.

Изучить диагностику цитомегаловирусной инфекции: – клиническую диагностику; – лабораторную диагностику (культуральный, цитологический,

cероло-гические методы, метод ПЦР), их достоинства и недостатки; необходимость комплексного обследования;

– принципы лечения цитомегаловирусной инфекции; – роль методов иммуномодуляции, интерферонотерапии,

противовирусной терапии; – патогенетического лечения; – особенности лечения цитомегаловирусной инфекции у пациентов

с иммунодефицитами. Изучая клинику ЦМВИ, уяснить возможность появления

широкого спектра клинико-патогенетических вариантов в зависимости от взаимоотношений между вирусом, уровнем иммунитета инфицированного и механизмом инфицирования.

– Помнить, что четкого «клинического лица» у ЦМВИ нет. Усвоить: – клинику ЦМВИ при первичном заражении вирусом:

• у иммунокомпетентных взрослых лиц; • у иммунонекомпетентных взрослых лиц;


34

– клинику обострения латентной (или хронической) инфекции, в том числе клинику ЦМВ-ассоциированого синдрома;

– клинику реинфекции на фоне иммунодефицитного состояния; – клинические особенности острой формы ЦМВИ при заражении

путем гемотрансфузий или трансплантации инфицированного органа; – изучить органные поражения ЦМВ-этиологии с поражением

легких, желудочно-кишечного тракта, печени, надпочечников, слюнных желез, нервной системы, мочеполовой системы у женщин, органов зрения.

Понимать: – механизмы нарушения иммунитета при цитомегаловирусной

инфекции; механизм патогенного воздействия вируса на клетки-мишени;

– роль ко-инфекции с другими патогенными возбудителями в формировании неблагоприятных исходов цитомегаловирусной инфекции;

– возможность и причины хронизации цитомегаловирусной инфекции.

Уметь: – собирать анамнез, в том числе эпидемиологический; – заподозрить цитомегаловирусную инфекцию, в том числе

локализацию процесса, форму и степень тяжести болезни; – правильно назначить комплексное лабораторное обследование; – дать оценку результатам лабораторных исследований и их

диагностическое толкование; – назначить адекватное лечение с учетом формы заболевания

и состояния иммунитета пациента.

Выход

Полученные данные могут быть использованы на V курсе при работе с больными в поликлинике, стационаре и в последующей практической деятельности.


35

4. Графическая структура темы «Цитомегаловирусная инфекция»

Таблица 5

Этиология цитомегаловирусной

инфекции. Характеристика возбудителя.

Цитомегаловирусную инфекцию вызывает цитомегаловирус (ЦМВ), который относится к семейству Неrpes viridae (герпес-вирус человека-5). Подсемейство: Betaherpes-viridae. Род: Cytomeqalovirus (ЦМВ)

Наиболее частая локализация патологического процесса

в организме человека, вызываемого ЦМВ

ЦМВ вызывает: – врожденные поражения ЦНС; – ретинопатии; – пневмониты; – гепатиты; – сиаладениты

Структура ЦМВ. Группоспе-цифические и типоспецифические

антигены

Вирион ЦМВ-сферической формы. Состоит из 4 структурных элементов: – сердцевина (содержит ДНК и внутренние белки, являющиеся группоспецифическими антигенами, объединяющими группу вирусов герпеса; – капсид (1-я оболочка); – тегумит (2-я оболочка); – суперкапсид (наружная мембрана или липопротеиновая оболочка), в которую встроены наружные вирусные белки-гликопротеиды, являющиеся типоспецифическими антигенами; позволяют дифференцировать отдельные серотипы вирусов герпеса

Устройство для проникновения вируса

в клетку-мишень

Липиды вирусной оболочки имеют такой же состав, как и липиды клетки-мишени хозяина (распознавание клетки мишени); гликопротеиды формируют шипы для проникновения вируса в клетку-мишень


36


Биологические свойства цитомегаловируса

ЦМВ: – имеет тенденцию к быстрому росту, размножению, так как у него короткий цикл репродукции; оказывает выраженное цитопатогенное действие; – способен к пожизненной персистенции в организме человека; – способен к переходу из латентного состояния в форму, заразную для окружающих в условиях иммунодефицита; – обладает мутагенным свойством, то есть может вызвать злокачественное перерождение пораженных им клеток, особенно в ассоциации с другими вирусами и бактериями; – способен к инфицированию, суперинфицированию и аутоинфицированию любого индивида; – является одной из наиболее частых причин внутриутробной и перинатальной инфекции, материнской и детской заболеваемости

Физико-химические свойства ЦМВ

– Вирус термолабилен: утрачивает инфекционные свойства при 10–20-минутном нагревании до +56º; – при комнатной температуре сохраняется до 2 недель. – вирус чувствителен к повторному замораживанию и оттаиванию: быстрое охлаждение до –50 ºС инактивирует его; – постепенное охлаждение переносит легче: при – 20 ºС утрачивает инфекционные свойства через 3 недели; – УФО – убивает вирус через 7 мин.; – во внешней среде вирус неустойчив, быстро инактивируется


37


Источники, пути передачи ЦМВИ; наиболее часто

поражаемый контингент

Источники цитомегаловирусной инфекции: – носители ЦМВ; – больные ЦМВИ. Биологические жидкости и выделения, содержащие вирус: кровь, моча, слюна, слёзная жидкость, отделяемое носоглотки, ликвор, грудное молоко, околоплодные воды, цервикальный и вагинальный секреты, сперма, фекалии

Эпидемиология

Пути передачи ЦМВИ многочисленны (заражение происходит легко): 1. Фекально-оральный механизм (через загрязненные руки, различные предметы обихода, используемые для питья, еды, курения, игр и т. д. 2. Аспирационный механизм (воздушно-капельный путь передачи). 3. Тесный контакт кожных покровов и слизистых (половой путь, через поцелуи; заражение плода в процессе родовой деятельности). 4. Искусственная передача вируса: при парентеральных манипуляциях; трансплантации органов и тканей, особенно – костный мозг и почки; при переливании серопозитивной крови серонегативным реципиентам, в том числе беременным женщинам и недоношенным новорожденным. 5. Наиболее часто поражаемый контингент: – дети до 3 лет; – подростки в периоде полового созревания; – мужчины-гомосексуалисты и женщины, занимающиеся проституцией («универсальная профессиональная болезнь»)


38


Входные ворота и пути распространения вируса

в организме человека

Входные ворота ЦМВ различны и зависят от механизма передачи вируса. При первичном заражении: вирус попадает в кровь (фаза виремии с гематогенной диссеминацией): – учитывая высокую чувствительность к ЦМВ клеток эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно, околоушных, а также других эндокринных желез, происходит первичное локальное поражение эндокринных желез с длительной персистенцией в них вируса; – фаза повторной виремии (при активной репликации вируса); – фаза оседания вируса в лимфоцитах, мононуклеарных фагоцитах, реже в палочкоядерных лейкоцитах, с длительной персистенцией и размножением в них; – разнообразные иммунопатологические реакции в организме

Патогенез латентной формы цитомегаловирусной

инфекции

Основная причина длительного латентного течения цитомегаловирусной инфекции (иногда пожизненного) – устойчивость цитомегаловируса, находящегося в лимфоцитах к действию специфических антител, и несостоятельность иммунитета

Патогенез реактивации цитомегаловирусной

инфекции

Фаза повторной виремии с гематогенным заносом вируса в различные органы и ткани: – повторное поражение эндокринных железистых органов с развитием васкулитов; – специфический цитомегалический метаморфоз клеток в различных органах и тканях (под влиянием вируса); – иммунопатологические реакции


39


Патогенез инфицирования плода цитомегаловирусом

с развитием антенатального и интранатального поражения

Трансплацентарная передача вируса плоду Нарушение плацентарного барьера с проникновением вируса из межворсинчатого пространства в кровоток плода с последующей диссеминацией в органы плода и поражением плодовой части плаценты: – восходящее инфицирование вод из родового канала – при преждевременном повреждении плодных оболочек; – аспирация, заглатывание околоплодных вод; попадание вируса через кожу и конъюнктиву плода при прохождении родового канала

Входные ворота при анте- и интранатальном

инфицировании плода

Входные ворота: – повреждения плаценты, плодных оболочек и внешних покровов плода; – глаза, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт плода

Риск для развития плода в зависимости:

а) от сроков инфицирования б) от состояния иммунитета у женщины до беременности

ЦМВ-повреждения плода зависят: – от сроков гестации: чем раньше произошло инфицирование эмбриона или плода, тем тяжелее последствия; – от состояния иммунитета беременной: риск поражения плода значительно выше у той беременной, которая до беременности не была инфицирована ЦМВ, то есть у нее отсутствовали специфические антитела; возникающая вирусемия у неиммунной беременной чаще ведет к передаче вируса плоду

Механизм адсорбции вируса на мембране клетки-мишени

и цитомегалический метаморфоз клетки

Адсорбция ЦМВ на клетке-мишени основана на специфическом узнавании вирусными прикрепительными белками клеточных рецепторов мембраны чувствительной клетки: Липиды оболочки вируса – распознают клетку мишень, гликопротеиды оболочки вируса –формируют шипы для проникновения вируса в клетку. ЦМВ тропен к эпителию слюнных желез и к лимфоцитам. Метаморфоз клетки: увеличение до гигантских размеров («цитомегалия»); в центре 1–2 плотных внутриядерных включения; вокруг – зона просветления, отделяющая включения от ядерной мембраны («совиный глаз»)


40


Классификация ЦМВИ

Врожденная ЦМВИ: – бессимптомная форма; – манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь). Приобретенная ЦМВИ: – острая ЦМВИ (бессимптомная форма, цитомегаловирусный мононуклеоз, манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь). Латентная ЦМВИ. Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция): – бессимптомная форма; – ЦМВ-ассоциированный синдром; – манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь)

Клиника манифестной формы врожденной ЦМВИ


В клинике чаще: – недоношенность с дефицитом массы тела; – гепатоспленомегалия, стойкая желтуха; – экзантема геморрагическая или пятнисто-папулезная; – неврологическая симптоматика: микроцефалия (реже – гидроцефалия), энцефалит, вентрикулит, судорожный синдром; – снижение слуха (возможна – врожденная глухота).

Клиника манифестной формы врожденной ЦМВИ


Реже: – интерстициальная пневмония; – атрофия зрительного нерва; – врожденная катаракта; – генерализация процесса с полиорганной недостаточностью, ДВС-синдромом; – риск летального исхода в первые шесть недель жизни новорожденного – до 12 %; – у выживших детей: снижение умственного развития, нейросенсорная глухота, судороги, парезы, снижение зрения. Лабораторно: – тромбоцитопения; – повышение уровня прямого билирубина в крови и активности АЛТ; – повышенный гемолиз эритроцитов


41


Возможные осложнения бессимптомной формы

врожденной ЦМВИ новорожденных

– Течение – бессимптомное. – Лабораторно: выделение ДНК вируса из мочи, слюны или из крови новорожденных. – Поздние осложнения: ухудшение слуха, снижение зрения, судороги, задержка физического и умственного развития

Клиника острой формы приобретенной ЦМВИ детей

и взрослых, возможные исходы

– Частым путем заражения является гемотрансфузия или пересадка инфицированного органа. – В клинике: высокая лихорадка, лимфаденопатия, интерстициальная пневмония, гепатит, нефрит, миокардит. – Гемограмма: нейтропения, тромбоцитопения. Возможные исходы: – переход в латентную форму, с пожизненным присутствием вируса в организме; – реактивация латентной инфекции при иммуносупрессии с манифестацией заболевания

Клиника приобретенной ЦМВИ при первичном

инфицировании взрослых иммунокомпетентных лиц

Первичное инфицирование ЦМВИ иммунокомпетентных лиц в 5 % случаев дает клинику мононуклеозоподобного синдрома: – высокая лихорадка; – длительный астенический синдром. В крови – относительный лимфоцитоз и атипичные мононуклеары

Клиника реактивации при инфицировании ЦМВ на фоне иммунодефицита

Развивается ЦМВ-ассоциированный синдром: – постепенное, в течение нескольких недель, развитие заболевания; – быстрая утомляемость, потеря аппетита, снижение веса; – длительная волнообразная лихорадка, потливость; – артралгии, миалгии


42


Органные поражения при ЦМВИ

Поражение легких: варьирует от минимальной интерстициальной пневмонии до распростра-ненного фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза легких. Поражение желудочно-кишечного тракта: эрозивный эзофагит, гастрит, колит. Поражение печени: гепатит, склерозирующий холангит; возможные исходы: фиброз и даже цирроз печени. Поражение поджелудочной железы: стертая клиника с повышением концентрации амилазы крови). Сиаладенит – в подавляющем большинстве у детей; редко у взрослых. Поражение надпочечников – с развитием вторичной надпочечниковой недостаточности: стойкая гипотония, похудание, анорексия, нарушение работы кишечника; реже гиперпигментация кожи и слизистых. Обследование. ПЦР на ДНК ЦМВ в крови: – электролиты крови (калий, натрий, хлориды); – гормоны надпочечников. Поражение нервной системы: энцефалит, вентрикулит, миэлит, полирадикулит, Полинейропатия. ЦМВ-ретинит (снижение остроты и дефекты полей зрения) Сенсорно-невральная глухота вследствие воспалительного и ишемического повреждения улитки и слухового нерва. Поражение сердца (миокардит), селезенки, лимфоузлов, почек, костного мозга. Поражение мочеполовой системы у женщин: вульвовагинит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит; возможны сочетания с хроническим воспалением подчелюстных, околоушных слюнных желез


43



Используемые методы: – вирусологический; – молекулярно-биологический; – серологический (обнаружение антител к ЦМВ в сыворотке крови классов IgM и IgG – в динамике; определение индекса авидности иммуноглобулинов G); – цитологический. Исследуемый материал: – сыворотка крови, цельная кровь, моча, ликвор, плевральная жидкость, бронхоальвеолярный лаваж; – соскоб со слизистой ротовой полости; – биоптаты бронхов и органов соответственно органной патологии; – пуповинная кровь или амниотическая жидкость. Принцип диагностики: использование нескольких методов одновременно

Вирусологический метод

Выделение вируса на культуре клеток – длительный метод. Быстрый культуральный метод обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путем анализа инфицированных клеток культуры – доступнее для здравоохранения

Метод ПЦР

Прямое качественное и количественное обнаружение ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях – свидетельство активной репликации вируса

Цитологический метод

Обнаружение цитомегалоклеток при гистологическом исследовании биопсийных и аутопсийных материалов подтверждает цитомегаловирусную природу органной патологии

Иммуноферментный анализ ИФА

– Диагностическое значение имеет увеличение в четыре и более раз количества анти-ЦМВ IgG в «парных сыворотках», взятых с интервалом в 14–21 сутки (свидетельствует об активности процесса); – наличие специфических IgM-антител при отсутствии анти-ЦМВ IgM свидетельствует об острой ЦМВИ


44


Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG

Индекс авидности анти-ЦМВ IgG характеризует скорость и прочность связывания антигена с антителом: – низкий индекс авидности антител (менее 0,2, или менее 30 %) подтверждает недавнее (в течение 3 мес.) первичное заражение вирусом; – наличие низкоавидных антител у беременной служит маркером высокого риска трансплацентарной передачи возбудителя плоду

Метод иммунофлюоресценции

Обнаружение вирусных антигенов в соскобах со слизистых оболочек, в осадке мочи и слюны

Режим и диета для больных ЦМВИ

– Особого режима и диеты для больных ЦМВИ не требуется; – ограничения устанавливают исходя из состояния больного и локализации поражений

Эффективные лекарственные средства для лечения

и профилактики ЦМВИ

Для лечения вторичной профилактики и предупреждения манифестации ЦМВИ эффективны: – противовирусные препараты – ганцикловир, валганцикловир; – для лечения беременных применяется неоцитотект (иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный). Эффективность препаратов интерферонового ряда и иммунокорректоров при ЦМВИ ставится под сомнение

Критерии эффективности противовирусной терапии

ЦМВИ

Критерии эффективности ПВТ: – нормализация состояния пациента; – положительная динамика по результатам инструментальных исследований; – исчезновение ДНК ЦМВ из крови

Побочные эффекты противовирусных препаратов

– Нейтропения, тромбоцитопения, анемия, повышение креатинина в крови; – кожная сыпь, зуд, диспептические явления, реактивный панкреатит


45


Прогноз ЦМВИ

При ранней постановке диагноза: цитомегаловирусной пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременно начатой этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности – благоприятен. Позднее выявление цитомегаловирусной патологии сетчатки ведет к стойкому снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ – поражение легких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга –могут стать причиной инвалидности пациентов или привести к летальному исходу

5. Основные этапы ориентировочной деятельности

Активно и подробно соберите анамнез настоящего заболевания.

При этом необходимо помнить, что с учетом механизма заражения выделяют:

– врожденную форму заболевания; – приобретенную форму заболевания.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

В зависимости от сроков инфицирования беременной и плода и состояния предшествующего специфического иммунитета женщины подразделяется:

а) врожденная манифестная форма ЦМВБ (цитомегаловирусная болезнь);

б) врожденная бессимптомная форма ЦМВИ.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция

В зависимости от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса) в зависимости от путей заражения и от состояния иммунитета подразделяется:

а) острая ЦМВИ – бессимптомная форма – цитомегаловирусный мононуклеоз – манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь);

б) латентная ЦМВИ;


46

в) активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция): – бессимптомная форма – ЦМВ-ассоциированый синдром; – манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь). Имея четкие представления о клинических формах ЦМВИ

в разных возрастных группах населения, активно используйте эти знания во время курации. Так, обследуя женщину с патологией беременности на сроках до 20 недель, помните, что тяжелую патологию плода, пороки развития, несовместимые с жизнью плода, внутриутробную гибель плода может вызвать острая цитомегаловирусная инфекция у матери, переносимая ею в эти сроки (до 20 недель беременности).

При этом женщина может переносить как явную манифестную форму ЦМВИ, так и бессимптомную форму болезни, выявляемую только при лабораторном обследовании.

Обследуя новорожденного с клиническими проявлениями, не исключающими врожденную манифестную форму ЦМВИ:

– длительность инкубации 1–3 недели; – гепатоспленомегалия, стойкая желтуха – геморрагическая

или пятнисто-папулезная экзантема; – патология развития ЦНС (микроцефалия, энцефаловентрикулит,

судорожный синдром, снижение слуха); – реже: энтероколит, панкреатит, нефрит, интерстициальная

пневмония; – сиалоаденит с фиброзом слюнных желез; – атрофия зрительного нерва, врожденная катаракта. Необходимо помнить, что эта форма ЦМВИ может развиться

у 15 % новорожденных, инфицированных ЦМВ в поздние сроки гестации. При подозрении на клинически выраженную манифестную

форму врожденной ЦМВИ у новорожденного необходимо развернуть своевременное обследование и срочное специфическое лечение с целью предупреждения генерализации процесса с возможным развитием шока, ДВС-синдрома и летального исхода.

При клиническом обследовании новорожденного от ЦМВ-инфицированной матери в случае наличия у него стертой клинической симптоматики (гипотрофия, гепатоспленомегалия) или даже при отсутствии таковой, необходимо назначить лабораторное обследование новорожденного на ЦМВИ, предполагая наличие у него бессимптомной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции.


47

При этом важно помнить, что бессимптомная форма врожденной ЦМВИ в 15 % случаев ведет к формированию поздних осложнений:

– ухудшение слуха; – снижение зрения; – судорожные расстройства; – задержка физического и умственного развития. Следовательно, при этой клинической форме ЦМВИ в случае

установления активной репликации ЦМВ необходима также специфическая противовирусная терапия.

В случае развития у новорожденного на 3–5-й неделе жизни генерализованного заболевания с полиорганной патологией:

– пневмония; – затяжная желтуха, гепатоспленомегалия; – нефропатия; – поражение кишечника; – анемия, тромбоцитопения – необходимо выяснить,

не проводилась ли ему по каким-либо показаниям в первые дни жизни гемотрансфузия.

Возможно, у новорожденного имеет место ранняя постнатально приобретенная острая ЦМВИ в манифестной форме (цитомегаловирусная болезнь). Необходимо своевременное обследование на ЦМВИ и срочное специфическое лечение.

Необходимо помнить, что клиническая картина приобретенной острой ЦМВИ у иммунокомпетентных детей старшего возраста и взрослых может проявляться мононуклеозоподобным синдромом – цитомегаловирусный мононуклеоз):

– высокая лихорадка; – длительная астенизация; – в гемограмме – относительный лимфоцитоз, атипичные

лимфоциты. В то же время, в отличие от инфекционного мононуклеоза,

при цитомегаловирусном мононуклеозе отсутствует ангина и увеличение лимфатических узлов.

Проведя дифференциальную диагностику, назначьте лабораторное обследование и специфическое лечение.

Приобретеннойая острая ЦМВИ в манифестной форме у детей старшего возраста и взрослых, полученная в результате


48

инфицирования при пересадке органа или при переливании крови, может проявляться полиморфной симптоматикой:

– высокая лихорадка, астенизация; – боли в горле; – лимфаденопатия; – артралгии, миалгии; – интерстициальная пневмония; – гепатит, нефрит, миокардит; – в крови: нейтропения, тромбоцитопения. При отсутствии специфического лечения возможно

формирование последующего пожизненного носительства вируса в организме человека (латентная ЦМВИ) с периодической реактивацией вируса на фоне иммунодепрессии.

У лиц с ослабленным иммунитетом реинфекция (то есть повторное попадание ЦМВ в организм человека) или реактивация (возобновление репликации латентного ЦМВ) могут привести к развитию активной ЦМВИ в манифестной форме или в форме ЦМВ-ассоциированного синдрома: длительная волнообразная лихорадка, ночная потливость, снижение аппетита, похудание, артралгии, миалгии.

Помнить, что с цитомегаловирусной инфекцией связан широкий спектр органных поражений: поражение легких – вялотекущее, варьирующее от минимальной интерстициальной пневмонии до фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием фиброза легочной ткани. В клинике: длительный сухой кашель, умеренная одышка, проявления интоксикации.

Рентгенологически: на фоне деформации легочного рисунка двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени в средних и нижних отделах легких. При отсутствии специфической терапии – респираторный дистресс-синдром.

Поражение пищеварительного тракта: – язвенный эзофагит (лихорадка, загрудинная боль

при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта от противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв в дистальном отделе пищевода);

– язвенный гастрит, колит (диарея, абдоминальные боли, похудание, повышение температуры, эрозии при колоноскопии).

Гепатит цитомегаловирусный: в результате трансплацентарного заражения, после пересадки печени, после переливания крови.


49

Течение гепатита мягкое, но частое присоединение склерозирующего холангита может привести к фиброзу и далее к циррозу печени.

Патология желез внутренней секреции: – вялотекущий панкреатит с повышением амилазы в крови –

сиалоаденит (воспаление слюнных желез); – поражение надпочечников (ЦМВ-адреналит) с возможным

развитием вторичной надпочечниковой недостаточности (гиперпигментация кожи и слизистых, дизэлектролитемия в содержании калия, натрия, хлоридов; снижение гормонов надпочечников).

Поражения нервной системы ЦМВ-этиологии: энцефалит, вентрикулит, полинейропатия. Особенность ЦМВ-энцефалита: при скудной неврологической симптоматике (непостоянная головная боль, головокружение, нистагм, парез глазодвигателей, неврит лицевого нерва) развиваются грубые нарушения психического статуса (снижение памяти, интеллекта, вплоть до деменции; ослабление психической и двигательной активности; нарушение ориентировки во времени и пространстве, снижение контроля за функцией тазовых органов).

В ликворе: повышение белка, мононуклеарный плеоцитоз при нормальном содержании глюкозы и хлоридов.

Помните, что ЦМВ – ведущий фактор в развитии миэлита у ВИЧ-инфицированных: спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, пирамидные знаки, снижение чувствительности, трофические нарушения.

ЦМВ-ретинит – самая частая причина потери зрения у ВИЧ-инфицированных, а также у реципиентов органов; у детей с врожденной ЦМВИ, иногда – у беременных.

Субьективно: плавающие точки, пятна, пелена перед глазами, снижение остроты зрения, дефекты полей зрения.

Начальная патология одного глаза через 2–4 месяца приобретает двусторонний характер и при отсутствии специфического лечения может привести к потере зрения.

Поражение слуха: возможна сенсорно-невральная глухота вследствие воспаления и ишемии улитки и слухового нерва.

Поражения сердца (миокардит), селезенки, лимфатических узлов, почек, костного мозга, мочеполовой системы, часто сочетанного характера.

Гинекологические заболевания ЦМВ-этиологии: вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, эндометриты, сальпингоофориты, – могут


50

сочетаться с хроническим воспалением подчелюстных, околоушных слюнных желез (увеличение и болезненность их при пальпации).

Гинекологический осмотр выявляет: мелкие уплотнения на слизистых, гиперемию, отек слизистых, налеты белесовато-голубоватого цвета (легко удаляются), обильные слизистые выделения из половых путей и прямой кишки.

Собирая эпиданамнез, нужно помнить, что пути заражения ЦМВИ разнообразны. Так, путями заражения новорожденных могут быть:

– антенатальная передача вируса плоду (как восходящим путем, так и гематогенным);

– интранатальная (при прохождении по родовым путям); – постнатальная (контакт новорожденного с больным

или носителем). При объективном обследовании: оцените тяжесть общего

состояния больного; наличие лихорадки, интоксикации. Внимательно осмотрите кожные покровы и слизистые оболочки,

пальпируйте лимфатические узлы. Оцените степень нарушения функций жизненно важных органов; обследуйте центральную и периферическую нервную систему.

При подозрении на ЦМВИ назначьте комплексное лабораторное обследование, включающее хотя бы 2 доступных метода: иммунологический, молекулярно-биологический. Применяя серологические реакции (ИФА для выявления специфических антител к ЦМВ), необходимо соблюдать правила исследования «парных сывороток», взятых с интервалом в 2 недели. Диагностически значимым считается четырехкратное увеличение титра антител. Помните о необходимости определения индекса авидности антител, а также молекулярно-биологического метода ПЦР, как довольно чувствительного.

Обоснуйте предварительный диагноз ЦМВИ и ее клиническую форму, не ожидая результатов длительного обследования, исходя из тяжести состояния и составленного прогноза, предложите схему лечения. Определите режим больного, диету; этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; показания для госпитализации больных.

Лечение должно включать: – противовирусные препараты (ганцикловир, валганцикловир,

то есть ациклические аналоги нуклеозидов вирусной ДНК); при этом схема их приема зависит от локализации поражения;


51

– при лечении беременных – специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин человека (неоцитотект);

– эффективность препаратов интерферонового ряда и иммунокорректоров при ЦМВИ ставится под сомнение.

Заканчивайте лечение только при нормализации состояния пациента и исчезновении ДНК ЦМВ из крови. Получив результаты лабораторных обследований, дайте им оценку и составьте прогноз заболевания.


1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука,

Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. /

В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.



1. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель

цитомегаловирусной инфекции (назовите семейство, подсемейство, род)? 2. Назовите основных представителей группы герпес-вирусов,

патогенных для человека. 3. Назовите основную локализацию патологического процесса

для каждого вируса из группы герпес-вирусов. 4. Назовите компоненты в составе цитомегаловируса; чем

представлены группоспецифические и типоспецифические антигены. 5. Назовите факторы, способствующие активации

цитомегаловирусной инфекции. 6. Перечислите биологические свойства цитомегаловирусов и их

физико-химические свойства. 7. Укажите источники и пути передачи цитомегаловирусной

инфекции, наиболее часто поражаемый контингент. 8. Назовите входные ворота и пути распространения

цитомегаловируса в организме человека. 9. Назовите патогенез латентной формы цитомегаловирусной

инфекции и патогенез реактивации инфекции.


52

10. Назовите патогенез инфицирования плода цитомегаловирусом. Входные ворота при анте- и интранатальном повреждении плода. Риск для развития плода в зависимости от сроков инфицирования и состояния иммунитета женщины до беременности.

11. Опишите механизм адсорбции цитомегаловируса на мембране клетки-мишени и патоморфологические изменения пораженной клетки.

12. Назовите клинические формы цитомегаловирусной инфекции с учетом механизма заражения и состояния иммунитета инфицированного, в том числе у беременной женщины.

13. Перечислите органные поражения при ЦМВИ. 14. Назовите методы лабораторной диагностики ЦМВИ. 15. Перечислите основные принципы лечения больных ЦМВИ.

Тестовые задания

(для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов 1. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦМВ:

1) крупный РНК-геном 2) крупный ДНК-геном 3) медленная репликация 4) высокая вирулентность 5) невысокая цитопатогенность в культуре клеток

2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ЦМВ:

1) устойчив к воздействию низких температур –50 ºC 2) легко разрушается под действием УФО 3) устойчив к кипячению 4) легко разрушается под действием этилового спирта 5) при комнатной температуре сохраняется 2 недели

3. МЕСТОНАХОЖДЕНИЕМ ЦМВ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) кровь 2) моча 3) желчь 4) ликвор 5) слеза 6) грудное молоко


53

4. К ОСНОВНЫМ ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ЦМВ ОТНОСЯТ: 1) парантеральный 2) контактно-бытовой 3) половой 4) интранатальный 5) трансмиссивный 6) воздушно-капельный

5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЦМВ:

1) пневмониты 2) лимфома Беркитта 3) ретинопатии 4) гепатиты 5) сиаладениты 6) врожденные поражения ЦНС 7) волосатая лейкоплакия

6. ПРИЧИНАМИ ВЫСОКОГО РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ПЛОДА ЦМВ: ЯВЛЯЮТСЯ:

1) инфицирование ЦМВ в ранние сроки гестации 2) инфицирование ЦМВ в поздние сроки гестации 3) отсутствие у беременной специфических антител

7. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ МАНИФЕСТНОЙ ФОРМЫ ПРИОБРЕТЕННОЙ ЦМВИ У ВЗРОСЛЫХ:

1) высокая лихорадка 2) лимфаденопатия 3) бурсит 4) интерстициальная пневмония 5) гепатит 6) синусит 7) нефрит


54

8. ИСХОДЫ МАНИФЕСТНОЙ ФОРМЫ ВРОЖДЕННОЙ ЦМВИ НОВОРОЖДЕННЫХ

1) нейросенсорная глухота 2) снижение остроты зрения 3) порок сердца 4) снижение умственного развития 5) судороги 6) тетраплегия 7) парезы

9. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ ЦМВИ: Клинические формы: 1) врожденная ЦМВИ 2) приобретенная ЦМВИ

а) манифестная б) острая ЦМВИ в) хроническая ЦМВИ г) бессимптомная д) активная ЦМВИ е) латентная ЦМВИ ж) часто рецидивирующая

Ситуационная задача № 1 Больной П., 40 лет, 2 месяца назад перенес пересадку донорской

печени в связи с наличием у него цирроза печени в стадии декомпенсации. Остро с ознобом повысилась температура до 39–40 ºС и сохраняется две недели; появился малопродуктивный кашель, одышка, затруднение дыхания, несколько дней назад потемнела моча, пожелтели склеры глаз, беспокоят мышечные и суставные боли.

При осмотре: состояние тяжелое, что обусловлено дыхательной недостаточностью. Акроцианоз. В легких рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. Явная желтушность склер. Пальпируются шейно-боковые, подмышечные, локтевые лимфоузлы, величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. Тоны сердца ритмичные, чистые, приглушенные. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, с ровным краем, эластичной консистенции. Селезенка в глубине подреберья.

В гемограмме: нейтропения, тромбоцитопения. 1. Предполагаемый диагноз? 2. Составьте план лабораторного обследования и лечения

пациента.


55

Ситуационная задача № 2 Женщина 23 лет; беременность – 16–18 недель. Обратилась

к гинекологу с жалобами на недомогание, головные боли, повышение температуры до 37,8 ºС, обильные слизистые выделения беловато-голубоватого цвета из половых путей.

Гинекологом диагностирован кольпит, цервицит с наличием беловатых налетов на слизистых, легко удаляемых шпателем. В мазке со слизистых методом ПЦР выявлена ДНК ЦМВ. Одновременно терапевт при осмотре диагносцировал воспаление околоушных слюнных желез (увеличение и болезненность при пальпации); лимфаденит шейно-боковых и подмышечных лимфоузлов.

Эпиданамнез: женщина работает воспитательницей детского сада, где в последние три недели регистрируются случаи острых респираторных заболеваний среди детей и сотрудников. У двух детей – сиаладенит (воспаление околоушных слюнных желез).

1. Предполагаемый диагноз? 2. Тактика по обследованию, наблюдению беременной женщины. 3. План лечения. 4. Возможная патология плода.


Задание № 1 – 2, 3, 5 Задание № 2 – 2, 4, 5 Задание № 3 – 1, 2, 4, 5, 6 Задание № 4 – 1, 2, 3, 4, 6 Задание № 5 – 1, 3, 4, 5, 6 Задание № 6 – 1, 3 Задание № 7 – 1, 2, 4, 5, 7 Задание №8 – 1, 2, 4, 5, 7 Задание № 9 – 1 – а, г; 2 – д, е


Ситуационная задача № 1 1. Предполагаемый диагноз: цитомегаловирусная инфекция,

острая приобретенная форма. Цитомегаловирусная пневмония. Цитомегаловирусный гепатит. Диагноз выставлен на основании:


56

– данных эпиданамнеза (пересадка печени за два месяца до заболевания);

– острого начала заболевания (высокая лихорадка, с ознобами, длительностью 2 недели);

– симптомов поражения легких; – клинических проявлений гепатита; – наличия мышечных и суставных болей; – полилимфаденопатии; – в гемограмме: нейтропении, тромбоцитопении. 2. Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные

методы обследования: – ИФА на выявление специфических антител к ЦМВ классов

IgM и IgG (парные сыворотки); – индекс авидности иммуноглобулинов G; – ПЦР на ДНК ЦМВ в крови; – биохимические пробы печени, общий анализ крови, мочи; – рентгенография. 3. План лечения: обязательна комплексная терапия, включающая: – этиотропное лечение; – патогенетическое лечение; – симптоматическое лечение. Этиотропная терапия (несмотря на токсичность препаратов,

в данном случае она оправдана тяжестью заболевания): ганцикловир в дозе 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки; курс лечения – до 3–4 недель. Отмена препарата при нормализации состояния больного; положительной динамике, рентгенологической картины, исчезновении ДНК ЦМВ из крови.

Патогенетическая и симптоматическая терапия: постельный режим в период лихорадки; диета № 5 (учитывая поражение печени), обильное теплое питье (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, липового цвета, молоко, боржоми).

Десенсебилизирующая терапия (антигистаминные, кальцийсодержащие препараты, глюкокортикостероиды по показаниям); витамины, оксигенация.

Местное лечение: ингаляции с отваром мяты, аэрозоли «Ингалипт», «Каметон», спрей «ИРС-19». При сухом надсадном кашле: кодтерпин, либексин, отвары трав (мать-и-мачеха, душица, мята), бронхомунал, бромгексин.

Для разжижения густой мокроты: ингаляции протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин).


57

Ситуационная задача № 2 1. Предполагаемый диагноз: активная цитомегаловирусная

инфекция у беременной. Специфический кольпит, цервицит. Специфический сиаладенит. Лимфаденит.

Дифференцировать первичную ЦМВИ с реинфекцией или реактивацией ЦМВ. Диагноз выставлен на основании:

– данных эпиданамнеза (работа в детском коллективе, где одновременно регистрировались случаи ОРЗ и воспаления околоушных слюнных желез);

– острое начало заболевания с повышения температуры до 37,8 ºС; – одновременное развитие у беременной гинекологического

заболевания с выделением ДНК ЦМВ со слизистых и воспаление околоушных слюнных желез с явлениями полилимфаденита.

2. План дополнительного обследования беременной женщины: важно отдифференцировать первичную ЦМВИ от реинфекции или реактивации вируса у беременной, так как риск заражения плода при первичной ЦМВИ у беременных составляет 30–40 %; при реактивации вируса – 0,2–2 %.

Необходимо: – ИФА на выявление специфических антител к ЦМВ классов

IgM и IgG (парные сыворотки); – индекс авидности IgG; – ПЦР на ДНК ЦМВ в крови. План обследования новорожденного для исключения

врожденной ЦМВИ: – ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР (качественно, количественно); – ИФА на наличие анти-ЦМВ IgM в крови; – ИФА на анти-ЦМВ IgG в парных сыворотках, исследование

пуповинной крови на ДНК ЦМВ. 3. План лечения: превентивная терапия активной ЦМВИ

во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект – 1 мл/кг в сутки в/в, 3 введения с интервалом в 2–3 недели. Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорожденных: неоцитотект – 2–4 мл/кг в сутки в/в, 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.

4. Возможные рекомендации: родоразрешение беременной путем кесарева сечения, так как интранатальное инфицирование ребенка при наличии ЦМВ в генитальном тракте у беременной женщины происходит в 50–75 % случаев. Превентивное лечение


58

активной ЦМВИ у беременной необходимо потому, что возможное вертикальное заражение плода в сроки до 20 недель гестации может привести к формированию пороков развития плода, несовместимых с жизнью, и к внутриутробной гибели плода.

Тема: ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ


Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster) –

это высыпания на коже в виде скопления везикул на красном фоне, вызванные вирусным воспалением периферической нервной системы в инервационной области пораженных нервов. Заболевание развивается в результате реактивации латентного вируса varicella-zoster.

Заболеваемость зостером в общей популяции оценивается как 0,5–1,0 %. Распространение опоясывающего лишая повсеместное. Значительное увеличение заболеваемости опоясывающим герпесом у людей старше 50 лет связывают со снижением противовирусной защиты.

У онкологических больных опоясывающий лишай наиболее часто встречается при лимфопролиферативных заболеваниях: лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни. Особенно высокий риск развития опоясывающего герпеса у пациентов, получающих комбинированную терапию: химиотерапию и лучевую терапию (при лимфогранулематозе составляет 27 %).

Очень серьезной проблемой является опоясывающий лишай у детей с острым лимфобластным лейкозом. Частота развития пневмонии, вызванной вирусом варицелле-зостер, составляет 32 %. Таким образом, при развитии опоясывающего герпеса у больных с иммунодефицитами летальность может достигать 7–10 %, что представляет серьезную медико-социальную проблему.

Особая актуальность опоясывающего лишая связана с появлением атипичных форм в детском возрасте, которые регистрируются под видом различных кожных заболеваний. Установлено, что опоясывающий лишай выступает в качестве клинического маркера латентно текущего сахарного диабета, ВИЧ-инфекции и лейкозов.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме опоясывающего герпеса.


59


Научиться распознавать клинические особенности опоясывающего герпеса, обращая особое внимание на атипичные формы, а также свойства опоясывающего герпеса выступать в качестве клинического маркера латентно текущего сахарного диабета, ВИЧ-инфекции и лейкозов.

Научиться принципам дифференциальной диагностики; лабораторным методам подтверждения диагноза; выбору обоснованных методов лечения и реабилитации переболевших.

2. Целевые задачи:

1. Освоить методы клинического исследования больных,

с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у пациента заболевания, не исключающего присутствия опоясывающего герпеса.

2. Освоить наиболее характерные симптомы, встречающиеся у больных с опоясывающим герпесом.

3. Освоить основные клинические проявления разнообразных клинических форм опоясывающего герпеса.

4. Освоить методы лабораторной диагностики, которые позволяют подтвердить диагноз опоясывающего герпеса.

5. Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, объективные и лабораторные данные, позволяющие сформулировать и обосновать диагноз опоясывающего герпеса, определить форму, тяжесть и течение заболевания.

6. Освоить основные принципы лечения больных опоясывающим герпесом и профилактики осложнений.


Знать: 1. Из курса микробиологии: характеристику возбудителя, его

биологические свойства, механизм подавления вирусом иммунного ответа хозяина.

2. Из курса эпидемиологии: источники заражения; пути передачи инфекции и восприимчивость организма человека; факторы,


60

способствующие заражению опоясывающим герпесом; поражаемый контингент.

3. Уяснить патогенез опоясывающего герпеса: – входные ворота при опоясывающем герпесе; – возбудитель опоясывающего герпеса; – зависимость стадии патологического процесса от состояния

иммунитета организма; – влияние гуморального иммунитета и аллергической

перестройки организма на характер течения инфекции; – спектр поражений центрального и периферического отделов

нервной системы; – факторы реактивации вируса варицелла-зостер; – патогенез проявлений опоясывающего герпеса; – длительность иммунитета после опоясывающего герпеса. 4. Усвоить основные клинические проявления опоясывающего герпеса: – длительность латентной фазы; – клинические особенности начального периода опоясывающего

герпеса; – клинические особенности стадии герпетических высыпаний:

односторонние пузырьковые высыпания со своеобразной топографией; разнообразные синдромы поражения центрального и периферического отделов нервной системы: сенсорные нарушения, корешковые парезы, серозный менингит, энцефалит и менингоэнцефалит; нейропатологические изменения: вирусный ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев (или ганглиев черепных нервов) и поражение задних корешков;

– возможность крайне тяжелого течения, развития осложнений (пост-зостерная невралгия).

5. Изучить атипичные формы и редкие синдромы опоясывающего герпеса:

– двусторонний опоясывающий лишай; – проявления генерализованного опоясывающего лишая; – с развитием полирадикулоневропатии; – с развитием острой миелопатии. 6. Знать диагностику опоясывающего герпеса: – клиническая диагностика; – лабораторная диагностика: обнаружение вируса при электронной

микроскопии или иммунофлюоресценции, выделение вируса


61

на культурах тканей и серологические методы (РСК, реакция нейтрализации, ИФА).

7. Знать лечение опоясывающего герпеса: – врачебная тактика при выборе противовирусных препаратов

для системного и местного воздействия при проведении этиотропной терапии;

– патогенетическая и симптоматическая терапия. Уяснить следующие моменты патогенеза: 1. Факторы риска реактивации вируса варицелла-зостер. 2. Механизм реактивации вируса варицелла-зостер. 3. Механизм иммуноопосредственного патогенного воздействия

возбудителя в развитии постзостерной невралгии. 4. Возможность генерализации инфекционного процесса. Уметь: 1. Собирать анамнез, в том числе эпидемиологический. 2. Заподозрить опоясывающий герпес, учитывая: – перенесенную ветряную оспу в прошлом; – наличие сопутствующей патологии: онкологические,

гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция, наркомания; – острое начало заболевания; – наличие клинической триады: синдром интоксикации,

односторонние герпетические высыпания с сегментарной топографией и разнообразные неврологические нарушения.

3. Правильно назначить лабораторное обследование. 4. Дать оценку лабораторным данным и их диагностическое

толкование. 5. Назначить адекватное лечение с учетом формы заболевания.

Выход

Полученные данные могут быть использованы на V курсе

при работе с больными в процессе работы в поликлинике и практической деятельности.


62

4. Графическая структура темы «ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ»

Таблица 6

Этиология опоясывающего

герпеса

Вирус герпеса человека III типа, или вирус варицелла-зостер, семейства Herpesviridae. Вирус варицелла-зостер вызывает опоясывающий лишай и ветряную оспу

Характеристика возбудителя

ДНК-содержащий вирус с крупными размерами 120–200 нм, репродуцируется в ядре инфицированных клеток, способен длительно персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Выделение вируса возможно из везикулярной жидкости до 4–7-го дня от момента появления высыпаний, культуры клеток крови и цереброспинальной жидкости

Свойства вируса Нейротропные и эпителиотропные свойства вируса варицелла-зостер

Эпидемиология

Источник инфекции – носитель вируса варицелла-зостер или больной опоясывающим лишаем или ветряной оспой. Опоясывающий герпес следует рассматривать как вторичную по отношению к ветряной оспе эндогенную инфекцию. Путь передачи – воздушно-капельный, пылевой и контактный

Контагиозность Низкая, не выше 10 %

Восприимчивость к опоясывающему

герпесу

Все возрастные группы: от детей первых месяцев жизни до лиц пожилого и старческого возраста, ранее перенесших ветряную оспу; 75 % случаев приходится на людей старше 45 лет, на долю детей и подростков – менее 10 %

Факторы, способствующие

развитию заболевания

– Переохлаждение; – локальные травмы; – стрессы; – инфекционные заболевания; – алкоголизм, наркомания; – онкогематологические заболевания; – получение стероидной, полихимио- и лучевой терапии


63


Патогенез опоясывающего

герпеса

– опоясывающий герпес развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенесших ветряную оспу, вследствие реактивации вируса варицелла-зостер, интегрированного в геном клеток в черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях; – реактивация вируса связана с состояниями, сопровождаемыми иммуносупрессией, прежде всего с частичной утратой специфического иммунитета; – в результате активизации вируса ветряной оспы развивается ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных нервов и поражением задних корешков; в процесс могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество и оболочки головного и спинного мозга; могут поражаться и внутренние органы; – вирус распространяется центробежно по нервным стволам, попадает в клетки эпидермиса, вызывает в них воспалительно-дегенеративные изменения с проявлением высыпаний в пределах зоны иннервации соответствующего нерва, то есть дерматома; – возможно гематогенное распространение вируса с полиорганным поражением и развитием генерализованной формы

Патологоанатомические изменения

при опоясывающем герпесе

– Реактивация вируса варицеллы-зостера приводит к развитию повреждений дорсальных корневых нейронов; – воспалительные изменения возникают в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожного покрова, а также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках; после затухания острого воспаления сохраняется некроз клеток ганглия; – высыпания на коже при опоясывающем лишае характеризуются местным воспалением дермы, отеком эпидермоидных клеток, гигантоклеточным образованием и внутриядерными включениями; везикулы развиваются в ростковом слое эпидермиса


64


Клиническая картина опоясывающего

герпеса

Инкубационный период – исчисляется десятками лет, но может составлять и несколько месяцев. Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Возможно абортивное (не более 7–10 дней) или затяжное (более месяца) течение. Разделяют четыре периода болезни: – продромальный (прегерпетическая невралгия); – стадия герпетических высыпаний; – реконвалесценции; – остаточных явлений. Критериями тяжести считают: – выраженность интоксикации; – признаки поражения ЦНС; – характер местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома)

Клиника продромального

периода

Начало с гриппоподобных симптомов: повышение температуры тела, слабость, недомогание, познабливание, миалгия, артралгия, головная боль. Появление корешковой боли: интенсивной, приступообразного характера, жгучей, сильной, простреливающей, чаще односторонней на ограниченном участке кожного покрова. В области пораженного дерматома возможно чувство онемения, покалывания и жжения. Продолжительность – от 1 до 7 суток

Клиника стадии герпетических

высыпаний

Отличительный признак опоясывающего герпеса – односторонние пузырьковые высыпания на месте эритематозного фона в области, снабжаемой одним или несколькими периферическими кожными нервными окончаниями. Сначала экзантема имеет вид розово-красного пятна, которое быстро превращается в тесно сгруппированные везикулы размером в несколько миллиметров («гроздья винограда») с прозрачным серозным содержимым, распологающиеся на гиперемированном и отечном основании. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, температура нормализуется, везикулы подсыхают, покрываются корочкой, после которой не остается рубца. Заживление происходит в течение 2–4 недель


65


Клиника стадии герпетических

высыпаний

При опоясывающем лишае сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывая обычно 2–3 дерматома. Преимущественная локализация отмечается в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, далее, в убывающей последовательности, – в области грудных, шейных, пояснично-крестцовых, шейно-грудных сегментов. Иногда через 2–7 дней от момента появления высыпаний в дерматоме наблюдается генерализация экзантемы в виде единичных или множественных элементов на всех участках кожи и слизистых оболочках. У ослабленных больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни) экзантема может трансформироваться в буллезную форму, приобретать геморрагический характер и сопровождаться некрозом, с последующим развитием рубцов. Экзантему сопровождают увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы, повышенная температура в течение нескольких дней, общемозговые и менингеальные симптомы в виде адинамии, сонливости, головной боли, головокружения, рвоты

Синдромы поражения центрального

и периферического отделов нервной

системы при опоясывающем

герпесе

Сенсорные нарушения: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности. Основной признак – локальные боли (жгучие, приступообразные, усиливающиеся в ночные часы). Корешковые парезы: развиваются на 6–15-й день болезни и топически приурочены только к определенным зонам высыпаний – поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы верхних, нижних конечностей, мышц брюшной стенки, сфинктера мочевого пузыря. Полирадикулоневропатия: очень редкий синдром, описано всего несколько десятков наблюдений


66


Синдромы поражения центрального

и периферического отделов нервной

системы при опоясывающем

герпесе

Серозный менингит: один из основных синдромов опоясывающего герпеса. В цереброспинальной жидкости в ранние сроки обнаруживается двух- или трехзначный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений. Энцефалит и менингоэнцефалит: возникают на 2–8-й день высыпаний. Компьютерная томография позволяет выявить очаги деструкции мозговой ткани уже с 5-го дня энцефалита. Острая миелопатия: наблюдается крайне редко

Клиника постгерпетической

невралгии

Постзостерная невралгия возникает у 10–15 % пациентов с опоясывающим герпесом. Риск осложнения возрастает в пожилом возрасте и развивается в 50 % случаях у пациентов старше 60 лет. Постзостерная невралгия описывается как постоянная, мучительная жгучая боль различной интенсивности, иногда сопровождаемая внезапными кратковременными приступами дизестезии, такими как: пощипывание и пронзительная боль, сохраняющаяся или повторно возникающая после временного затихания по истечении 4–6 недель от начала заболевания опоясывающим лишаем. В пораженном дерматоме может развиться неприятная и иногда болезненная контактная гиперчуствительность (аллодиния), которая делает некомфортным или явственно болезненным ношение белья

Клиническая диагностика

опоясывающего герпеса

– Начало заболевания – с болей по ходу нервных столбов и наличия общеинфекционных симптомов; – герпетические высыпания со своеобразной сегментарной топографией, односторонние, множественные, длительностью 3–5 дней; – разнообразные неврологические нарушения


– Обнаружение вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода; – выделение вируса на культурах тканей; – серологические методы (РСК, реакция нейтрализации, ИФА); – ПЦР


67


Показания к госпитализации

– Больные с тяжелой формой опоясывающего герпеса; – больные с генерализованной формой инфекционного процесса; – больные с поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС

Лечение опоясывающего

герпеса

Обязательна комплексная терапия, включающая: – этиотропную (противовирусную); – патогенетическую; – симптоматическую

Этиотропная терапия

– Ацикловир – 800 мг 5 раз в сутки в течение 7–10 дней; при тяжелых формах вводят в/в капельно по 10–30 мг/кг в сутки каждые 8 ч в 150 мл изотонического р-ра хлорида натрия; – валацикловир – 1000 мг 3 раза в день 7 дней; – фамцикловир – 250–500 мг 3 раза в день 7 дней

Патогенетическая и симптоматическая

терапия

– Дипиридамол (курантил), как препарат тормозящий агрегацию тромбоцитов, по 0,025–0,05 г 3 раза в день в течение 5–7 дней; – дегидратирующие средства: диакарб, фуросемид; – иммуномодуляторы: продигиозан, имунофан, лавомакс, циклоферон; – в тяжелых случаях проводится дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, плазма); антикоагулянты (гепарин – по 5–10 тыс. ЕД 2 раза в сутки); кортикостероидные гормоны (преднизолон – до 1,5 мг/кг в сутки); – антибиотики назначают только больным с признаками активации бактериальной флоры – анальгетики (парацетомол, тромадол, тилидин)

Патогенетическая и симптоматическая

терапия

– Для предупреждения постзостерной невралгии и при сильной боли назначают сульфат амантадина – по 200–400 мг в/в капельно 1–2 раза в день; – при постгерпетической невралгии используют нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак и др.) в сочетании с анальгетиками, седативными средствами, сульфат амантадина, витаминотерапия, антидепрессанты, физиотерапия (электрофорез новокаина, диатермия)


68


Местное лечение

– Р-р бриллиантового зеленого, 5–10 %-й р-р калия перманганата; – в фазе корочек – 5 %-я мазь висмута субгаллата; – при вялотекущих процессах – метилурацилловая мазь, солкосерил; – при активации бактериальной флоры – антибиотики

Диспансеризация При тяжелом течении болезни и наличии осложнений в течение 3–6 месяцев

Мероприятия в очаге

Больные опоясывающим герпесом представляют опасность для детей, не болевших ветряной оспой. Учитывая низкую контагиозность, мероприятия в очаге не проводятся

5. Основные этапы ориентировочной основы деятельности

1. Активно и подробно собирайте анамнез настоящего

заболевания, при этом необходимо обратить внимание на: – инкубационный период (интервал между первичным

инфицированием и клиническими проявлениями опоясывающего герпеса исчисляется десятками лет, но может быть и несколько месяцев);

– начало заболевания с болей по ходу нервных столбов и общеинфекционных симптомов;

– наличие клинической триады: синдром интоксикации, герпетические высыпания и разнообразные неврологические нарушения.

При сборе эпидемиологического анамнеза помните, что опоясывающий герпес – малоконтагиозное заболевание и болеют лица всех возрастных групп, ранее перенесшие ветряную оспу. Обратите внимание на возраст заболевшего, имея в виду, что к факторам риска относят пожилой и старческий возраст. Помните, что пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкогематологических стационаров, отделений трансплантации, получающие стероидную, полихимио- и лучевую терапию, находятся в группе повышенного риска возникновения опоясывающего герпеса.

При проведении объективного клинического обследования больного необходимо помнить, что течение опоясывающего герпеса может быть абортивным, острым и затяжным, а в развитии болезни отчетливо выявляются 3 периода: продромальный, герпетических высыпаний и реконвалесценции.


69

Оцените тяжесть общего состояния больного, соответствие выраженности интоксикации, признаков поражения ЦНС и характера местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома). Осматривая кожные покровы, необходимо помнить, что эритема развивается на ограниченном участке кожи с последующим высыпанием на ее фоне многочисленных пузырьков («гроздья винограда», наполненные серозным, реже – кровянистым или гнойным содержимым). Локализация высыпаний по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего – тройничного. Постепенно эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются желто-бурые корочки, которые могут держаться несколько недель. Заболевание может принять затяжное течение и сопровождаться упорными невралгиями.

Помните, что повторные случаи опоясывающего герпеса характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак легкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углубленного обследования больного.

Необходимо принять во внимание, что в детском возрасте опоясывающий герпес нередко лечится случайно, под видом различных местных кожных заболеваний и реакций, и его истинная природа остается нераспознанной.

2. Помните о том, что опоясывающий герпес может вызвать разнообразные синдромы поражения центрального и периферического отделов нервной системы: сенсорные нарушения в зоне высыпаний (корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности), корешковые парезы, серозный менингит, энцефалит и менингоэнцефалит, полирадикулоневропатия (очень редкий синдром).

Постгерпетическая невралгия развивается через 2–3 недели после болезни. Боль носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой. Полностью боль исчезает в течение нескольких месяцев. Хронизация постгерпетической невралгии наблюдается редко, только у иммунокомпроментированных лиц.

3. На данном этапе диагностического поиска, используя традиционные методы – сбор анамнеза, данные клинического обследования, выделив главные синдромы, заподозрив опоясывающий герпес, назначьте лабораторное обследование для подтверждения диагноза опоясывающего герпеса, а также с целью дифференциации


70

со сходными заболеваниями (зостериформный простой герпес, рожа, острая экзема, стрептококковые поражения кожи, с поражениями кожи при онкологических, гематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции).

4. Назначая план лабораторного обследования с подозрением на опоясывающий герпес, помните, что диагностика должна быть комплексной и включать в себя хотя бы два доступных метода:

– серологический; – молекулярно-биологический. Знайте, что, применяя метод иммунофлюоресценции

для выявления антигена, мы можем получить ответ уже через полтора часа с момента забора крови. Применяя серологические реакции (РСК, РН, ИФА) для выявления специфических антител к варицелла-зостер, необходимо соблюдать правило исследования парных сывороток, взятых в конце первой и третьей недель заболевания, при этом диагностически значимым считается четырехкратное увеличение титра антител. Диагноз опоясывающего герпеса, протекающего только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний, устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу варицелла-зостер.

5. Обосновав предварительный диагноз опоясывающего герпеса и его клиническое течение, не ожидая результатов длительного серологического обследования, предложите схему лечения и обоснуйте ее, включив режим больного; этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; определите показания для госпитализации больных с тяжелыми формами, генерализованными, с поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС.

Современная схема лечения включает назначение противовирусных препаратов. Препаратами выбора этиотропной терапии являются:

– ацикловир, который при тяжелых формах вводят внутривенно капельно;

– валацикловир; – фамцикловир. Назначая патогенетическую и симптоматическую терапию,

рекомендуйте: – базисную терапию: дезагреганты и дегидратирующие средства; – целесообразно назначение иммуномодуляторов;


71

– для купирования болевого синдрома и состояния стресса используйте анальгетики, успокаивающие и снотворные средства;

– в тяжелых случаях назначьте дезинтоксикационную терапию, антикоагулянты, кортикостероидные гормоны;

– при активации бактериальной флоры используйте антибиотики; – при постгерпетической невралгии назначьте нестероидные

противовоспалительные средства в сочетании с анальгетиками, седативными средствами, витаминотерапией и физиотерапией;

– местно используйте растворы и мази в зависимости от стадии герпетических высыпаний.

6. Получив результаты лабораторного обследования, дайте оценку данным иммунологических реакций и результату молекулярно-биологического метода ПЦР, а также оцените характер и тяжесть отклонений в клинических анализах крови и их значение для диагностики опоясывающего герпеса, тяжести его течения и имеющихся осложнений.


1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука,

Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. /

В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Современная терапия герпесвирусных инфекций : рук-во для врачей / В. А. Исаков, С. А. Сельков, Л. К. Мошетова и др. – СПб., 2006. – 168 с.



1. К какому типу герпес-вирусов относится вирус варицелла-зостер? 2. Какие заболевания вызывает вирус варицелла-зостер? 3. Укажите источники и пути передачи опоясывающего герпеса. 4. Назовите факторы, способствующие развитию заболевания. 5. Перечислите основные звенья патогенеза опоясывающего герпеса. 6. Назовите обязательный патогенетический компонент заболевания.


72

7. Назовите клинические особенности продромального периода опоясывающего герпеса.

8. Назовите клинические особенности периода герпетических высыпаний при опоясывающем герпесе.

9. Перечислите клинические особенности опоясывающего герпеса у лиц с иммунодефицитами.

10. Перечислите синдромы поражения центрального и периферического отделов нервной системы при опоясывающем герпесе.

11. Назовите клинические особенности постзостерной невралгии. 12. Назовите клиническую триаду опоясывающего герпеса. 13. Назовите лабораторные методы диагностики опоясывающего

герпеса, дайте оценку их диагностической значимости. 14. Каковы принципы комплексной терапии опоясывающего

герпеса? 15. В чем заключается патогенетическая и симптоматическая

терапия опоясывающего герпеса?

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСА ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР: 1) РНК-содержащий 2) ДНК-содержащий 3) крупный геном 4) мелкий геном 5) репродукция в ядре инфицированных клеток

2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР:

1) устойчив в окружающей среде 2) легко разрушается под действием УФО 3) устойчив к кипячению 4) быстро разрушается под действием солнечных лучей 5) сохраняется в капельке слюны в течение 15 мин.


73

3. МЕСТОМ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВИРУСА ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР У БОЛЬНЫХ ОПОЯСЫВАЮЩИМ ГЕРПЕСОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) кровь 2) моча 3) желчь 4) ликвор 5) слеза 6) слизистая верхних дыхательных путей 7) везикула

4. К ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА ОТНОСЯТ:

1) парантеральный 2) контактный 3) половой 4) интранатальный 5) пылевой 6) воздушно-капельный

5. ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ, СПОСОБСТВУЮЩИМИ РАЗВИТИЮ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) стрессы 2) алкоголизм, наркомания 3) перегревание 4) онкогематологические заболевания 5) полихимио- и лучевая терапия

6. ПРИЗНАКИ ТРИАДЫ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА:

1) синдром интоксикации 2) герпетические высыпания 3) отечный синдром 4) неврологические нарушения

7. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА:

1) выраженность интоксикации 2) отечный синдром 3) признаки поражения ЦНС 4) интенсивность болевого синдрома


74

8. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ГЕРПЕСЕ:

1) двухсторонние пузырьковые высыпания 2) односторонние пузырьковые высыпания 3) сегментарная топография 4) локальные жгучие боли 5) безболезненность экзантемы

9. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ГЕРПЕСЕ:

1) сенсорные нарушения 2) гнойный менингит 3) энцефалит 4) параличи 5) корешковые парезы

10. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОСТЗОСТЕРНОЙ НЕВРАЛГИИ:

1) периодическая незначительная боль 2) постоянная жгучая боль 3) дизестезия 4) отсутствие чувствительности в дерматоме 5) болезненная контактная гиперчувствительность

11. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1) ПЦР 2) иммунофлюоресценция 3) реакция Пауля – Буннеля 4) ИФА 5) РСК, РН

12. ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1) ацикловир 2) валацикловир 3) фамацикловир 4) кларитромицин 5) билтрицид


75

13. ПРЕПАРАТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1) дезагреганты 2) иммуномодуляторы 3) ингибиторы протеаз 4) антикоагулянты 5) гемостатики 6) кортикостероидные гормоны 7) дегидратирующие средства

14. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОПОЯСЫВАЮЩИМ ГЕРПЕСОМ:

1) тяжелая форма 2) генерализованная форма 3) легкая форма 4) среднетяжелая форма 5) с поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС

15. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1) иммунофлюоресцентный 2) ИФА 3) ПЦР 4) биологический 5) культуральный

16. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ: Периоды опоясывающего лишая:

Клинические симптомы:

1) продромальный 2) стадия герпетических высыпаний

а) гипертермия б) миалгия, артралгия в) односторонние пузырьковые, сегментарные высыпания г) корешковые парезы д) интенсивная, жгучая, односторонняя боль е) серозный менингит ж) онемение в области дерматома з) регионарная лимфоаденопатия


76

Ситуационная задача № 1 Больной Н., 55 лет, заболел остро 4 дня назад; температура 38–

39 ºС, общее недомогание и появление эритемы на ограниченном участке переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки слева со жгучей, покалывающей и простреливающей болью. С 4-го дня болезни на фоне эритемы появились многочисленные пузырьки с прозрачным содержимым, сохранялась температура 38 ºС, тошнота, была однократная рвота. На 5-й день болезни госпитализирован: температура 38,5 ºС, пальпируются умеренно болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы слева. Пульс – 100 уд/мин. В области переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки слева на фоне эритемы расположены многочисленные везикулы с серозным содержимым по ходу ветвей грудных нервов. У больного в анамнезе лимфогранулематоз.

1. Предварительный диагноз. 2. Назначьте план лабораторного обследования. 3. Назначьте стартовую этиотропную терапию.


Задание № 1 – 2, 3, 5 Задание № 2 – 2, 4, 5 Задание № 3 – 1, 4, 6, 7 Задание № 4 – 2, 5, 6 Задание № 5 – 1, 2, 4, 5 Задание № 6 – 1, 2, 4 Задание № 7 – 1, 3, 4 Задание №8 – 2, 3, 4 Задание № 9 – 1, 3, 5 Задание № 10 – 2, 3, 5 Задание № 11 – 1, 2, 4, 5 Задание № 12 – 1, 2, 3 Задание № 13 – 1, 2, 4, 6, 7 Задание № 14 – 1, 2, 5 Задание № 15 – 1, 2, 3, 5 Задание № 16 – 1 – а, б, д, ж; 2 – а, б, в, г, д, е, ж, з


77

Ситуационная задача № 1 1. Предварительный диагноз: грудной опоясывающий лишай

в стадии герпетических высыпаний, среднетяжелая форма, острое течение. 2. План лабораторного обследования: – серологические реакции (РСК, РН, ИФА); – метод иммунофлюоресценции; – ПЦР. 3. Стартовая этиотропная терапия: назначен курс лечения

ацикловиром внутривенно капельно 30 мг/кг в сутки в 150 мл изотонического р-ра хлорида натрия с интервалом 8 ч в течение 5 дней.

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ


Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – острое доброкачественное

лимфопролиферативное заболевание вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи. Инфекционный мононуклеоз распространен по всему земному шару. Отмечается тенденция роста заболеваемости инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие во многих странах и регионах.

В раннем детском возрасте инфекционный мононуклеоз протекает бессимптомно или под маской респираторных инфекций. У подростков и молодых взрослых, не имеющих иммунитета, первичная инфекция клинически манифестирует как инфекционный мононуклеоз. В практике врача инфекционный мононуклеоз встречается достаточно часто и протекает под маской острой респираторной вирусной инфекции или лакунарной ангины.

Правильная диагностика инфекционного мононуклеоза необходима и в связи существованием так называемого мононуклеозоподобного синдрома – комплекса клинических и гематологических признаков, свойственных инфекционному мононуклеозу и имеющихся при других инфекциях (ВИЧ, ЦМВИ, иерсиниоз, токсоплазмоз и др.), а также при лимфогранулематозе, лейкозе, ревматоидном артрите, СКВ. В связи с этим постановка диагноза инфекционного мононуклеоза требует от врача четкой оценки всего комплекса клинических и гематологических симптомов.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме инфекционного мононуклеоза.


78


Научиться распознавать ИМ в разные периоды болезни (начальный, разгара, реконвалесценции) по клиническим признакам, обращая особое внимание на генерализованное увеличение лимфатических узлов, практически во всех группах, чаще увеличиваются шейные и подмышечные лимфоузлы, в сочетании с лихорадкой, гепатоспленомегалией, наличием ангины. Ознакомиться с принципами дифференциальной диагностики, гематологическими и другими методами лабораторной диагностики и лечения больных.

2. Целевые задачи

1. Освоить методы клинического обследования больных, с помощью

которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у больного инфекционного мононуклеоза.

2. Усвоить наиболее характерные симптомы, встречающиеся у больных инфекционным мононуклеозом.

3. Усвоить основные методы лабораторной диагностики, которые могут подтвердить инфекционный мононуклеоз.

4. Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, объективные данные, а также лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать клинический диагноз инфекционного мононуклеоза.

5. Усвоить основные принципы лечения, обосновать лечение больных с разной степенью тяжести заболевания инфекционного мононуклеоза.

3. Логико-дидактическая структура тема

Знать: 1. Из курса микробиологии: возбудитель и его свойства. 2. Из курса эпидемиологии: источник инфекции, пути передачи,

восприимчивость организма. 3. Основные клинические проявления инфекционного

мононуклеоза: как правило, начинается остро, ко 2–4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляется слабость, головная боль,


79

миалгии и артралгии, несколько позже боли в горле при глотании. Температура неправильного типа, длительность лихорадки – 1–3 недели, реже дольше. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы, реже – подмышечные, паховые, кубитальные, может быть картина мезаденита. Может быть экзантема, макулопапулезного (кореподобного) характера. Сыпь держится 2–3 дня. Увеличены печень и селезенка с 3–5-го дня болезни, может быть желтушность кожи и склер.

4. Классификацию клинических форм инфекционного мононуклеоза. 5. Лабораторные методы диагностики (гематологический,

серологический – ИФА, РНИФ, реакция Паула – Буннеля, Гоффа – Бауэра). 6. Осложнения инфекционного мононуклеоза (гемолитическая

анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, паралич черепномозговых нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, перикардит, миокардит, интерстициальная пневмония, разрыв селезенки).

7. Принципы лечения больных инфекционным мононуклеозом (этиотропная терапия не разработана, назначают симптоматические средства, витамины, кортикостероиды, стол № 5).

Понимать: принципы исследования развернутой формулы крови. Уметь: 1. Собрать анамнез заболевания. 2. Провести осмотр больного и выявить клинические признаки

инфекционного мононуклеоза. 3. Собрать эпидемиологический анамнез. 4. Поставить и обосновать предварительный диагноз на основании

жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных. Оценить тяжесть течения болезни.

5. Наметить план обследования больного. 6. Правильно оценить результаты лабораторного исследования. 7. Сформулировать полный клинический диагноз, провести

дифференциальный диагноз. 8. Назначить лечение, учитывая состояние больного,

особенности клинического течения и наличия осложнений.


80

4. Графическая структура темы «Инфекционный мононуклеоз»

Таблица 7

Этиология Морфологические и антигенные свойства возбудителя

Эпидемиология Источник инфекции, пути передачи

Патогенез

При попадании вируса Эпштейна – Барр со слюной местом репликации служит ротоглотка. В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, поддерживают его репродукцию. Нарушается клеточный и гуморальный иммунитет. Это способствует суперинфекции и вторичной инфекции. Поражается не только лимфоидная, но и ретикулярная ткань. В крови появляются атипичные мононуклеары

Патологическая анатомия

Инфильтрация одноядерными элементами наблюдается в печени, селезенке и других органах. Периваскулярные лимфоидные инфильтраты в мозге и воспалительные инфильтраты периферических нервов

Клиника

Заболевание начинается остро, ко 2–4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности (слабость, головная боль, миалгия, артралгия), позже появляются боли в горле. Температурная кривая неправильного типа. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным, язвенно-некротическим. Лимфоаденопатия. Увеличиваются подчелюстные, заднешейные и даже подмышечные, паховые лимфоузлы. Разнообразные экзантемы

Клиника

Гепатолиенальный синдром. Единой классификации нет. Могут быть типичные и атипичные формы острого мононуклеоза. Хронический мононуклеоз. Осложнения: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки, энцефалит, полиневрит, психоз, гепатит, миокардит


81


Диагностика

Основные критерии диагностики: – данные эпиданамнеза; – характерные клинические признаки; – лабораторные данные (общий анализ крови – увеличение числа лимфоцитов, появление атипичных мононуклеаров); – методы серологической диагностики (реакция Пауля – Буннеля, реакция Хенгенуциу – Дейхера –Пауля – Буннеля – Давидсона, реакция Ловрика, реакция Гоффа – Бауера, реакция Ли – Давидсона)

Лечение

1. Режим. Диета. 2. Дезинтоксикационная терапия. 3. Витамины. 4. Симптоматическая терапия. 5. Глюкокортикостероиды. 6. Антибактериальные препараты при осложнении

Исходы Выздоровление. Переход в хроническую форму

Профилактика Специфических средств защиты нет

Выход

Полученные данные могут быть использованы при курации больных на V курсе, а также в процессе работы практическими врачами.

5. Основные этапы ориентировочной деятельности

1. Собрать анамнез подробно и активно. В начальном периоде

больных беспокоит слабость, повышение температуры тела, головная боль, отечность век и верхней половины туловища, заложенность носа, увеличение и болезненность лимфатических узлов шейной группы. Начинается инфекционный мононуклеоз постепенно, с субфебрильной температуры, полная клиническая картина формируется на 2-й неделе. За периодом продрома и начальным следует период разгара и реконвалесценции. Болезнь может длиться до 1,5 месяца. Лихорадка и симптомы острого тонзиллита могут длиться 2 недели.

2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что инфекционный мононуклеоз – малоконтагиозное инфекционное


82

заболевание. Для заражения имеет значение совместное проживание с больным человеком или вирусоносителем, пользование общей постелью, поцелуи в течение последних двух месяцев.

3. Провести обследование больного: кожа и слизистые. Характерна пастозность верхней половины лица, переносицы, век. Одним из ранних симптомов инфекционного мононулеоза являются признаки гипертрофии носоглоточной миндалины, развитие лимфатического застоя. На 8–10-й день болезни появляется сыпь, она носит разнообразный характер. При развитии мононуклеозного гепатита может быть желтушность кожи и слизистых.

4. Используя традиционные методы информации – сбор анамнеза и данные объективного обследования больного, необходимо выделить главные симптомы заболевания. На данном этапе диагностического поиска необходимо обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания (инфекционный мононуклеоз, стрептококковый тонзиллит, дифтерия, аденовирусная инфекция).

5. Учитывая жалобы больного (слабость, повышение температуры, головную боль, отечность век, заложенность носа, увеличение и болезненность лимфоузлов), острое начало, циклическое течение, данные клинического и лабораторного обследования больного (изменение тембра голоса, «гнусавость», сыпь геморрагического характера, желтушность кожи, лимфоаденопатия, как изолированная, так и генерализованная, гематологические и серологические данные), обосновать диагноз инфекционного мононуклеоза.

6. Предложить схему лечения больного инфекционным мононуклеозом, включая режим, рациональную диету, витамины, патогенетическую и симптоматическую терапию. При легких формах можно ограничиться назначением щадящего режима, диеты, витаминов и симптоматической терапии. Кортикостероиды могут сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, их назначают при тяжелых формах и при наличии осложнений. При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиотики (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения сыпи (токсико-аллергической реакции) у 80 % больных. При хроническом мононуклеозе проводится симптоматическая и патогенетическая терапия.


83


1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Клиническое значение молекулярно-генетических и серологических исследований в диагностике инфекционного мононуклеоза / Н. А. Прохорова, Е. В. Волчкова, Г. В. Михайловская и др. // Инфекционные болезни. – 2008. – № 2. – С. 17–20.



1. К какой группе заболеваний относится инфекционный мононуклеоз?

2. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель инфекционного мононуклеоза?

3. Пути передачи инфекционного мононуклеоза. 4. Назовите источник инфекции инфекционного мононуклеоза. 5. Основные звенья патогенеза инфекционного мононуклеоза. 6. Укажите основные симптомы раннего периода

инфекционного мононуклеоза. 7. Укажите основные симптомы разгара болезни инфекционного

мононуклеоза. 8. Какие осложнения наблюдаются при инфекционном мононуклеозе? 9. Назовите методы лабораторной диагностики инфекционного

мононуклеоза. 10. С какими заболеваниями следует дифференцировать

инфекционный мононуклеоз? 11. Назовите основные методы лечения инфекционного мононуклеоза.


84

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 1–2 дня 2) 4–50 дней 3) 30 дней 4) 30–120 дней

2. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСА ЭПШТЕЙНА – БАРР:

1) ДНК-содержащий 2) РНК-содержащий 3) длительная персистенция в клетках 4) вызывает гибель пораженных клеток 5) вызывает пролиферацию пораженных клеток 6) В-лимфотропный вирус

3. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ЭПШТЕЙНА – БАРР:

1) высокая устойчивость во внешней среде 2) легко разрушается под действием УФО 3) устойчив к кипячению 4) легко разрушается под действием дезинфицирующих средств 5) низкая устойчивость во внешней среде

4. К ОСНОВНЫМ ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ЭПШТЕЙНА –БАРР ОТНОСЯТ:

1) парантеральный 2) контактный 3) половой 4) интранатальный 5) трансмиссивный 6) пищевой 7) воздушно-капельный


85

5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ НАЧАЛЬНОГО ПЕРИОДА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1) отек век 2) спленомегалия 3) субфебрильная температура 4) гепатомегалия 5) сиаладенит 6) заложенность носа 7) увеличение шейных лимфоузлов

6. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЕРИОДА РАЗГАРА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1) лихорадка 2) полиаденопатия 3) поражение рото- и носоглотки 4) пневмония 5) гепатоспленомегалия 6) фиброзиты

7. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАРТИНЫ КРОВИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ:

1) лейкопения 2) лейкоцитоз 3) нейтропения 4) лимфомоноцитоз 5) замедленное СОЭ 6) атипичные мононуклеары

8. ОСЛОЖНЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1) энцефалит 2) параличи черепных нервов 3) полиневрит 4) миокардит 5) разрыв селезенки 6) геморрагический шок 7) психоз


86

9. ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1) ИФА 2) реакция Гоффа – Бауэра 3) вирусологический 4) ПЦР

10. ПРЕПАРАТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1) десенсибилизирующие 2) антибиотики 3) ингибиторы протеаз 4) антикоагулянты 5) гемостатики 6) кортикостероидные гормоны 7) дезинтоксикационные

Ситуационная задача № 1 Больная М., 18 лет, обратилась к врачу на 9-й день болезни

с жалобами на озноб, повышение температуры до 39 ºС, слабость, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела внезапно: повысилась температура до 38 ºС, болела шея, появились боли в суставах. Принимала сама антибиотики. К 9-му дню состояние ухудшилось, вызвала врача. Врач с диагнозом «дифтерия» направил в инфекционный стационар.

При осмотре в отделении: дышит открытым ртом, бледная. Значительно увеличены (до 2,5 см) переднешейные и заднешейные лимфоузлы, больше справа. Отека шеи нет. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована. В лакунах миндалин гнойный налет. Пульс – 110 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Увеличены печень и селезенка.

1. Предположительный диагноз. 2. Наметьте основные лечебные мероприятия.

Ситуационная задача № 2 Больной С., 26 лет, инженер. Заболел остро: появилось чувство

разбитости, познабливало, поднялась температура до 37,8 ºС, заметил боли в шее при движении головой. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, делая сухие компрессы на шею, принимал жаропонижающие средства. Состояние не улучшалось: появилась


87

заложенность носа, шейные лимфоузлы еще больше увеличились, стали резко болезненными. К 7-му дню болезни температура поднялась до 38,7 ºС, знобило, появились несильные боли в горле при глотании. Вызвал врача поликлиники, который диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1 г/сут. На 3–4-е сутки приема препарата отметил появление на коже сыпи, кровоточивость десен. Повторно вызвал врача. При осмотре: бледность кожи, отечность век, пастозность верхней половины лица, гнусавость голоса, значительное количество геморрагических элементов на коже. Миндалины увеличены до II степени, гипертрофированы, умеренно гиперемированы, в лакунах – гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре болезненные при пальпации передне- и среднешейные лимфоузлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лакунарная ангина».

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? 2. В чем особенность данного клинического случая и с чем это

может быть связано? 3. План обследования и лечения. Ситуационная задача № 3 Больная Л., 20 лет, обратилась к врачу поликлиники на 9-й день

болезни с жалобами на ознобы, подъем температуры выше 39 ºС, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затруднение носового дыхания. Заболела остро, с повышения температуры до 38 ºС, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Лицо, веки слегка отекли, появилась заложенность носа. На 8-й день температура поднялась до 39,2 ºС, появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах. Самостоятельно с 1-го дня болезни принимала олететрин, но без эффекта. Состояние ухудшилось на 9-й день болезни: лихорадка до 39,5 ºС, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызвала врача, который расценил состояние больной как тяжелое и направил ее в инфекционную больницу с диагнозом «дифтерия».

При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит открытым ртом, положение вынужденное: сидит в постели. ЧД – до 20 уд/мин. Голос «гнусавый». Конфигурация шеи


88

изменена за счет резко увеличенных в размерах (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Отека шеи нет. Лимфоузлы резко болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс – 110 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Пальпируются увеличенные печень, селезенка. Менингеальных явлений нет.

1. Предположительный диагноз. 2. Что заставило участкового врача расценить состояние

больной как тяжелое? 3. План лечебных мероприятий.


Задание № 1 – 2 Задание № 2 – 1, 3, 5 Задание № 3 – 2, 4, 5 Задание № 4 – 1, 2, 3, 4, 7 Задание № 5 – 1, 3, 6, 7 Задание № 6 – 1, 2, 3, 5 Задание № 7 – 2, 3, 4, 6 Задание № 8 – 1, 2, 3, 4, 5, 7 Задание № 9 – 1, 2, 4 Задание № 10 1, 2, 6, 7

Ситуационная задача № 1 1. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, период разгара, тяжелое

течение. Обоснование диагноза: длительность лихорадки более 7 дней у больной молодого возраста, лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, ухудшение состояния к концу первой недели.

2. Лечение комплексное: дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики, преднизолон.

Ситуационная задача № 2 1. Лихорадка, лимфаденопатия, лакунарная ангина, гепато-

лиенальный синдром, позднее проявление ангины, наличие отечности


89

век, затруднение носового дыхания позволяют думать об инфекционном мононуклеозе. Диагноз следовало поставить еще при первом обращении больного в поликлинику.

2. Наличие геморрагической сыпи и кровоточивость десен не укладываются в типичную картину инфекционного мононуклеоза. Скорее всего, это связано с приемом ампициллина. Этот препарат противопоказан больным инфекционном мононуклеозом, поскольку вызывает токсико-аллергическую реакцию (при ИМ происходит продукция дефектных антител к антигенам, сходным по структуре с ампициллином).

3. Общий анализ крови, мочи. Кровь на реакцию Гоффа – Бауэра, посев из ротоглотки на флору. Госпитализация в инфекционную больницу.

В лечении: десенсибилизирующие средства, антибиотики по строгим показаниям при длительной лихорадке и тонзиллите.

Ситуационная задача № 3 1. Диагноз «инфекционный мононуклеоз, период разгара,

тяжелое течение». Выставлен на основании: длительность лихорадки более 7 дней у больного молодого возраста, лимфоаденопатия, ангина, гепато-лиенальный синдром, ухудшение состояния к концу 1-й недели при появлении болей в горле и других клинических признаков острого тонзиллита.

2. Участковый врач оценил состояние больного как тяжелое на основании появления с течением болезни клинических признаков асфиксии; полное отсутствие носового дыхания, затруднение вдоха, вынужденное положение больного, «хватание» воздуха открытым ртом. Появление симптомов асфиксии можно объяснить и отеком носоглоточной миндалины.

3. Лечение комплексное: дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики, гормоны.


90

Учебное издание

Краснов Алексей Васильевич Кулагина Ольга Ивановна

Васильева Галина Дмитриевна


Корректор, технический редактор – Вавилова К. М.

Художественный редактор – Сапова Т. А. Ответственный редактор – Краснов А. В.

Подписано в печать 06.12.2010. Тираж 100 экз. Формат 2130½.

Условных печатных листов 5,2. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/ Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml



Documents

387.инфекционные болезни учебное пособие часть 1