טראומה

טראומה תוכן

1-2פרופ' ריבקינדלטראומה מבואTEAM –2-7פרופ' ריבקינדבפצוע טיפול סכמת בנפגע אויר בדרכי שליטה

טראומה7-12מרוז יובל ד"ר

12-14רגב ערן ד"רפנים חבלות14-19יזהר עוזי ד"רחזה פציעות

Torachotomy19-20פרופ' ריבקינד20-22פרופ' ריבקינדהלם

22-26פיקרסקי אלון ד"רבטן חבלות26-28וייל יורם ד"רבטראומה אורטופדיים חירום מצבי

Vascular injury28-30רובינשטיין ד"ר30-32צור תומר ד"רעשן ושאיפות כויות פרופ' ברלצקי, ד"רלוריד כירוגית גישה

פרוג'ה32-34

34-37זליג פרופ' מני, ד"ר חירום בשעת הדם בנק37-38השרוני ד"ר עמ"ש פגיעות38-40שושן ד"רמוחיות פגיעות40-46לנדאו חזי ד"רהשתן בדרכי חבלות46-49סלע תמר ד"ר הדמיה50-51דוידסון אליעד ד"ר בטראומה כאב שיכוח הצגתו עקרונות – בהריון חבלההמקר

51-52פרופ' ריבקינד

52-55גרוס איתן ד"רבילדים טראומה55-57וייס יובל ד"רלאר"ן החולים בית הערכות57-61סימון דני ד"רלדוגמא מקרים

מאירי גליה ע"י נכתבבלמור רונן ורדי, ג'ינג'י נועה ע"י והוספות עריכה

2006 – כרם עין הדסה ירושלים – שישית שנה

0

טראומה

1

טראומה

מבוא לטראומה

לטראומה - תאונות דרכים. חשוב מאד לדעת את מכניזם התאונה: מהירות, מיקום ברכב, חגורת1הסיבה מספר בטיחות, האם עף מהרכב? מה שקורה בשטח הוא חלק אינטגרלי מהטיפול בפצוע. לא ניתן להפריד בין השטח ליחידת טראומה. במקרים רבים החולה מגיע חסר הכרה ולא ניתן לקבל ממנו את הסיפור. לכן צריך לקבל ממד"א

את מכניזם הפגיעה וזת ע"פ תיאור מילולי, מצלמות דיגיטליות, וידאו וכו'. )אחרי3. וסה"כ במהלך החיים טראומה היא גורם המוות מספר 1-40טראומה הינה כורם המוות המוביל בגילאים

השנים20 מליון נפצעים. ב-50 מליון אנשים נהרגים בתאונות דרכים מדי שנה בעולם. 1.2סרטן ומחלות לב(. צפויה עליה של נהרגו 65%הבאות ישראל במספרים הללו. במלחמות 21,600- בישראל דרכים , בתאונות

20,700. מקרי נכות תמידיים.2-3על כל מקרה טראומה יש גם

מערכת הטיפול בפצועהפצוע זקוק למערכת משומנת כדי לטפל בו :

ולהגיע למוקד מד"א האזורי, מכל מקום בארץ. בישראל עדיין101זמינות לטיפול - היכולת להתקשר ( ומד"א. בארה"ב יש מוקד משותף לכל שרותי102(, מכבי אש )100צריך להזעיק בנפרד משטרה )

החירום, שמסוגל גם לאתר את המתקשר ולהגיע אליו, אפילו אם השיחה נותקה.טיפול קדם בי"ח - בישראל הכוונה היא למד"א )ומערכת הרפואה הצבאית(. השיטה בישראל היא בצורת

scoop & run משתלטים רק על - airway.ודימום חיצוני ומפנים מייד ליחידת טראומה טיפול בבי"ח - היערכות מתאימה ומיומנות של הצוות. בין השאר, הרופא צריך לחכות לפצוע המגיע לבית

החולים. שיקום - לא מספיק להציל את חיי החולה. חייבים להחזיר אותו לתפקוד ע"י מערכת שיקום. בארץ יש

מחלקות שיקום מעולות, אבל תמיד חסרים מקומות.גורמי מוות בטראומה

גורמי התמותה ניתנים לחלוקה ע"פ משך הזמן שעובר בין הטראומה למוות.Immediate

ממקרי התמותה בטראומה. המוות תוך שניות ולכן אין יכולת טיפולית בפגיעות אלו. כולל:50%אחראי לפגיעות ראשקרע חוט שדרה :לא ימותו מיד והדם יוחזק ע"י האדבנטיציה אבל רק לזמן מוגבל, וחייבים לזהות את50%קרע באאורטה

הבעיה ולטפל בה באופן מיידי! - תמותה בטראומה קהה )תאונות דרכים(, אבל בטראומה חודרת )סכין, ירי( ניתן100%קרע של הלב

להציל חלק מהפצועים.-אין מקום לCPRבסיסי בטראומה קהה. עיסוי לב סגור בטראומה קהה לא יציל את החולה ויש לבצעו

רק בדרך לבית החולים ולא לעכב בשל זאת את הפינוי. לעיסויים יש מקום בטראומה חודרת. הסיבההיחידה להחיאות כאלו היא כדי שהפצוע יוכל לשמש כתורם איברים.

Early ממקרי המוות. התמותה ברת מניעה במידה והטיפול מהיר ויעיל לצורך טיפול בפציעות אלו מיועדת30%אחראי ל

יחידת הטראומה. מחקרים הראו כי לצורך הצלת חיים הטיפול חייב לבנן תוך "שעת הזהב". פציעות שגורמותלמוות בקבוצה זו הן:

המטומה אפידורלית / סבדורליתהמופנאומטורקסשברי אגן או גפייםפגיעות בטןLate

ממקרי המוות. תמותה מסיבוכים מאוחרים אשר יש לטפל בהם במחלה:20%אחראי ל

2

טראומה

ספסיס .כשל רב-מערכתי

מערכות טיפול בטראומה אנשים עם פציעות קשות צריכים טיפול מיוחד כדי שיוכלו להחלים. לא כל בי"ח פריפרי יכול להעמיד מערכת מתאימה לטיפול בטראומה קשה. אין שום הצדקה לפנות פצוע קשה ל-"בית החולים הקרוב", בלי קשר לרמת

עם חולה למשל כך הדרושה. sub-arachnoidהטיפול hemorrhageעצם גבוהה, תמותה לו יש שממילא , נוירוכירוגים לבי"ח שבו הטיפול הזה זמין, מעלה את התמותה ב- .40%ההעברה של הפצוע מבי"ח שאין בו

ה"נזק" של דחיית הטיפול מנוטרל ע"י מתן הטיפול המתאים והדרוש לחולה - הוכח חד משמעית שעדיף לנסוע דקות נוספות לבי"ח יותר מרוחק, ולחסוך את ההעברה.10

דירוג בתי חולים ע"פ יכולת טיפול בטראומה:Level 1 .כל השירותים זמינים בבי"ח - Level 2 .)בי"ח שאין בו נוירוכירורגיה, אנגיוגרפיה )וצוותים מיומנים - Level 3)בי"ח שמסוגל לתת רק טיפול טראומה בסיסי )כירורג כללי, אורתופדיה -

R: Right patientשלושת ה-Right hospitalRight time

של הפצוע תלוי ב- outcomeה-. טיפול קדם בי"ח - החייאה וטיפול נכונים.1. טיפול במסגרת בי"ח - אבחנה מהירה, זיהוי פגיעות מסכנות חיים, טיפול מהיר ומתאים.2

. במקרים רבים,ATLS – Advanced Trauma Life Supportבטראומה עובדים לפי פרוטוקול טיפולי המכונה עובדים ללא אבחנה, ובכל זאת ברור מה עושים.

מ-preventable deathמערכות טראומה מצילות חיים. משני לשימוש והטמעה של הפרוטוקול נצפתה ירידה ב.15% ל-34%

4% תמותה )מהם 8%, הגיעו לרמה של 90. בשנות ה-20% ל-75%לאורך שנים, הורדת התמותה בטראומה מ-(. טיפול אופטימלי בפצועי טראומה דורש מחוייבות של האנשים והמוסד, ועבודת צוות.dead on arrivalהם

level 1 מרכזי51 השנים האחרונות )שנות האינתיפאדה והפיגועים(, יש פחות תמותה לעומת 5בהדסה ע"כ ב-. 19.1% מול 11.7% גבוה( זה injury severity score(. בפצועים קשים )6.7% מול 2%בארה"ב )

TEAMבדיקת פצוע -

.סיכום מפורט יותר בתחילת החוברת הכתומה וכן מצגת שמודפסת בחוברת . סדר הטיפול נקבע ע"פ בזמן שלוקחABCDE. בבי"ח ההערכה היא עפ"י pre-hospitalהערכת פצוע מתחילה ב-

. airwayמפציעות במערכות המקבילות. למשל לוקח יותר זמן לדמם למוות מאשר למות מהיעדר TEAM Approach

A - Airway / C-spine protectionB - Breathing / life-threatening chest injuryC - Circulation / stop external bleedingD - Disability / rapid neurologic examE - Exposure & Enviroment

סבבים של טיפולPrimary survey + Resusitationמתרחשים במקביל. בשלב זה מטפלים בבעיות מסכנות חיים באותו -

. אין תרופות בהחייאת טראומה - נותניםA לפני שפתרנו בעיה של Bרגע שמזהים אותן! לא עוברים ל-רק נוזלים ודם! אין מקום לאדרנלין, דופאמין וכד'.

Secondary survey .הערכה חוזרת של סימנים חיוניים - לאחר סיום סבב ראשון + Tetriary survey – .בשלב מאוחר הרבה יותר, מכוון ע"י תלונות של הפצוע

3

טראומה

דקות )אם הוא תקין(. 1-2 לוקח ABCהסבב הראשוני וההחייאה הם מאד מהירים. סקר האיידס בעידן היום פנים. כיסוי נעליים, כיסוי מסיכות, כפפות, חלוק, ראש, כיסוי המטפלים: על הגנה לעשות הפסיקו מכובדים בבתי"ח לדם. בחשיפה הדבקות מפני להזהר צריכים הצוות אנשי וההפטיטיס,

טורקוטומיה בטראומה קהה בגלל הסיכון להדבקה. Triage- מיון החולים עפ"י קדימויות ABCDE .ועפ"י המשאבים הקיימים

טראומה בילדים טראומה היא גורם המוות מספר אחד בילדים. "קשה" להרוג ילדים - הם בריאים ברקע ללא שום מחלות רקע. הטיפול בילדים צריך להיות אגרסיבי, כי הרזרבה הפזיולוגית שלהם יותר קטנה. צריך להלחם על החיים של

ילדים. הסיכוי להצליח הוא יחסית יותר גבוה.טראומה בקשישים

בקשישים )שכיחות גוברת עם העליה בתוחלת החיים(. לקשישים אין רזרבות פזיולוגיות, ויש5גורם המוות מספר להם מגוון של מחלות רקע ותרופות. לכן הטיפול צריך להיות מהיר ואגרסיבי.

A - Airway & C-spine controlPatent Aitway

- גרגור )airway patencyבבדיקת נתיב אויר, צריך להסתכל, להאזין, להרגיש תנועת אויר. הערכת gurgling,) )אוairwayסטרידור, פגיעות פנים ולרינקס, תנועות בית החזה אבנורמליות. פצוע שמדבר איתנו - אין לו בעיית

בעיית הכרה(. נעשית ע"י פתיחת המחצית הקדמית של הצווארון )תוך הגנה מתמדת על עמש"צ( ואז פתיחתairwayבדיקת

.airway - chin lift, jaw thrust פשוטים לפתיחת manuversהפה וסילוק גופים זרים או חלקיקים. יש פוטנטי, לא כל חולה צריך אינטובציה.airwayגם כאשר אין

C-spine control לפצועי טראומה קהה יש סיכון לא מבוטל לפגיעה בעמש"צ. חולה עם חבלה )שפשוף( בצוואר או סטרידור קל,

לפגיעת עמש"צ. 50%. חולים עם פגיעת פנים או פגיעה לרינגיאלית נמצאים בסיכון של airwayמחשיד לבעית ביצוע אינטובציה ללא הגנת עמש"צ יכול להשאיר את החולה משותק לכל החיים, בגללנו.

. אמנם עושים צילום צוואר צידי )בטכניקה מיוחדת, מוודאים שרואיםCTהדרך לשלול פגיעת עמש"צ היא ע"י CT החוליות הצוואריות והמרווחים בניהם( אבל צילום תקין לא יספק אותנו, ובכל מקרה של חשד עושים 7את

, וקל מאד להרחיב את הסריקה. CTצווארי. כמו כן ממילא הרבה מהחולים הולכים ל- החולים מגיעים עם צווארון פילדלפיה. אם החולה בהכרה מלאה, שואלים האם כואב הצוואר. אם לא, פותחים את הצווארון וממששים לחיפוש רגישות צווארית ומבקשים מהחולה גם להניע את הראש מצד לצד, קדימה ואחורה. בחולה בהכרה מלאה )ללא סמים, אלכוהול(, שאין לו כאבים ואין לו רגישות - ניתן להוריד את הצווארון

. הדגש הוא שחייבים להתקיים כל שלושת התנאים. במידה ותנאי אחד חסר - חובה עלינוCTולא לבצע צילום או להוכיח שאין פגיעת עמש"צ.

B - Breathingהאם בית החזה מתרומם? האם יש כניסת אויר? קצב נשימה? מאמץ נשימתי? כחלון?

tension / open pneumothoraxמצבים שמחייבים התייחסות בסבב הראשוני. המקרה של פנאומטורקס פשוט : מהחולים גם בצל"ח כי האויר עולה למעלה( ואז הוא יתגלה30%לאו דווקא יתגלה בסבב הראשוני )מתפספס ב-

. אם זה לא פנאומטורקס פתוח או בלחץ - ניתן לטפל בו אח"כ.CTבהמשך ב-.flail chest או massive hemothorax צריך גם לשלול Bבשלב

: Bהחייאה ברמת .לתת חמצן! אף חולה טראומה לא ינזק ע"י עודף חמצן טיפול בפנאומטורקס בלחץ ע"יneedle application.טיפול בפנאומוטורקס פתוח ע"י חבישה אוטמת משלוש צדדים הנשמות בדקה. יש להמנע מ12 ע"פ הצורך. בקצב של –הנשמה Hyperventilationשלא לצורך אשר

ולכן תפריע לפרפוזיה.Vasoconstrictionתביא לקושי בהנשמה יכול להיות סימן ל:

o ודא מיקום שנית–טובוס לא במקום

4

טראומה

o שאב ע"י סקשן–חסימה של הטובוס ע"י הפרשות oTension pneumothorax

C - Circulationהערכת פרפוזיה של איברים - רמת הכרה, כחלון, עור קר, קצב ואופי הדופק.

של טראומה זה שוק היפוולמי. הערכה ייחודית דרושהsettingחולה מבולבל יכול להיות הסימן הראשון לשוק, וב-בילדים, קשישים, אתלטים, נשים הרות ונוטלי תרופות )למשל חוסמי בטא(.

: Cהחייאה ברמת .עצירת דמם חיצוני - לחץ ישיר )לא ח"ע(. דמם בטני - חדר ניתוח לא מכניסים 14ורידים גדולים - ונפלון .CVP - בטראומה. זה איטי ומסורבל. אם בכלל CVP.פמורלי מנות דם למקרה הצורך )ובאותה ה\דמנות גם בדיקות מעבדה אחרות(.6לקחת דם לסוג והצלבה, הזמנת מתן תמיסתringer lactate .זרימה מקסימלית - .אם החולה לא מגיב לנוזלים - מתן דם.הערכה חוזרת

יש לקחת בחשבון שהמצבים הבאים יכולים לגרום לחקות שוק המורגי: פנאומטורקס בלחץהמוטורקס מאסיבי.טמפונדה לבבית - לא שכיח. אם יש - טיפול כירורגי

D - Disability / Neurologic Statusמצב הכרה ומצב אישונים! השיטה המקובלת להערכת הכרה היא רקרוצים לדעת AVPU: Alert Voice

Pain Unconcious חישוב .GCS - שנוי במחלוקת ATLS הכי חדש כן דורש GCS.חשוב לעשות מעקב להתדרדרות נוירולוגית. ייעוץ נוירוכירורגי לא זמין בקבלת הפצוע, אך ניתן להזמינו.

עובר במסלולו על הCN IIIחשיבות בדיקת האישונים היא בשל ש tentoriumולכן התחלת הרניאציה תתבטא בלחץ על עצב זה.

E - Exposure & Enviroment מסתירים מגוון של פגיעות. לא לוותר על הורדתblunt traumaחייבים להפשיט את החולה לחלוטין. פצועי

הבגדים בשום מצב. אם צריך, לגזור את הבגדים ! להוריד קסדה. לחפש חבלות נראות או נמושות, לגלגל את החולה ולמשש את עמוד השדרה. במקביל, צריך לחמם את הפצועים - לכסות אותם, לתת נוזלים חמים. למנוע

היפותרמיה שגורמת לנזקים - הפרעות קרישה, אצידוזיסתהליכים נלווים לסבב ראשוני

זונדה hypomotilityלצורך אבחון: האם מנקז דם או מרה? וכן לצורך טיפולי: דקומפרסיה של הקיבה. לפצועים יש

משנית להנשמה אשר יכולה בתורה לגרום לקשיי נשימה או אספירציות.gastric dilatationועלולה להיות C/I לזונדה אפית )מותרת זונדה דרך הפה( היא סימני פציעת בסיס גולגולת כדוגמת: דלף CSF,מהאף או האוזן

. hemotympanum(, חוסר יציבות במרכז הפנים, Racoon's eye'sאכימוזות פרי-אורביטליות)קטטר פולי

וכן לצורך טיפולי: דקומפרסיה של שוב לצורך אבחנה: האם יש דמם? הערכת מצב הלם ע"י תפוקת שתן. השלפוחית. המטופלים יכולים לשהות בניתוחים וחדרי טראומה שעות ארוכות ללא אפשרות להתפנות דבר אשר

יביא לצבירת שתן משמעותית. היא חשש לפציעה של השופכה. אנו חוששים שהמטופל סובל מקרע חלקי של השופכה והחדרת הקטטרC/Iה

תהפוך פצע שכזה לקרע מלא אשר הטיפול בו וסיבוכיו קשים הרבה יותר. ולכו סימנים שמחשידים:-דם בmeatus.של השופכה אכימוזות או המטומה פרינאליות - לעשותPR.לפני קטטר .בלוטת הערמונית גבוהה וקשה - מעיד על קרע בשופכה .פצוע בהכרה שאומר שאינו מצליח להשתין

מפורט בפציעות אורולוגיות. C/Iניהול מצב עם , קפנומטר. pulse oximeter, אק"ג, ABGsסימנים חיוניים, : ניטור

5

טראומה

בדיקות הדמיה כל חולה בטראומה - צילום חזה, צילום אגן.

. CT בקיום קינימטיקה מחשידה גם צילום צוואר תקין לרב לא יחסוך ביצוע –צילום עמ"ש צווארי FAST - focussed abdominal sonography for trauma?האם יש נוזל בבטן :

DPL - diagnostic peritoneal lavage בכל מקרה של :FASTלא חד משמעי. חתך בהרדמה מקומית בצד שמאל ומכניסים לתוכו קטטר. שואבים דרך של הבטן התחתונה )שם יש פחות כלי דם(. מגיעים אל הפריטונאום

חיובי. אם השאיבה שלילית, מזרימים ליטר DPL מ"ל של דם, מרה או תוכן מעי 10הקטטר. אם מקבלים סיילין לחלל הבטן ואז שמים את השקית על הרצפה ומחכים שהנוזל יתנקז עפ"י כח המשיכה. שולחים את הנוזל

ו/או בילירובין ו/או דיאסטאז. אם אחדRBC>100,000 ו/או WBC>500 חיובי = DPLשיוצא לס"ד + ביוכימיה. מתיין פגיעה באברי הבטן המצריכה המשך בירור וטיפול ע"י לפרוטומיה. DPL חיובי. DPLמהם חיובי

סבב שניונירק לאחר סיום ההחייאה והסבב הראשוני, ורק אם החלטנו לא לפנות את פצוע לטיפול יותר מתקדם.

:פרטים אנמנסטייםoA - allergiesoM - medicationsoP - past illnesses / pregnancyoL - last meal)במידה ונרצה להרדים לניתוח( oE - events / enviroment)מנגנון הפגיעה(

בדיקה פיזיקלית מלאה - מכף רגל ועד ראשבדיקה נוירולוגית מלאהבדיקות אבחנתיות.הערכה חוזרת

TEAMסקר שניוני ע"פ חוברת ראש :.1

יש לבדוק את הראש והקרקפת לחבלות, חתכים ועדות לשברים. יש להעריך את העיניים )מאוחר יותר עשויה להתפתח בצקת ולהפריע(

חדות ראייהא.

גודל אישוניםב.

דימומים ברשתית ופונדוסיםג.

פציעה חודרתד.

עדשות מגע )יש להסיר לפני התפתחות בצקת(ה.

דיסלוקציה של העדשהו.

נבדוק מוביליות אוקולרית כדי לשלול כליאה של שרירים אקסטראוקולרים–כליאה אוקולרית ז. בשל שברים אורביטלים.

בחולים עם בצקת בפנים בשל פציעת פנים מסיבית, או בחולים בקומה, בדיקת העיניים יכולה להיותבעייתית. יש עדיין לבצע את החלקים שניתן.

פגיעה מקסילופציאלית: .2 טראומה מקסילופציאלית, שלא גרמה לפגיעה בנתיב אויר או דימום מסיבי, תטופל רק לאחר שהחולה

יציב. טיפול דפנטיבי יכול להדחות ללא סיכון עד להגעת מומחי פה ולסת. . בחולים אלו, הכנסת הזונדה תעשהcribriform plateחולים עם שברים במרכז הפנים יסבלו גם משבר ב

דרך הפה. orbitalחלק מהשברים המקסילופציאלים, לדוגמא, שבר נאזלי, שברים זיגומטים ללא תזוזה, ושברים ב

rim .יהיו קשים לזיהוי מוקדם בתהליך ההערכה. לכן, יש לעשות הערכות חוזרות דחופות ,עמה"ש צווארי וצוואר: .3

בכל חולה עם טראומת ראש או מקסילופציאלית נניח כי ישנה גם פגיעה בלתי יציבה בעמה"ש צווארי )שברים ו/או פגיעה ברצועות(, ויש לקבע את הצוואר עד לאחר שנשללה פגיעה כזו קלינית ובבדיקות עזר.

6

טראומה

היעדר בעייה נוירולוגית לא שוללת פגיעה בעמה"ש צווארי, ונניח שהיא קיימת עד לבדיקת צילומי צוואר על ידי רופא מומחה. בדיקת הצוואר כוללת הסתכלות, מישוש והאזנה. נחפש אחר רגישות צווארית,ולהאזין בחיפוש אחרי אמפיזמה תת עורית, הסטת קנה ושבר לרינגיאלי. יש למשש את הקרוטידים אוושות. עדות לחבלה קהה על כלי הדם תעלה חשד משמעותי לפגיעה בקרוטידים. חסימה או דיסקציה של הקרוטיד יכולה להתרחש שעות או ימים לאחר הפגיעה ללא סימנים או תסמינים מקדימים. יש לבצע אנגיו או דופלקס כדי לשלול אפשרות של פגיעה ווסקולרית צווארית משמעותית כאשר מנגנון הפגיעה רומז על האפשרות. רוב הפגיעות הוסקולריות הצוואריות הם תוצאה של פציעה חודרת. למרות זאת, כוח

קהה על הצוואר או פציעת משיכה מרצועת כתף יכולה לגרום לפגיעה באינטימה, דיסקציה וטרומבוזיס. יש להגן על עמה"ש בחולים שחבשו כל סוג של קסדה, ולהזהר מאוד כאשר מסירים את הקסדה.

חבלות חודרות בצוואר עשויות לגרום לפגיעה בכמה מערכות. אין לבדוק במיון פצעים שעוברים דרך הפלטיזמה, ובדיקתם תעשה רק על ידי מנתח מנוסה בפציעות מסוג זה. במידה וקיים דימום עורקי פעיל, המטומה מתרחבת, אוושה עורקית או סיכון לנתיב אויר, יש בד"כ צורך בהערכה ניתוחית. שיתוק בלתי

. cervical nerve rootמוסבר או מבודד של הגפה העליונה צריך להעלות חשד לפגיעה ב חבלות קהות בצוואר גורמות לפגיעות שיכולות להסתמן קלינית רק בשלבים מאוחרים, ולא יופיעו בזמן

הבדיקה הראשונית. פגיעה באינטימה של הקרוטידים היא דוגמה לכך. בחולה בקומה יהיה קשה עד בלתי אפשרי לזהות פגיעה בשורש עצב צוואר או בברכיאל פלקסוס.

במקרים אלו יש לחשוד על פי מנגנון הפגיעה. בחלק מן החולים, עשוי להתפתח כיב דקוביטוס במהירות על הסקרום או באזורים אחרים לאחר השכיבה על קרש הגב עם הצווארון. לכן, יש להזדרז לשלול פגיעת עמה"ש כדי להסיר מכשירים אלו. עם זאת, אין

לסכן מאמצי החייאה וזיהוי מצבים מסכני חיים לצורך העניין. חזה: .4

הסתכלות מלפנים ומאחור תעזור בזיהוי פנמוטורקס פתוח ופלייל. הערכה מלאה של דופן החזה תכלול מישוש

כל כלוב החזה, כולל קלוויקולות, צלעות וסטרנום. לחץ על הסטרנום יכאב לחולה במידה והסטרנום שבור או במצב בו ישנן הפרדויות קוסטוכונדרליות. חבלות והמטומות על דופן החזה מעלות חשד לפגיעה סמויה.

פציעת חזה משמעותית עשויה להתבטא בכאב, דיספניאה או היפוקסיה. הערכה תכלול האזנה וצלום חזה. נקודות ההאזנה לקולות נשימה הן: בפסגות הריאה לפנמוטורקס, ובבסיסים האחוריים להמוטורקס.או לבבית לטמפונדה סימנים טמפונדה. על להצביע עשוים צר דופק ולחץ מרוחקים לב קולות לפנמוטורקס בלחץ כוללים: גודש ורידי צוואר )היפוולמיה עשויה למסך סימן זה(, ירידה בקולות נשימה,

הדיות יתר בניקוש, ושוק. בצלעות לראות שברים ניתן לא תמיד פנמוטורקס. או רנטגן מאשר המצאות של המוטורקס צילום

בצילום. מדיאסטינום מורחב או הסטת הזונדה לימין עשויים להצביע על טרנסקציה של האאורטה. בילדים צריכה להיות תמיד דרגת חשד גבוהה, שכן פגיעה במבנים בחזה, בעיקר בריאות, עשויה להיות

קיימת ללא טראומה סקלטלית באזור בבדיקה. קשישים ידרדרו במהירות אפילו בתגובה לפציעות מינוריות, ויש לצפות התדרדות לאי ספיקה נשימתית

ולתמוך נשימתית לפני שהיא מתרחשת. –חריפה בטן: .5

האבחנה המדויקת אינה חשובה כמו זיהוי קיום פגיעה, מאחר והיא עשויה להצביע על צורך בהתערבות כירורגית. בדיקה ראשונית של הבטן אין שוללת פגיעה תוך בטנית משמעותית. יש להשגיח ולהעריך

מחדש שוב ושוב, עדיף על ידי אותו רופא במצב של פציעה קהה בבטן. יש לערב מנתח מוקדם בהערכה.

בחולים עם היפטנציה בלתי מוסברת, פגיעה נוירולוגית, חסכים סנסורים משניים לאלכהול או סמים, או ואם הם יציבים המודינמית,USממצאים בטניים שאינם חד משמעיים, יש לשקול שטיפה פריטוניאלית,

CTעם חומר ניגוד תוך ורידי ולזונדה. שברים של האגן או של הצלעות הנמוכות יכולים גם הם להפריע לבדיקה אבחנתית של הבטן, שכן הם יגרמו לכאב בעת מישוש הבטן.

7

טראומה

של האגן שמבוצע תוך או אחרי הסקר הראשוניAPיש להמנע ממניפולציות מיותרות לפלויס. צילום ידריך אותנו בזיהוי שברים שעשויים לגרום לאובדן דם מסיבי.

; לדוג' מעיים מנוקביםCTפציעה באיברים רטרופריטוניאלים עשויה להיות קשה לזיהוי, אפילו בשימוש ב או פגיעה בלבלב.

פריניאום/רקטום/וגינה: .6יש לבדוק את הפרינאום לחבלות, המטומות, חתכים ודימום מהאורטרה.

לפני הכנסת קטטר יורינרי יש לבצע בדיקה רקטלית. יש להעריך המצאות דם ברקטום, פרוסטטה גבוהה(pie in the sky, high riding prostate .שברים אגניים, שלמות הדופן הרקטלית, ואיכות הטונוס )

באישה, יש לבצע בשלב זה בדיקה וגינלית. יש להעריך דימום וחתכים וגינלים. בנוסף, יש לבצע בדיקת הריון בכל אישה בגיל הפיריון. למרות שפגיעות בשופכה נדירות יותר בנשים, הן עדיין מתרחשות בעיקר

עם שברים באגן או בפציעות שהתרחשו בפיסוק רגלים. קשה יותר לזהותם. המערכת המוסקולוסקלטלית: .7

יש לסרוק את הגפיים אחרי פצעים פתוחים, חבלות או דפורמציות. מישוש העצמות וחיפוש אחרי רגישות או תנועה אבנורמלית עוזרות לזיהוי שברים סמויים. בנוסף, הערכה של דפקים פריפרים עוזרת בזיהוי

פגיעות וסקולריות. יש לחשוד בשברים אגניים כאשר מופיעות אכימוזות על האיליאק, הפוביס, הלביות בנשים או הסקרוטום בגברים. רמזים אחרים יהיו התרחבות של הפוביס סימפזיב וחוסר שיוויון בין אורכי הרגלים. כאב במישוש האגן הוא ממצא מכוון בחולה עירני. בחולה המחוסר הכרה תזוזה של האגן בתגובה ללחץ עדין בכיוון

והפוביס סימפיזיס מרמז על בעיה בחגורת האגן. ASIS פוסטריורי על ה –אנטריורי איבוד דם משברים באגן הוא משמעותי מאוד, ולעיתים קשה לאתרו. יש לטפל בפגיעות אלו במהירות

רבה. יש לחפש שברים בעמה"ש טרוקלי ולומברי ו/או פגיעות נוירולוגיות על פי דרגת החשד בהתייחס למנגנון הפגיעה. פציעות אחרות יכולות למסך ממצאים פיזיקלים לפציעות עמה"ש, ולכן ללא צילום מתאים ניתן

לפספס בקלות. יש לזכור שהבדיקה אינה מושלמת עד לבדיקת הגב. ופגיעה ביחידה שרירי-גיד מפריעה לתנועה קרעים ברצועות עשויים לגרום לאי יציבות של מפרקים, לנבוע ו/או אובדן של התכווצות שרירים רצונית עשויה פגועה אקטיבית של המבנה הפגוע. תחושה

מפגיעה עצבית או איסכמית, ויש גם לשלול תסמונת מדור. לעיתים קרובות מפספסים שברים המערבים עצמות של כפות הידיים, מפרקי כף היד, וכפות רגלים בסקר

השניוני במיון. התחתונות בגפיים מעיכה פציעות או איסכמיות פציעות עם בחולים להופיע עלולה מדור תסמונת הדיסטליות. יש לחשוד בתסמונת בכל חולה שמופיע עם פציעה כזו, במיוחד אם החולה היפוטנסיבי או

. alertedבמצב הכרה מעורר בדיקה נוירולוגית : .8

בשלב זה נחזור על בדיקה נוירלוגית מקיפה הכוללת הערכה חוזרת של מצב ההכרה וגודל האישונים, . במידה וחולה עם פגיעת ראשCT. בכל חולה עם פגיעת ראש נבצע GCSהערכה מוטורית וסנסורית, ו

. יש לשקול אמצעיםABCDEמדרדר נוירולוגית יש לדאוג לחימצון ופרפוזיה של המוח וכן לחזור ל להורדת הלחץ התוך גולגלתי, כולל התעברות כירורגית. נוירכירורג יחליט האם יש צורך בניקוז המטומות

אפידורליות וסבדורליות, או צורך בתיקון ניתוחי של שברים דחוסים בגולגולת. כל עלייה בלחץ התוך גולגלתי יכולה להוריד את לחץ הפרפוזיה הסרברלי, ולהוביל לפגיעה מוחית משנית.רוב המוות. אחוזי את מעלה היפוטנציה והיפוקסיה. היפוטנציה בשל נגרמת משנית מוחית פגיעה האמצעים האבחנתיים והטיפוליים ההכרחיים להערכה וטיפול בחולה הפגוע מוח מעלים את הלחץ התוךביותר יש לדאוג שהיא תבוצע בצורה החלקה ולכן דוגמה טובה, גולגלית. אינטבציה טרכיאלית היא

הניתנת. או מערכת לפגיעה משמעותית בעמה"ש חולשה מעלים חשד או לאיבוד תחושה, שיתוק עדות כל

ויש לבצע צילום של כל עמה"ש. יש לתעד חסרים נוירולוגים על מנת לעקוב אחרי–העצבים הפריפרית . אין להוריד צווארון או קרש גב עד לשלילת בעייה נוירולוגית. התקדמותם

8

טראומה

שליטה בדרכי האויר בנפגע טראומה

עקרונות יסוד:premium non nocere –.טיפול לא נכון יכול להחמיר את מצב החולה העיקר הוא ונטילציה ולא אינטובציהאין תחליף לנסיון

. פצוע טראומה שאינו נושם הוא בעל פרוגנוזה גרועה - זה מעיד על פגיעתAבפצוע שאינו נושם - קשה להעריך ולפגיעה בפרפוזיה המוחית. הסיכויexanguinationראש מאד-מאד קשה או שוק המורגי מספיק קשה לעשות

להצילו - קלוש. לכן כל פצוע לא נושם חייב אינטובציה. הערכת המצב הנשימתית ומצב דרכי האויר כדי להחליטהאם לבצע אינטובציה היא רק בנפגע נושם.

גורם חסימת דרכי האויר הנפוץ ביותר הוא צניחת בסיס לשון משני לחוסר הכרה.טיפול ראשוני

הזמן( יכול לבצע את כל הפרוצדורות הדרושות במהירות מספקת יחיד לא - אף דם קריאה לעזרה דקות.(. ניתן להעזר בכל אחד - תמיד עדיף רופא מנוסה, אבל8הממוצע להכנסת עירוי בשטח עומד על

כל עובר אורח יכול להועיל )זו לא חוכמה גדולה לסחוט אמבו(. לא נשכיב בכח שכן אם למשל יש פגיעה דו צידית בלסת– bilateral mandibular fractureאזי מקטע

מהלסת לא מקובע ובשכיבה יחסמו דרכי האויר. לשם השוואה בשבר לסת חד צידי חלקי הלסת עדייןמקובעים ולא תהיה צניחה.

להרגיע את הפצוע - בדר"כ מדובר בפצועים צעירים שיגיבו לכמה מילות הרגעה. זה קונה לנו כמה שקות ולחשוב.IVשל שקט שמאפשרות לתת חמצן, להכניס

וריד אחד, לא משנה באיזה גודל, דרוש לשם שמירת פתיחת וריד -A-ו Bלמשל להרדמת החולה בשביל( אינטובציה(. רק בשלב יותר מאוחר נדאג להשגת שני עירויים גדולים. בחלק מהפצועים זה יהיה מאד קל, אבל לפעמים זה יחייב חיפוש ממושך. בילדים השגת עירוי פריפרי יכולה להיות קשה, ולא צריך לחשוש

לתוך מח העצם.intra-osseous infusionמהבחירה ב- מתן חמצן.פתיחת וריד. בעיקר כאשר יש מספר מטפלים

. הסיבה היא שהודות למתן97% חיוני גם במטופל אשר כרגע רמת הסטורציה שלו באויר חדר היא מתן חמצן . למטופלapneaהחמצן ה"עודף" למטופל יהיה יותר רזרווה של חמצן במידה והוא יכנס מסיבה כזאת או אחרת ל

מביאה לכך שבמקרהFRC חמצן. כמות החמצן ב15% המכיל במצב תקין Functional Residual capacityיש apneaיוותר באזור זה חמצן מספק לעוד דקה. לעומת זאת הודות לחמצון שאנו מוסיפים החמצן בחלל זה יספיק

hypoxia. משך זמן זה הוא הזמן שיהיה בידנו לטפל בבעית החולה )למשל ע"י אינטובציה( ללא 5minלו למשך מצד החולה. כדי להגיע לאותו חמצן עודף ניתן:

15חמצן במסכהliter/min 3 למשךmin נשימות עמוקות.6חמצן במסכה כנ"ל כאשר החולה מבצע

ישנם מצבים בהם ההיפוקסיה תופיע מוקדם יותר: פגיעת ריאהacute חוליCOPD ילדים, נשים בהריון ואנשים שמנים. וזאת בשל שילוב שלFRC↓צריכת חמצן ,↑.

נתוני אמצעי העשרה בחמצן שונים: חמצן, כתלות בדפוס הנשימה.60%מסיכה רגילה - עד חמצן, תלוי בדפוס הנשימה. 80%מסיכה עם רזרבואר - עד ללא תלות בדפוס הנשימה100%מסיכה + רזרבואר + שסתומים )ונטורי( - עד ,

Airwayהערכת יכולה להיות אסימפטומתית עד שתביא להדרדרות קלינית קשה.airwayיש לזכור כי גם הצרות קשה ב

9

טראומה

סימני פגיעה בדרכי אויר:אנמנזה. כדוגמת מנגנון הפציעהרטרקציות בין צלעיותהאם יש סיפור של שריפה ? כל חולה עם כויות שיש לו פיח בדרכי הנשימה / שריפה של שערות האף או

סיפור שלל שהיה ממושכת באזור השריפה, דורש אינטובציה מניעתית. בשלב הבא תהיה בצקת קשהשלא תאפשר ביצוע אינטובציה.

100%דיבור. חולה שמדבר מעיד שאין חסימה של.סטרידור - כל צפצוף אינספירטורי. לא כל צפצוף הוא אסטמה. אם החסימה היא נמוכה בבית החזה )כמו

באסטמה( היא תהיה בעייתית באקספיריום כאשר יש לחץ חיצוני ובזמן האינספיריום יש לחץ שלילי)צווארית(, גבוה היא החסימה כאשר אקספירטורי. צפצוף יהיה ולכן הברונכי נפח את שמגדיל באקספיריום יש לחץ חינבי שמרחיב את הלע ואילו באינספיריום יש לחץ שלילי שמחמיר את החסימה

ונוצרת טורבולנציה שצורמת צפצוף. נשימה פרדוקסלית - יכול להיות פצוע עם תנועות בית החזה אבל עם בעייתairwayבחסימה מלאה, יש .

הבטן וגם החזה גם תקינה, בנשימה וחזרה. העליונות האויר לדרכי מהריאות אויר של מעבר רק שבוrocking boatמתרוממים. לעומת זאת בחסימת דרכי אויר כשאר החולה נאבק בה נראה מצב של

החזה עולה והבטן יורדת ולהיפך. זו לא נשימה אפקטיבית, והיא מחמירה את מצב החולה כי הוא מתעייף. .1-2minהחולה יכול לנשום כך רק עד שתגמר לו רזרבת החמצן והוא יעשה היפוקסי תהליך שיארך

כאשר ההיפוקסיה תגיע למח, החולה יפסיק לחלוטין לנשום. זה כבר מאוחר מדי )חולה כחול(. צריךלראות נשימה פרדוקסלית ולהבין שיש בעיה.

במידה והחולה אינו בהכרה מלאה ויש צורך לשמור על נתיב האויר נחדירAir Wayהכוונה לאותו צינור( היאAW המתאין הוא אותו אורך בין זוית הפה אל האוזן. הכנסת הAWפלסטיק מעוקל וקצר(. גודל ה

אל המנחAW ראשון במהופך ואז את שני השלישים הנוספים נכניס בתנועת בורג שבה נהפוך את ה1/3מראש ללא סיבוב מחששAWהאנטומי שהוא אמור לשבת בו. בילדים קטנים מומלץ להכניס את ה

ולדימום ניכר משני לכך. לכן בילדים נעזר בלוחץ לשון )שפדל( או כל מקבילה"tonsilectomy"שנגרום לאחרת לצורך הסטת הלשון.

ההחלטה האם לבצע אינטובציה היא רק בהמשך ע"פ מכלול הנתונים.Breatingהערכת

אנמנזה. כדוגמת שאיפת עשן או מחלת ריאות קודמתהינו תמיד פתולוגי36 או מעל ל10קצב נשימה. מתחת ל סימני טראומה לבית החזה. אשר יכולים לגרום לflail chest, pneumothorax, hemothorax.

בסיוע העשרה90%לא לכל פגוע נשימתית נכניס אינטובציה. כך למשל אם פצוע שומר על סטורציה של מעל בחמצן בלבד ניתן לעכב את האינטובציה עד הגעה לבית החולים שם יוחלט על המשך הטיפול בהתאם למצבו

הכללי.הערכת חימצון:

cyanosisאי שקטסטורציה

.hypoxia מאשר hypercarbiaיותר קשה לזהות circulation

לא למהר להרדים ולהנשים את פצוע טראומה שלא זקוק לכך. שכן הנשמה בלחץ חיובי מורידהpreload ולכן מורידה תפוקת לב. כאשר זה קורה בפצוע שממילא החולה היה במצב לא טוב מבחינת נפח, כל שינוי

עלול לגרום לקריסה הסופית של עקומת פרנק-סטרלינג.preloadקל של ה-כל תרופות ההרדה )אשר חיוניות לצורך הרדמה לפני אינטובציה( מורידות לחץ דם ולכן יכולות להחמיר

אי יציבות המודינמית. אולם חלק ממשתקי השרירים אינם בעלי השפעה שכזו ולכן במספר מקרי קיצון ניתן להעזר בהם לצורך הכנת המטופל לאינטובציה. יש לזכור כי למרות שהמטופל לא מסוגל לנוע הוא

עדיין מרגיש וסובל ולכן נמנע ככל הניתן מאופצייה טיפולית זו.

10

טראומה

נוירולוגיה צריך אינטובציה.2 של GCS או ירידה בglasscow coma scale <8חולה עם

המטרה באינטובציה במטופלים אלו היא שמירה על נתיב האויר אולם בנוסף לכך הודות לאינטובציה נוכל לבצעhyperventilation לצורך ICP↓ . אולם יש לזכור כי אינטובציה יכולה להביא גם למצב ההפוך כלומרICP↑וזאת

:בשני מנגנוניםעיכוב בהחדרת הטובוס לאחר ההרדמה תביא לCO2↑ ICP↑במידה וההרדמה לא מספקת המטופל ישתעל. קיום הטובוס בקנה הנשימה מחמיר את השפעת השיעול

.↑↑ICPותביא ל פעולה אשר יכולהrapid sequence induction כדי למנוע בעיות אלו יש צורך באינטובציה מהירה וחלקה עדיף ב

להתבצע רק בבית חולים ע"י מרדימים בעלי ניסיון מספק. הערכת הקושי באינטובציה

הערכת הקושי הצפוי באינטובציה מתבסס על שילוב של:מיומנות המבצעעד כמה אפשר / מותר לבצע אקסטנציה של הצווארקיום דמם מחלל הפה( אקסטנציה - באדם ללא חשד לחוסר יציבות עמש"צ, ביצוע של היפראקסטנציהsniffing positionיכול )

לעשות אסור עמ"ש לפגיעת חשד עם בחולה העליונות. האויר דרכי של ביישור לסייע מאד היפר-אקסטנציה. אבל - לא כל פגיעת טראומה מחשידה לפגיעת עמש"צ, ולא כל חולה צריך צווארון. החשד לפגיעת עמ"ש מתעורר בנסיבות של טראומה קהה, פגיעה בפנים או חזה עליון - חודרת או קהה או אדם מחוסר הכרה במנגנון לא ברור )וגם - אנשים זקנים עם סקלרוזיס של חוליות הצוואר, ילדי דאון

בנוסף לבעיות C1-C2עם דיסלוקציה מולדת של airway,אחרות(. כאשר יש חשד לפגיעת עמש"צ האינטובציה צפויה להיות קשה בגלל הצורך בקיבוע צוואר.

אצבעות צפויה אינטובציה קשה. יתכן2-3פתיחת פה - בכל חולה שלא יכול לפתוח את הפה ברוחב שהסיבה היא כאבים והיא תחלוף עם מתן משככי כאבים או הרדמה, אבל יכול גם להיות שמדובר על

, ריסוק של עצמות הפנים. לבקש מכל פצוע טראומה שהוא עדיין בהכרה לפתוח את הפה. זהTMJנעילת יהיה מידע קריטי אם נאלץ לעשות אינטובציה.

הכנות לאינטובציהיש צורך ב:

עוזראמבו ומסכהסקשןחמצןלרינגוסקופטובוס בגודל הנכון

טודל הטובוס הנכון הוא:22-24cmמוכנס לעומק ממוצע של 7.5-8.5גברים 20-22cmמוכנס לעומק ממוצע של 7.0-8.0נשים

.X3. עומק ההכנסה הממוצע הוא גודל הטובוס age/4+4גודל טובוס עבור ילדים מחושב ע"פ .16.5cm אשר יוכנס בממוצע לעומק של 5.5 נבחר טובוס בגודל 6כך לדוגמא עבור ילד בן

כלל אחר לילדים הוא שקוטר הטובוס הוא כקוטר זרת הילד.תרופות

Ketamine.1.2mg/kg IV , 5-10mg/Kg IMניתן המינון של

תרופת הרדמה טובה במיוחד לטראומה כי דיכוי הנשימה על ידה הנו מינימלי בלבד. בנוסף להשפעתה הסדטיביתיש לה גם השפעה אנלגטית.

11

טראומה

לתרופה שני השפעות על המערכת הקרדיווסקולרית. במצב תקין היא מביאה לגירוי סימפטטי ולכן מביאה לעלייתזה הוא באנשים מבוגרים שם האצת הדופק כלולה להחמיר ומשני לכך לעליית לחץ דם. חסרון מצב דופק תקין ההשפעה במצב הלב. שריר פעילות על שלילית לתרופה השפעה יש לכך במקביל לבבית. איסכמיה הסימפטטית חזקה יותר ולכן לדיכוי המיוקרד אין ביטוי קליני. אולם בחולה בטראומה בשוק המערכת הסימפטטית

עובדת במקסימום ולכן ההשפעה שנראה על מערכת הדם היא של ירידת לחץ דם. Scoline

1-1.5mg/Kg IVמינון וכן30-40sec –תרופה לשיתוק שרירים. יתרונה על פני תרופות אחרות בקבוצה זו הוא משק השפעתה המהיר

.5-10min –משך השפעה קצר בעיקר בילדים.bradycardia, כאבי שרירים וכן hyperkalemiaסיבוכים ות"ל:

Morphine עד להגעה לאנלגזיה רצוייה או עד הופעת תופעות לוואי.3-5min בצורת בולוסים כל 2-3mgניתן במנות של

ולכן מינון עודף שלוLong actingיש לזכור כי מביא לשחרור היסטמין ולכן מביא לירידת ל"ד. בנוסף השפעתו ישפיע למשך זמן ארוך.

לא להשתמש בmidazolamלצורך טיפול בכאב שכן היא אינה מורידה כאב אלא רק מטשטשת את מצב ההכרה.

טכניקות ומהלך אינטובציהקיבוע עמש"צ לאינטובציה: מורידים את החלק הקדמי של הצווארון או לחלופין לא שמים צווארון עד

לזוז. בשמן לו ולא לתת ניטראלית, זה. מבקשים מהעוזר להחזיק את הראש בתנוחה שהגענו לשלב האינטובציה לפעמים, בלי כוונה, נזיז את הצוואר עם המנוף של הלרינגוסקופ, והעוזר צריך למנוע את זה.

שיטות קיבוע עמש"צ בסיוע עוזר: העוזר עומד מאחורי ראש הפצוע ומקבע את הראש. על מנת להקטין את ההפרעה לדרכי האויר.1

הוא מתכופף על ברכיו.העוזר עומד ומקבע את הראש כאשר הוא ניגש מכיוון בית החזה של המטופל..2

במידה והראש נמצא לא בעמדה ניטרלית ניתן להחזירו למנח ניטרלי במידה ואין התנגדות להזזה זו.לרינגוסקופ תמיד מוחזק ביד שמאל )גם אם הרופא ימני(. הסיבה היא שכך מבנה הלרינגוסקופ מחזיק את

הלשון, והיא לא בורחת הצידה. פתיחת הפה היא ע"י הצלבת אצבעI,IIאו בסיוע סיבוב ה AW.על פני השיניים בצידי הלסת .יש להכניס את הלרינגוסקופ בהדרגה כדי לזהות מבנים בדרךבמבוגרים האזור הצר ביותר בדרכי האויר הוא מיתרי הקול. לעומת זאת בילדים האזור הצר ביותר הוא ב

cricoidלכן יתכן שנכניס טובוס והוא יעבור את מיתרי הקול אך יתקע מיד לאחר מכן. במצב שכזה אין . להפעיל לחץ אלא להחליף לטובוס קטן יותר.

אישור מיקום טובוס תקין:האזנה לכנעסת אויר בצד ימין, שמאל ובטןקיום אדים על הדופן הפנימית של הטובוס.התרוממות בית החזה בתגובה להנשמה

שצפויCO2. ערך הCO2האמצעי הטוב ביותר לאישור המקום הוא הנחת קפנוגרף על גבי הטובוס וזיהוי יציאה של בורידים. בשוק בשל פרפוזיה נמוכה יתכן שנמדוד ערכיםCO2, בדומה לערכח ה40-60שנמדוד הוא בסביבות

איןcardiac arrest. אולם יש לזכור כי ב0 בסביבות CO2. לשם השוואה בושט צפוי רמת 15נמוכים יותר כדוגמת .CO2 אל הריאות ואז למרות מיקום טובוס תקין לא תהיה יציאה של CO2הובלה של

טיפים ופעולות לסיוע האינטובציהBi manual laryngoscopy –בעוד יש שמאל מחזיקה בלרינגוסקופ בתוך חלל הפה, יד ימין לוחצת על ה

larynx ומניעה אותו מצד לצד בניסיון למצוא זוית בו הראיה טובה יותר. הטכניקה מכונה גם external laryngeal manipulation.

12

טראומה

Selik manuvier –פעולה דומה לקודם, בה נלחץ על הלרינקס כלפי מטה אל מול הושט. משנית לכך יורד הסיכון שנצליח להכנס לושט. כמו כן נמנע במידה מסויימת הקאות אשר הסיכוי להם כאן הוא גבוה וזאת

משני לגירוי הלוע. כאשר חלל הלוע מלא בהפרשות וקשה לזהות את מיקום הקנה ניתן ללחוץ על דופן בית החזההוצאת

יצירת בועות בנוזל באזור פתח הקנה.אויר דרך הקנה כשלון אינטובציה

במידה והטובוס נכנס אל הושט, בשלב הראשון יש להותיר את הטובוס במקומו בשל:.הקיבה מלאה ולכן הטובוס יכול לסייע במניעת אספירציות עד שנאבטח את הקנה.האינטובציה הכושלת מציינת היכן לא להכנס וכמו כן היכן כן להכנס: קידמית למיקום הכושל

במידה והאינטובציה כושלת צריך:לקרוא לעזרהנסיונות באותה טכניקה )לנסות להב מסוג אחר או שאדם אחר ינסה וכו'(.2-3אין לנסות יותר מ .שקול אמצעים חלופיים כפי שיפורט להלן

Laryngeal mask אולם ניתן לשימוש גם ללא הכשרה מרובה ואינו דורש שימוש באמצעיםAWאינו שומר בצורה דפיניטיבית על ה

נוספים כדוגמת לרינגוסקופ. בנוסף קל לצבור איתו נסיון במהלך ניתוחים אלקטיביים. קוניוטומיה

לכיוון הרגליים וביחס לציר אורך הגוף.450הכנסת המחט או הלהב היא בזוית של הואlarynxהחתך העורי הוא אורכי על מנת לחשוף בצורה מקסימלי את האנטומיה. והחתך השני בממברנת ה

רוחבי.אינדיקציות: חוסר יכולת של המטפל לשלוט בדרכי האויר בדרכים אחרות

סיבוכים: פגיעה בכלי דם גדולים במקרה של סטיה מקו האמצע, אמפיזמה תת עורית. האמפיזמה לרב אינה מסוכנת שכן נספגת בהמשך אך במידה והפרוצדורה נכשלה, האמפיזמה תקשה על ביצוע קוניוטומיה נוספת בשל

עיבוי הרקמות הרכותCombi tube

מכשיר המורכב משני צינורות מקבילים בעלי פתחי יציאה בגבהים שונים. ההכנסה היא עיוורת. לאחר ההכנסה ננפח את הבלונית הדיסטלית והפרוקסימלית. במידה והחדרנו את קצה המכשיר לקנה ניתן להנשים דרך צינורית

A בדומה לאינטובציה. אולם במידה והמכשיר הוכנס אל הושט ננשים דרך צינור Bאשר מסתיים בחורים לאורך מקטע בין שני הבלונים המנופחין. הבלון הדיסטלי סוגר כאמור על הושט בעוד שהבלון הפרוקסימלי סוגר את חלל

הלוע לכן אויר שיוכנס לחלל בין שני הבלונים יכול לעבור רק אך הקנה.המכשיר נמצא בשימוש בעיקר בחו"ל.

גישה לחבלת פנים

מנפגעי הטראומה יזדקקו לטיפול ע"י מנתחי פה ולסת. מנגנוני פציעה שכיחים: ת"ד, אלימות, פיגועים,10%כ- פגיעות עבודה, נפילות, חבלות ספורט, פגיעה עצמית. לאזור הפנים יש תפקודים חיוניים - נתיב אויר, דיבור,

אכילה. יש חשיבות לאסטטיקה )יותר מאשר באזורים אחרים( ולצמיחה )בילדים(. סיווג חבלות פנים

רקמה רכהעצמותחלל הפה - שיניים / רקמות רכות / עצמותמשולב

חלוקת הפנים1/3עליון - עצם פרונטלית, גג הארובה, סינוס פרונטלי

13

טראומה

1/3,אמצעי - ארובות העיניים, אף וגשר האף, זיגומה. שבר בעצם הזיגומה )עצם הלחי( - שבר שכיח .Le Forte 1, 2, 3)בחבלות - בדר"כ בצד שמאל כי המכה ימנית(. שברים במרכז הפנים יסווגו לפי דרגות

Le Forte I שבר רוחבי מעל גשר האף ועד - pterygoid plateהשבר מנתק את השיניים ממרכז . הפנים.

Le Forte IIשבר פירמידלי מאזור גשר האף דרך הגבול המדיאלי של ארובות העיניים ואחורה עד - pterygoid plateהשבר נייד ומנתק את האזור השבור משאר הפנים. ההערכה הקלינית - מחזיקים .

את הלסת העליונה ואת האף, ויש תזוזה בניהם. Le Forte III שבר דרך ארובות העיניים וגשר האף ויורד אחורה דרך הזיגומה אל - pterygoid plate.

שוב, שבר לא יציב שמנתק את ההמשכיות במרכז הפנים. 1/3 , תחתון - מנדיבולה TMJ .

הקלסיפיקציה דומה לשברים בעצמות ארוכות )פשוט, ענף ירוק, פתוח או סגור. כל שבר שעובר במקום שבו יששיניים נחשב כשבר פתוח, כי דרך החניכיים יש מגע ישיר בין השבר לחלל הפה.

ממצאים בבדיקה(CTהאבחנה של הטראומה מבוססת על הסתכלות, מישוש )מדרגות עצם, שברים( והדמיה )רנטגן,

ארובות העיניים .המטומה או אכימוזות פרי-אורביטליות - סביב עין אחת או שתיהןדימום תת-לחמיתי

)כל היקף העין(, בסיס הגולגולת3 )מדיאלי( או 2מנגנון פגיעה: שברי זגומה )לטראלי(, לה-פורט גלגל העין

אישונים. יש לוודאPERLLA( שרירים חוץ-אוקולרייםEOM ? פגיעה נוירולוגית ? כליאה של עצב או שריר בשבר - )דיפלופיהפרופטוזיס )בלט( - מעיד על דימום פנימי .פטוזיס - בעיקר פגיעה נוירולוגית, או צניחה של כל גלגל העין בגלל נפיחותEnophthalmus .שקיעה של גלגל העין בגלל שבר שהגדיל את נפח הארובה -

(, כליאת שריר, שינוי בנפח הארובה. 6, 4, 3, 2מנגנון פגיעה: פגיעה נוירולוגית )כרוטינה, גם רופא עיניים בודק כל פצוע עם חבלת פנים.

rhinorrhea נזילת - CSF מהאף Otorrhea – נזילת CSFמהאוזניים Otorhagia –מזילת דם מהאוזניים Battle signלאחר מה זמן רק )מופיע האוזן מאחורי לחבורה הגורם המסטואיד באזור דימום -

הטראומה(. )יושב קדמית לתעלת השמיעה(TMJמנגנון: שברי בסיס גולגולת, שבר

ממצאים נוירולוגיים: הרדמות או נימול שלV2-V3 7שיתוק עצב שיתוקhypoglossalסטיית לשון לצד הפגוע -

מנגנון - פגיעה בזיגומה, מנדיבולה.חלל הפה:

מנשך )סגר( - סמן רגיש מאד לפגיעת פנים. המנגנון הפרופריוצפטיבי בשיניים מאד רגיש, ולכן כל חבלה הכי קלה תגרום לאדם לא לסגור את הלסתות כראוי, כפי שהיה טרם הפגיעה. החזרת הסגר = החזרת

השבר למקומו..תנועתיות של הלסתות

הדמיהצילומי רנטגן:

Water`sצילום מערות האף -

14

טראומה

Sub mento - vertexצילום קשת הזיגומה - PA, lateral lat obliqueפנורמי - שברי מנדיבולה ,

CT - לצורך: חתכים סגיטליים, קורונליים, אקסיאליים, שחזורים תלת מימדיים. שימושי מאד בהערכת מיקום הפגיעה והאנטומיה שלה.

טיפולטראומת פנים היא רב-תחומית:

.אורתופדיה - שבר עמש"צ, גפיים תחתונות )ללא חגורה או כרית אויר ללא חגורה(, אגןנוירוכירורגיה - פגיעות ראש, סינוס פרונטלי, גג הארובה

טיפול מיידי: שמירה על נתיב האויר עצירת דמם - יכול להיות מאסיבי, כי הפנים מאד וסקולריים. העצירה הכי טובה היא ע"י החזרת השבר

לקיבוע עוד בחדר הטראומה. אם זה לא עוזר - wireלמקומו. לפעמים נצטרך packing אם הדימום .עדיין לא נעצר, נלך לאנגיוגרפיה. אם זו רקמה רכה )לשון( - תפר גס.

נתיב אויר: .אינטובציה: לקראת ניתוח יש העדפה לטובוס נזאלי על-פני טובוס אוראלי, כדי לאפשר לבחון את הסגר

גולגולת בשל דיווחים על טובוס אוזונדה שהלכו למח, אבל אם החשש הוא במקרה של שבר בבסיס זה יחסית בטוח.fiber-opticהפרוצדורה נעשית בבית חולים יחד עם

במידה ויש שבר של כל מרכז הפנים, ואין מה לדבר על אינטובציה. –טרכאוסטומי Submental intubation .עוקף טרכאוסטומי, בעיקר בילדים -

טיפול דפנטיביאנטיביוטיקהאנטי-טטנוס

Reduction fixation תיקון שברים. המטרה: שחזור תפקוד ואסטטיקה )בפנים היא חשובה(. השיטה: immobilization6 כל התהליך אורך כw(. סגר השיניים הוא הבסיס לאבחנה ולקיבוע )אם הסגר תקין, לא חייבים

alignment.)מלא של העצמות טיפול שמרני יכול להתבצע במקרים של:

שברים ללא תזוזה שלא פועלים עליהם כוחות או משקלתינוקות - חבלות בעת נפילה. השבר ללא תזוזה או תזוזה מינימלית, התינוק רק יונק. זמנית עד ניתוח

בהמשך.TMJ-מפרק ה - TMJ-יגרום אנקילוזיס בין ה וקיבוע ממושך שלו דורש תנועה מתמדת TMJלבסיס

, בעיקרTMJהגולגולת עם הפרעה בתפקוד ובילדים גם הגבלה בגדילה. לכן, משתדלים לא לקבע את ה-אם יש סגר תקין. בינתיים הפצוע יקבל דיאטה רכה והרבה פזיותרפיה.

IMF - Inter Maxillary Fixation שבועות. הפה סגור ונעול ע"י 6-8: קיבוע בין לסתי למשך wiresהפצוע אוכל , כלכלה רכה. זהו הטיפול המבוצע אצל הרב המוחלט של הפצועים. לרב אין צורך בניתוח ממש.

ORIF - Open Reduction Internal Fixationהשלב הראשון - החזרת הסגר וקיבועו עם קשתות מיוחדות מתוך : חלל הפה. בשלב הבא עושים החזרה אנטומית של העצמות, כמו באורתופדיה )פלטות, ברגים וכד'(. שוב, אם

הסגר תקין אז לא כ"כ משנה אם העצמות לחלוטין מתואמות. לכל אדם יש רק מנשך אחד אפשרי. פגיעת ירי

ABCדימוםהטריה של רקמות נמקיות.)שימור של הרקמות - כל רקמה שתקבל מינימום של דם- תחיה )בניגוד לאורתופדיהרקונסטרוקציה מאוחרת

חבלות בשינייםטראומה מאד קטנה, אבל יכולה להיות מאד כואבת ומטרידה לאורך שנים.

15

טראומה

Concussionשן שקיבלה מכה, ולא יותר מזה - Subluxation .שן שמתנדנדת במקומה - Luxation .שן שזזה ממקומה, מפריעה לסגר - Intrusion.שן שנבלעת בלסת. שכיח בילדים ויותר בעייתי אצלם כי מפריעה לשן הקבועה - Extrusion .השן יוצאת ממקומה. מפריעה לסגר - Avulsionשן שנעקרה ממקומה. עד לטיפול רפואי, אם ניתן, להניח את השן במקומה. הבחירה הבאה -

היא לשמור עליה בתוך חלל הפה )עם הרוק(. בלית ברירה, להביא אותה במדיום רטוב )מים, חלב(. Crown fracture.שבר של הכותרת - Root fracture .שבר של השורש - Dentoalveolar .סגמנט של שיניים ועצם נשבר וזז -

פציעות חזה - עקרונות ניהול ראשוני

אפידמיולוגיה מכלל חבלות החזה. רב חבלות החזה הן קהות. טראומה לחזה גורמת למוות של20%חבלות חודרות מהוות עד

תמותה.10% מהרוגי הטראומה. בחבלת חזה מבודדת יש כ-25%סיבות המוות הקשורות בחבלת חזה

מוות מיידי )בשטח( - קרע של הלב, קרע מלא של האאורטה. הטיפול היחיד שאפשרי הוא מניעה של הטראומה.מוות מוקדם - דמם מאסיבי, חסימת דרכי אויר, טמפונדה. כאן יש מקום להתערב בגישה רפואית.

התפלגות של חבלות חזה40-50% .פגיעות בשלד הגרמי - 40%.קונטוזיה ריאתית -

שתי הנ"ל הן השכיחות ביותר. גורמות תחלואה קשה אך לא מוות ולכן אינן דורשות טיפול בשלב המיידי.( 30%פנאומטורקס / המוטורקס) (1%פנאומטורקס בלחץ )רק( 3%כלי דם גדולים)( 6%שבר סטרנום)

( 4%קרע בסרעפת)( 1%חבלה בלב) חבלותairway( 1% או ושט)

אבחנת חבלת חזהאנמנזה :מנגנון החבלה. חבלה חודרת מכוונת לאיברים הפגועים. חבלה קהה - פחות צפוי במה היא פגעה

o .נפילות - לחשוד בחבלות וסקולריות של בית החזה בגלל כוחות גזירה, ופגיעות בלבo.פגיעה ישירה בדופן בית החזה - שברים, קונטוזיה ריאתית, קונטוזיה לבביתoפיצוץ בחלל סגור - קונטוזיה ריאתית קשה

.כאבים בחזה: חבלת חזה עד שלא הוכח אחרת. זו תלונה מובילהמצוקה נשימתית )טאכיפנאה(: חבלת חזה עד שלא הוכח אחרת

ממצאי בדיקה טאכיפניאהקו עד מהקלביקולה ויציאה כניסה פצעי

הטבור רגישות על הצלעות היעדר כניסת אויר

flail chest סטיית קנה אמפיזמה תת-עורית.הרחבת ורידי הצוואר

צל"ח לא תקין?מבנה גרמי - שברים?רקמות רכות - אמפיזמה תת-עורית?גבול הסרעפות - קרע של סרעפת

הצללה לבנה כסימן–פארנכימת ריאה לקונטוזיה?

?חללים פלאורליים - חזה אויר, חזה דם

16

טראומה

של קרע לבבית, טמפונדה מורחב: מדיאסטינום האאורטה

הגישה לפצוע חזהסקר ראשוני : חבלות מסכנות חייםנחפש עדות

A - )חסימת דרכי אויר )לא נדון בזהB - ,פנאומטורקס בלחץ, פנאומטורקס פתוחFlail chestC - המטורקס מאסיבי, טמפונדה לבבית

שלב ההחייאהשליטה בדרכי אוירנשימה מספקת - חמצון ואוורורneedle / tube thoracotomyהחזרת נפח

סבב שני - חבלות חזה נוספות:קונטוזיה ריאתיתפנאומטורקס / המוטורקסקונטוזיה לבבית

קרע של האאורטהקרע של הסרעפתשברים בצלעות / סטרנום

פגיעות חזה מסכנות חייםAirway Obstruction

פגיעה לרינגיאלית היא נדירה. לרב הפציעה נראית בעין. ביטוי קליני של צרידות או אמפיזמה תת-עורית. לביצוע אינטובציה, אולם מאחר שצפוי שהיא תהיה קשה צריך שהבכיר במקום יבצעה.C/Iבפצועים אלו אין

במידה והאינטובציה כושלת יש לבצע קוניוטומיה )טרכאוסטומיה(.Tension Pneumotorax –חזה אויר בלחץ

TP :הוא אבחנה קלינית של שילוב טאכיקרדיה, דיספנאה, היפוקסיההיעדר כניסת אויר בצד הפגוע יחד עם הדיות יתר בניקושסטיית קנה הלם עד כדיEMD )electric mechanical dissosiation(.בשל הפרעה להחזר הורידי ללב ).גודש ורידי צוואר למרות הלם )קיים גם בטמפונדה, אבל שם כניסת האויר תקינה

כדי לאשר אבחנה במידה והצילום לאCXRמאחר שהאבחנה קלינית אין צורך בהדמייה. אומנם ניתן לבצע רק בשל תמונת הצילום חזה. TPמעכב את הטיפול אולם אסור שיווצר מצב בו אנו נחשוד ב

:CXRהתמונה בPneumothoraxגדול מדיאסטנום מוסטסרעפת מושטחת

. DD ב-TPבטראומה, כאשר יש התדרדרות במצב החולה, תמיד לחשוב על : דקומפרסיה של החלל הפלאורלי ע"י נקז או מחט.TPהטיפול ב-

Needle aplicationשנוי במחלוקת. בהכנסת מחט יש סיבוכים. לא כל היעדר כניסת אויר מצדיק מחט. מצד - את לבצע כן היא ההנחיה כיום חיים. מצילת פרוצדורה להיות יכולה זו מתאימות קליניות בנסיבות שני,

. קוmid clavicle בקו 2 מכניסים מחט בקוטר גדול או ונפלון עם המחט הפנימית למרווח בין צלעי –הפרוצדורה של הסטרנום. יש להשאיר את המחט בפנים כדי למנוע סתימה שלangleהגובה מאותר ע"פ שהוא בגובה ה

למעשה יוצרת זו פרוצדורה המחט. הכנסת לאחר דקות מס' המקרים, ברב מתרחש אשר דבר הניקוז pneumothoraxבמידה והחולה לא סבל מזאת קודם לכן. מטרת הטיפול הוא שיפור המצב ההמודינמי. שיפור

המצב הנשימתי יהיה רק משני למנקז כפי שיורחב. לכן טיפול זה הוא גשר טיפולי ולא טיפול דפיניטיבי למצב. אויר מציינת שחדרנו אל בית20ccלצורך וידוא שאכן אנו במקום יש לנסות לשאוב אויר בסיוע מזרק. שאיבה שח

החזה. אולם אם לא הצלחנו לשאוב סימן הוא שלא חדרנו אל בית החזה.

17

טראומה

Chest tubeמנקז( - הפתרון ל( pneumo / hemo thoraxההחלטה על מנקז בשטח תלויה בהערכת הרזרבה . דקות ?(. מטרת פרוצדורה זו היא שיפור המצב10-20הנשימתית של הפצוע ובהערכת זמן הפינוי )האם מעל

הנשימתי. . המיקום מסומן ע"י מעקב אחר הרווח הבין צלעי בגובהmid-clavicular lineרווח בין צלעי רביעי או חמישי,

הפטמה לערך. לחלופין מיקום הנקז הוא בגבול התשעורת התחתון של בית השחי או קצה כפל השד באישה.המיקום נבחר מאחר ש:

.זהו האזור העני ביותר בשרירים המכסים את בית החזה.הסרעפת, ועימה הכבד, עולים בשאיפה עד גובה זה

נזהה שהנקז עובד כראוי ע"י תנועת עלי שסתום ההימליך או ע"פ יציאת בועות נוזל במכשיר האגירה.אסור להוציא גופים זרים )סכינים( בשטח! וזאת מאחר שהגוף הזר יכול להיות תקוע בכלי דם והוצאתו

תביא להתגברות הדמם. הוצאת גוף זר צריכה להעשות בחדר ניתוח, בהרדמה, לאחר תכנון מדוקדק.Open pneumothorax – חזה אויר פתוח

OPהוא בדר"כ חבלה חודרת שפוגעת בשלמות של דופן בית החזה, עם מעבר אויר מבחוץ פנימה. בנוסף יש גם פגיעה בריאה עצמה המביאה לזליגה מלווה של אויר / דם מהריאה אל תוך חלל בית החזה.

"פצע יניקה" - שומעים כניסה של אויר לתוך החזה בזמן אינספיריום. הטיפול:

,חמצן, לשקול אינטובציה.100%אבטחת דרכי אויר -כיוונים ליצירת שסתום חד-כיווני(.3סגירת הפצע הפתוח - חבישה אוטמת. )יש גישה של חבישה ב הכנסת מנקז - בהגדרה, בחלל הפלאורלי יש אויר ויתכן שגם דם. הנקז מוכנס תמיד בחתך אחר מהפצע

המקורי. אם עדיין אין מנקז, אסור לחבוש כי החבישה תביא יגרם מונשםבחולה tension pneumathorax.

Flail Chest & Rib FracturesFCאזור בבית החזה הנע בצורה פרדוקסלית ביחס לשאר בית החזה. לצורך כלך יש צורך בשברים בשני מקומות

באותו צלע כך שנוצר סגמנט חופשי שיכול לנוע ללא קשר לבית החזה. האבחנה היא קלינית בעיקרה. ולכן תיאור . המצב מסוכן לפצוע לא בשל השבר"flail chest" הוא "שברים מרובים בצלעות" ולא CXRהמצב המתאים ב

אלא בשל הפגיעה הריאתית )קונטוזיה( הקשה ולכן קשיי הנשימה הקשים שלרוב מלווים פציעה שכזו. טיפול:.סיוע נשימתי עפ"י הצורך - חמצון עד הנשמהאנלגזיה - פציעה מאד כואבת, הכאב עלול להביא לhypoventilationאשר תחמיר עוד יותר את המצב

הנשימתי. ניתן לשקול הרדמה אפידורלית. מתן עודף מגביר סיכון לפנאומוניה ו/או –מתן נוזלים בצורה מושכלת ARDS..אין צורך בקיבועים כירורגיים של השברים. ואין צורך בנקז חזה פרופילקטי

קרע של הברונכוסמהיר וקשה שמוביל למוות מיידי. פצועים נוספים ימותו בגללTPקרע של סימפון גורם לדלף אויר מאסיבי ו-

מהפצועים הללו מתים בשטח. נדיר מאד לראות את הפצועים הללו50%חבלות נלוות ובעיקר פגיעת כלי-דם. בבי"ח. צריך לחשוד בפגיעה כזו בפצוע עם פגיעת חזה, חזה אויר ואמפיזמה תת-עורית. בצורה קלסית בחולים

אלו האויר בבית החזה לא מתנקז למרות קיום שני נקזים פונקציונליים. הטיפול: אינצובציה סלקטיבית של הריאה הבריאה תחת ברונכוסקופיה דחופה.

Massive HemothoraxMassiveהמוטורקס = דם בתוך חלל פלאורלי. Hemothorax כמות הדם שנוקזה מעל - מ"ל או מעל1500

200ml/hr מחייב ניתוח לעצירת מקור הדמם. כלומר האבחנה הנה רטרוספקטיבית לאחר שלב טיפול–. ההשלכה ראשוני.

נראה את הדם ממלא את החלל הפלאורלי. CTבצל"ח נראה ריאה לבנה, ב- כאן לא תהיה סטיה של המדיאסטינום )לחץ לא מספק( ולא יהיה גודש ורידי צוואר )היפוולמיהTPבהשוואה לקשה מדי(.

18

Precordialinjury

Precordialinjury

LifelessLifelessHemodynamic-

“stable”Hemodynamic-

“stable”

ED thoracotomy(Damage control)

ED thoracotomy(Damage control)

DeathDeath Initial assessmentInitial assessment

EchocardiographyEchocardiography

PositiveOR

PositiveOR

Negativecont. evaluation

Negativecont. evaluation

Subxiphoid?Thoracoscopy?Subxiphoid?

Thoracoscopy?

OROR

טראומה

בכל מקרה הטיפול בשני המצבים הוא הכנסת הנקז )כי החולה לא יציב(. התוכן שינוקז מבית החזה תקבע אתהאבחנה הסופית.

טיפול: אבטחת נתיב אויר - אינטובציה בחדר טראומה)מנקז/ים בקוטר גדול )עוד לפני הניתוחמתן נוזלים ודם :טורקוטומיה חוקרת

o 1500נפח התחלתי מעלo מ"ל / שעה200דמם מעל

חבלה חודרת ללב / טמפונדה לבביתכל פצוע עם חבלה חודרת מדיאלית לקו הפטמות או הסקפולות חשוד כפצוע עם חבלה חודרת"

ללב". צורות: 2נדיר שחבלה כהה תיצור חור בלב. חולים עם חבלה חודרת ללב יציג את עצמו באחת מ-

למטופל יש ל.ד ודופק נימוש. אופייני כאשר הפריקרד יחסית סגור, והדימום תחום ע"י טמפונדה–"יציב" .1לבבית. כמובן שהחולה הזה לא באמת יציב, אבל מצבו לחלוטין לא תקין והוא צפוי להתדרדר במהירות.

, אקסנגוינציה - כאשר הפריקרד נפתח בחבלה והחולה מדמם לתוךEMDמת / ללא סימנים חיוניים, .2החלל הפלאורלי. הדימום לא נעצר, והחולה לרב ידמם למוות עוד לפני הגעה לבית החולים.

של החולים בין מצב של טמפונדה לדימום חופשי לבית החזה.outcomeלא ברור האם יש הבדל ב-בפצועים שמגיעים "יציבים" ניתן לעשות אקו-לב.

מהלך הטיפול מפורט בתרשים הזרימה.Pericardiocentesisל או ניתוח לחדר מיידית גישה אין כאשר דקות מס' למשך זמני כפיתרון קר שימושי

thoracotomy.

יניוני.סבב הששמטופלות בחבלות קונטוזיה ריאתית

כדוגמת דם וסרום.alveolarעקב חבלה חודרת או קהה. משני לפציעה יש הצטברות של נוזלים שונים בתוך ה -24 מפגיעות החזה. נוטה להחמיר בשעות שלאחר הפגיעה, ולהגיע לשיא תוך 40-50%פציעה שכיחה - מערבת

שעות. בצל"ח נראה הצללה לבנה בשדה הריאה )בטראומה זו הרי לא פנאומוניה(. 48טיפול:.תמיכה נשימתית על המצב הנשימתי. לרב נזקקים רק להעשרה בחמצןאנלגזיה מספקת

19

טראומה

Euvolemia / להמנע מעודף או חסר נוזלים כדי למנוע פנאומוניה - ARDS..אין צורך בניקוז חזה "פרופילקטי" גם בקונטוזיה ריאתית גדולה במיוחד

קונטוזיה לבבית חבלה קהה ללב שכיחה בת"ד בגלל חבלה מההגה. במקרים רבים מלווה בשבר של הסטרנום. הסוגיה העיקרית

היא השאלה כיצד לאבחן. שכן למצב יש:סימפטומים לא ספציפיים יכול להתבטא בשינויי נזק מיוקרדיאלי , סימני איסכמיה, הפרעותSTאק"ג: ממצאים לא ספציפיים.

הולכה, אריתמיות. ותמיד נשאלת השאלה האם הממצאים הנם משני לטראומה או היו כבר ברקע. :אנזימי שריר הלבCPKמאד לא ספציפי ועולה בכל פצועי הטראומה )חבלה שרירית(. עדיין לא ברור מה

התפקיד של עליית טרופונים באבחנה של קונטוזיה ריאתית. רק מחשידה למצב.–אנמנזה מתאימה אקו-לב: בדיקת מפתח. מחפשים תפקוד לא תקין של אחת מדפנות הלב. כמובן שבאדם מבוגר עם מחלת

, נזקVSDלב איסכמית, זה לא כ"כ מועיל. מחפשים גם פגיעות נוספות - נוזל פריקרדיאלי, בעיית מסתם, (. כל שבר בסטרנום מחייב אקו-לב.TEEלאאורטה )ב-

הטיפול בקונטוזיה לבבית: שעות.24-48אשפוז והשגחה, ניטור אק"ג למשך .'טיפול בבעיות המתפתחות - נוזל, הפרעות קצב וכד.נוזל בחלל הפריקרד )גם אם אינו טמפונדה( מחייב ניקוז. אם מדובר בדם יש צורך בניתוח

קרע טראומטי של האאורטה מנגנון הפגיעה הוא נפילה מגובה או חבלה חזיתית. פצועים אלו מרכיבים קבוצה הטרוגנית של מטופלים בשל

השונות במידת המעורבות של שכבות הדופן משתנה. , בגלל המעבר בין אזור מקובע לאזור חופשי.Lt subclavianהמיקום השכיח ביותר הוא מעט דיסטלית למוצא ה-

.ligamentum arteriosumהאזור המקובע הוא הלב וקשת האאורטה, עם החיבור של קצה הקשת ללב ע"י ה- מהפצועים ימותו בשטח - אלו פצועים עם קרע מלא )פגיעה באדבנטיציה( ודימום קטלני מיידי. לחדר80-90%

20%מיון יגיעו רק החולים שהאדבנטיציה שלהם נותרה שלמה ומונעת פריצה של הדם. מבין מי שיגיעו לבי"ח - פאראפלגיה פוסט-ניתוחית. 10%תמותה ניתוחית,

האנמנזה והבדיקה הגופנית אינן מסייעות לאבחנה. האבחנה מבוססת על צל"ח עם הרחבה של צל המדיאסטינום. הרגישות של צל"ח מאד גבוהה )אין קרע בלי הרחבה(. אולם הספציפיות של צל"ח נמוכה למדי שכן גם המטומה

מקומית יכולה להביא לתמונה דומה. המשך הבירור:

-אנגיוגרפיה של האאורטה )אאורטוגרפיה( - עדיין הgold standardלאבחנת קרע של האאורטה. אולם כיום פחות בשימוש בשל הסיבוכים השונים האפשריים של פרוצדורה זו.

Spiral CT scan-זו בדיקת הבחירה. אם ה וכיום - בשנים האחרונות נעשה מאד מקובל CT- תקין פתולוגי זה מחייב טיפול. CTהאבחנה נשללה. אם לא חד משמעי - אנגיו. אם ה-

TEE.הדגמה של האאורטה - קרע של האאורטה,לאבמידה ונמצא מדיאסטינום מורחב בפצוע לא יציב: הסיבה לשוק של החולה היא

כי אם הוא היה מדמם מהאאורטה הוא היה מת. אם הפצוע עדיין חי, יש לו המטומה ולא דימום מאסיבימהאאורטה.

הגישה לקרע של האאורטה השתנתה מאד בשנים האחרונות. בעבר זה נחשב מצב מסכן חיים בטווח המיידי פקיעה של האדבנטיציה מדי שעה ביממה הראשונה( ודרש ניתוח חירום. כיום יודעים שזה לא2%)הערכה של

המצב, ולכן נטפל קודם בפציעות מסכנות חיים )אם ישנן( - אם החולה צריך לפרוטומיה או ניקוז של הגולגולת,הם יותר דחופים מאשר הטיפול בקרע של האאורטה.

העיקר הוא לאבחן את הבעיה, לאשפז בטיפול נמרץ עם פרוטוקול להורדת ל"ד ודופק, ולהשגיח עליו. המטרה עד הטיפול הדפיניטיבי. 90-120mmHgהיא לשמור את לחץ הדם הסיסטולי בטווח של

הניתוח לתיקון האאורטה יתבצע רק כאשר החולה יציב, ואפילו שבוע אחרי הפציעה. התיקון הדפניטיבי נעשה graft )סטנט עם פולימר שממלא את החללים בין המתכת(. בהכנסת stent-graftבדר"כ באנגיוגרפיה עם הכנסת

20

טראומה

השמאלי. לפעמים זו לא בעיה )היד מקבלת פרפוזיה למרות שאיןsubclavianכזה יש סכנה לפגוע במוצא ה- . carotid-subclavian bypassדופק( ובמקרים אחרים נאלץ לעשות

כיום נדיר שנזדקק לניתוח להחלפת החלק הפגוע של האאורטה. שברים בצלעות

לא מטפלים ישירות בשבר בצלע )אין גבס או קיבוע(. הדגש הוא על איתור לפציעות הנלוות ושליטה בכאב.

שברים בצלעות גורמים לכאבים קשים שעלולים להגביל את הנשימה )לנפגעים קשה כואב לעשות אינספיריום(.לכן, חייבים לתת טיפול אנלגטי טוב לפצועים הללו.

פגיעות נלוות: מעיד על מנגנון עוצמתי, וחייבים לחפש פגיעות וסקולריות ולשלול שבר ב1-3שבר בצלעות clavicle. שהוא הכי שכיח, מחייב לחפש בחבלה ריאתית או פלאורלית. 4-8שבר בצלעות , מחייב לחפש חבלות בטן )כבד, טחול(9-12שבר בצלעות

קרע של סרעפת נחשוד במצב שכזה כאשר גבול הסרעפת בצל"ח אינו ברור. זוהי אבחנה שניתן לפספס אותה בקלות בעיקר אם

הקרע קטן, והיא תתגלה בזמן ניתוח מסיבה אחרת. כאשר יש קרע גדול, תהיה הרניאציה של איברי הבטן. הרניאציה יותר שכיחה בצד שמאל לעומת ימין, למרות ששיעור הקרעים דומה, כי בצד ימין יש את הכבד שהוא גדול, לא עובר הרניאציה וחוסם הרניאציה של איברים

אחרים. גם אם נפספס את הקרע שה לא נורא, כי לכל היותר תתגלה בעתיד ההרניאציה.אם רוצים לנתח קרע בסרעפת, נבחר בגישה בטנית, כי סביר שיהיו פגיעות בטן נלוות.

סיכום - גישה לפגיעות חזהABCנתיב אויר, חמצן, נקז במקרים לא מעטים, החזרת נפח - :רב פגיעות החזה הן פשוטות, שיטופלו ע"י צוות כירורגי זוטר

o-מהפצועים יגיעו לניתוח.10%בחבלה קהה - פחות מ o ,מהפצועים יגיעו לניתוח.20-30%בחבלה חודרת

,טורקוטומיה היא הפרוצדורה הכי פחות שכיחה בפצועי חזה. הפרוצדורה השכיחה ביותר הוא לפרוטומיה כי יש חבלת בטן נלווית.

Emergency Room Thoracotomy

בפרוצדורה פותחים את בית החזה בגישה צידית. מפשקים את המרווח בין שתי הצלעות אשר בינהם חדרנו אלנפתח את שק התמידבית החזה. לאחר חשיפת הלב pericardגם כאשר אין לכאורה חשש ל( pericardial

tamponade נסקור את אברי בית החזה השונים. ע"פ הצורך נניח .)clampעל ה aortaבנקודה בנמוכה ביותר האפשרית.

:ER thoracotomyמטרות שליטה על דימומיםטיפול בpericardial tamponadeעיסוי לב ישירAortic clampשליטה בair embolism.

התויות:Blunt מומלץ רק במקרה של .witnessed cardiopulmonary arrestPenetrating to the heart – 10 זמן העברה קצר ממצום הארוע או בתוךmin מארוע cardiopulmonary

aarest.כאשר בהחלטה האם לבצע את הפרוצדורה יש להתחשב במצב הנוירולוגי והכללי .Penetrating thoracic non cardial דימום או פגיעות חוץ חזיות המצריכות שליטה על מחזור הדם ע"י הנחתclamp.על אבי העורקים היורד

21

טראומה

אין טעם בbluntבמקביל לפרוצדורה זו והובלת הפצוע לבית החולים יש לבצע פעולות מצילות חיים נוספות. בCPR במידה והגיע דום לב. לעומת זאת בטראומה penetaating יש טעם בביצוע CPRרק כחלק מהפינוי לבית

. ההגיון מאחורי זאת הוא שהגורם שהביא למצב זה קייםCPRהחולים ולכן אין לעכב את הפינוי לצורך ביצוע ומחמיר את המצב עוד יותר. הגורמים בטראומה הנם לרב לא הפיכים עצמונית )בניגוד למשל להפרעת קצב

ולכן ללא אפשרות לטיפול ניתוחי אין טעם ב . בנוסף לכךCPRבמחלות שונות(, ולא ניתן לטפל בהם בשדה הפציעות גורמות לכך שעיסויי לב לא יהיו אפקטיביים.

בקרב אלו אשר עוברים את הפרוצדורה יש שרידות נמוכה ביותר שכן מראש אנשים אשר שוקלים עבורם אתמ סבלו בפצועים אשר במצב קשה. סה"כ שרידות הנם זו Bluntפרוצדורה Trauma – 1.6%, Penetrating

Trauma – 10%.פקטורים המשפיעים על הפרוגנוזה:

Stab > gunshot > bluntCardiac > thoracic > multiple

!!!normal neurologic outcome יש 92.4%מבין אלו ששרדו ל –מאחר שהמטופלים אשר עבורם נשקול פרוצדורה זו הנם על סף המוות אין ממש סיכון בביצוע פרוצדורה זו

בלעדיה הם ימותו ממילא. אולם מאחר שזוהי פרוצדורה ניתוחית דחופה קיים סיכון רב ביותר לפציעה של הצוות המטפל אחד מהשני או מגופים זרים בבית החזה וכו'. לכן נהוג לומר כי הסיכון הגדול ביותר במצב זה )וכאן הוא

.HIV / HBVסיכון משמעותי( הוא הדבקת הצוות הטיפולי ב

הלם

.שוק = פרפוזיה וחמצון לא מספקים לרקמותהאבחנה: לזהות סימני פרפוזיה לא מספקת ,ואזופרסורים.לאטיפול: נוזלים ודם

8-30התאים הרגישים ביותר להיעדר חמצן הם תאי מערכת העצבים המרכזית. תאי המח השונים נפגעים בתוך דקות. 45-60דקות )תלוי במיקום(. תאי חוט השדרה נפגעים בתוך

של האאורטה בטורקוטומיה חרום היא להגן על המח והלב.cross clampאחת הסיבות ל-הערכת שוק:

זיהוי קיום שוקזיהוי הסיבההתחלת טיפול מתאיםבקרת התגובה

פצועים בשוק היפוולמי צריכים:טיפול מהיראפשרות של הצורך בהתערבות כירורגית זימון מיידי של כירורגים מיומנים

התגובה הפזיולוגית לשוק: פרפוזיה לקויהאיבוד דם פגיעה בתאים נשימה אנאירובית < פגיעה בממברנות, שינוי במאזן נוזלים

החמרת הפגיעה בתאים. שוק הוא מעגל סגור שמחמיר את עצמו, ותפקיד הרופא לנסות לעצור את המעגל. אם מוות. כשל איברים רב מערכתי low flow state המעגל לא נשבר:

.המעי הימני יותר רגיש להיפוולמיה מאשר שאר הקולון, בעיקר בצעיריםדימום

דימום = אובדן חריף של דם ממחזור הדם. נקודות לזכור למבחנים וחישובים:

- ממשקל הגוף האידיאלי.7%נפח הדם במבוגר - ממשקל הגוף האידיאלי.8-9%נפח הדם בילד

22

טראומה

70% .מכלל נפח הדם נמצא במערכת הורידית דרגות של שוק

1דרגה 2דרגה 3דרגה 4דרגה % מנפח הדם15%< 40%30-40%15-30%> <2000 ml1500-2000 ml750-1500 ml >750 mlנפח הדם שאבד

מצב הכרהתקין / חרדה קלהמעט מבולבלבלבול, אי-שקטמבולבל, רדוםדופק100< 100> 120> 140>

ל"ד ↔↔↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↔pulse pressure

נשימות3530-4020-3014-20> שתןתקיןml/hr20-30 ml/hr 5-15אין

חדר ניתוחבו"ז - נוזלים ודם

דם נוזלים חדר ניתוח

נוזלים. לשקול להתחיל

דם.

פיצוי ע"י הגוף. מעט לפעמים

נוזלים.

הטיפול

המרווח בין לחץ הדם הסיסטולי לדיאסטולי.– pulse pressureהסימן הראשון להלם הוא ירידה בCהערכת הפצוע - שלב

בסבב הראשוני( .)צבע( נתרשם מהדופק, נשימות, פרפוזיהpulse pressure .)לא יבדק בסבב הראשוני ורידים גדולים + הזרמת סיילין. בסבב הראשוני אין זמן להכנסה של ורידים מרכזיים. 2נכניס עירוי ל מנות דם בתור התחלה. 6שולחים דם לסוג ומזמינים

מקומית. הטיפול - נוזלים איזוטוניים.obligatory edemaחלק מהדם הולך לרקמות רכות באזור הפגיעה. זה גורם . לא ניתן לטפל בה.hypo-perfusionיש גם בצקת תוך-תאית, שנגרמת בגלל

סוג השוק שוק המורגי הוא הכי שכיח בפצועי טראומה.יש לשקול סיבות אחרות או גורמים מחמירים. לצורך בירור הגורם

לשוק נתחיל באנמנזה והערכה קלינית, בדיקות עזר מינימליות. אבחנה מבדלת: .פגיעת ראש - לא גורמת שוק המורגישוק נוירוגני - אובדן טונוס סימפטטי. טיפול שונה ,שוק ספטי - מופיע מאוחר, טראומה חודרת, טאכיקרדיה אבל חם, ל"ד קרוב לנורמהpulse pressure

רחב..הסיכון לשוק ספטי בטראומה )בשלב החריף( הוא זניח

ולכן בכל מקרה - לטפל קודם בהיפוולמיה!טיפול : הגוף עושה קומפנסציה, או שדרושים מעט נוזלים. 1דרגה : תחילת סימנים קליניים. מתן נוזלים, להתחיל לחשוב על דם. 2דרגה קצרה, פתוח עד הסוף( ואח"כ דם.14G: סימנים קלאסיים של פרפוזיה לקויה. נוזלים )הרטמן, מחט 3דרגה

(. אם הפצוע לא משתפר - דם, ואםcc/kg 20 ליטר נוזלים ועוקבים אחרי מצב הפצוע )בילדים - 2נותנים לכמות הנוזלים שניתנה לפצוע. ישנם מקרים1:3עדיין לא משתפר נכניס לחדר ניתוח. נותנים דם ביחס של

בהם מההתחלה דם או שנכנסים מיד לחדר ניתוח לפני מתן כמות הנוזלים המלאה. : מדובר בדימום מאסיבי, שקשה להשתלט עליו. הטיפול הוא חדר ניתוח ובמקביל מתן דם ונוזלים. 4דרגה

Pneumatic anti shock garment.שהיה בשימוש בעבר כבר לא בשימוש כיום permissive hypotension

קיים ויכוח גדול בספרות האם לאפשר ל"ד מעט נמוך, כדי להקטין את הסיכון לדימום חוזר שכבר נעצר. הנושא צריך להריץ נוזלים במהירות. ATLS. ולכן לפי ה-ATLSשנוי במחלוקת, והוא לא חלק מפרוטוקול ה-

חשש נוסף מהרצת נוזלים הוא התפתחותARDS-בהמשך. אבל שוב, ב ATLS!מריצים נוזלים סיבוכים ומעקב

. למרות זאת, נותנים הרטמן במצבי שוק. D-lactateת"ל של הרטמן כוללות כאבי-ראש, בלבול בגלל השפעות של

23

טראומה

הערכת השיפור )תיקון הנפח( נמדד עפ"י תפוקת שתן. תפוקת שתן לא מספקת מעידה על היפוולמיה מתמשכת.הערכים המינימליים:

- 50מבוגר ml/hr - 1ילד ml/kg/hr - 2תינוק ml/kg/hr

בגללחמצת מטבולית ניתוח. החמצת מתפתחת - מתפתחת כעבור מספר שעות, בדר"כ הפצוע כבר בחדר פרפוזיה לא מספקת של הרקמות ומטבוליזם אנאירובי. הפתרון הוא מתן של נוזלים בכמות מוגברת. ניתן לתת גם

כי הפצוע צובר נוזלים. Fusidביקרבונט. לשקול מתן מניטול ו.reperfusion injuryצריך לזכור גם שאחרי התיקון תהיה

מנות דם. הסיבה - מיהול של פקטורי הקרישה. 10 - מתפתחת לאחר מתן קואגולופתיההיפותרמיה

מעלות(. למרות שלכאורה נשמע הגיוני לשמור על30חשוב מאד לחמם את הפצועים )לחמם חדר ניתוח ל- הפצוע מעט מקורר כדי להגן על הרקמות )להקטין תצרוכת(.

הטריאדה של טראומה - היפותרמיה, אצידוזיס, הפרעות קרישה. סובל משוק עד שלא יוכח אחרת !–כל פצוע טראומה קר וטאכיקרדי

חבלות בטן

. הערכת מצב הבטן יכולה להיות ממוסכת ע"י גורמים שוניםCפגיעות אלו מסכנות את החולה כחלק משלב הכדוגמת:

( אלכהול וסמיםaltered sensorium) / פגיעות מוחspinal cord )altered sensation(.

מצבים אלו יכולים להקטין את הפעילות העצבית שמגיבה למצב בבטן ולכן להעלים חלק מסימני גירוי צפקי וכו'.:פגיעות במבנים סמוכים כדוגמת

oRibsoPelvisoVertebraפגיעות במבנים אלו עלולים להתפרש בטעות כפגיעות בטן.

אנטומיה אשר ממשיך בצידי הגוף למרווחxyphoid קו ה–נגדיר את הגבולות האנטומיות החיצוניות של הבטן: גבול עליון

ant axillary ובצדדים קו הגבול הוא symphysis pubis וה-inguinal ligament. למטה קו הגבול הוא ה-6בין צלעי lineלטרלית לקו ה .ant axillary lineועד קו ה post axillary line בגבהים מקבילים לבטן האזור מכונה flank.

האנטומיה הפנימית כוללת: -חלל פריטוניאלי - מעל או מתחת לקו קשת הצלעות התחתוןupper & lower abdomen.חלל רטרופריטוניאלי - חלל בעייתי לרופא הטראומה. פגיעות באזורים אלו לא אינן נגישות לבדיקה, הן

. במקביל, הרטרו-פריטונאום מכיל הרבהDPLלא יגרמו פריטוניטיס וגם לא יזוהו בבדיקות חודרניות כמו מאד איברים - כליות, שופכנים, חלק מהמעי, כלי הדם הגדולים ועוד.

.חלל הפלביס - תוך וחוץ פריטונאליטראומה קהה

( נזק ישירdirect blow :)compression או crushingלדוגמא במנגנון של נפילה מגובה. הפגיעה מתבטאת , בנזק לאיברים סולידיים )טחול, כבד, כליות( וקרע )פיצוץ( של איברים חלולים ומרוחקים )מעי(.

פגיעותdecelerationבעיקר בתאונות דרכים, האיברים זזים במהירות שונה, ויש הבדל בין איבר מקובע : לאיברים חופשיים בחלל הבטן. שכיח במיוחד כאשר חגורת הבטיחות לא יושבת נכון. כך למשל רצועת הירכיים יושבת בטעות על הבטן, במיוחד כאשר אין את רצועת הכתף ומשני לכך יש בעיקר שבר של

חוליות, מעיכה של הלבלב והתריסריון. :מעי דק3. כבד 2. טחול 1)שאלה למבחן( האברים שנפגעים הכי הרבה בטראומה כהה הם ע"פ סדר .

טראומה חודרת

24

טראומה

פגיעות דקירה / ירי במהירות נמוכה: רק עצם החדירה גרמה לפגיעה. מנגנון שלlacerationבמסלול מעבר הסכין או הכדור, אך ללא פגיעה נוספת . הכי קל לאבחנה, הכי קל לטיפול.

פגיעות ירי במהירות גבוהה: נוצרTemporary cavitationחום מקומי שגורם נזק מעבר למסלול המדוייק , של החדירה, כאשר החלל הנוצר ועוצמת הפגיעה תלויים במהירות החדירה של הקליע. בנוסף, יכולים להיות רסיסים של הקליע שגורמים חלל זמני ונזק משל עצמם )נזק שניוני(. כמו כן יש לזכור כי מסלול

הקליע יכול להיות שונה מהקו המחבר בין פצע הכניסה לפצע היציאה. ככל שהאיבר גדול יותר ותופס יותר נפח בחלל הבטן, הוא נפגע יותר.

:סרעפת > קולון > טחולכבד > מעי דק)שאלה למבחן( האיברים הנפגעים בטראומה חודרת < הערכת הפצוע

אנמנזהתאונות דרכים:

מנגנון הפגיעה - מהירות הרכבים, פגיעה חזיתית / צידית / אחורית, הרוגים בשטח - חגורת בטיחות או כרית אוירseatbelt injury מחייב לשלול פגיעה במעי בגלל מנגנון decelerationסימן .

תקין.CTחגורה מחייב אשפוז להשגחה גם אם בבדיקה ראשונית אין שום סימנים, ואפילו אם ה-סימנים חיוניים טרם בי"ח

פגיעות חודרות: ? סוג הפגיעה - סכין ? ירי ? באיזו מהירות יציבות המודינמית

secondary surveyבדיקת הבטן כחלק מה הבטן - הסתכלות, האזנה, ניקוש ומישוש, כולל כלבדיקת flanksלצורך כך חייבים להפוך את הפצוע. לא .

תמיד ניתן לראות את מקום הכניסה של פציעה חודרת )למשל חור כניסת קליע(Seatbelt sing –החגורה העליונה )האלכסונית( תביא לפגיעה באברי החזה. בעוד שהחגורה התחתונה

עלולה להביא לנזק לאברי הבטן..בדיקת יציבות עצמות האגןחיפוש סימנים לC/I ; להכנסת קטטר: דם במיאטוס ; המטומה פריאנלית או בסקרוטום High riding

prosta בנוסף חוסר יציבות של האגן אינה .C/I.מוחלטת, אבל מחשידה לפגיעה בשופכה :בדיקה רקטלית

oטונוס הסוגריםoמיקום פרוסטטהoPelvic bone fractureoדם בבדיקה. מרמז על פגיעה במערכת עיכול תחתונה. אולם יש להזהר בפענוח דם בכפפה שכן

דם מפצעים נוטה להצטבר מתחת לפצוע ולכן אם אזור פי הטבעת לא נוקה קודם יתכן שהדםהוא בכלל מפצע באמה.

.דם לא עושה פריטונטיס! דם יחד עם מרה, שתן או צואה כן עושים פריטוניטיסTractotomy

חקירת הפצע ע"י הרחבת הפצע בגישה כירוגית )ע"י סקלפל ומספריים ולא ע"י אצבע(. מטרת בדיקה זו לוודא 30%. בlaparotomyהאם הפצע חדר וכולל את החלל הצפקי. ברגע שזוהתה חדירה לחלל הצפקי יש לבצע

מהמקרים הסכין לא חודרות את הפאציה כי המהלך טנגנציאלי בתת-עור.Contra indication:לפרוצדורה זו

peritonitis –.אין צורך באקספלורציה שכן ברור שחלל הצפק מעורב Shock.פצע באזור הבטן המכוסה ע"י הצלעות מחשש שהאקספלורציה תביא לחדירה אל חלל בית החזה

פרוצדורות תומכותזונדה

כל חולה עם פגיעת בטן מקבל זונדה - אבחנתי וטיפולי: מניעתacute gastric dilatationבגלל הטראומה = כיבים, פגיעה בנשימה

25

טראומה

דקומפרסיה של הקיבה למניעת אספירציות ולקראתDPLניתוח / דם שמחשיד לפגיעתupper GI.חלל הפה ,

מהאוזניים יש להכניס את הזונדה רק בגישהCSFבמקרה של סימני שבר בסיס גולגולת כדוגמת יציאת נושל אורלית.

קטטר פולימטרות: מניעת עצירת שתן ניטור תפוקת שתןGross hematuria .)מעיד על נזק למערכת השתן )שלפוחית או יותר גבוה -

כאשר מטפלים בפצוע בשטח וזמן ההגעה לבית החולים קצר אין טעם בהכנסת קטטר שכן הניטור ההמודינמי hematuriaהוא רק לאורך זמן, בפרק זמן קצר לא תצטבר כמות שתן משמעותית ובכל מקרה אין משמעות ל

בשלב זה.ב לפגיעה חשש ויש נבצע ureterבמידה retrograde urethrocystogramנכניס פתולוגית והבדיקה במידה .

suprapubic cystostomyבמקום קטטר הפולי הרגיל או הכנסת קטטר מבוקר ע"י אורולוג )לפעמים הכנסת קטטר הוא חלק מהטיפול בקרע של השופכה(.

להחדרת קטטרCIכיס השתן כולל חלק רטרו-פריטוניאלי וחלק תוך-פריטוניאלי. פגיעה בכיס השתן היא לא )הבעיה היא כאשר יש קרע בשופכה(. בפגיעה שכזו נראה שיוצא דם דרך הקטטר ובמקביל לא נקבל שתן. בנוסף,

נראה נוזל חופשי בבטן.בדיקות עזר

מעבדה , ביוכימיה, תפקודי קרישה, דם לסוג והצלבה, טוקסיקולוגיה. )כיום בניגוד לעבר אין צורך באישורCBCבדיקות

, בדיקת הריון בנשים.toxic srceenהמטופל לצורך בדיקות טוקסיקולוגיה(. כמו כן נקח שתן ונבדוק אותו לכללית, הדמיה פשוטה

lateral C spineCXP – APpelvis

Diagnostic Peritoneal Lavage - DPL :פעולה כירוגית אבחנתית להערכת פגיעות בטן חודרות. מבוצעת בחולים לא יציבים.

ישארDPLמטרת הבדיקה היא לאתר פגיעות בטניות. אולם יש לזכור כי לעיתים תיתכן פגיעה בטנית אבל ה . בעבר זוהי הייתה בדיקת האבחירה שכן בדיקות אחרות לא היוretroperitonealשלילי. לדוגמא: פגיעה באיבר

מחליפות את מקומה.FAST, CTזמינות / ישימות. כיום בדיקות חלופיות כדוגמת במהלך הפרוצדורה נעשה חתך קטן בדופן הבטן. דרך החתך נכניס קטטר אל תוך חלל הבטן וננסה לשאובה נוזל.

DPL 10 מוגדר כחיובי אם יוצא מעלml 1 של דם או תוכן מעי. במידה והשלב הראשון בבדיקה שלילי נזליףliter Hartman:ונשאב אותו בחזרה. את הנוזל נשלח למעבדה. במידה ובנוזל יש

100,000מעל RBC/1mm3

500WBC/1mm3

צביעת גרם חיובית.laparotomyהבדיקה תוגדר כחיובית ויש להמשיח ל

תומך בפגיעה באברי הבטן אך לא חלק מ-– גבוהים בנוזל בהשוואה לדם alk phosבדיקת בילירובין, דיאסטאז או ATLS.

: קונטרה-אינדיקציותבמקרים בהם יש אינדיקציה מוחלטת ללפרוטומיה ואז הבדיקה לא תוסיף לנו מידע ולא תשנה את הטיפול:

חולה בשוק - לא יציב, המוגלובין נמוך(1פריטוניטיס(2

C/I :יחסיות ניתוחי בטן קודמים(3

26

טראומה

השמנה(4שחמת מתקדמת(5קואגולופתיה(6

כאשר לא מצליחים להעריך פצוע לא יציב: : אינדיקציות1)altered sensorium ,פגיעת ראש( intoxication.)2)alltered sensation.)פגיעת חו"ש( נזק למבנים סמוכים )צלעות, אגן, עמ"ש(.(3צפי לאובדן קשר עם החולה - ניתוח אחר או פרוצדורה ממושכת, שימנעו הערכה קלינית(4סימן חגורת בטיחות. (5

. אבל אם האחרונים אינם זמינים, באותן התויות שנסקרו עבור חולה לא יציב,US / CTבחולה יציב לרב נעדיף גם בחולה היציב.DPLניתן לעשות

סכנות: כניסה ישירות למעי, ניקוב כלי-דם.Focused Abdominal Sonogrophy in Trauma - FAST

/ DPLיעילות וחשיבות בדיקה זו היא בכך שהבדיקה מגיעה אל החולה ואין צורך לניידו. רגישות הבדיקה דומה לCT:ולכן האינדיקציות חופפות. הבדיקה מחפשת האם יש סימן לנוזל חופשי בארבע נקודות שונות בין הכבד לכליהאזור הטחולבאגן מסביב לשלוחית השתן. לצורך בדיקה זו עדיף שכיס השתן יהיה מלא במעט נוזל על מנת להקל על

זיהוייו. לכן עדיף להכניס קטטר רק לאחר בדיקה זו במידת האפשר.חלל הpericard –.בשאלה של נוזל בין קרומי הלב

כי לפעמים לוקח זמן עד שהנוזל מצטבר.30minבמידה והבדיקה הראשונה שלילית, יש לחזור על הבדיקה לאחר .DPLהבדיקה אינה בודקת ומזהה פגיעה במעי ולכן בקיום חשד שכזה בדיקת החירה היא

.אם הפצוע לא יציב המודינמית )בשוק( ויש נוזל בבטן - סביר שמקור השוק הוא בבטן וצריך לפרוטומיה אם הפצוע יציב המודינמית וישFAST חיובי נעשה CT-אם ב .CTיש עדות לנזק באיברים סולידיים

כאשר הפגיעה בהם לא מחייבת ניתוח )כיום עושים בהם טיפול שמרני( ניתן להשגיח. + הפצוע יציבFAST-חיובי + אין פגיעה באיברים סולידיים ב CT.חשד לקרע במעי או נזק מזנטרי =

)זו אחת האינדיקציותהבודדות שעדיין תקפות(. DPLהדרך להבדיל בניהם היא ע"י ביצוע של CT scan

כלי יעיל ומדוייק לאבחנה ואפיון של פגיעות באיברים סולידיים ולהדגמת הרטרו-פריטונאום )אשר אינו נבדק טוב אינה רגישה לזיהוי פגיעה במעי.US(. טולם בדומה לUS / DPLע"י

. כל העברה של פצוע היא מסובכת ומסוכנת,CTהחסרון שלו בכך שחייבים להעביר את החולה אל מכשיר ה- מיועד רק לחולים יציבים המודינמית. CTועלולה להרוג חולה! לכן -

אנגיוגרפיה בדיקה ואמצעי טיפול יעילים בחשד לפגיעה בכלי דם. משמש לתיקון של פגיעות כלי דם מבודדות. במרכזים

גדולים, אנגיוגרפיה חוסכת הרבה ניתוחים.Laparotomy

התויות:חבלה קהה + שוק + עדות לדמם מתוך חלל הבטן.1 חיובייםDPL / FASTשוק + .2פגיעה חודרת + שוק.3פגיעת קליע שחדרה לבטן.45.Evisceration יציאה של איברי הבטן - , פוליNTGטראומה חודרת עם דימום מהרקטום, .6פריטוניטיס.7אויר חופשי.8 של קרע מעי, שלפוחית או נזק ויסצרלי חמורCTממצאי .9

27

טראומה

מצבי חירום אורתופדיים בטראומה

מצבי חירום אורתופדיים יכולים להיות מסכני חיים או מסכני גפיים. סכנת החיים יכולה להיות ברורה מיידית, אולהתבטא רק מאוחר יותר.

סכנת חיים מיידית: דימום מאסיבי-פגיעות וסקולריות-שברים באגן-

סכנת חיים מאוחרת: ספסיס בשל שברים פתוחים--Crush injuryאשר יכולים לגרום ל fat emboli .וסיבוכים אחרים -ARDS ,ספסיס ,

במקרים רבים יש חפיפה בין הצלת גפה להצלת חיים. אולם מהצד השני פצעים שאינם משמעותיים בגפיים מושכים את העין למרות שאינם מסכני חיים. ולכן תמיד צריך לשים לב לא להשקיע מאמץ רב מדי בטיפול בפצע גפה כאשר למעשה ישנם מצבים אחרים, מסכני חיים,

דחופים הרבה יותר.בפצוע בודד - עצירת דמם היא ע"י לחץ ישיר, לא חוסם עורקים שגם גורם נזק כאשר מוציאים אותו

. באירוע מרובה נפגעים כן שמים ח"ע, אבל חייבים! לרשום את שעתre-perfusion syndromeוגורם החסימה במקום ברור. בכלל, לרשום כל פעולה עיקרית בשטח.

שברים בטבעת האגן שברים בטבעת האגן הם הסיבה השלישית לתמותה בת"ד, בגלל דימום. טבעת האגן מורכבת מעצמות האיליאום, פוביס, איסכיום והסקרום. יציבות האגן מבוססת על הרקמות הרכות הסמוכות: הליגמנטים האחוריים והסימפיזיס

מהיציבות מושגת ע"י70%פוביס תומכים את המבנה הגרמי ומקנים לו יציבות. גם השרירים תורמים ליציבות. מושג ע"י הפוביס. 30%האלמנטים האחוריים, ורק

הבדיקה הפיזיקלית של האגן נעשית רק פעם אחת, ע"י הכירורג הכי מנוסה. הסיבה היא שהבדיקה נורא-נורא AP ולחיצה פנימה והחוצה. צילום ASISכואבת, וגם עלולה לסכן כלי דם. הבדיקה נעשית ע"י לחץ סיבובי על ה-

pelvis .מסייע מאד בהערכת יציבות האגן . הפגיעה יכולה להיות גרמית או פגיעת ליגמנטים. שבר באגןvery high energyפגיעה ביציבות טבעת האגן דורש

בדר"כ מלווה בפגיעות נוספות )בגלל האנרגיה הגבוהה(, שצריך לחפש אותן אקטיבית. כאשר יש פתיחה של האגן ( בעיקר מדובר על פגיעות בטן וחזה. כאשר החבלה באגן היא צידית, יש בעיקר פגיעות ראשopen bookמלפנים )

פגיעות כליה ועוד.10% פגיעות כבד, 20% פגיעות טחול, 40%נלוות. פגיעות פרנכימטיות שכיחות כוללות: חלוקת שברי האגן היא:

Aשבר שהוא יציב ואינו פוגע בשלמות טבעת האגן. למשל שבר ב .iliac crest.Bשבר יציב במישור הורטיקלי אך לא במישור ההוריזנטלי .C.לא יציב בכל המישורים .

יציבות המודינמיתunstable pelvis = unstable patientבגלל דימום, וזה הסיוט של רופאי טראומה. שברים באגן מתבטאים בעיקר

של ההערכה, בצורת דימום. פתיחה של האגן מונעת את האפשרות לעצירה מכאנית של הדימוםCבשלב ס"מ מכפילה את נפח האגן ומגביר3)במנגנון טמפונדה(, ויש דמם לבטן. כך למשל פתיחה קידמית של האגן ב

מאד את כמות הדימום. בנוסף, יש גם הרבה פגיעה במעטפת הרקמה הרכה שמונעת גם היא את הטמפונדה של לאאורטה. במידה והדימום הוא אכןcross-clamp מהדימום הוא עורקי שניתן לעצור באנגיו או 20%הדם. רק

וכן ה .glureal .aעורקי, העורקים השכיחים ביותר הם ה ant. & pos branches of the hypogastric .a.רב . הדימום הוא מקרע דיפוזי של ורידים ונזקים לעצם ספוגית.

28

טראומה

של הסבב הראשון. הדרך הפשוטה ביותר היא לקשורCהטיפול הוא "לסגור את הספר", באופן מיידי, בשלב והברכיים- האגן סביב החללbuckleסדינים מקטין את החלל, בתוך לחץ יוצר המכני הקיבוע למדי. יעיל .

הפוטנציאלי ולכן מקטין את הדמם. בשלב הבא, אם הסדינים כשלו, ניתן לעשות קיבוע חיצוני של האגן. המקבע מוכנס לאילאום הקדמי, וזו פרוצדורה קצרה ופשוטה שיכולה להיעשות עוד ביחידת הטראומה אם לא מצליחים להפסיק את הדימום. הבעיה היאגם מקבעים יש היציבות הם אחוריים. חוסר ורב מקרי יציבות אנטריורית, חוסר על רק עובד כזה שקיבוע אחוריים, אבל ההכנסה שלהם מסובכת ועלולה לגרום הרבה נזק ולכן תבוצע רק ע"י אורתופד טראומה מיומן. בנוסף המקבעים החיצוניים של האגן מגבילים במידה קלה את הגישה לבטן. אולם כאשר החולה לא יציב בשל

דימום אגני זוהי האפשרות היחידה. הצלחה בעצירה של דימומים עורקיים משניים לחוסר יציבות של האגן.90%בפרוצדורה של אנגיוגרפיה יש כ-

מהדימומים הם עורקיים )ולפעמים ניתן גם לזהות עורק שמזין עצם מדממת(.20%הבעיה היא שכאמור רק בעיה נוספת היא הזמינות של אנגיו. בהדסה צריך לכל הפחות שעה להתארגנות לביצוע אנגיו )וזה נחשב מאד מהר(, אבל מדובר כאן על חולה לא יציב ומדמם. למרות כל אלו חשוב צריך לזכור את האפשרות של אנגיו ולנצל אותה במידה והיא אפשרית בשל יתרונותיה הרבים: מיעוט סיבוכים מכאניים, שליטה יותר טובה על דימום עורקי. לרב בשל הזמינות נעשה לכל הפחות קיבוע חיצוני טרם האנגיו. ישנם מקרים / מרכזים רפואיים שבהם אין ברירה

אלא ללכת לחדר ניתוח.פגיעות אורולוגיות

הממברנוטית השופכה של לקרע הקלאסי הסימן לשופכה: נזק להגרם עלול הפוביס של ריסוק בפגיעות )שמקובעת לאגן הגרמי( הוא דם במיאטוס. בבדיקה רקטלית תהיה ערמונית גבוהה. יהיו גם אכימוזות או דימומים

ל Fשל הפרינאום או הסקרוטום. במצבים הללו אסור להכניס קטטר! סה" מהסובלים משבר לא יציב13-30% באגן יש קרע בשופכה.

גישה אורטופדית משברי האגן. יש90%. צילום אלו לבדם יאבחנו outlet ו-inletהערכה רנטגנית של טבעת האגן היא ע"י צילומי

יבוצעו רק לאחר הסבב הראשוניCT שמוסיף מידע על יציבות האגן האחורי. הצילומים וה-CTגם מקום לביצוע של האגן ולתת יציבות. טיפולalignmentוההחייאה בחולה שיוצב. מטרת הטיפול הדפניטיבי היא לשחזר את ה-

( ( אבל כיום יש גם טכניקות סגורות )מילעוריות( לקיבוע דפיניטיביORIFזה יכול להיות מושג בניתוח פתוח שמתאימות לחלק מהשברים.

שברים פתוחים שבר פתוח הוא בעיקרו פגיעה ברקמה רכה, שמסתבכת ע"י שבר בעצם. יכול להיות סיבוך נוסף אם מעורבים גם כלי דם גדולים או עצבים. רב השברים הפתוחים נגרמים בת"ד. השאר מתרחשים בפגיעות ירי ובפיגועים. סה"כ

מסך שברי הגפה. המטרה הטיפולית היא לטפל בזיהום, לשחזר את האנטומיה3-5%שברים פתוחים אחראיים לשל השבר והתפקוד של הגפה.

אבחנת מצב הגפהבדיקת מצב הגפה במידה ואין דמם מסכן חיים הוא חלק מהסבב השניוני.

בבדיקה חשוב לבצע הפשטה מלאה של הגפה. נתרשם מ:חום פריפרידפקיםתחושה

תנועה אקטיבית ופסיביתcrepitus.גודל פצע ברקמה רכה

דירוג גוסטילו לשברים פתוחים: של העור ע"י קצה העצם.(, ללא זיהום משמעותי. הטיפול - כמו שבר סגור. in-out, קרע1cm<פצע קטן ).1 ס"מ, ללא זיהום משמעותי, נזק בינוני של הרקמה הרכה. 1פצע גדול מ-.2 פצע גדול, זיהום מאסיבי, נזק נרחב לרקמה רכה. כל פגיעות הירי, חקלאיות ע"פ הגדרה )גם אם הפצע.3

קטן(. דורש תיקון וסקולרי3a. .ניתן לכסות את העצם ע"י הרקמות הרכות3b ..הנזק לרקמה הרכה גדול מכדי לכסות את העצם, צריך מתלים3c . .כל שבר שדורש תיקון וסקולרי עורקי, ללא קשר למידת הפגיעה ברקמה רכה

29

טראומה

ככל שהסיווג יותר גבוה, כך הזיהומים יותר חמורים ושיעור הקטיעות יותר גבוה. קביעת דירוג גוסטילו נעשית בחדר ניתוח, אחרי ניקוי ראשוני של האזור הפגוע. קלסיפיקציית גוסטילו לא מתייחסת לסוג השבר, אלא רק

לפגיעה ברקמה רכה. ישנן אי התאמות בין רופאים שונים לגבי הדירוג, אבל זהו הדירוג הכי טוב שיש.העקרון בטיפול: להציל חיים > להציל גפה > למנוע זיהום > להחזיר תפקוד.

ליטר של תמיסה בלחץ. עוצמת השטיפה תלויה ברקמה )פחות10: מזרימים כ-jet lavageשוטפים את הפצע ע"י לחץ ברקמה רכה לעומת עצם(. סוג התמיסה תלוי במידת הפציעה, העדפת הרופאים.

מהפצועים מתו בגלל זיהומים, עד80%בתחילת המאה שעברה, הצלת החיים דרשה קטיעה של הגפה הפגוע. לגילוי האנטיביוטיקה. כיום, העקרון הטיפולי הכי חשוב הוא הטריה. אין דבר יותר חשוב מזה. בהטריה צריך לסלק

כל רקמה מתה או מזוהמת, באופן גורף. להשאיר רק רקמה שבטוחים שהיא בריאה.:4Cבשרירים המדד לשריר בריא הוא קיום

Consistency Color

Contractility Circulation .

בדר"כ לא מסלקים הרבה עור או עצם, אבל חייבים לסלק כל שריר ורקמה רכה חולה. אם יש חשש לגבי שלמות שעות. בשברים קשים, לא עושים סגירה ראשונית כדי לאפשר הערכה24ההטריה, צריך לחזור עליה כעבור

חוזרת. כמו כן כמובן שיש לקבע את העצם עצמה אולם חשוב לזכור כי לצורך ההחלמה הגרמית חייבת להיות תמיכה

טובה ברקמה הרקה שמסביב. 3cפגיעות ברמת

קטיעה בפגיעות כאלו. שירות וסקולרי טוב יכול להפחית את הצורך בקטיעה.30-40%בעולם יש שיעור של עושים שאנט זמני ע"י צינורות סינטטיים. ולאחר מכן ייצוב בסיס של העצם. רק לאחר תיקון דפיניטיבי של כלי הדם עושים את שחזורי העצם. הצלת גפה כזו מחייבת מנתחים וסקולריים ואורתופדיים מאד-מאד מנוסים. צריך

לדעת מה ניתן להציל ובאיזו מהירות, ומתי צריך לוותר.Mangled extermity –גפה מרוסקת

במצבים אלו עדיין ניתן לשקול ניסיון שחזורי. אולם החסרון הוא שבמידה והגפה תזדהם הקטיעה תהיה נרחבת יותר מאשר הקטיעה הצפוייה במידה והייתה נעשית בתחילה. כנוסף תהליך ההחלמה לאחר שחזור גפה הוא

אורך שים וכולל גם המשך ניתוחי גפה. לעומת זאת לאחר קטיעה אין עוד צורך בניתוחים והמטופל–ממושך מתחיל את השיקום ביום הקטיעה. נקודה נוספת היא שלמרות שחזור אנטומי טוב, התפקוד של הגפה לא בהכרח

חוזר בצורה מלאה ולעיתים אף מפריע לתפקוד היום יומי.לכן נהוג לומר כי לעיתים: "פרוטזה טובה היא טובה הרבה יותר מרגל רעה".

אשר מתחשב בזמן האיסכמיה, מידתMESS Scoreכדי להחליט האם לקטוע או לנסות להציל את הגפה, פותח הנזק לרקמה הרכה, קיום הלם, גיל. בהמשך פוצחו גם שיטות ניקוד אחרות אולם השילוב אשר מנבא בצורה

הוא שילוב של קליניקה, דעת מומחה ומדד אובייקטיבי יחד.outcomeהטובה ביותר את הCompartment Syndrome

.Fasciotomyמסכן את הגפה. קליניקה של כאב מקומי וירידה בתחושה. הטיפול הוא פגיעת מפרקים

פגיעה במפרק מסכן את תפקודו בעתיד. לכן כל שבר שמערב את המפרק מחייב טיפול ניתוחי בהקדם.

Vascular Injury

. לעומת זאתiatrogenic הם פגיעות 10% בפגיעות כהות ועוד 10% מהפציעות בכלי דם הם בפגיעה חודרת, 80% מהפציעות הם במנגנון חודר.100%במלחמה קרוב ל

מעבר לפגיעה בעורקים נראה פגיעות מלוות ב:ורידיםעצביםשלד

30

טראומה

. ניתן להגיד בכלליות כי פגיעות כלי.brachial .a ולאחר מכן ה.femoral .aהעורקים השכיחים ביותר להפגע הם הדם בגפיים תחתונות שכיחות יותר מפגיעות כלי דם בגפיים עליונות.

סימנים המרמזים לפגיעה בסבירות גבוהה ולכן מחייבים בירור– Hard singסימנים לפגיעה עורקית מחולקים בין פגיעה עורקית. 25-40% לא ספציפיים ומקושרים רק ב– soft singמלא. לעומת

Hard sing:המטומה לוחצתהעדר דופק דיסטליאיסכמיה לטרליתאוושה במקום הפצע

Soft sing:המטומה קטנהפגיעה עצביתהלם לא מוסברדימום מסיבי בשטח שלא נמצא בהגעה לבית החולים )מתאים לעורק שדימם ועבר ספאזם ולכן כעת לא

מדמם(..סמיכות אזור הפציעה לכלי דם גדול

וסקולרית היא פגיעה לזיהוי יציבangiographyבדיקת הבחירה בחולה שאינו זו לא אפשרית בדיקה . אולם :angiographyהמודינמית. בחולה זה ובקיום חשד מתאים נכנס מיד לניתוח. התוויות ל

מעקב אחר פציעות כלי דם שאינן מנותחותהזרקת חומר ניגוד במהלך או לאחר ניתוחפצע בthoracic outletפצע ירי אישור בדיקות לא פולשניות לא החלטיות כדוגמתdoppler.פצעים מרובים בגפהקיום אחד מהhard singב צורך אין חודרת בטראומה זאת לעומת כהה. בטראומה angioכי מקום

החדירה ברור ואפשר פשוט לנתח מקומית.טיפול

.vascular injuryשלבי הטיפול בגפה בנפגע עם עצירת דימומים יצירתshunt סינטטי.– זמני תיקון אוטופדיתיקון כלי דם דפניטיבי.כיסוי ע"י רקמה רכה

חסמי עורקים גורמים לנזק איסכמי קשה דיסטלית לאזור החסימה. בנוסף נוצר גם נזק מכני מקומי באזור הנחת החסם אשר יפריע בהמשך לבצע שחזור כלי דם. לכן יש להמנע ככל הניתן מהנחת חסמי עורקים ולהשתמש

במקומם בלחץ מקומי או נקודות לחיצה.גורמים פרוגנוסטיים לתיקון וסקולרי:

זמן בין ארוע לטיפולמכניזםמיקום אנטומיפגיעות מלוותגילמחלות מלוותביטוי קליני

תיקונים אפשריים:end to end –התיקון האידיאלי

31

טראומה

אם מדובר בכלי דם גדול, נקח כלי דם אחר ונחתוך אותו לאורכו. לאחר מכן נתפור אותו מחדש בצורת ספירלה וכך נוצר כלי דם חדש בעל קוטר גדול.

והחולה ישרוד. תיקון הורידים משפר בעיקר אתInt jagularורידים גדולים נקשרים גם אם הם גדולים כדוגמת ההפרוגנוזה של התיקון העורקי.

טיפולים לא ניתוחיים השגחה הנה אופצייה סבירה עבור פגיעות עורקיות אסימפטומתיות ללא דימום המשכי כאשר זרימת הדם הלאה אינה מופרעת. למשל ניתן להשתמש בטכניקה זו בקרע חלקי של העורק כאשר זרימת הדם הלאה ממשיכה.

.90%הצלחה של גישה זו היא כלמשל אמבוליזציה או הנחת –טיפול אנדווסקולרי stentובאזורים קשים לגישה . יעיל בעיקר בחולים יציבים

(mandible בצוואר )מעל הIII או אזור retroperitoneumניתוחית כדוגמת

כוויות ושאיפת עשן

ויזואלית. נראית מאד-מאד מרשימה מבחינה יותר כוויה פגיעות שהן בכוויה,עלולים לפספס נרוץ לטפל אם . לכן נתחיל בדיון בכויות המסכנות את דרכיטראומההרגילות בחייבים לטפל עפ"י הקדימויות אבל מסכנות חיים.

הנשימה.שאיפת עשן

עלולה להביא לבצקתהפגיעה הפגיעה בדרכי הנשימה בגלל שאיפת עשן היא יותר מסוכנת מהכוויה החיצונית. מנפגעי שאיפת עשן15% סה"כ למוות מכוויות בטיפול-נמרץ. 1ריאות או ברונכופנאומוניה, שהיא הסיבה מספר

.50% מגופם עומד על 25%מתים. שיעור התמות הבקרב נפגעים עם כויה בשטח של מעל אויר יבש לא מוליך חום בצורה טובה. קיטור, לעומת זאת, יכולהפגיעה היא תרמית משנית לאדים בטמפ' גבוהה.

טמפרטורה כ"כ גבוהה עלולה לגרום לרינגוספאזם. מעלות.150להגיע לטמפרטורה שמעל שעות.6הבצקת לא מתפתחת מיידית, אלא בתוך .airwayהדלקת של הרירית גורמת לבצקת, שתחסום את ה-

לכן לעיתים בדקות הראשונות לאחר הארוע אין סימנים של פגיעה בדרכי האויר. סימנים מחשידים לפגיעת עשן:

ממקרי שאיפת העשן הם עקב שריפות בחלל פתוח.15%בעירה בחלל סגור. רק כויות בפניםצרידות.חריכה של שערות הנחיריים והגבותבצקת בפה ובoropharynx.כיח פחמי.הפרעה ברמת ההכרהCarboxy Hb בבדיקת אסטרופ עורקית.10% מעל

המוגלובין :-קרבוקסי תקין )במעשנים(5%עד - חשד להרעלת 10%עד - CO בלבול, ערפול הכרה, כאב ראש עז, בחילות והקאותמקושר לקליניקה של - 20%מעל תרדמת ומוות. לרב יגרום ל - 40%מעל

.baselineצילום חזה אינו בדיקה טובה ביממה הראשונה )יכול להיות נורמלי(. עם זאת, צריך לעשות צל"ח כ- הבדיקה הרגישה ביותר לאיתור נזקים בדרכי אויר עליונות היא לרינגוסקופיה. בהעדר סימנים לפגיעה בדרכי אויר

עליונות, הסיכון לפגיעה בדרכי אויר תחתונות נמוך ביותר. לשאיפת עשן, גם אם הוא בהכרה מלאה, צריך להרדים ולהנשים. עם חשד גבוהחולה

הטרכאוסטומיה תהיהחשוב לעשות אינטובציה לפני התפתחות הבצקת. אחרת – נאלץ להגיע לטרכאוסטומיה. לחיידקים בחולהport of entryקשה ביותר בשל אבדן האנטומיה בשל בצקת מקומית. בנוסף חתך שכזב יהווה

משני לכויות הנרחבות. לכן חשוב לזהות בהקדם את נוכחות שאיפת העשן.immunocompromisedשהוא

32

טראומה

לעומתם, חלק מהפצועים יזדקקו לטובוס לזמן שעות.12לאחר השגחה ניתן לפעמים להוציא את הטובוס כעבור ממושך.

הפגיעה במנגנון הנשימה וציאנידים עלולה להביא לאי ספיקה נשימתית חדה.COשאיפת גזים רעילים ובעיקר

COבנוסף, ה(. 210 נקשר לחמצן הרבה יותר טוב מהמוגלובין )פי-CO ,מסיט את עקומת הדיסוציאציה שמאלה מנצח. לכן, אין הובלה שלCO, ובדר"כ ה-COכך שהחמצן לא משתחרר ברקמות. יש תחרות בין ההמוגלובין וה-

מפריע לנשימה התאית במיטוכונדריה. CO מעבר לכך חמצן לתאים.:COסימני הרעלת

הרגשה כללית רעהכאבי בטןהפרעה להכרהשינוי צבע עור לcherry red. רמותcarboxy Hb.גבוהות בדם עורקי

T½ של הקישור בין Hb לCO 4 הואh 40 חמצן מוריד את זמן זה ל100%. מתןminותא לחץ בו ניתן לתת חמצן מוריד את ה3atmבלחץ של T½ל 20min וישאם החולה כבר הונשם בשטח, הקרבוקסיהמוגלובין יורד. לכן

"תקינים". carboxy Hbלחשוד בפגיעה זו גם בקיום ערכי תא לחץ נמצאנפגעים עם סימני תעוקת חזה, הפרעות ברמת ההכרה, נשים הרות. עבור תא לחץ נשתמש ב

בארץ ברמב"ם, אסף הרופא, אילת ועודכחלק מהטיפול בכוויות ברכי אויר יש לבצע שטיפות תקופתיות של דרכי האויר.

ציאנידיםלמשל פלסטיקים מטפטים או תוכן פנימי של אוטובוסים. לרבציאניד יכול להשתחרר בשריפה של כל חומר

בעיקר בחולים המטופליםהרעלת ציאניד . הקליניקה של שני אלו דומה ביותר ולכן נחשוד בCOמלווה עם שאיפת בטיפול אופטימלי, והם לא משתפרים.להרעלת עשן

סימנים:סימני כל

COהרעלת כאבי ראשורטיגובחילה

הקאהטריזמוסתחושת

בפה בעירה ובגרון

חרדהדיכוי נשימתידיספנאהBP↑

בצקת ריאותPulse↑הפרעות קצב

רק בקיום חשד קליני גבוה נעשה בדיקה ספציפית לרמת ציאנידים בדם )שכן הבדיקה יקרה ביותר(.טיפול: חמצן במינון מקסימילניטריטיםסודיום תיאוסולפאט

אשר מזרזים את שחרור הציאנידים מהציטוכרום והפרשתו בשתן.meth – Hbשני האחרונים יוצרים Bronchiolitis Obliterans

לכן אין לשייך קושי בנשימה בתקופה שלאחר הפגיעה למצב זה.הוא סיבוך מאוחר של שאיפת עשן.מעקב אחר פגיעה ריאתית:

ברונכוסקופיות חוזרות. 1צילום חזה יומי. 2

נשלול הופעת:CXRבpneumoniaARDSPneumothorax.בשלב המיידי

כויות בעורנחלק את הכויות ע"פ עומקם:

33

טראומה

I כוויה שטחית את פגעה רק ב -epidermis.גורם לקליניקה של אודם וכאב מקומי .IIכוויה המערבת את ה -epidermis & dermis.וגורמת לאודם מלווה בשלפוחיות וכאב מקומי

IIIכווייה אשר פגעה בכל עומק העור וכן ברקמות עמוקות מתאפיינת בעור בעל צבע לבן שיש או שחור - )בתלות במנגנון הפגיעה( האזור לא כואב שכן קצות העצבים במקום נהרסו.

חישוב שטח כוויה: – 9%ראש-צוואר – 9%כל גפה – 18%חזה ובטן

– 18%גב – 1%גניטליה

1%לחילופין - אגרוף )של הפצוע( = כוויות עוריות יכולות לגרום לסיבוכים קשים דרך מנגנון סיסטמי של יצירת הלם היפוולמי וזיהומים משניים להרס

,IIמנגנןו ההגנה של העור. מהצד השני יכול להגרם גם סיבוכים משניים למיקום של הכוויה. למשל כוויות בדרגה IIIתפריע החזה בית של היקפית כוויה למשל כך בהם. לפגוע יכולים גליליים לאברים מסביב היקפיות

להתפשטותו ולכן לתהליך הנשימה. כוויה היקפית בגפה תלחץ על כלי הדם המזינים את הגפה עד כדי יצירת"חוסם עורקים".

משטח הגוף.20% המערבת מעל II, IIIכוייה חמורה מוגדרת ככוויה מדרגה circulation

כאמור פגיעות עוריות נרחבות יכולות לגרום לדליפה רבה של נוזלים עד כדי יצירת הלם היפוולמי. לכן במצב זהע"י הרטמן הוא בנוזלים המועדף נוזלים. הטיפול החזר ע"י הנתרן נטפל כי שם סיכוןמעט , ומפחית נמוך

להיפרנתרמיה שמילא נפוצה בנפגעי כוויות. ./4cc/1Kgחישוב מתן הנוזלים הוא ע"פ נוסחת פרקלנד. ע"פ חישוב זה יש לתת לנפגע נוזלים בנפח של %כוויה

הנותרים באותה יממה. לאחר מתן נוזלים16h הראשונות והשאר ב8hמחצית מכמות נוזלים זו יש לתת במהלך בסיס זה נמשיך לתת נוזלים בהתאם לתפוקת השתן של המטופל.

אם הפצוע הגיע. לכן רגע ההגעה לבי"חללא ורגע הפגיעה, יש להתייחס לראשונות השעות ה 8לצורך חישוב בלבד. II, III שעות. % הכוויה מתייחס לכויות בדרגה 8 שעות ולא 4 שעות, הוא יקבל את כל הבולוס ב-4אחרי

ונכווה ב70Kgלצורך הדוגמא אדם השוקל גופו צריך לקבל 50% משטח 14Literנוזלים במהלך ה של 24h הבאות16h ב7liter הבאות ועוד 4h ב7liter לאחר הכוויה, ניתן 4hהראשונות. במידה והנפגע הגיע לבית החולים

לאחר מכן.שעות אחרי הפגיעה ניתן להשתמש בתמיסות קולואידיות או סיילין היפרטוני, כדי להקטין את נפח12מעל

הנוזלים שניתן, וכדי למנוע בריחת נוזלים לאינסרסטיציום. בקצב של יציאת שתן הוא נוזלים מספק זילוף לצורך הערכת במבוגרים,0.5cc/Kg/hמטרת תפוקת השתן

1cc/Kg/h.בילדים על מנת למנוע את האיסכמיה לגפיים אשר נפגעו פגיעה היקפית או את קשיי הנשימה בפגיעה נרחבת בבית

. בפרוצדורה זו נחתוך דרך הכויות בקוים ידועים מראש. במהלך פרוצדורה זו איןescarotomyהחזה, יש לבצע צורך באלחוש מקומי שכן העצבים המקומיים נהרסו. לרב קוי החתך הם משני צידי הגפה. ביצוע חתכים אלו

מאפשרים לרקמות להתרחב מעבר לקליפת העור הקשיח שנוצר ולכן מונע את הלחץ בתוך המדורים השונים.בשל אופי פרוצדורה זו ניתן לבצעה כבר בחדר המיון.

טיפול בכויות עוריותצורך בהטרייתUUכויות בדרגה רופפת. אין יש לכסות את הכוויה בצורה לכן גם ממגע של אויר. כואבות

מניעתי שכן הדבר מוביל רק להדבקהAbxשלפוחיות או מריחת חומרים אנטי ספטיים. כמו כן אין מקום לטיפול בזיהומים עמידים.

בשלב הראשוני בכוויה כואבת ניתן לשפוך מים לצורך הורדת כאבים. אולם כאשר שטח הכוויה גדול, אסור.hypothermiaלשפוך מים מחשש ליצירת

בנוכחות bronchiolitisסטרואידים מעלים את שיעור התמותה. בשלב מאד מאוחר, obliteransניתן מוכח, להשתמש בסטרואידים.

34

טראומה

גישה כירורגית לוריד

בחולים בטראומה לא ניתן לגשת ולהכניס עירויים לורידים פריפריים רגילים שכן הם שקועים. וזאת משני להלם /.venosection או ע"י central lineהתייבשות. לכן יש ליצור גישה למערכת הדם ע"י

הכנסת צנתר לוריד מרכזי . אלו הם ורידים גדולים אך בטראומהinternal jagular vein או subclavian veinאנו מעוניינים להכניס צנתר ל-

.collapseגם הם ,בדומה לורידים פריפריים, עלולים לעבור subclavian veinהכנסת הצנתר ל-

אנטומיהוה-subclavian veinה- subclavian artery-צמודים זה לזה, ומופרדים רק ע"י שריר ה anterior scaleneהוריד(

brachial, ומיד מאחוריו עובר ה-phrenic nerveיותר שטחי ונמצא מעל השריר(. על גבי השריר הזה עובר ה-plexus .מאחורי המערך הורידי-עורקי-עצבי הזה נמצאת פסגת הריאה .

מכאן עולה שבאזור הצוואר יש צפיפות אנטומית של מבנים חשובים ביותר. החדרה לא נכונה של המחט עלולהלגרום דמם עורקי, נזק עצבי או פנאומטורקס.

טכניקה ואז מכניסים אתsternal notchמשכיבים את החולה פרקדן או קצת טרנדלנברג. בשדה סטרילי ממששים את ה-

הלטראלי. מכוונים את המחט אל היד הנגדית2/3 המדיאלי ל-1/3המחט מעל לקלביקולה, בנקודת המעבר בין ה- . דרך הבוכנה שלsubclavian vein(. אם נכנסים מספיק שטחית, אנחנו נכנס לתוך ה-sternal notch)שנמצאת ב-

משחילים את הקטטר.wire ואז מוציאים את המחט, ועל גבי ה-guide-wireהמחט מכניסים internal jagular veinהכנסת הצנתר ל-

אנטומיהנמצא שטחית בצוואר וצמוד "רק" ל-internal jugular veinה- common carotidקל יותר לזהות את המיקום .

האנטומי הנכון, והסיכונים )וסיכויי ההסתבכות( פחותים. טכניקה

משכיבים את החולה פרקדן ומטים את הראש לכיוון הנגדי לוריד שאליו רוצים להכנס. ממששים את הדופק.subclavian .v בזהה לזו של – ס"מ לטראלית לדופק. המשך הפרצדורה 1הקרוטידי. דוקרים כ-

סיבוכים של צנתר מרכזיבחלל הריאות:

פנאומטורקספנאומטורקס בלחץהמוטורקס

ב )פגיעה thoracicהידרוטורקס duct בשמאל(

במדיאסטינום: hemo-mediastinumhydro-mediastinumSVC syndrome.בשל דיקורים חוזרים שגורמים ליצירת קריש או בשל צנתר שנמצא זמן ממושך

בצוואר: אמפיזמה תת-עורית ,פגיעה עורקית - המטומהAVM, false aneurysm( expanding hematoma,)היצרות משנית לקריש ,

subclavian, carotid, cervical / thoracic arteriesסטנוזיס. עורקים שיכולים להפגע: - פגיעה עצביתphrenic nerve ,)שיתוק הסרעפת(, עצב הואגוס )צרידות( brachial plexusבמקרים .

.reccurent laryngeal nerveנדירים אפשר לפגוע אפילו ב- -פגיעה בlymphatic duct ,כשנכנסים בצד שמאל( - טרומבוזיס( chylothorax .פיסטולה לימפטית ,.פגיעה בקנה הנשימה

פגיעה ורידית:

35

טראומה

חיתוך הוריד ודימום תסחיף אויר - לפי חוקPoiseulle 14, דרך מחטG מ"ל אויר בשניה, כאשר הפער בין100 יכולים להשאב

מ"ל אויר הוא קטלני כי בועת האויר300. תסחיף של cmH2O 5הלחץ האטמוספרי ללחץ בוריד הוא pulmonary arteryנכנסת לעליה ימין ויוצרת קצף כשהיא מתערבבת עם הדם. כאשר הקצף הזה מגיע ל-

. השכבת החולה בטרנדלנבורג בזמן החדרת הצנתר מקטינה אתmassive PEנוצר קריש, ולמעשה יש הסיכון לשאיבה של אויר ולתסחיף קטלני.

- תסחיף צנתרparadoxical emboliכאשר הצנתר מסתבך בתוך הוריד ולא יכול לצאת, או במקרים , נאבד )נשאב עם זרם הדם(wireשבהם ה-

הפרעות קצב בשל גירוי חדר או עליה ימין ע"י הwire.או צנטר ארוך מדי פרפורציה של שריר הלב - הידרופריקרדיום, טמפונדהline sepsis.כאשר הצנתר מושאר זמן ארוך, בתנאים לא סטריליים -

כל הסיבוכים הללו, שחלקם קטלניים, הם הסיבה שלא להחדיר צנתר מרכזי ללא התוויותמשמעותיות.

Venosectionחשיפת וריד מרכזי - המטרה בפרוצדורה זו היא להכניס קטטר גדול לורידים שטחיים בגפיים. לצורך פרוצדורה זו נבחר ורידים גדולים

.iatrogenicאשר מסיבות שונות לא נגישים בקלות להחדרת עירוי רגילה ולכן לא נפגעו במהלך השנים בצורה ורידי המטרה השכיחים הם:

sephalic .v.בזרוע - Basilic .v.בזרוע - Distal & proximal Sephanous .v. –בקרסול ומפשעה בהתאמה

Contra indication.)לביצוע פעולה זו היא פגיעה באותה גפה )בדומה למצב בהכנסת עירוי פריפרי רגיל ביצוע כללי

נניח חסם ורידים פרוקסימלי לאזור החתך. שלב זה לא הכרחי ופעמים רבות לא עוזר שכן הורידים בcollapse.

.נבצע חתך באזור האנטומי של הוריד ונפסק את הרקמות שמסביבנניח לולאת חוט תפר מסביב לשתי קצוות הוריד החשוף. מטרת הקשירות היא בראש ובראשונה לקבע

את הוריד והקטטר בתוכו לאחר שהאחרות יוכנס. בשלב הראשון ניתן כבר להדק את הקשר הדיסטלי מסביב לוריד. אין חובה בעצירת הדם שזורם מהצד הדיסטלי של הוריד אולם הפרוצדורה תרוקן את

הוריד מדם ותמנע דמם בעת השלב הבא.נבצע חתך בוריד ודרכו נכניס קטטר גדול לחלופין נכניס את הטטר ישירות בסיוע המחט עליה הקטטר

יושב. יש הנוהגים להכניס את הקטטר בחתך נפרד, קטן מזה אשר עשינו על מנת לחסוף את הוריד וזאתעל מנת לשפר את הקיבוע ולהקטין את הסיכוי לזיהום מקומי.

נהדק את הקשר הפרוקסימלי מסביב לורידנקשור את הקשרים אשר מסביב לוריד לרקמות הסמוכות ובנוסף נתפור את הרקמות אשר חתכנו בדרכנו

אל הוריד..נקבע את הגפה

ככל שהצנתר שהכנסנו יותר גדול, כך נוכל להזרים יותר נוזלים או דם. זה קריטי, כי החולה שלנו נמצא במצב שוקכדי להכניס עירוי(. אם נשתמש כצנתר ב- venosection)אחרת לא היינו צריכים IV tubingהצינור של סט(

מ"ל בדקה.250העירוי כשהוא חתוך באלכסון( נוכל להזרים עד מיקומי ורידים אנטומיים

Distal Sephanous vein – 2 אצבעות פרוקסימלית וכן אצבע אחת ant לעומת ה medial malleoulusProximal Sephanous .v. – על הקו בין ה pubic tubercle לבין ה scrotal / labial foldלצורך וידוא .

לאזור החתך.lat נמצא .femoral .aהמקום ניתן לבדוק ולראות כי הדופק מהBasilic .v. – שקע בגבול med של ה biceps עמוק אליו נמצא ה( Brachial .a.)Cephalic .v. – שקע בגבול Lat של שריר ה Biceps.

36

טראומה

בנק הדם בשעת חירום

ABOקביעת סוג דם - סוג הדם נקבע בשתי שיטות:

לפי כדוריות - כדוריות של החולה / פצוע, מול נסיוב ידוע..1לפי נסיוב - הסרום של החולה / פצוע, מול כדוריות ידועות..2

הקביעה מבוססת על קיום אגלוטינציה של הכדוריות והסרום )יצירת גרגור(. הם נוגדני anti-ABOנוגדני IgM שיוצרים אגלוטינציה מהירה כי כל נוגדן קושר כדוריות. האגלוטינציה הזו5

אגלוטינציה ובטמפרטורת החדר. אם תתרחש מיידית כמעט inמתרחשת vivo,תוך-כלית המוליזה תגרם , היא הגדולה ביותר בהתאמת דם!ABOשעלולה להיות קטלנית. לכן, החשיבות של זיהוי קבוצת

בודקים גם את סטטוס ה-ABOבמקביל לבדיקת Rh בשלב המוקדם. בקבוצת הדם D יש נוגדני IgGשעושים מצריכה זיהויRh מעלות )ראה להלן, לגבי סקר נוגדנים(. החשיבות הקלינית של 37אגלוטינציה איטית בטמפ' של

.potentiatorsשלה, ולכן הבדיקה שלו נעשית בשלב המוקדם בסיוע של סקר נוגדנים - "הצלבה"

,Kell, Duffy וגם קבוצות כמו Rh - קבוצת הדם ABOמטרת הסקר היא לברר קיום נוגדנים לקבוצות דם מלבד Kidd, NMS, Lewis-נוגדנים שונים(. 250 ועוד רבות אחרות )מוכרים כ

הנוגדנים במקרה זה נוצרים רק לאחר חשיפה לדם בעבר או כאשר אשה היתה בהריון ונחשפה לדם העובר. אלו , שהם נוגדנים בודדים )ולאIgG(. כאן מדובר בנוגדני anti B, anti Aנוגדנים נרכשים ולא "טבעיים" )בניגוד לנוגדני

אוRES נצמד רק נוגדן אחד, אך זה מסמן את הכדורית להרס ע"י ה-RBC(. לכל IgM נוגדנים כמו 5מבנה של המשלים. משני לכך נוצרת המוליזה חוץ-וסקולרית.

שעברוRBCs סוגי 3בדיקת סקר נוגדנים נעשית ע"י הדגרת הסרום של החולה / פצוע עם קיט מסחרי שמכיל בנוגדני שמדובר בגלל החשובים. האנטיגנים כל את מייצגות והן פנוטיפ בעיןIgGבדיקת לראות ניתן לא

, כדי ליצור אגלוטינציה. בדיקת סקר הנוגדנים דורשת חימוםanti humanאגלוטינציה, וצריך להוסיף נוגדן חיצוני, דקות ע"י שימוש10 מעלות ואינקובציה של חצי שעה. ניתן לקצר את משך האינקובציה ל-37לטמפרטורה של

.LISSבתמיסת כאשר סקר הנוגדנים שלילי מסתיים הבירור. אם הסקר חיובי, חייבים להמשיך בבירור כדי לזהות את הנוגדן. זה

חשוב כדי לדעת את חשיבותו הקלינית: נוגדנים מסויימים גורמים יותר המוליזה מאחריםמנות חיפוש של וכדי לאפשר מנות מתאימות - מה הסיכוי למצוא באוכלוסיה לדעת מהי שכיחותו

מתאימות. כדוריות. בקבוצות דם שכיחות ומוכרות,10זיהוי הנוגדן נעשה ע"י הדגרת הסרום של החולה עם דוגמאות של כ-

הזיהוי הוא מהיר. במקרים אחרים עלולים להזדקק למעבדות ייחוס: בשלב הראשון, בנק הדם של מד"א, ובמידהוזה לא מצליח - בחו"ל.

ומדגירים את הדם שלRh ו-ABOלאחר סיום סקר הנוגדנים, ובמידה שהוא שלילי, מוציאים מנות מתאימות ב- , כדיimmediate spinהמנה עם הסרום של החולה / פצוע כדי לוודא שאין ביניהם תגובה ספציפית. זה נעשה ע"י

. ABO Rhלזרז את ההצלבה, אבל בודק רק אם סקר הנוגדנים חיובי, צריך לחפש מנות מתאימות. לצורך כך במד"א יש מנות ידועות שיתאימו לנוגדנים

ABO Rhשכיחים, אבל לא לכל סוגי הנוגדנים. במקרה כזה כאשר מוצאים מנה צריך לחזור על הצלבה מהירה כל אבל חייבים גם לבדוק את התאמת הנוגדנים בין המנה למקבל.

הצלבות של מנות מול סרום החולה ולשחרר20במצב חירום, שבו אין זמן לבדוק מנות לאט-לאט, ניתן להעמיד את המנה ברקע שמתגלית התאמה. אם לא מוצאים מנה מתאימה מבחינת נוגדנים, ניתן להזהיר את הרופא

המטפל שישקול האם לתת מנה לא מתאימה, ואם כן - לתת לחולה / פצוע הכנה ע"י סטרואידים.סיכום שלבי בדיקת הדם

שלבי התאמת ובדיקת הדם הניתן למטופל כוללת מספר שלבים.

37

טראומה

-3. הבדיקה מהירה וניתן לבצעה תוך ABO, Rhבדיקת סוג דם. בודקים את סוג הדם מבחינת מערכת .15min בבדיקה נבדוק את נוכחות .Ag על גבי כדוריות דם אדומות וכן Abכנגד קבוצות הדם הבסיסיות

וגורמים להמוליזה תוך כלית.IgM הם מסוג ABOבדם. יש לזכור כי נוגדנים כנגד .30-60sec בלבד. משך הבדיקה RBCבדיקת אימות סוג דם. האימות מתבצע ע"י הגבה עם ה.2נוגדנים לקיום .3 לקבוצות דם מעבר לקבוצות Abסקר ABO 20-30. הסקר לוקחminבהתאם לשיטת

וכןABOהבדיקה. ההמוליזה אשר יכולה להגרם עקב נוגדנים אלו היא קטנה מזו אשר תווצר ע"י תגובה למאוחרת יותר.

במידה והסקר שלילי אין צורך בבירור הלאה. אולם במידה והסקר חיובי ננסה לברר מהו הנוגדן שקייםבדם. תהליך זיהוי שכזה לוקח שעה עד מס' שעות.

לאחר בחירת והתאמת מנת דם אל המטופל נבצע בדיקת הצלבה בין דם המטופל לדם המנה. בדיקה זו.4.2-3minאורכת כ

פעילות בנק הדם בטראומה לנפגעי טראומה יש צורך במתן דם דחוף ואין תמיד מספיק זמן על מנת להשלים את כל הבדיקות אשר פורטו. לכן ע"פ מידת הדחיפות בנק הדם ינפק דם אשר התאמתו למטופל נבדקה רק באופן חלקי ובהמשך ישךלים את

הבדיקות עליהם דולג.נסקור את האפשרויות מהדחוף ביותר לדחוף פחות.

. שחרור המנות מתבצע עוד לפני הגעת הפצוע אלא ברגע שמגיע דווח כי)-(Oשחרור מנות דם מסוג .1 , נשמור את מנות אלו לנשים לפני גיל הבלות )כדי למנוע)-(Oהפצוע בדרך. במידה ויש חוסר במנות

.)+(O אשר עלולים להפריע בהריון( ולכל השאר ניתן מנות דם מסוג Rhהתפתחות נוגדנים כנגד זיהוי סוג הדם הבסיסי שלABO, Rhשחרור מנות דם בהתאם לזיהוי סוג דם .2 של המטופל. תהליך

בנסיוב.Ab ולאחר מכן קיום RBC על גבי הAg. בתחילה יבדק סוג ה5minהמטופל אורך כ הוספת– של המטופל ולאחר הצלבה מהירה בין דם המטופל למנת הדם. ABO, Rhשחרור מנות דם ע"פ .3

.10minההצלבה מעכבת את התהליך בעוד מס' דקות ולכן כל התהליך כולו אורך כ.20minשחרור דם ע"פ סוג והצלבה מלאים. התהליך אורך כ.4

מאחר שכאמור תהליך הבדיקה הוא חלקי ובנק הדם ממשיך בבדיקות לאחר שליחת המנה יתכן שתתגלה בעיה לאחר ניפוק המנה. במצב שכזה תשלח הודעה לרופא המטפל ובצורה מועדפת מנת הדם הבעייתית תופסק וינופק דם חלופי. בהתאם לסיטואציה ומתן החולה יתכן כי למרות אי התאמה מנת הדם לא תופסק וזאת למשל כאשר

צפוי שהתגובה ההמוליטית תהיה קלה ביותר או מאוחרת ומצב החולה מחייב טיפול דחוף.סיבוכים בהתאמה לא מלאה בטראומה.

לקיום נוגדנים בדם המטופל כנגד מרכיבי דם. הסיכון לכך משתנה1:1000ללא סקר נוגדנים מלא יש סיכון של באנשים צעירים אשר לא היו בהריון1:10,000בהתאם לתת האוכלוסיה של המטופל. כך למשל הסיכון הוא רק

.3-30%ולא נחשפו למוצרי דם. לעומת זאת בקרב אנשים שקיבלו בעבר מנות דם רבות הסיכון יכול להגיע עד . מאחרABOאולם למרות הסכנות של אי התאמה בקבוצות הדם המינוריות הסכנה העיקרית נותרת התאמת

שהניפוק מתבצע תחת לחץ ובילבול קיים סיכון מוגבר בסיטואציה שכזו לטעות אנוש ולמתן סוג דם לא מתאים. סיכון של תמותה ותחלואה.50% מקושרת לABOמתן מנת דם שאינה תואמת את ה

Massive transfusionהגדרה:

24 מנות דם תוך 10מתן מעלh. 24מתן דם בכמות שמחליפה את כל נפח הדם המקורי של המטופל תוךh. 3 מסך נפח הדם של המטופל בתוך פחות מ50%מתן מנות דם בנפח של מעלh.

מההגדרות שצויינו. הגורמים שמשפיעים2הסיבוכים של מצב זה מופיעים בעיקר לאחר מתן דם בכמות שהיא פי על סיכוי הופעת סיבוכים אלו כוללים מחלות רקע של המטופל, משך ועומק השוק שהמטופל נמצא.

Citrate toxicity ולכן כאשר תפקוד הכבד תקיןBi – carbonate הוא חומר אשר במצב תקין עובר מטבוליזם בכבד והופך לcitrateה

בקיום מחלת כבד קודמת החומר לא עובר מטבוליזם זה מביא לבססת. אולם בהלם קשה או עודף מחומר .Mg, Caבמהירות והוא ממשיך להשפיע בגוף כמו שהוא השפיע בתוך מנת הדם. כלומר קושר יוני

38

טראומה

.hypomagnesemia, hypocalcemiaלכן מינון עודף שלו יביא לבכמות הסידן המיונן או קיום הפרעות קצב.50%יש לטפל במצב זה רק אם הוא סימפטומתי, כלומר: ירידה ב

כלומר אין צורך בטיפול מניעתי פרופילקטי ע"י החזר המלחים האמורים.Acidosis

יגרם עקב:המצב הבסיסי של המטופל הצטברותlactic acidבמנות דם ישנות הצטברותcitrate, citric acid.בחולה שהכבד שלו לא מתפקד

Alkalosisל ביקרבונט בכבד. מאחר שכאמור יכול להיות או חמצת או בססת אין לדעת מה יהי citrateבשל הפיכת pH

המטופל אלא לאחר בדיקה. לכן אין טעם וצורך בטיפול פרופילקטי קבוע מראש.Hyperkalemia

או כשל כלייתי בשל ההלם. אולם יש לזכור כיacidosis. המצב מוחמר עקב 7meq/unitלרב בכל מנה אין מעל alkalosisתביא דווקא ל hypokalemia.

הפרעות המוסטטיותבשל:hypothermiaמיהול הדם עם נוזלים ומוצרי דם ללא טסיות וגורמי קרישהDICמשני ל sepsis.פגיעה רקמיתית נרחבת ,

הטיפול הוא תיקון חסרים ע"פ בדיקות דם ולכן: טסיות50,000ניתן טסיות כדי להגיע לסף של Cryoכדי להגיע ל fibrinogen 100 סביבmgFFPכדי להגיע ל INR1.5 של מתחת ל.

וטסיותcryo מנות Y יש לתת RBC מנות Xישנם בתי חולים בהם יש פרוטוקולים קבועים מראש כדוגמת: כל וכו'.

Hypothermiaבשל: מצבו הבסיסי של החולה פרוצדורות שגורמות לאבוד חום כדוגמתlaparotomyמתן מנות דם ונוזלים לא מחוממות

מצב זה מביא להחמרת מצבים שהוזכרו לעיל וכן להפרעות בקצב הלב. חם כטיפול במצב שנויNSהטיפול הוא חימום החולה וכן חימום מנות הדם הבאות שניתן לחולה. הצורך במתן

במחלוקת.

פגיעות עמוד שדרה בטראומה

.Miss diagnosis מפצועי העמ"ש יש 30% בשל תאונות דרכים. ב15-35yקבוצות שכיחות: גילאים .cervical – occipital dislocationחלק גדול מהמתים בזירת התאונה הם בשל

בעמש"צ ישנן שלוש עמודות: קידמית אמצעית ואחורית. העמודה האחרוית מתוכננת לעמוד בכוחות מתיחה אך אינה סובלת טוב כוחות דחיסה. לעומתה העמודה הקידמית מסוגלת לעמוד בכוחות דחיסה רבים אך לא בכוחות מתיחה. בנוסף יש לזכור כי מתיחה של עמודה אחת מקושרת לדחיסה של האחרת )עקרון הנדנדה(. ולכן פגיעה

בעמודה אחת תביא גם לפגיעה של העמודה השניה. דחיסה של העמ"ש עקב נפילה מגובה.– burst fractureהעמודה האמצעית חשובה רק במנגנון של

עדיין העמ"ש יציב. מעבר לכך העמ"ש מאבד את יציבותו.ant column מה25%באבדן גובה של עד

39

טראומה

מציין אזור פתולוגי. יתכן שמפרקים אחרים ינסו לתקן את עיוות המבנה ע"י תנועה110עיוות של המבנה במעל ל.110הפוכה, אך תנועות אלו תמיד יגרמו לזוית בין חוליות של פחות מ

GCSקיים הבדל גדול בין יכולות ההערכה של רמת הפציעה בין פצוע בהכרה לפצוע שאינו בהכרה. לפצוע עם .14-15 של GCS לפגיעות עמ"ש מאנשים עם 3 ומטה הנם בסיכון פי 7של

פרטים אנמנסטיים חשובים בבירור פגוע עמ"ש:אובדן הכרה. כסימן לפגיעת ראשהאם היה קשור ברצועת בטחון או לאהאם עף מכלי הרכב.פגיעות אנשים באותו כלי רכב

לשבר נוסף בעמ"ש.25-20%לפצוע עם שבר בעמ"ש יש סיכוי של בבדיקה פיזיקלית:

ניתן לבדיקה רק בפצוע בהכרה–תגובה מוטורית ניתן לבדיקה רק בפצוע בהכרה–תחושה סנסורית רפלקסיםתגובת עינייםטונוס רקטלי

Bulbocavernosus and anal wink – חוסר ברפלקס זה מציין קיום spinal shockשמירה על רפלקס זה מציינת . פרוגנוזה טובה.

שוק ספינלי הוא ביטוי נוירולוגי של חוסר פעילות עמ"ש מתחת לאזור הפגיעה. לעומת זאת שוק נוירולוגי הואביטוי המודינמי של הלם עקב חוסר פעילות אוטונומית באזור הפגיעה ומטה.

נמצא עיצבוב שריר כלוב החזה. לכן אדם אשר נפגע בגובהT1-T12 נמצא עצבוב הסרעפת ובאזור C3-C5באזור C3לא יוכל לנשום עצמונית. לעומת זאת אדם אשר נפגע מתחת ל C5אך עדיין באזור חזי גבוה או צווארי נמוך

יסבול מקשיי נשימה ונשימה פרדוקסלית בה נראה עליה של הבטן בעת שאיפת אויר )בד"כ בעת שאיפה הבטןיורדת(.

. כלlatבדיקת הסקירה הבסיסית של פצועים עם חשד לפגיעת עמש"צ )עמוד שדרה צווארי( היא צילום צוואר בשל הסבירות הגבוהה לפגיעה בה בעיקר בקינמטיקה של תאונת דרכים.C7צילום שכזה חייב לכלול גם את

במהלך ת"ד נוצר מנגנון של האטה חדה. משני לכך הראש "מנסה" להמשיך במסלולו לפני ההאטה בעוד שאר המעבר בין עמ"ש צווארי–הגוף מקובע אל כיסא הנהג. נקודת שיא הכוחות היא במעבר בין האזור המקובע לנייד

.C7לחזי. בשל כך יש שכיחות גבוהה של שברים בנעקוב אחר המהלך המעוקל של קוי החוליות השונות. latבמהלך בדיקת תצלום

Subluxation –3.5 תנועה של חוליה אשר גרמה לחריגה בקוי החוליה בפחות מmm.ניתן לפתור פצועים מבדיקה זו במידה והם ממלאים את כל החוקים הנ"ל:

הכרה מלאהללא כאבים בצווארמניע גפיים בצורה תקינה.מניע צוואר בחופשיות

אדם אשר הוא מעורפל הכרה, יש ללכת לחומרה ולא להוריד את הצווארון. יש לנמתין עם הורדת הצווארון גם בחולים עם פציעה כואבת במקום אחר בגוף שאולי ממסכת את פגיעת העמ"ש. בנוסף אם פצוע הגיע לחדר מיון

לשלילה מינימלית של פגיעהlatעל לוח גב בשל קינמטיקה מחשידה לפגיעת עמש"צ, יש לבצע לו צילום צוואר שכזו.

.latשלילה בסיסית של פגיעה בעמוד שדרה חזי או מותני הוא ע"י צילום אמצעי הדמייה אחרים שניתן להעזר בהם כוללים:

CTכיום, יש המסתמכים רק עליהם לצורך שלילת פגיעת עמ"ש. אולם בכל מקום אם הוחלט על ביצוע . CT.ראש בשל חשד לפגיעת ראש יש להרחיב אוטומטית את הבדיקה כך שתכיל גם את הצוואר

MRI –.בעל מגבלות רבות כדוגמת עלות, זמינות, זמן בו המטופל נותר בתוך החדר ללא השגחה רפואית יתרונו העיקרי הוא בהדגמת רקמות רכות. לכן שימושו בטראומה של העמ"ד מוגבלת בשלב החריף.

40

טראומה

Cervical traction testוהצילום ה CTכאשר יש חולה ללא הכרה זמן רב, אנו רוצים לשלול נזק לעמש"צ. אולם גם אם ה lat,תקינים

עדיין תתכן אי יציבות בעמש"צ עקב פגיעה ברקמות הרכות למשל. לצורך בדיקת היציבות נעשה את מבחן דינמיזה.

תחת מכונת שיקוף מושכים ומותחים את הראש מעלה מהגוף ובודקים האם משני למשיכה זו הצוואר מתארך . ברגע שבגענו לסף זה מדובר במצב פתולוגי. לעיתים יש כזו אי יציבות שניתן להמשיך ולמשוך את3mmבמעל ל

נצוואר הלאה, אך עלינו להזהר מכך שכן משיכה גדולה שכזו עלולה לגרום לנזק.שלילת פגיעת העמש"צ תאפשר לצוות הרפואי לנייד ביתר קלות את המטופל. ובשל כך נביא ל:

מניעתDVT מניעת דלקות ריאה

איטיות.flexion & extension תוך כדי ביצוע תנועות latבדיקה אחרת ליציבות במחוסר הכרה היא שיקוםטיפול בפגיעת עמ"ש

בשעה הראשונה ולאחר מכן מתן30mg/Kgע"פ הפרוטוקול יש לתת מינוני ענק של סטרואידים: העמסה של .23h כל שעה למשך עוד 5.4mg/Kgקבוע של

פגיעות ראש

מפצועי המולטי טראומה כוללים פגיעת ראש. פגיעה זו שכיחה בעיקר בצעירים זכרים, אלכהול30-40%ומקושרת לשעורי תמותה מוגברים.

. הבדיקה בשלב זה כוללת:D הבדיקה והטיפול במצב הנוירולוגי היא חלק משלב ה ATLSכחלק מה ע"י מדד –מצב ההכרה glasscow coma scale – GCS.המתייחס לפתיחת עיניים דיבור והנעת גפיים מותרת אסימטריה של עד –מצב אישונים( 1 שוויםmm.ומגיבים לאור. זהו המד הכי שימושי בטראומה ) כדוגמת לטרליזציה של הנעת הגוף.–אופי הנעת גפיים

ע"פ שילוב הבדיקות נחליט על המשך הבירור והטיפול.המטופל היציב

או קיום סימני צד יש לבצע איננטובציה וללכת במהירות האפשרית לGCS<9אם המטופל יציב המודינמית אך CTדחוף של מח צוואר. במידה ומדובר ב multi trauma .יש להרחיב את הסריקה גם לחזה, בטן ואגן

המטופל הלא יציב)שוב משמעותיים נוירולוגיים סימנים קיימים אך מיוצב לא והחולה נבצעGCS<9במידה צד( סימני או

.hyperventilationאינטובציה, נתחיל בהחייאת נוזלים ונבצע סימנים קליניים של הרניאציה מוחית כוללים:

הרחבת אישוןipsilateral סימני דצרברציהcontralateral.

בנוכחות סימני הרניאציה יש לשקול טיפול של: מתןmanitol 200cc 15 במשךmin.hypertonic salineלא בפרוטוקול הרישמי. כחלק מטיפול זה ניתן להגיע ל .hypernatremia 155 של אף

ויותר.. כל זאת בחדר ניתוח.ICP. ונכניס C spineאם החולה עדיין לא יציב לאחר הטיפול הראשוני נבצע שיקוף של ה

ונעביר את החולה ליחידה לטיפול נמרץ.CTלאחר ייצוב החולה נבצע המשך טיפול לאחר הגעה למחלקה מאשפזת

4-8hלאחר ה CTהראשוני והטיפול שנעשה נשלים סבב נוירולוגי נוסף. במידה ואין החמרה ב CTואין החמרה במצב הנוירולוגי נבצע קודם ניתוחים אחרים לפני הניתוח המוחי. בכלל זה נבצע:

ניתוחי שברים בעצמות ארוכותניתוחי פה ולסת.תיקון וקיבוע עמ"ש

41

טראומה

ולשקול מתן מניעתיDVT למניעת clexan השני כאשר ראינו שאין דימום פעיל ניתן להתחיל לתת CTלאחר השל פניטואין כנגד פירכוסים. במידה ויש חשש לדימומים למשל עקב פציעות חודרות רבות ניתן להניח מטרייה ב

IVCבמקום טיפול ב clexan.המעקב אחר פגוע הראש

הערכה קליניתואת מצב האישונים. בדיקות אלו חייבות לקחת בחשבון את התרופות השונות שהחולהGCSנבדוק שוב את ה

מקבל / קיבל. ולכן אם יש בכוונת הצוות המטפל לתת אחת מתרופות אלו לוצרך פרוצדורה זו או אחר, עדיףשההערכה הנוירולוגית המלאה תתבצע קודם לכן.

לתרופות שונות יש משך השפעה שונה: 5-15פרופופול משפיע למשךminלאחר המתן 25 –מידזולםmin 35 –מורפיןminשיתוק שרירים- שעה

Monitoring יש לעקוב אחר קו המגמה של שינויים במצב החולה ולא רק בנתונים הנקודתיים. החמרה נוירולוגית משמעותית

מוגדרת כ: נקודות או יותר ב2ירידה של GCSשינוי במצב האישוניםהחמרה בתמונה הנצפית בCT.ICP

CPP = cerebral prefusion pressure = mean arterial pressure – ICP.ICP 12-15 תקין הואmmHg, CPP המטרה בניתור היא לשמור על 70 תקין הוא בסביבות .CPP 60 מעלmmHg

.20-25mmHg הוא Increased ICPעל ידי פרוצדורות שונות. סף הטיפול ב cerebral blood השפעה על המשפיע על קוטר העורקיקים במוח autoregulationבאדם הבראי ישנו מנגנון

flow שמירה על CPP ללא קשר לשינויים בלחץ הדם. אולם במח הפגוע מנגנון זה נפגע ולכן50-100 בסביבות .CPPכל שינוי בלחץ הדם יביא לשינוי מקביל ב

טיפולים אפשריים כוללים )ע"פ סדר הביצוע(:. הניקוז יכול להתבצע דרך קטטר מד הICP(מביא לשינויים ניכרים ב5ml. ניקוז כמויות קטנות )CSFניקוז .1

ICP.אולם עם הזמן בשל הבצקת וגורמים אחרים הנקז נסתם ולא ניתן עוד לשאוב דרכו 2.manitol –.מושך נוזלים מתוך תאי המוח וכך מקטין את נפחו 3.Hyperventilation המטרה היא להגיע ל .pCO2~324.barboturate comaגורמות כי תרופות אלו ואת בף האיסכמיה. יש לזכור . מקטין את צריכת החמצן

.dopamineבמקביל לירידת ל"ד ולכן לרב ניתן במקביל אליהם 5.hypertonic saline – ונעלה Na 150-160 עדmmHg.

פרוצדורות נוספות שניתן לבצע במקביל:450הרמת זוית הראש ב. על מנת למנוע שיעול או תנועות אחרות אשר מביאות לעלית –סדציה ICP.חדה Decompressive craniotomy –הסרת מקטע גדול מהגולגולת. לא הוכיח יעילות בצורה מוחלטת. נעשה

בעיקר במצבי קיצון כדוגמת אנשים צעירים.Vasopressors –.לשמירה על לחץ הדם בטווח הרצוי

חבלות בדרכי השתן

42

טראומה

חבלות כליה הכליה נמצאת ברטרו-פריטונאום. הכליה היא איבר מוגן - מאחור היא מוגנת ע"י שרירי הגב )פארא-ורטברליים(

, ומלפנים ע"י האיברים התוך פריטוניאליים )כבד, טחול, מעי(. ישנו גם השומן הפרי-נפרי שעוטף אתpsoasוהחוליות בלי1-3הכליה, והצלעות התחתונות )בעיקר הגנה אחורית(. הכליה יכולה לנוע בזמן טראומה גובה של

ניתוק כלי דם. בילדים ההגנה קצת שונה, ולכן יש יותר סכנת טראומה. הכליה גדולה יותר יחסית לגודל הגוף,הצלעות יותר רכות, השומן הפרינפרי מאד דק והשרירים יותר חלשים.

של ההערכה, כי בשלב החריף הבעיה היא דמם. הסוגיה שלCהערכת הטראומה הכלייתית רלוונטית בשלב פגיעה בייצור שתן היא פחות קריטית בשלב המייד )למעט כסמן להלם(.

אנמנזהחבלה קהה או חודרת ?רכב - מהירות, מיקום הפצוע ברכב, הולך רגלנפילה מגובה? האטה מהירה שתגרום לתזוזה של הכליה ונזק וסקולרי ?סוג הנשק בחבלה חודרת - פיצוץ? סכין? נשק מהיר או איטי ?תלונות של כאבי בטן? המטוריה? מסה רטרו-פריטוניאלית? שט"ד תת-עורי או פתח כניסהגידול? אנומליה שכזו יכול לגרום לכך שטראומה מינורית האם ידוע על אנומליה כלייתית מולדת או

יחסית תגרום לנזק משמעותי לכליה.טראומה קהה

העצירה של הגוף גורמת דחיפה של הכליה כנגד הצלעות או החוליות, או באופן ישיר כנגד חלקים שונים של )שתן יופרשUPJ. בילדים יכול להיות ניתוק של ה-avulsionהמכונית. לכן, יתפתח קרע )לצרציה( / קונטוזיה /

לרטרו-פריטונאום(. שלintimaפגיעה וסקולרית: עלול להיות קרע של עורק הכליה שיגרום לדימום או לקריש שימנע אספקת דם. ה

העורק הרבה יותר קשיחה וחלשה מהמדיה והאדבנטיציה ויכול להיות מצב שבו תווצר המטומה בין שכבות העורק renal artery stenosis .

אם הפגיעה היא חלק מטראומה רב מערכתית, ניתן להקריב את הכליה כי אין זמן להתפנות לטפל בה. יותר קל שעות אחרת הכליה תמות. 6ומהיר לכרות אותה. אם הטראומה לכליה מבודדת, חייבים לתקן אותה בתוך

טראומה חודרת( הכדור יוצא מהגוף. m/sec 400האנרגיה פרופורציונית למהירות בריבוע. במהירות גבוהה )מעל

גורם לנמק מאוחר של רקמות. זה יכול לגרום לדמם ושתן בתוך הפריטונאום, ולכן פריטוניטיס. blastה-הערכה קלינית

. פגיעה בכליה לא תהרוג את הפצוע, היעדר נתיב אויר כן.ABCDEקודם כל - רמזים לפגיעה כלייתית:

צלעות שבורותפריטוניטיס-המטומה בflank .פצע דקירה או יריה

בדיקת שתן - המטוריהurinalysisהיא הבדיקה הכי חשובה בהערכת נזק כלייתי. היא חשובה מאד בהחלטה עד כמה להתקדם בבירור

)כי היא 70%הטראומה minor traumaב נרחב(. מאד בירור מחייבת שלא נראה95% הכליה מפגיעות hematuriaכמות ה .hematuria.הנה בקורולציה לסיכון לנזק כלייתי משמעותי

50< מיקרו-המטוריה RBC/HPF) 2%( - הסיכון לטראומה מאגורית לכליה הוא 50מיקרו המטוריה מעל RBC/HPF 8% - סיכון של 32%המטוריה מאקרוסקופית = סיכון של

מגלים כך לפעמים אנטומית. באנומליה לחשוד - הצפוי לנזק לקינימטיקה פרופורציונלי לא בגודל המטומה לראשונה גידול.

43

טראומה

העדר המטוריה לא שולל פגיעה כלייתית, כי אם יש חסימה במערכת השתן לא תהיה המטוריה. בנוסף, בנזק לכלינראה בהכרח כן לא גם כליתיים במנגנון הפגיעה בהחלטה עלhematuriaדם קדם חייבים להתחשב לכן, .

ההערכה, כדי להמנע מאובדן של הכליה. דירוג של פגיעות כליה קהות

המטומה חוץ כלייתית, לא מתרחבת במעקב הדמייתי לאורך זמן..1 ס"מ, ללא אקסטרווזציה של שתן. 1המטומה סביב הכליה + קרע בכליה עד .2 ס"מ. דמם ניכר שיכול לגרום הלם.1כנ"ל, אבל הקרע הוא מעל .3 פגיעה וסקולרית )המטומה תחומה(אוקרע עמוק עם חדירה למערכת מאספת )ובריחת שתן( .4כליה מרוסקת או פגיעה פתוחה )חוצה( של כלי הדם - לא ניתן להציל את הכליה..5

ו-4דרגות מהפגיעות. אלו כליות שלא ניתן להציל.קו הגבול בין פגיעות30% ומהוות major renal trauma הן 5 minorל major.הוא עירוב המערכת המאספת

פגיעות כלייתיות הן כמעט תמיד פגיעות משולבות: בפצע ירי האברים השכיחים הם כבד ומעי דק ובטראומה כהההכי שכיח מעורבות הכבד והטחול.

הדמיהאינדיקציות להדמיה בטראומה קהה לאזור הכליה.

מבוגר: המטוריה מאקרוסקופית או המטוריה מיקרוסקופית בנוכחות שוק. ילדים: תמיד דרושה הדמיה. )הסיבה - לא תהיה לנו התרעה מספקת לפני שהם יתדרדרו(.

בשל:CT scanבדיקת ההדמיה הנבחרת היא הערכה מדויקת של היקף הטראומה הכלייתית הערכה של תפקוד הכליה - קליטת חומר ניגוד והאדרההדגמה של פגיעות נוספות, כולל כליה נגדית. הדגמה זו חשובה לשאלה האם ניתן לכרות את הכליה

הפגועה.-רגישות וספציפיות יותר טובים מIVP

גם אם יש לחולה רק כליה אחת תקינה, אם החולה לא יציב נכרות את הכליה בלית ברירה, אבל הוא יהיה תלויבדיאליזה.

אולם יש לזכור שהפרוגנוזה של חולה אנפרי לאחר טראומה, שחייב דיאליזה, היא גרועה. DDx של anuria :אחרי טראומה

שוק - עד שלא יוכח אחרת !.1חסימת שופכה / קרע בשופכה..2כליה פגועה שנכרתה וכליה שניה לא מתפקדת. .3פגיעה דו-צדדית וראומטית בעורק הכליה - נדיר !!!.4

אנגיוגרפיה אבחנתית - כליה שאין לה תפקוד בכלל או תפקוד לקוי עפ"יCT.זיהוי פגיעה בכלי דם גדולים של הכליה ,-נזק כלייתי מבודד ב( טיפולית - דימום כלייתי נרחבCTאם החולה לא יציב מספיק לניתוח. אולם אם ,)

החולה לחלוטין לא יציב, הוא ממילא לא יעבור שום הדמיה ומקומו בחדר ניתוח.הדמיות נוספות

US פחות מועיל מאשר - CT.אינו רלוונטית בפצועי טראומה בשלב החריף .הדמיה גרעינית - רק בחולים עם רגישות קשה לחומר ניגוד. בדר"כ, תמלא תפקיד חשוב בעיקר בהערכה

של הפצוע בשלב יותר מאוחר )עד כמה הכליה שנפגעה מתפקדת(. יש גם בעיה של זמינות הבדיקה.Retrogradeניגוד. מדגים פגיעה באגן הכליה או והזרקת חומר ודרכה כניסה לשופכן - ציסטוסקופיה

בשופכן. בדיקה כזו תבוצע רק בחולה יציב לחלוטין, כאשר לא נצפתה פגיעה בכליה ע"פ הדמיות אחרותאולם נמצא אקטרוזיה של שתן אל רקמות סמוכות. בילד בדיקה כזו מחייבת הרדמה.

IVP –.מדגים בעיקר את המערכת המאספת )בגלל פציעות נוספות( ואח"כ אנגיו.CT ואח"כ אנגיו. לעומת זאת בפצע ירי נבצע IVPפצע דקירה נתחיל בביצוע

טיפול

44

טראומה

. נדירmajor trauma מדגים CT אבל אח"כ עושים בעיקר השגחה. זה נכון גם אם ה-CTבטראומה קהה, עושים ב- לסיים הסיכון כליה, לנתח שהולכים ברגע הטראומה. של המוקדם בשלב קהה כליה טראומת לנתוח

nephrectomy .הוא גבוה אינדיקציות לאקספלורציה:

.שוק כאשר החשד הוא שמקור הדמם הוא כלייתי פגיעתpedicle – 6פגיעה בכלי הדם הגדולים של הכליה. מחייב תיקון תוךh.על מנת להציל את הכליה )דליפת שתן מאסיבית )מחייב ניתוח, אך לא מיידי

בזמן לפרוטומיה חירום מסיבה לא כלייתית, נלך לנתח את הכליה רק אם יש המטומה מתרחבת )גודל ההמטומה damageע"פ רושם בעין של המנתח גדל במהלך הניתוח( או דלף שתן גדול. גם במקרים הללו, עדיף לעשות

control ולסגור את הדליפה בשופכן אבל לא לתקן יותר מדי נזק. כעבור יום-יומיים שמים nephrostomyורק בשלב יותר מאוחר הולכים לתקן את הכליה.

עקרונות ניתוחיים: .תמיד לפרוטומיה - רק כך ניתן לשלוט על כלי הדם קודם נחסום את כלי הדם הגדולים )אבי עורקים או עורקי הכליה(. רק לאחר מכן–שליטה וסקולרית

נפתח וננתח את הכליה עצמה. גישה זו מורידה מאד את שיעור הנפרקטומיה. סיבוכי מעקב:

.דימום משני .המטומה מוגבלת.דלף מתמשך של שתן שתן(±אבסס פרי-רנלי )המטומה שמזדהמת Secondary HTN –.יש לכרות את האזור האיסכמי / כל הכליה

חבלות בשופכןהשרירים ע"י היטב שמוגן דק, צינור הוא השופכן מאד: נמוכה היא בשופכן מבודדת פגיעה של הסבירות

, השומן הרטרו-פריטוניאלי, עצמות האגן והמעי. בנוסף, זהו איבר נייד. הפגיעהpsoasהפארא-ורטברליים, שריר ה בשופכן אינה מהווה סכנה לחיים, והיא מהווה בעיה רק בהקשר של שחזור - מה אורך המקטע החסר וכיצד לגשר

עליו. שחזור לא מספק או שופכן מוצר עלולים לגרום בעתיד לאובדן הכליה. האטיולוגיות השכיחות לפגיעת שופכן הן פצע דקירה או פצע ירי )במקום ה"נכון"(. פגיעה קהה בשופכן אפשרית

כפגיעת במנגנון UPJרק בילדים, flexion-extensionרב מטראומה בכחלק להפגע יכול שהשופכן כמובן . מערכתית או בטנית.

אין התייחסות לפגיעה בשופכן במהלך ההערכה של פצוע טראומה, בסבב הראשוני או המאוחר. הפגיעה הרבהונספג(. לפעמים הפגיעה פעמים תתגלה רק באיחור - חום, פריטוניטיס כימי, עליה בקראטינין )נשפך לצפק

תתגלה רק כשנעשה הדמיה מסיבה אחרת ואז נזהה נראה הידרונפרוזיס. חלקים: 3מחלקים את השופכן ל-

עד לנקודת חציית מפרק הסקרו-איליאק UPJפרוקסימלי - מה-.1אמצעי - השופכן שמאחוריו נמצאות עצמות האגן. .2דיסטלי - מהמעבר של עצמות האגן ועד לשלפוחית..3

מיקום הפגיעה מכוון לאיברים נוספים שעלולים היו להפגע כך למשל בחלק הדיסטלי יכול להתלוות לפגיעהברקטום, נרתיק. המיקום של הקרע גם מכוון לאפשרויות השחזור של השופכן.

פגיעה דו-צדדית בשני השופכנים בטראומה )לא איאטרוגנית( היא נדירה ביותר.הערכה קלינית

בדיקה פיזיקלית: בעייתית. רק אם רואים פצע כניסה במקום חשוד, פצעי תלישהאין דגשים ייחודיים. אנמנזה:נרחבים.

מהמקרים. 90%מעבדה: המטוריה קיימת ב-כאב מתמיד, חום )זיהום השתן המצטבר(, עליית קראטינין.: שעות24-48לאחר

אבחנה

45

טראומה

מספק את האנטומיה הברורה ביותר של מערכת השתן. ניתן לראותIVP. ה-IVPאם יש חשד מוקדם נבצע דליפה של חומר הניגוד, או היעדר המשכיות של השופכן. ניתן לראות גם הרחבה של השופכן או הידרונפרוזיס.

ואז פתרון ההדמיה הוא ע"י ביצועIVPבמקרים שבהם תפקוד הכליה נפגע )בגלל הלחץ המוגבר( לא ניתן לעשות retrograde ureteropyelography.

טיפול עיקר הבעיה היא לגשר על הפער בשופכן. אם החולה עובר לפרוטומיה מסיבה אחרת, והוא לא יציב, עושים

damage control שבו קושרים את השופכן. כעבור יום-יומיים עושים USובמידה ויש הידרונפרוזיס )כמעט תמיד ניתוח להגן על הכליה מפני הידרונפרוזיס. רק כאשר הפצוע מתייצב, עושים כדי נפרוסטום יהיה( מכניסים

דפנטיבי. לא ניתן לעשות ניתוח דפנטיבי, שהוא ארוך, בשלב החריף. אפשרויות ניתוחיות

primary closureכאשר הקרע הוא בעצם חתך )לצרציה( של השופכן, ניתן לעשות הטריה של האיזור - הפגוע ואח"כ סגירה ראשונית של הקרע )תפירת החור(.

uretero-uretrostomyכאשר יש רק מרווח קטן בין שני הגדמים, ניתן לעשות השקה שלהם בשיטה של - end to end .

trans ureteral uretrostomy )TUU(כאשר השופכן פגוע בחלקו הדיסטלי, ניתן ליצור אנסטומוזה שלו - . הבעיה בשיטה הזו היא ש"שמים את כל הביצים בשק אחד", ואם בעתידYאל השופכן הנגדי, בצורת

הכליות ינזקו. גישה לא מועדפת כיום.2יהיה נזק לשופכן שאליו השקנו, Ureteral implantationאם הפגיעה מאד דיסטלית, בסמוך לשלפוחית, ניתן לעשות הטריה ואז לנייד -

(. refluxאת השופכן מעט הצידה ולעשות השקה לשלפוחית במקום אחר )כמו בתיקון Boari flapכאשר בחלק הדיסטלי יש פער שלא ניתן לגשר עליו, לוקחים מתלה מכיס השתן )שיש לו -

אספקת דם טובה(, ואותו תופרים סביב השופכן בצורה טבעתית. כיס השתן מעט מוקטן משני לגישה זו.Ileal interpositionטכניקה בשימוש כשיש חסר גדול בשופכן, שנגרם בדר"כ ע"י טראומה איאטרוגנית -

, שבו נכנסים לשופכן רטרוגרדית, עלולים לגרום להיצרות שהיא מאד ארוכה(. לשםureteroscopy)ב- תיקון, לוקחים קטע של מעי דק, שומרים על אספקת הדם שלו, ומחברים אותו לכל האורך בין הכליה לשלפוחית. למעשה, המעי הופך לשופכן. הבעיה היא שהמעי מפריש ריר ואין לו פריסטלטיקה, אבל

הפתרון הזה סביר במקרים קשים.Auto-transplantationפרוצדורה שכבר לא מבוצעת. מנתקים את הכליה ממקומה ומשתילים אותה -

3באגן )כמו בהשתלת כליה(, כך שמקטע השופכן הדרוש הרבה יותר קצר. החסרון הגדול הוא הצורך ב-השקות עדינות - עורק, וריד ושופכן.

הסיכון להיצרות בשופכן לאחר ניתוח הוא נמוך למדי. היצרות עלולה להיווצר כאשר אין אספקת דם טובה לשניהגדמים, או כאשר יש מתח גדול על קו התפרים, למשל כאשר מנסים לעשות השקה של פער ארוך מדי.

שלפוחית במבוגר, השלפוחית היא איבר רטרו-פריטוניאלי, למעט אם היא מאד מלאה ואז היא בולטת לחלל הפריטוניאלי.

השלפוחית מוגנת ע"י האגן, סימפיזיס פוביס, הרקטום או הרחם והנרתיק, רצפת האגן. בילדים השלפוחית היא איבר תוך-פריטוניאלי. פרט זה משמעותי לגבי סוג הפגיעה.

אנמנזה מה מנגנון הפגיעה - חודרת או קהה? בפגיעה חודרת יש סיכון מוגבר לפגיעה אינטרה-פריטוניאלית. הפגיעה כההוהנזק מתפוצץ הוא מלא הכיס אם הנזק: המנגנון תלוי הפריטוניאלי החלל את שמערב לפצע הסיכון

אינטרה-פריטוניאלי, אולם אם המנגנון הוא שברים באגן יווצר נזק רטרופריטוניאלי. של פגיעות נלוות. 80%בפצע ירי קרע חוץ או תוך פריטוניאלי מלווה

תמותה מאוחרת עקב וסקולרית, ספסיס.60%קרע משולב )חוץ + תוך-פריטוניאלי או כיס שתן ורקטום( מקושר לבדיקה פיזיקלית

? שברים באגןרגישות בבטן תחתונה

)פריטוניטיס כימי )בגלל שתןבדיקה רקטלית ווגינאלית

. 95-100%המטוריה - מעבדה:

46

טראומה

ציסטוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לשלפוחית )דרך השופכה( מאפשרת להדגים קרע. אם יש קרע, הערכה קלינית:נראה אקסטרווזציה של חומר הניגוד מתוך השלפוחית לפריטונאום או לרטרו-פריטונאום.

טיפול הדגמת קרע תוך-פריטוניאלי מחייבת ניתוח מוקדם )אך לא חרום(, כדי למנוע דליפה של שתן לחלל הפריטונאום שיגרום לפריטוניטיס כימי ואחריו פריטוניטיס מזוהם. קטטר פולי אינו מספק כדי לנקז את השתן החוצה. עדיין

תהיה דליפה של השתן לפריטונאום. חבלה חודרת

(. אם יש חשד לקרע אחורי, צריך לפתוח אתopen cystotomyמחייב אקספלורציה של כיס השתן, בניתוח פתוח )קטטר מכניסים החור תפירת לאחר מתוך השלפוחית. במבט הקרע את ולחפש הקדמי, מצידו כיס השתן

ימים, כדי להשיג ניקוז מקסימלי. אם יש חשד לפגיעה נלווית בשופכנים,10-14סופרה-פובי ואורתרלי למשך נכניס קטטר לשני השופכנים כדי לוודא שהם פתוחים וכדי להבטיח שלא נתפור את השופכן בטעות.

חבלה קהה הטיפול הוא עפ"י לפי החלטת המנתח - האם ללכת לניתוח מוקדם או להמתין ולעקוב. לגיטימי להכניס קטטר

ימים. אם הקרע נסגר - מה טוב.אם נשאר קרע קטן - נמתין עוד10גדול ולעקוב, ולחזור על ציסטוגרפיה כעבור כמה ימים ואם עדיין אין שיפור, דרוש ניתוח.

10כמובן שאם החולה מתדרדר במהלך המעקב )חום, כאבי בטן וכו'( הוא יוכנס לניתוח הבקדם )בלי לחכות ימים(.

פגיעות הדף מנגנונים של נזק: 4

רסיסים - כמו כל פציעה חודרת )למשל קליע(, אבל בדר"כ ריבוי רסיסים בו"ז. .1 סוגי תווך - מעי, שלפוחית, ריאות. 2גל הדף שעובר בגוף - יפגע בעיקר באיברים עם .2העפת הגוף בגלל עוצמת ההדף - חבלות חיצוניות, חבלות גרמיות. .3כוויה - בדר"כ חיצונית, אך יכולה להיות גם שאיפת עשן. .4

שילוב המנגנונים גורם לכך שפגיעת הדף היא יותר חמורה מאשר כל מנגנון בנפרד.זה נכון לגבי פגיעת הדף בשלפוחית, אבל גם לגבי כל איבר אחר.

חבלה לשופכה סטטיסטית, יותר שכיחה בגברים כי השופכה בגבר יותר ארוכה ויותר חיצונית. פגיעה בשופכה באישה היא נדירה ביותר, ובמקרים רבים היא מפוספסת. היא תתגלה בגלל חסימת דרכי שתן )על כל סיבוכיה( או כאשר שתן דולף

לפרינאום ומזדהם. לכן, בטראומה )בעיקר חודרת( צריך דרגת חשד גבוהה. טראומה קהה לשופכה:

כוחות גזירה בגלל שברים באגן - השלפוחית והערמונית מקובעות לאגן ע"י ליגמנטים, והן נמשכות עם העצמות השבורות ומתנתקות מהשופכה, וקורעות אותה, במקום המוצא שלה מהערמונית.

crush injuriesחבלות לפרינאום בעת פגיעות מחיצה של האגן, בגלל נפילות. זה סיפור שכיח של חבלה - לאחר נפילות של ילדים כאשר הם נבלמים באגן.

קטטר פולי - נמצא במקום הראשון בגרימת טראומה לשופכה. נזק זה יתגלה רק בשלב מאד מאוחר, ורק כאשר הנזק כבר גדול למדי.

אנמנזה ? הפגיעה - שבר באגן ? נפילה על הפרינאום ? פצעי ירי! האם החולה רוצה להשתין ולא יכול ? מעלה חשד גבוה כאבים

ממצאיםurethrorrhagia.דם שנוזל החוצה ללא השתנה. זה שונה מהמטוריה, שבה דם מופרש בזמן ההשתנה -

סוג הדמם מכוון למיקום של הפגיעה. אם הקרע הוא פרוקסימלי לספינקטר, הדם ייצא רק בזמן השתנהכשהספינקטר פתוח. אם הקרע יותר דיסטלי, דם ינזל פאסיבית ובאופן קבוע.

47

טראומה

המטומה בסקרוטום או בפרינאום - אופיינית בצורת פרפר. נגרמת בגלל פריצה שלbuck`s fasciaוהדמם , יכול למלא את הפרינאום ואפילו את הבטן )או ששתן ידלוף ויתנקז שם(.

.בדיקה רקטלית - פרוסטטה גבוהה )מנותקת מהאורתרה(, שברים באגןהדמיה

Retrograde urethrography .הכנסת קטטר לקצה הפין )בלבד( והזרקת חומר ניגוד - באמצעות האורתרוגראם, ניתן לעשות דירוג של הפגיעות בשופכה:

התארכות של השופכה, ללא קרע1דרגה - קרע שלם או חלקי של אורתרה ממברנוטית2דרגה - עפ"י 3דרגה( כנ"ל + קרע ברצפת האגן - CT .נזק לשופכה הבולברית. חשד לפגיעות באיברים נלווים .)

הטיפולמטרות הטיפול

urinary diversionהקטנת הסיכון להיצרות עתידית)הקטנת הסיכון לאי-שליטה על השתן )ממברנוטית + פרוסטטיתהקטנת הסיכון לאימפוטנציה

ניקוז השתן! בשום מקרה לא להכניס קטטר אם אתה לא אורולוג מיומן

משני לנסיון הכנסת קטטר לא מיומן, קרע חלקי לקרע מלא או לפגוע באיברים נלווים. תיקון מצב שכזה יהיההרבה יותר מסובך.

הניקוז יעשה ע"י הכנסת קטטר סופרא-פובי. ההכנסה קשה כי בדר"כ יש המטומה גדולה בעור. לכן, חייבים, או בחדר ניתוח בטכניקה פתוחה. העיקר- לנקז את השתן. USלהכניס את הקטטר תחת

נסיון השתנה + הדמיה. בדרגות 1בדרגה נכניס קטטר פולי רגיל לשבוע, לאחר מכן הוצאתו, - קטטר3, 2 סופרה-פובי עד טיפול דפנטיבי.

: urethroplastyטיפול דפנטיבי - excision & primary anastomosis )EPA(Onlay penile skin flapDorsal onlay buccal mucosal graft .מתלה מרירית הפה -

אלו ניתוחים שדורשים מיומנות רבה לשם ביצוע מדוייק. הטיפול הדפנטיבי יבוצע כחצי שנה לאחר הטראומה,שבמהלכה החולה מנוקז סופרה-פובית ומתאושש.

חבלות לגניטליה זכריתהערכת קלינית

אנמנזה ? מה נפגע ? פין ? אשכים ? שק האשכיםפין - פצעי ירי, רסיסים, שברי מעיכה של האגןאשכים - בעיטה, משחקי כדור

: מה נפגע ? מישוש האזור ?בדיקה פיזיקליתUSהבדיקה המועדפת היא : הדמיה

פגיעה באשך בפגיעת אשכים המקום בדר"כ מאד-מאד כואב. בבדיקה ניתן לראות המטומה בסקרוטום, אבל החולה לא יתן

לגעת. שלם ? אם הטוניקהtunica vaginalis יסודית - המטומה באשך ? מחוץ לאשך ? האם USחשוב לעשות בדיקת

וגינליס שלמה ניתן להסתפק בהשגחה בלבד. אם הטוניקה וגינליס נפגעה, צריך לסגור אותה בניתוח, כי יש רקמתאשך חשופה שלא מקבלת אספקת דם.

קרע בסקרוטום המנגנונים השכיחים: פצעי יריה או תאונות עבודה )שרשראות, מסועים שנתפסים במכנסיים( או פגיעות חשמל.

48

טראומה

האשך יכול להיות שלם, אבל הסקרוטום קרוע ויש חסר של רקמה. בדר"כ יש מספיק רקמה )עודף עור( כדי להשלים את החסר בסגירה ראשונית. אם אין מספיק עור: "קוברים" את האשכים בתוך המפשעות למספר

)בדר"כ ע"יflapsחודשים )זמן קצר מכדי שהם יפגעו ע"י חום הגוף(. בשלב יותר מתקדם עושים שחזור עם פלסטיקאים(.

, טוניקה וגינליס( תקינים, ניתן להציל את האשך. צריך רק לשמורvas deferanseכל עוד מבני האשך )עורק, וריד, עליו כדי שלא יזדהם וזוהי מטרת הטמעתו במפשעה.

רנטגן בטראומה

- המקרים מופיעים באינטרנטwww.md.huji.ac.il/courses שנה שישית קורס טראומה. המספרים בסוגריים מציינים את מספר השקופית במצגת.

חבלות חזה(1 )lung contusion

דימום לתוך האלבאולי שיוצר הצללה אלבאולרית . קונטוזיה, בניגוד לפנאומוניה, לא מכבדת גבולות אנטומיים)לא נעצרת בגבול האונה(. בנוסף, בהקשר של טראומה קונטוזיה יותר סבירה מאשר פנאומוניה.

שעות, ואז מתנקות בהדרגה.24-48 שעות לאחר הפגיעה, מגיעות לשיא כעבור 6קונטוזיות ריאתיות מתפתחות כ- אם רואים קונטוזיה קשה כבר בקבלה לטראומה, היא צפויה להחמיר וצריך לשקול אינטובציה מניעתית. בכל

מקרה, כל קונטוזיה ריאתית מחייבת אשפוז להשגחה. CT .יותר רגיש לזיהוי קונטוזיות קטנות ועדינות

.)בצילום רואים גם נקז בין-צלעי )כנראה היה פנאומטורקס שנוקז( פנאומטורקס2)

ניתן לזהות קו הפרדה בין אזור מדיאלי שבו יש ציור ריאתי, ולטראלית לו יש רק אויר שנראה שחור. כאשר הפנאומטורקס גדול, הוא גורם לקריסה של הריאה -רואים רק רקמת ריאה דחוסה וסביבה המון אויר.

כאשר הפנאומטורקס בלחץ, הוא גם גורם לדחיקה של הלב והמדיאבטינום ודחיקה של הקנה. המו-פנאומו-טורקס יודגם כפלס אויר-נוזל בין האויר של הפנאומטורקס לדם. קיום פלס תלוי במנח של החולה

בלבד הנוזל "יטפס" על דופןHemothoraxויראה רק אם החולה יושב )מה שלא תמיד קורה בטראומה(. בקיום בית החזה.

CTמאפשר לזהות גם פנאומטורקס קטן מאד. פנאומטורקס כזה לא בהכרח מחייב טיפול, אבל הוא דורש השגחה והדמיות חוזרות, כדי לודא שהוא לא גדל.

אמפיזמה תת-עורית( 3)אמפיזמה תת-עורית לא מופיעה ספונטנית, וחייבים לחפש מה המקור של האויר הזה.

אמפיזמה תת-עורית ממסכת לחלוטין את הריאות )רואים אויר בשרירים(, ולא ניתן להגיד על מצב הריאות דבר. , שלא מושפע מהאויר ברקמות החיצוניות. בכלל, כאשר יש בעיהCTבמקרה כזה, ניתן להדגים את הריאות ב-

.CTטכנית בהערכת הריאות ניתן להעזר ב-- אמפיזמה, פנאומטורקס )ריאה שמאל למעלה(, שברים מרובים בצלעות, ( טראומת חזה מרובה4) clavicle

מימין. חזה אויר בלחץ( 5)

פנאומטורקס + דחיקת מדיאסטינום ולב + דחיקת הקנה / מיקום הטובוס + היפוך ודחיקת הסרעפת + אמפיזמהתת-עורית. כמו כן שברים בצלעות משמאל.

מצב של פנאומטורקס בלחץ אמור להיות מזוהה קלינית, בלי הדמיה, ומחייב טיפול דחוף בשלב מוקדם ביותר אם הדבר לא מעכב את הטיפול. CXRכלומר יש לטפל במצב לפני הזיהוי הרנטגני אך זו לא טעות לצלם

. CT, אבל פצוע כזה הוא פצוע לא יציב ולא אמור להגיע ל-CTתיאורטית ניתן להדגים פנאומטורקס בלחץ גם ב-( מדיאסטינום מורחב6)

49

טראומה

כאשר המדיאסטינום רחב לא ניתן לראות דרכו איברים תקינים )קנה למשל(, בניגוד להרחבה של צל הלב. אם)להושיב את הפצוע(, כדי להיות בטוחים שאמנם יש הרחבה. אם לא בטוחים,PAניתן, רצוי לעשות צילום

כמובן בתנאי שהחולה יציב מספיק. CTאפשר לעשות מדיאסטינום מורחב מעיד על המטומה במדיאסטינום, שיכולה להגרם בגלל דימום מקרע של כלי-דם כדוגמתאו האאורטה

וריד צפאלי, קונטוזיה של המדיאסטינום או בגלל טמפונדה. תקין יש במדיאסטינום רק שומן )שנראה אפור-שחור(. אם יש דם, הוא נראה ככתם לבן אשר מסנין אתCTב-

השומן. -אנגיו יכולה גם להדגים קרע באאורטה והיא זמינה ומהירה. אם החשד לקרע גבוה, ניתן גם ללכתCTסריקת

לאנגיוגרפיה קלאסית שהיא אבחנתית וטיפולית גם יחד.clavicle( שבר מרוסק של ה7)

מרוסק מחייב לבצע הדמית כלי דם כדי לשלול נזק לכלי הדם הגדולים שעוברים בסמוך, ובראשםclavicleשבר -אנגיו. CT. ניתן לעשות זאת ע"י אנגיוגרפיה או subclavian arteryה-

בצילום יש גם שבר של הקלביקולה, קונטוזיה ריאתיתטרנסקציה מלאה של חוט השדרה( 8)

החוליות של וניתוק חו"ש של מלאה קריעה על מעיד זה ממצא החוליות, בין גדול מרווח רואים בצילום והליגמנטים שמחברים בניהם. פצוע כזה יהיה משותק מגובה הקרע ומטה.

הדגש בצילום הוא שחשוב להתבונן גם על העצמות בצילום חזה.( גופים זרים )קליע, רסיס(9)

לא ניתן למקם את הגוף הזר במרחב. צילום לטראלי עוזר לקבוע האם הגוף הזר הוא עמוק או שטחי -APבצילום כדי לברר את מיקום הגוףCTלא כל גוף זר שדמותו מושלכת על צילום הלב באמת נמצא בתוכו. ניתן להעזר ב-

הזר והנזק שהוא גרם.חבלות עמ"ש

(1 )subluxation . densגדול וקיום spinous process - גוף חוליה גדול, C2ספירת חוליות מבוססת על זיהוי חוליה

קוים המשכיים: 3שלמות של עמוד השדרה מבוססת על זיהוי של 1.anterior spinal line .בגבול הקדמי של גוף החוליה, קו אנכי ורציף - 2.posterior spinal line הגבול האחורי של - spinous process .קו אנכי ורציף ,3.spino laminar line-קו שעובר דרך בסיס ה - spinous processesיכול להיות מעגלי, אבל צריך להיות :

רציף. .C5-C6במקרה המתואר בצילום - "שבר מדרגה" ברמה של גופי החוליות

הפגיעות השכיחות בעמ"ש: C1-C2-שבר של ה - densC5-C7

T12-L2פגיעות בנפילה מגובה - pre-vertebral soft tissueהרקמה הרכה שנמצאת אנטריורית לגופי החוליות. כאשר יש שבר בחוליה תהיה :

- C3-C4סביבו המטומה בחלל סגור, שתגרום להרחבת הרקמות הרכות. רוחב הרקמה הרכה התקין: ברמת < 5mm ברמת ; C6 מ"מ )בגלל הושט(. מצב יוצא-דופן: כאשר יש זונדה היא לוחצת על הרקמות הרכות22 - עד

הללו, ומונעת הרחבה שלהן.: subluxationדרגות של

חוליה תזוזה1/3 = עד 1דרגה חוליה1/3-2/3 = 2דרגה חוליה2/3 = מעל 3דרגה

יש קורלציה בין הדרגה לנזק הנוירולוגי.צילום עמש"צ לא שלם( 2)

50

טראומה

החוליות והמרווחים בניהם,7. בטראומה דורשים לראות את כל C7 חוליות, וחסרה חוליה 6בצילום רואים רק (.T11-T12 או C1-C2ולא מקבלים צילום חלקי. הסיבה היא שמיקום שכיח של השברים הוא בחוליות הקיצוניות )

הצילום הסטנדרטי מבוצע תוך משיכת הידיים כלפי מטה כדי להסיט את הכתפיים ממישור הצילום. אם צילום כאשר הידswimer`s viewכזה לא מצליח להדגים את כל החוליות, וכאשר הפצוע לא יציב, נעשה צילום במנח

של החולה מונחת מעל הראש. צילום כזה מדגים טוב את החוליות הנמוכות של עמש"צ. )שהוא גם יותר רגיש לשברים בחוליות(. CTאם הפצוע יציב - נדגים עמש"צ ע"י

ראש דורש הרחבת הסריקה לצוואר. CTבכלל, כל מנגנון חמור דיו להצדיק (3 )teardrop fracture

(. לכאורה השבר נראה יציב, אבל שבר כזה נוצר במנגנון שלC3שבר תלישה של קצה החוליה הקדמי )במקרה זה, פלקציה מאד קשה ולכן מעיד על פגיעה באלמנטים אחוריים של הרקמה הרכה. לכן, השבר נחשב לא יציב.

הפצוע בדר"כ יופיע עם סימנים נוירולוגיים. dens( שבר של ה-4)

ל-C1במצב תקין, לא קיים מרווח בין C2 בדר"כ רואים את חוליה .C2-עם ה dens,הבולט ממנה כלפי מעלה בגלל שישC1 של lateral masses. לא רואים את ה-C1 של חוליה ant & post mass רואים את ה-densוסביב ה-overlap-של רקמות. בין ה dens-ל ant mass מצוי מרווח קטן שנקרא ADI-ובין ה ,dens-ל post massמצוי מרווח

יותר גדול. .medulla oblangada יש נזק לליגמנטים המחזיקים אותו והוא בורח אחורנית ולוחץ על הdensכאשר יש שבר ב-

5 מ"מ, ובילד עד 2.5. הגודל הנורמלי של המרווח במבוגר הוא עד ADIניתן לראות זאת ע"י הגדלה של מרווח ה-מ"מ.

ואת ה-densכאשר רוצים לראות ישירות את ה- lateral masses של C1צריך לעשות צילום מיוחד במנח של , open mouth dens view.)מצלמים דרך חלל הפה לכיוון אחורה(

( טרנסקציה של חוה"ש5) טוב יותר לאלמנטים אחוריים ובשאלה של קיום רסיסיCT. ה-CTאם לא מקבלים צילום טוב של עמש"צ - ביצוע

התקדמה מספיק כדי לאפשר ביצוע שחזורים תלת-מימדיים. CT. טכנולוגית ה-cordעצם או לחץ על ה-חבלות ראש

שבר בגולגולת( 1) השבר נראה אחרת מהסוטורות - שחור וחד, חוצה מצד לצד, מיקום לא מתאים לסוטורה. כיום, אין הרבה תועלת

.CTבצילום גולגולת. כל מנגנון שדורש צילום מצדיק ביצוע ( דימום תוך מוחי2-5)

בשאלת דימום חייב להיעשות ללא חומר ניגוד! לאחר שניתן חומר ניגוד, לוקחCT נראה לבן, לכן CTדם טרי ב-לו זמן רב להתפנות )באופן מעשי, במצב כזה לא נוכל לשלול דימום(.

של בטן או חזה )שבהם נותנים חומר ניגוד(, חייבים לעשות את סריקת הראשCT ראש וגם CTאם הפצוע צריך ראשונה.

(2 )intra-parenchymal : להיות יכול בגולגולת(. coupהדימום )והשבר החבלה של הצד באותו כלומר , שהוא בצד הנגדי לצד של החבלה. anti-coupלחילופין, יכול להיות דמם

(3 )epidural hematoma :דמם "עדשה". הדימום הוא מעל הדורה, והדורה מחוברת לסוטורות ולכן התפשטות הדימום מוגבלת ע"י ההגעה לסוטורות. הדמם הוא עורקי.

.בצילום נראה גם דמם תת-עורי(4) subdural hematoma

ולכן לא תחום ע"י הסוטורות. במצב של ההמוגלוביןchronic subduralדמם "סהר" שממוקם מתחת לדורה , שבו נראה פלס בין הדםacute on chronicמתפרק ונשאר רק הסרום, שנראה שחור בצילום. יכול להיות מצב של

הטרי )שחור( לסרום הכרוני )בהיר(. הדמם הוא ממקור ורידי. עם הסטת קו האמצע ודחיקת החדרים. mass effectבצילום הזה )כמו באחרים( רואים בצקת ניכרת ו-

(5 )subarachnoid: .דמם שמתפשט בציסטרנות ונמצא גם בתוך החדרים (.tract יכולה להדגים דמם, רסיסים ואת מסלול הקליע )CT - סריקת ה-( פצע יריה6) לזונדה נזלית. C/I, שהוכנסה למרות קיום שבר בבסיס גולגולת שהוא ( זונדה במח7)

51

טראומה

חבלות בטן FAST - Focused Abdominal Sonography for Trauma

נקודות: 4בודקים Morrison pouchבין הכבד לכליה - אזור הטחולDoudlas .באגן מסביב לשלוחית השתן -חלל הpericard

מיועדת אך ורק לזיהוי של נוזל חופשי בבטן, ולא שום דבר אחר. הבדיקה לא תזהה קרעים בכבד אוFASTבדיקת בטחול - בשלב החריף דם טרי נראה כמו הכבד ולא ניתן להבחין בניהם.רק כאשר ההמטומה מבשילה, היא נראית

. USבהירה יותר ואפשר לזהות אותה ב- בכל מקרה, חייבים להתייחס לקליניקה של החולה. ולכן אם יש תלונות בטניות, צריך להמשיך את הבירור ע"י

CT .הצילום העליון מדגים את הכבד והסרעפת, עם אויר בניהם. אויר כזה ב-(1) USכמו בצילום בטן, מעיד על ,

פרפורציה של המעי ומחייב המשך של לפרוטומיה. הצילום העליון מראה כבד שנראה בסה"כ תקין. בצילום התחתון רואים כליה שלכאורה גם היא תרינה. אולם(2)

לאחר הפעלת חלון הדופלר ניתן לראות שזרימות הדם ממלאות רק חלק מהבליה, ואילו שאר ה"כליה" הואהמטומה.

קרעים באיברים ויסצרליים קרע של הכבד )צילום עליון( (3) קרע של הטחול(4) המטומה סמוך לכליה שמאל(5)פרפורציה של מעי( 6)

בצילום העליון )א( יש רק בועית אויר קטנה סמוך לכליה ימין, וזה היה הממצא היחיד בבדיקה של הפצוע. צילום, עם דלף רטרו-פריטוניאלי של חומר ניגוד. hepatic flexure)ב( מדגים פרפורציה של המעי באזור של ה-

. IV + PO + PR צורות, כלומר 3, שבה נותנים חומר ניגוד ב-tripple testצילום ב' בוצע בטכניקה של , הגעת החומרPOבדיקה כזו מיועדת לזיהוי של דלף אויר )פרפורציה( במעי בדגש על הקולון. אם נסתפק במתן

שעות ואין לנו זמן כזה לחכות.3למעי הגס תארך כ-חבלות באגן

שברים באגן( 1-2) 30% הרבה יותר רגיש ויכול להוסיף מידע ב-CT(. ה-screeningניתן לראות את השברים בצילום אגן )שמבוצע כ-

מהמקרים. .sacro-iliac joint( של האגן, כולל פתיחה של inlet מקומות בטבעת הגדולה )2שבר בלתי יציב = שבר ב-

(רואים:1בצילום )שבר בLt accetabulumשבר באזור הsacro – iliacמימין שבר בRt Pubic ramusפריקה של ירך ימין

( רואים:2בצילום )שבר בRt iliac crestשבר באזור הRt accetabulum שבר לידLt pubic tubercle

( קרע של השופכה3) , שמבוצע ע"י הכנסת קטטר פולי לקצה הפין )ולא יותר עמוק(, הזרקתretrograde urethrogramבצילום רואים

חומר ניגוד וביצוע צילום אגן. האינדיקציה לאורתרוגרם היא ממצאים בבדיקה שמחשידים לקרע של השופכה - . באותם מצבים גם אסור להכניס קטטרPRדם במיאטוס, המטומה באשכים או בסקרוטום, ערמונית גבוהה ב-

פולי לשלפוחית לפני הוכחה חד-משמעית שהשופכה לא קרועה.

52

טראומה

שיכוך כאב בטראומה

בשלב הראשון של הטיפול, שלב ההחייאה, לא עוסקים בטיפול בכאב. אולם בכל שלב לאחר ההחייאה, חייבים)!(להתייחס גם לכאב.

תת-טיפול בכאב הוא בעיקר באשמת הצוות הרפואי: חוסר הערכת כאב - הצוות לא מודע לכאב שממנו סובלים החולים או עושהunderestimationכך למשל .

נעשה מחקר גדול ששאל חולים וצוות בנפרד על הכאב, ובהשוואה היו פערים גדולים.דעה מוטעית שהטיפול בכאב אינו חשובואלו תרופות אופייטים, הוא הרבה פעמים - הטיפול המתאים פחד כיצד לטפל שגורר מידע חוסר

שרופאים חוששים מדיכוי נשימתי, התמכרות.חשש מטשטוש האבחנה - בעיקר בטראומה בטנית קהה. אך במחקר פרוספקטיבי מתן משכחי כאב לא

.peritonitisשינה את האבחון, טיפול והמעקב של .חוסר בפרוטוקולים מובנים של טיפול בכאב,חשש מחוסר יציבות המודינמית - אופייטים הם התרופות שהכי משמרות יציבות המודינמית. למרות זאת

יש טענה לפיה "המורפיום יפיל לחץ-דם". אומנם זה נכון במידה מועטה - הפצוע בסטרס ניכר וזה מהשמחזיק אותו, ומתן מורפיום מפחית את הסטרס ולכן עלול לגרום נפילת ל"ד.

למה צריך לטפל בכאב בטאומה ? .סיבות הומניטריותתגובת סטרס - תגובה שיכולה להיות חיונית להשרדות, אבל יש לה מחיר לא מבוטל. באדם מבוגר, עם

(.MIמחלת לב איסכמית או מחלות רקע אחרות, עליית ל"ד ודופק יכולה להיות מאד מסוכנת )הופעת כך למשל(.βניתן לטפל בתגובת הדחק ע"י שיכוך כאבים, ולא צריך לטפל בסימפטומים )למשל בחוסמי

בחולים מבוגרים עם שבר בירך, טיפול אגרסיבי ע"י הרדמה אפידורלית הביא להפחתה בכמות השינוייםהאיסכמיים.

PTSD כאשר אדם נחשף לטרואמה וגם סבל מכאבים יש לו סיכון מוגבר לפתח - PTSDבהשוואה למי , היא נכות קשה לכל החיים, ואם נוכל למנוע אותה ע"י טיפולPTSDשעבר טראומה אך לא סבל מכאב.

בכאב, אולי זה מצדיק לשלם מחיר מסויים באבחון בעיות רפואיות קלות.התערבויות לא נדרשות ובעקבותיהן דיכוי באבחנת פגיעות- לעיתים החולה שסובל מכאב יהיה מאד

נוכל מורדם-מונשם, בחולה אותו. ולהנשים להרדים בדר"כ הכירורגים תהיה והבחירה של אגטטיבי לפספס פגיעות נוספות )למשל פגיעת עמ"ש(. ניתן היה למנוע את הבעיה ע"י שכוך כאב שירגיע את

הפצוע אך ישאיר אותו בהכרה.פגיעות חזה )שברים בצלעות( או טורקוטומיות הן מאד כואבות. במקרה כזה, ללא טיפול בכאב הפצוע

יגרום הריאה של הלקוי האוורור מספקת. ולא שטחית לנשום לו יגרום וזה הנשימה בזמן יסבול להתפתחות של פנאומוניה, שתחייב טיפול אנטיביוטי ולפעמים גם אשפוז מיותר.

.שיכוח כאב מקל על טיפול בשברים או תפירת פצעים 1073הטיפול בכאב יכול להתחיל עוד לפני שהפצוע מגיע לבית החולים. ובכל זאת - זה לא קורה. במחקר של

קיבלו אנלגזיה מצוות האמבולנס.16%פצועים עם שבר, רק מה ניתן לעשות ?

- אנלגזיה תרופתיתNSAIDsאופייטים ,.חסמים עצביים פריפריים - יש צורך ללמד רופאי טראומה כיצד לעשות חסמים בסיסיים.חסמים נוירו-אקסיאליים )אפידורל( - המגבלה היא שפרוצדורה כזו מבוצעת רק ע"י מרדימים

בניגוד למצבים אחרים כאן מומלץ לתת מההתחלה משכחי כאבים חזקים ולא לטפל בצורה הדרגתית קודם עם משכחי כאבים קלים ואח"כ משכחים חזקים יותר וזאת מאחר שדירוג זה מביא להארכה משמעותית עד הגעה

לסף טיפול אפקטיבי.אנלגזיה סיסטמית

53

טראומה

N2O –onset.מהיר, בעל השפעה אנלגטית טובה NSAID's IV – Voltaren, ketoralackOptalgin IV – למרות שהרבה טועים ונותנים רק IM.Ketamine –.במינונים קטנים טוב גם נגד כאב ללא דיכוי נשימתי מלווה Tramadex

אופייטים. דרך המתן צריכה להיות כזו שה-5mgמורפין הוא תרופה סבירה להתחיל בה - מינון התחלתי הוא סביר הוא

onset יהיה מהיר ככל הניתן. באופן פרקטי - מתן IV משפיע תוך( דקות(. חשוב לזכור שבאופייטים יש2-3 וריאביליות גדולה של התגובה הפזיולוגית, ואנשים שונים יצטרכו מינון שונה. לכן נותנים מנה אחת, מחכים עד

דקות(. ואם עדיין אין אפקט נותנים מנה נוספת. אין הגבלה על מספר המנות שניתן לתת! אין2-3 )onsetלזמן ה-ceiling effect-בניגוד ל( לאופייטים NSAIDs התרופה פועלת למשך .)שעות, ואז נצטרך טיפול חוזר.3-4

אף אדם מבוגר לא יפסיק לנשום או יאבד הכרה במתן איטי ומבוקר של מורפין. אם בכל זאת הפצוע מפסיקלנשום - ניעור חזק "יזכיר לו" לנשום.

בטראומה אינו מקובל.IMטיפול חסמים פריפריים

הזרקה פריפרית של חומרי הרדמה מקומית משפיעה לטווח של שעות. מקנה לנו די הרבה זמן של שקט, ואח"כ כבר יהיה אדם מיומן )מרדים( שיעזור. בנוסף: אין דיכוי נשימתי, אין מיסוך סימנים ואין סיבות אחרות שגורמות

לחשש מפני אופייטים. ( כל רופא יכול לעשות.iliac fascia block, femoral block, intercostal blockחסמים פריפריים פשוטים )

נכנס עם מחטinguinal lig על קו הfemoral VAN חסם של אזור הירך. באזור ה– fasicia iliaca blockלדוגמא: של מאלחש20cc. באזור זה נזריק fascia ומטה מהעורק. במהלך ההחדרה נרגיש מעבר דרך שני 2cm latוזאת

.15min אשר פועל תוך lignocaineמקומי כדוגמת

חבלה בהריון - הצגת מקרים

"סקירה על טראומה בהריון.2004לקרוא מאמר מ"הרפואה - - בכל אישה בגיל הפוריותβHCG.כחלק מההערכה הראשונית .באשה הרה, הטיפול מכוון לאמא! כדי שהעובר יחיה - האמא חייבת לחיות ולהיות יציבה

מנפגעות ת.ד שמגיעות לבית החולים הם נשים בהריון. כל אשה בהריון לאחר ת"ד שמגיעה לבית1%סה"כ .24hהחולים מאושפזת להשגחה למשך

הסכנות העיקריות משנית לטראומה באשה הרה הם:preterm birth – 48 מצב שכיח יחסית אשר יכול להתרחש זמן קצר לאחר הטראומה ועדh.לאחר מכן בסיכון קטן. אולם זהו הגורם השכיח ביותר לתמותת עובר בשלבי הריון מתקדמים.–הפרדות שליה

הסיכוי לאלו הוא בתלות בעוצמת הטראומה. אולם גם בטראומה קלה יחסית נוכל לראות הפרדות שליה וזאת מהמטופלות.3%בעד

, נעקוב אחר מדדי האם והתינוק, נחפש רגישות בטנית ונשלול דימום וגינלי.USכסימן להפרדות שליה נבצע סה"כ יותר נשים בהריון מתות מטראומה מאשר מכל סיבוכי ההריון גם יחד.

Inferiorאשה בהרין תפונה משטח ת"ד על לוח גב כאשר הוא מוטה על צד שמאל וזאת כדי למנוע לחץ על הVena Cava.

עוד לפני תגובות מערכתיות אחרות. ולכן כבר בשלבים התחיליים של.uterine .aשוק והיפוקסיה מביאים לכיווץ ה . עובדה זו ובנוסף העובדה כי ניתור דופק, ל"ד וכן אסטרופ בהריון בעייתיים מחייבhypoxiaהשוק העובר נמצא ב

טיפול אגרסיבי בכל חשד להלם באשה הרה. כאשר יש חשד לפגיעה בשליה מיקרוסקופית או שלא ניתנת לאיתור בהדמיה בשלב זה ניתן להעזר בבדיקת

kleihauer Betkeאשר בודקת לנוכחות דם עוברי בתוך דם האם. בנוסף גם ללא קשר לבדיקה זו מומלץ לכל

54

טראומה

אשרαRh וזאת כדי להקטין את הסיכוי ליצירת תגובה )+(RH לקבל נוגדנים כנגד )-(RHאישה בהריון עם סוג דם תסבך הריונות עתידיים.

קרינת רנטגן . אם עמש"צ נראה תקין לחלוטין - אין צורך בצילום עמ"ש.CTבאישה הרה, צריך להמנע מצילומים מיותרים או

להריון. אח"כ הסיכון יורד ומקושר בעיקר לבעיות מנטליות שונות.2-8עיקר הסיכון לעובר מרנטגן הוא בשבועות . כאשר בצילומים שונים החשיפה היא:5-10radסף הטרטוגניות הוא

CXR – 50mRADCT 50 – ראשmRADCT 3-4 – ראש, בטן, חזהRADCT 3-10 – אגןRAD

לכן ניתן לבצע את כל צילומים אלו בבטחה במידה ואכן יש אינדיקציה לבצעם. בנוסף ניתן להקטין את חשיפת כלCTהתינוק לקרינה ע"י כיסוי האזור שלא מצולם וחשיפתו רק בעת הצילום הרלוונטי. כך למשל בעת ביצוע

גופי ניתן להשאיר כיסוי על האגן ולהסירו רק כשמגיעים לצילומי אגן.אולם בשל החשש הגדול, בכל זאת מומלץ שההחלטה על הצילום תעשה ע"י הרופא הבכיר במקום.

sub placentalכתחליף לצילום רנטגני בעייתי שכן הוא אינו מדגים היטב את דרכי המרה וכן USניסיון שימוש בhematoma .

נקודות חשובות לזכוראישה הרה שעברה טראומה:

.הטיפול ביחידת הטראומה, לא למיון הכללי יש לבצע גםUS-ה( מיילדותי FAST .)לא ידגים הפרדות שליה .נוסיף מוניטור עוברי, עוד ביחידת הטראומה.חשוב לקחת גם תפקודי קרישה

ימות אבל האמא תחיה. - העובר אמנם גם בשבוע מוקדם ניתוח קיסרי וגינלי מאסיבי בהריון מחייב דימום האבחנה הסבירה ביותר היא הפרדות שליה. הסיכון להפרדות שליה שווה בכל שלבי ההריון. הפרדות שליה גורמת

מיידית להפרעה במנגנון הקרישה. לאישה הרה יש נפח דם גדול יותר. זה מגן על האישה, כי יקח לה יותר זמן להכנס להלם.

Sub-arachnoid hemorrhageיכול להיות מאד קטן וחסר משמעות קלינית. אם הפצוע בהכרה מלאה )אפילו לא . זה ממצא למעקב בלבד.SAHבהריון(, לא נלך לטפל ב-

חגורת ביטחוןיש המלצה חד משמעית לחגור חגורה גם בהריון!

33% ילודים במשקל נמוך. התמותה של האמהות היא 2 שעות מהתאונה ופי 48 לידות בתוך 2ללא חגורה - פי אם האמא נזרקה מהרכב, לעומת47% כאשר לא נזרקו. תמותת העוברים היא 5%אם הן נזרקו מהרכב, מול

אם האמא חגורה. אבל חשוב לדעת איך לחגור: החגורה צריכה להיות מתחת לבטן, חגורת הכתף בין11% השדיים.

התויות לניתוח קיסרי דחוף ומעלה בקיום אחד מהנ"ל:25עובר חי בשבוע

סימני מצוקה עוברייםקרע של דופן הרחם5אם בשלבי גסיסה או שמתה במהלך הminהאחרונות וזאת במקביל ל CPRבנידה והניתוח מתעכב מעבר .

לזמן זה סיכויי התינוק יורדים.

טראומה בילדים

55

טראומה

. טראומה היא גם סיבת הנכות הראשונה בילדים. מבין17 בילדים ונוער עד גיל 1טראומה היא גורם המוות מספר יגיע למיון, 10%הילדים שמגיעים למיון, כל ילד שלישי יטופל בשל טראומה, כל ילד עשירי עד שנים-עשר

ילדים מתים כל שנה עקב טרואמה. 200-250מהילדים שיגיעו למיון יאושפזו. מאפייני טראומה בילדים:

.הרעלות, כוויות, נפילות, ת"ד. הם לא נוהגים אבל כן חוקרים את הסביבה שלהם כולל הכביש.זמן ותקופות: ערב שבת )מיחם שבת(, חגים )מדורות, נקיונות פסח(, חופשות

סיבות המוות בילדים: ( כולל10% ממקרי המוות בטראומה בילדים הם בשל תאונות דרכים. השאר נהרגים בבית ופנאי - טביעות )50%

מהפגיעות בילדים הן פגיעות קהות )ויחסית שיעור85%(, כוויות ונפילות. 7%בתוך גיגית או אמבט, התאבדויות )נמוך של פגיעות חודרות(.

בילדים ABCDEדגשי דגשים אנטומיים:

:שנים( הראש מהווה כ-0-3בגיל צעיר )יחסי ראש-גוף משטח הגוף ולא 21% כמו במבוגר. לכן,9% בילדים יש סיכון מוגבר לפגיעת ראש )בגלל השטח היחסי שלו(. בנוסף, הראש נופל קדימה ונפגע יותר

)למשל: בצלילה הילד יכנס עם הראש במים ויפגע, בתאונות הראש יעוף לשמשה(. :יכולים לדמם לתוך חלל הגולגולת בלי להעלות מאד את ה-גולגולת דקה עם סוטורות פתוחותICPמצד .

שני, הם עלולים להכנס לשוק בגלל דימום תוך גולגלתי. :הילדים מאבדים חום הרבה יותר מהר ממבוגרים ונמצאים בסכנה מוגברתיחס שטח גוף למשקל גדול

להתפתחות היפותרמיה. צריך להגן עליהם. :יכול להגרם נזק לאיברים פנימיים בלי שבר בצלעות, ולכן היעדר שבר בצלעות לא אומרצלעות אלסטיות

כלום.Aדגשים לשלב

)עורף גדול גורם לכיפוף צווארי - המנח הטבעי הוא פלקציה. הלשון גדולה ולוע גדוש )שקדים, אדנואידים העלולים לחסום את נתיב אויר )דרכי אויר עליונות(.

.)לרינקס קדמי ואנטריורי גורם לאינטובציה קשה )גם למי שמנוסה באינטבציה במבוגרים והוא ממוקם מול 8סחוס הקריקואיד הוא הנקודה הכי צרה בדרכי אויר עליונות עד לגיל ,C4לעומת(

היצרות מקסימלית ברמת מיתרי הקול במבוגר(. זה מחייב שהטובוס יתקדם כסנטימטר מעבר מיתרי הקול )מעבר המיתרים עלול להיות לא מספק(. בשל האנטומיה הטובוס עלול להעצר וללחוץ על הסחוסים, דבר

בהמשך.subglotic stenosisאשר יביא להתפתחות )קנה רך וקצר - קל לעשות אינטובציה לברונכוס ראשי )זו בעיה כי מקדמים את הטובוס מעבר למיתרים

או חדירה לקנה וניקוב שלו או אקסטובציה לא מתוכננת. 4אינטובציה: בחירת הטובוס - גודל הנחיר או גודל הזרת של הילד או לחלופין+age/4 נכניס בלון8. עד גיל

הקריקואיד. על לחץ למנוע כדי ההנשמה צינור סביב אויר דלף )ודורשים( בלונית. מאפשרים ללא המשמעות של היעדר אטימה היא סיכון מוגבר של אספירציות והן שכיחות.

גיל בלונית עד רוצים לחץ שיעשה8צינור הנשמה ללא בגלל ההיצרות הפזיולוגית בקריקואיד, לא , .leakטראומה לקנה עד פרפורציה, רוצים לשמוע קצת

רק 11קוניוטומיה - עד גיל needle thyroidectomy 11. קוניטומיה רק אחרי גיל .Bדגשים לשלב

תינוקות הםnasal obligatoryחסימת האף )למשל זונדה + קיבוע שחוסם נחיר נגדי( גורמת מצוקה . נשימתית קשה. לכן, הזונדה מוכנסת דרך הפה, לא לחסום שני נחיריים בשום מצב.

= כמו מבוגר(.20 לדקה, במתבגר = 60קצב הנשימה התקין משתנה עם הגיל: בילוד( .הסיבה השכיחה ביותר לדום לב היא היפונטילציה וחמצת מטבולית

ההתדרדרות של ילדים מאד מהירה וקשה להציל אותם כי אין להם רזרבות. חישובים:

,קיים סרגל ברסלאו אשר נותן בהתאם לגובה הילד את הפרמטרים התקינים המתאימים כדוגמת: דופק ל"ד, נשימות, מינוני תרופות חשובות

56

טראומה

* 8( + 2חשוב משקל )ממוצע( = )גיל בשנים * 70( + 2ל"ד סיסטולי = )גיל בשנים = 80נפח דם מלאcc/kg = 1-2תפוקת שתן cc/kg/hr)קצת יותר מאשר במבוגר(

.תרופות ונוזלים לא ניתנים באותם מינונים כמו במבוגר - הכל הולך לפי משקל הילד Cדגשים לשלב

קשה לאבחן שוק בילדים - כלי הדם מסוגלים לעשות ואזוקונסטריקציה מעולה ולכן זה ימנע ירידת ל"ד גם מנפח הדם. הסימן הראשון לאובדן45% כבר מאד נמוך. ירידת ל"ד תופיע רק לאחר אובדן COכאשר ה-

נפח הוא טאכיקרדיה )לא מוסברת, כי טאכיקרדיה יכולה להגרם גם ע"י בכי או פחד(. ליטר כמו במבוגר(. 2 מ"ל לק"ג )ובשום פנים לא 20מנת החייאה של נוזלים היא אם נותניםpacked cells 10, המינון המקובל הוא cc/kg..תמיד עדיף להתקין עירוי פריפרי, אבל בילדים זה יכול להיות קשה אפילו בילד שאינו בהלם-לא מקובל ללכת לורידים מרכזיים - הורידים הג'אגולריים והsubclavianלא זמינים בטיפול בטראומה

)מקבעים את אזור הצוואר( וגם לא רצוי בגלל סיכון של פנאומטורקס )אלא אם החזה מנוקז ממילא(. אם. venosectomyבכלל, נלך לורידים פמורלים או ל

Intreosseous infusion לאחר מכן קשה להכניס את סוג עירוי6 - טכניקה מאד יעילה שמבוצעת עד גיל( distal )כדי לא לפגוע בפלטת הגדילה( או tibial tuberosity אצבעות מתחת ל-2זה(. מיקום ההחדרה הוא

femurפחות מקובל(. מחדירים מחט עבה ומיוחדת בצורת הברגה לתוך העצם. בתינוקות ניתן להשתמש( גם בונפלון בעל קוטר גדול. כאשר עוברים את הקורטקס "נופלים" לתוך חלל. מזרימים לתוך העירוי נוזלים והם אמורים לרוץ מהר )כמו בוריד גדול(. קשה מאד לקבע את המחט הזו ולכן זה פתרון זמני עד שלחץ הדם עולה וניתן למצוא וריד פריפרי. האינדיקציה היא חוסר יכולת מוחלט למצוא וריד לנוזלים או

היחידה היא שבר באותה גפה. CIתרופות. ה-Dדגשים לשלב

.טיפול באוכלוסיה צעירה עם תוחלת חיים ארוכה. לכן צריך להמנע מטעויות טיפול שיגרמו נזק לשנים.חבלות ראש - להקפיד על חמצון, שמירת ל"ד.להזהר מפגיעה בפלטות גדילה בעצמות

Eדגשים לשלב חשיפה מלאה היא חיונית לבדיקה גופנית מלאה. אולם הילדים סובלים מאיבוד חום מהיר בגלל שטח גוף גדול. סיבוכי היפותרמיה - הפרעות קצב, הפרעות קרישה. אמצעים לשמירת חום הגוף: מנורות חימום, שמיכות, חימום

נוזלים, חימום החדר.דגשים מערכתיים

בית חזה וריאות .בית חזה גמיש, צלעות אלסטיות סמ"ק/ק"ג/שעה.3-2 אובדן דם הנפח הדם או אובדן 15-20%דמם ריאתי - אינדיקציה לניתוח בילד היא

)גם במבוגר האינדיקציה לניתוח היא עפ"י הדם שיוצא בהכנסת הנקז ו/או עפ"י סה"כ הכמות המנוקזת ליטר(.1.5-2דרך הנקז, לרב

Traumatic asphyxiaבגלל( גורמת לעצירת נשימה קצרה בבית חזה לילדים. מכה ייחודית פגיעה - בהלה( ובעקבותיה עליית לחץ פתאומית במערכת הניקוז הורידי. האלסטיות של כלי הדם גורמת יציאה

בחיפוש דמםCTשל דם לרקמות ומופיעות פטכיות מעל לגובה הלב. אם הילד לא בהכרה מלאה עושים ניתן לוותר על זה(. אם אין דמם מוחי, הילדים מאושפזים בהשגחה ליממה, הפטכיות מוחי )בהכרה

חולפות תוך מספר ימים. פנאומטורקס בלחץ- המדיאסטינום נייד ולכן גם לחץ קל מפריע להחזר הורידי וגורם נזק המודינמי. לכן כל

חזה אויר קטן חייב להיות מנוקז. .ילד פגוע בדר"כ סובל מקיבה מנופחת בגלל בכי ובליעת אויר, משני לכך יש הפרעה לנשימהולפני טיפול האזנה לריאות בילדים אינה אמינה כי שומעים גם איברים סמוכים. לכן, בהערכת הילד

חודרני ,כדוגמת טרוקר, משתמשים בבדיקות אובייקטיביות יותר )צל"ח( לזיהוי את מיקום הפתולוגיה.

57

טראומה

פגיעות עמ"ש עמ"ש של ילדים מאד גמיש. מרווח בין חולייתי יכול להראות פתולוגי למרות שהוא תקין. יש פלטות גדילה לא

. CTמסויידות שלא נראות בצילום. צריך מפענח מיומן כדי להבין מה רואים. עדיף להסתמך על פגיעות בטן

סימני חגורה - סימן על העור הוא מדד לפגיעות בטניות משמעותיות. כל סימן חגורה מחייב אשפוז, בעיקר אם החגורה לא נחגרה כראוי. הרצועה יכולה להיות לא במקום כדוגמת שהרצועה הרוחבית ישבה על הבטן ולא על הירכיים כי הילד "גלש" בזמן הנסיעה כלפי מטה ולא ישב כפי שהיה כשנחגר בתחילת

הנסיעה.ניקוז הקיבה הוא תנאי להערכת הבטן כי הילד בולע אויר בזמן בכי. ללא ניקוז, הבטן תראה נפוחה וקשה

ולא נוכל לשלול פריטוניטיס ללא ניקוז.פגיעות טחול

הטחול הוא מודל לטיפול באיברים פרנכימטיים. הטחול בילד חשוב מאד להתפתחות המערכת החיסונית בילד, וצריך לעשות כל מאמץ לשמור על הטחול ולא לכרות אותו )בניגוד למבוגר, שבו ההחלטה על כריתת הטחול היא

קלה יחסית(. המראה הרנטגני של הטחול לא מהווה התוויה לניתוח, אלא רק המצב ההמודינמי. מרבית הילדים עם חבלת טחול יסתדרו בעדרת מנוחה והשגחה )גם אם הטחול נראה מרוטש(. הסיבה לכך היא השוני במבנה כלי הדם )שעושים

ואזוקונסטריקציה( וגם האלסטיות של הקפסולה שמתכווצת ועוצרת את הדימום. כדי לברר את מצב הטחול וגם לשלול אוירCT כדי לברר האם יש נוזל בחלל הבטן. אם יש נוזל צריך USעושים

דרגות של פגיעה. בדרגות 5חופשי )שמהווה אינדיקציה חד משמעית לניתוח(. יש בדר"כ טיפול שמרני1-3 זה פחות מצליח, אבל עדיין לא ננתח ילד יציב.4-5יספיק, ואילו בדרגה

פעמים ביום.3 ימים, ובודקים המוגלובין 5בטיפול שמרני משגיחים על הילד במחלקה בשכיבה מוחלטת למשך כ- בהמשך הילד נשאר בהשגחה עוד מספר ימים עם בדיקות דם פחות תכופות. בדר"כ ילד שהיה יציב והלך לזרוע

חודשים. 3 לא ינותחו. הילד משוחרר עם הנחיה להמנע מספורט 98%השמרנית ישאר יציב, שעות24 מנפח הדם שלו בתקופה של 50%ילד לא יציב יילך מיד לניתוח וגם אם במהלך ההשגחה הילד מדמם

הוא זקוק לניתוח. זה לא נכון אם הוא מדמם מעט וצורך מנת דם אחת לכמה ימים. 8ההחלטה על מתן דם היא לפי הצורך הקליני ולא לפי ערכי המוגלובין מוחלטים. ניתן לרדת עד המוגלובין של

אם הילד לא סימפטומטי או שהוא רק קצת חיוור. ניתן להסתפק בתכשירי ברזל. טובהCTבמחקרים גדולים התברר שאין פספוס של פגיעות בטן אחרות בגלל שלא מנתחים את הטחול. סקירת

ופענוח ע"י רנטגנולוג מיומן מספיקים. אם בכלל, מפספסים פגיעת מעי דק.DPLלא מבוצע בילדים כי דם בבטן הוא כבר לא אינדיקציה ללפרוטומיה. עדיין נשארת הסוגיה של

כי אם יש אויר חופשי בבטן או שצפיפות הנוזל מכוונת לנודל שאנו דםCTפגיעת מעי. ניתן להעזר ב- טהור הילד ילך ממילא ללפרוטומיה. בנוסף, אם יש פרפורציה, תוך מספר שעות יהיה חום ופריטוניטיס.

ו/או לעשות כך שנוכל להשאירpackingאם חייבים לנתח משתדלים לעשות רק כריתה חלקית של הטחול לפחות חלק מרקמת הטחול כדי למנוע זיהומים וספסיס בעתיד.

הצלחת הגישה השמרנית בטיפול בפגיעות טחול גרמה להתפתחות גישה שמרנית גם בפגיעות כבד, או בפגיעותטחול בגילאים מבוגרים יותר )מתבגרים, חיילים(.

כבד פגיעת בטראומה )אחרי חבלת ראש(. הכבד הוא איבר הרבה יותר מורכב מהטחול:2פגיעות בכבד הן גורם המוות מספר

לא ניתן לחיות בלי כבד .)מאחורי הכבד יכולה להתחבא המטומה )שתתפרץ בניתוח.בתוך הכבד ובסמוך לו נמצאים כלי דם גדולים, דרכי מרה

בדומה לטיפול פבגיעות טחול, רב הפגיעות בכבד ניתנות לטיפול שמרני. אם הילד לא יציב או מדמם, הוא צריךניתן לעשות אמבוליזציה בטוחה )לא8טיפול דפנטיבי בדימום. בילד צעיר הטיפול הוא כירורגי, אבל מעל גיל

נעשה אמבוליזציה לילד יציב(.

58

טראומה

הערכות בית החולים לארוע רב נפגעים

ארוע רב נפגעים )אר"ן( מוגדר כארוע רפואי בו מספר הפצועים עולה על מספר המטפלים. אולם למעשה בבית החולים לרב יש עודף של מטפלים. בסיכומו של ארוע על כל מטופל יהיה כירורג כללי, מרדים וכן כירורג מאחת

מתתי התמחויות בכירוגיה וזאת בהתאם לפציעות של המטופל.הגדרה אחרת מתארת מצב זה כעיוות השו"מ בין צרכי הטיפול והאמצעים הקיימים.

ארוע מעבר ליכולת הטיפול המקומית / לאומית–אסון פצועים פיזית או קיום של פגיעה ביולוגית או כימית.500 ארוע טרור בו יש למעלה מ–מגה טרור

מטרות:טיפול מיטבי בפצוע הבודד בהתאם לנסיבות הארוע.ניצול מיטבי ומירבי של המשאבים הנתונים

בנוסף למטפלים יש גם גורמים מגבילים אחרים שמונעים את הטיפול המלא והמייד בכל פצוע ופצוע כדוגמת:מיכשור רפואיחדרי ניתוח בדיקות וטיפולי עזר כדוגמתangio, CT.

לשעה שבה מתרחש הארוע יש השפעה ניכרת על משאבי בית החולים. כך למשל בארוע בלילה ימצאו רק הכוננים בבית החולים ויהיה צורך בהקפצה של בעלי תפקידים מביתם. אולם במקביל בזכות השעה כל חדרי

הניתוח יהיו פנויים מה שאין כך בארוע המתרחש בשעות הבוקר.בניהול ארוע ע"י בית החולים נבדיל בין:

קטן בשינוי–אר"ן צורך ללא החולים בית של הטיפול מערכת תוך אל נספגים בארוע הנפגעים פצועים.20בהתנהלות בית החולים. בית חולים הדסה מסוגל לספוג בצורה זו עד כ

מחייב הערכות מינימלית של בית החולים כדוגמת פינוי של חדרי ניתוח, חדר מיון ומיטות–אר"ן בינוני פצועים בהדסה(100בטיפול נמרץ )ט"נ(. )עד

מחייב שינוי פעילות בית החולים. משאבים בבית החולים מופנים לצורך הטיפול בארוע ולכן–אר"ן קשה פצועים בהדסה(.100יכולת הטיפול בחולים האלקטיביים נפגעת )מעל

למשל באר"ן קשה הדסה יכולה לפתוח שני אתרים נוספים אשר יפעלו כחדרי מיון. האחד הוא בלובי של בניין אם וילד. משני לפתיחת אתר זה כל הכניסה אל מרפאות אם וילד נחסמים ולכן טיפולי מרפאה שתוכננו לאותו תאריך יבוטלו. בצורה דומה ניתן לפתוח אתר נוסף בלובי של בניין המרפאות )אזור דוכן המיצים(. לכל אחד מאתרים אלואו מהבית אליו יגיאו הצורך ובעת האתר תיפעול לצורך מראש מוקצים אשר ורופאים אחריות צוות יש

מהמחלקות האחרות בהן הם מוצבים ביום יום.הערכות טרם הארוע

כתיבת פרוטוקולים:נהלי הפניית משאבים ברמת הבית חוליםנהלי הפעלת משאבי אנושפרוטוקולים רפואיים'מערכות תמיכה של אלונקאים, בטחון, רכב וכו

מודיעין במהלך השנה יש הודעות רבות של חשד לאר"ן למשל בשל פיצוץ גלגל אוטובוס אשר בטעות חושבים שמדובר

בפיצוץ מטען. לכן לפני הפעלת נוהל חרום יש לוודא שאכן מתרחש ארוע, מהו גודל ואופי הארוע.לאחר ההחלטה שאכן מדובר באר"ן הההנהלה אוספת מידע על מצב:

חדר המיוןחדרי ניתוחט"נ

הדמיה.מחלקות אשפוז

מהלך הארועע"פ כלל הנתונים שנאספו יש להחליט:

.האם להכריז על נוהל אר"ן. או שבית החולים מסוגל לקלוט את הנפגעים ללא הערכות נוספת

59

טראומה

.הפעלת רשתות קריאה: טלפוניות ואוטומטיותפינוי המיון. מי שטופל יוכנס למחלקה. ומי שהטיפול בו לא החל ימתין. להחלטה יש השפעה על טיב

הטיפול בחולים השונים.פתיחת אתרי מיון חלופייםפינוי מטופלים בט"נ אל מחלקות רגילות.הפיכת חדר התאוששות לט"נ.פינוי מחלקות. במצב קיצון. שחרור מטופלים לביתם וזאת ע"פ מצבם.קבלת סיוע מחוץ לבית החולים. למשל רופאים ממקומות אחרים בארץ ומחו"ל.הערכות לויסות שניוני. הפניית פצועים לבתי חולים אחרים

הערכת מצב מתמשכת:קבלת עדכון ממקום הארועקבלת מידע מהאתרים השונים בבית החולים.שליטה וויסות משאבים לאתרים השונים: החלטה מי מהמטופלים ילך לט"נ ומי למחלקה רגילה

לאחר הארוע.במקביל לאר"ן חייבים להמשיך את הטיפול החולים שהגיעו ללא קשר לאר"ן

בט"נ מאחר שהפצועים במיטות אפשרי מחסור המטפל, הצוות של תשישות מצב נוצר הארוע לאחר יום מתדרדרים ומסתבכים עם הזמן.

לאורך זמן במידה ויש ארועים שמתמשכים נוצרת תשישות של הצוות המטפל מבחינה פיזית ונפשית. גם משאביניצול המשאבים כדי שלא תהיה קריסה של המערכת בית החולים קטנים. לכן יש לשקול מראש את כמות

הרפואית.לאחר סיום הארוע חשוב לחזור לנסות להפיק לקחים.

הצגת מקרים

1#מקרה 28, 89%, 120, דופק 130/80, בריא, נפגע בנפילה לפיר מעלית. בהכרה מעורפלת. דימום מהאף והפה. ל"ד 48בן

נשימות.בבדיקת נתיב אויר מתגלה שבר של המנדיבולה, קרישי דם בפה ובאף.

פלסטי או מנוברים שונים. אם החולה בהכרה מלאה, יתכן שהואairwayבחולה עם חבלת פנים לא מספיק לשים מצליח לנשום טוב יותר בישיבה אבל לא בשכיבה. במקרה כזה ניתן להקריב את שמירת עמש"צ ולפנות את

החולה בישיבה. אם החולה חסר הכרה, או מעורפל, הוא חייב נתיב אויר דפנטיבי. בכל מקרה צריך לנסות אינטובציה, גם אם נראה שהיא בלתי אפשרית - לפעמים גם אם הפה נראה איום ונורא ניתן להצליח באינטובציה. לפעמים שבר מנדיבולה דווקא מקל על הסטת הלשון ואיתור מיתרי הקול. התנאי לביצוע של אינטובציה הוא סקשן טוב עם

קטטר קשיח )כמו של חדר ניתוח( ולא קטטר פלסטי ארוך כמו במחלקה.ואופן, חייבים ניתן לעשות אינטובציה בשום פנים surgicalאם לא airwayזו , כלומר קוניוטומיה. פרוצדורה

נדרשת בשכיחות גבוהה יחסית בפגיעות פנים. 2#מקרה

בן . פגיעת ירי בפנים. דימום מאסיבי מארובת העין השמאלית, מהאף ומהפה. המטומה תת-לסתית20חייל . עבר אינטובציה בשטח אך יש דלף אויר מסביב לטובוס. מונשם ביעילות. 120, דופק 70/55גדולה. ל"ד

EtC שמודד פליטה של פחמן דו-חמצני )capnometer )מד סטורציה( וגם pulse oximeterהערכת יעילות נשימה: O2 היעדר קריאה של .)CO2 מעיד שהטובוס לא יושב בקנה או שהחולה כבר אינו מסוגל לייצר CO2כלומר הוא

מצוי בשוק מאד קשה. קפנומטר הוא מכשיר ניטור מקובל כיום שקיים גם ביחדית הטראומה ובניידות טיפולנמרץ.

60

טראומה

Aהדלף סביב הטובוס מעיד על קרע של הבלונית. הקרע מפריע אם נרצה להנשים בלחץ חיובי וגם לא ימנע - סביר, ויש לו בעיותairwayאספירציה. נתיב אויר דפנטיבי הוא רק צינור מקובע עם בלונית. ועם זאת, לחולה יש

יותר דחופות מאשר החלפת הטובוס.Bפגיעת פנים ובעיקר פגיעת צוואר נמוכה. פגיעת צוואר שכזו היא פגיעת חזה עד שיוכח אחרת. בבדיקה -

מוקדמת אין עדות לפנאומטורקס. )בהמשך יתברר שהקליע יצר פנאומטורקס(.C עצירת הדימום, גם במקומות "לא נוחים" יכולה לפעמים להיות מושגת ע"י - packingלחץ על הפצע ע"י -

מילויו בתחבושות. אם הדימום לא נשלט ע"י חבישת לחץ צריך טיפול כירורגי בדמם. . הדרך העדיפה לעצירתfacial ו-maxillary ע"י סעיפי external carotidכאשר יש דימום בפנים, הדם מגיע מה-

הדמם היא אנגיוגרפיה ואמבוליזציה סלקטיבית של הכלי המדמם. הסלקטיביות מקטינה את הסיכון של נמק . הקשירה אינהECAבטריטוריה של כלי דם שלא נפגעו. במידה וזה לא עובד, ניתן לפנות לקשירה כירורגית של

פרוצדורה אידאלית ובנוסף לעיתים היא קשה טכנית בשל הפרעה לאנטומיה התקינה, המטומה בצוואר ועוד.מהצד השני אנגיו דורש זמן התארגנות ניכר.

מצבים: דימומים בפנים, שבר אגן שמדמם )המטומה רטרופריטוניאלית(3החשיבות של אנגיוגרפיה היא בעיקר ב- או דמם איברים פרנכימטיים )לרב בשלב יותר מאוחר בסכימה(. בשני המקרים הראשונים, האנגיוגרפיה תעשה

.Cבמהלך הסבב הראשוני, כחלק משלב . החולה יזדקק לטרכאוסטומיה,airwayלאחר ההשתלטות על הדימום שהוא מסכן חיים, צריך לשפר את ה-

לפחות זמנית, בחדר ניתוח ואח"כ לניתוח פה ולסת מאד גדול.3#מקרה

.36, 92%, 128, 105/87פצוע עם סכין במרכז הצוואר. מדדים: משמעותית. גם אם החולה כרגע מדבר איתנו, עלולה בכל רגע להווצר המטומהairwayמדובר בחולה עם סכנת

שתגרום לחסימה מכאנית של הקנה - החלק האחורי של הקנה הוא ממברנוטי ואם הסכין הגיעה לשם תגרם המטומה בין הקנה לושט. הדרך היחידה למנוע סיבוך זה היא להכניס טובוס שעובר את מקום ההיצרות, ולעשות

זאת לפני היווצרות החסימה )מניעתית(. אמפיזמה אחר: וחיפוש מישוש ע"י בעיקר נעשה וזאת הנשימה. לסחוסי לנזק עדויות מחפשים בהמשך,

תת-עורית )קרפיטציות(, מישוש של טבעות קנה פגועות, חוסר שלמות בסחוסי התירואיד. אם הסכין גורם לחסימה של דרכי האויר - צריך להוציא את הסכין. הכלל הוא לא להוציא גוף זר תקוע בתנאים לא מבוקרים. הכלל נובע מהאפשרות שהוא נעוץ בתוך כלי-דם והוצאתו תגרום דימום בלתי נשלט. ובכל זאת, אםהסכין מונע נשימה סביר שלא נוכל לעשות אפילו קוניוטומיה בלי להזיז אותו, ולכן במקרה קיצון זה צריך להוציאו.

אם הסכין לא תקוע בקנה עדיין נרצה לעשות אינטובציה. בביצוע האינטבציה, צריך לזכור שפגיעות צוואר ופניםמוחלטת למתן משתקי שרירים לפני שאובטח C/Iהן airwayאם החולה נושם תודות למתח שרירים, ואנחנו .

.awake intubationנשתק את החולה ולא נצליח באינטובציה, הוא ימות. לכן במקרים אלו נשקול ביצוע במצב שבו נתיב האויר מובטח, נרצה להוציא את הגוף הזר. ההוצאה תהיה בחדר ניתוח, בהרדמה, לאחר תכנון

על כלי הדם שסביב הגוף הזר.proximal and distal controlמתאים והשגה של הגישה הכירורגית לצוואר.

אזורים אנטומיים 3הצוואר מחלוק ל- אזור המעבר בין החזה לצוואר, מה-1אזור - sternal notchועד לקריקואיד. כל פגיעה כאן היא פגיעת חזה

עד שיוכח אחרת. אזור שבו נמצאים כלי דם גדולים ופסגות הריאה. הגישה הכירורגית מורכבת. השליטהעל דימום באזור זה היא ע"י טורקוטומיה, ולא בגישה צווארית.

מהקריקואיד עד לזוית המנדיבולה. אזור שקל לשלוט בו כירורגית. 2אזור - מזוית המנדיבולה ועד בסיס הגולגולת. לא נגיש לכירורגיה. 3אזור -

4#מקרה , נפגע בנפילה מרכב שטח פתוח. אי שקט ניכר, אינו מדבר, סטרידור אינספירטורי.קרפיטציות תת-עוריות14בן

89%, 132, 150/90מדדים: ונזק לסחוסי הקנה במישוש הצוואר, שפשוף בבסיס הצוואר. אינטובציה אינה אפשרית בגלל אובדן האנטומיה של מיתרי הקול. גם קוניטומיה אינה אפשרית בגלל שהחבלה היא בדיוק במקום החתך. לעומת זאת טרכאוסטומיה היא פעולה שלוקחת לפחות חצי שעה. האפשרויות הם

. אם זה לא עובד, אין ברירה אלא ללכת לטרכאוסטומיה.fiber optic intubationנסיון אחד של אינטובציה ע"י

61

טראומה

עם needle cricothyroidotomyכגשר עד לביצוע הפרוצדורה נעשה jet insuflationשל חמצן. בפרוצדורה זו ליטר25מכניסים מחט עבה לקנה מתחת למקום הפציעה, ואז מזרימים דרכה חמצן. נותנים חמצן בזרימה גבוהה )

שניות. זה פתרון סביר עד לביצוע4לדקה ויותר( במשך שניה אחת, ואז מאפשרים לו לצאת פאסיבית במשך טכאוסטומה פורמלית.

needle cricothyroidotomy הוא הפתרון בחבלת צוואר קהה עם אובדן האנטומיה או בילד לפני גיל שאצלו7 בלתי אפשרי לעשות קוניוטומיה.

5#מקרה ,56, דופק 70/40, נפגע בת"ד. נוסע לא חגור שהועף מהרכב. בהכרה מלאה, סימני חבלה על המצח. 40בן

בצילום עמ"ש לטראלי.C4-C5 ברמת fracture dislocation. צילום חזה ואגן תקינים, 100%, 32נשימות עובד(. בחולהbiceps בשיתוק רפה, tricepsהחולה ישכב עם פלקציה של הידיים בגלל רמות העצבוב של הידיים )

גבר תהיה גם זקפה, בגלל וזודילטציה משנית לשוק נוירוגני.תופעה המודינמית בעיקרה, שמבטאת פגיעה סימפטטית. הביטוי: ברדיקרדיה, ל"ד נמוך,שוק נוירוגני -

וזודילטציה פריפרית )כולל זקפה(. ספינלי ספסטישוק שיתוק יתפתחו בהמשך רפלקסים. והעדר רפה שיתוק נוירולוגית של תופעה -

.UMNורפלקסים ערים עם קלונוס בגלל פגיעה ב- , כי הוא נושם רק ע"י הסרעפת )ללא שריריםrespiratory failureהבעיה העיקרית של החולה היא התפתחות של

אינטרקוסטליים(. בהסתכלות ניתן לראות נשימה נראה נשימה דיאפרגמטית בולטת. העצב הפרני, שמעצבב אתיפגע ע"י בצקת ואז רק C4 סביר שגם C5. בפגיעה ברמת C3-C5הסרעפת, מעוצבב ע"י C3עובד. כל פגיעה

, תפריע לפעולה של הסרעפת ותמנע ממנו לנשום בכלל.gastric dilatationבטנית קלה, כמו והוא צריך אינטובציה. בגלל חבלת עמש"צ קשה הדרך הנכונה והבטוחה לעשותBהחולה הזה לא יציב מבחינת

. אם הפינוי מהיר מספיק, אין צורך באינטובציה בשטח. אםawake fiber optic intubationאינטובציה היא ע"י החולה נושם ומדבר בשטח, הוא לרב יוכל להחזיק מספר שעות עד שהוא יתעייף.

תזמון נזק נשימתי בפגיעות עמש"צ: עדC4.אינטובציה מיידית היא תנאי לכך שהפצוע יגיע בחיים לבי"ח - C4-C6 .רב החולים יזדקקו לאינטובציה והנשמה, בטווח של שעות - C6.ומטה - לרב לא יזדקקו להנשמה

מערכת השיקולים ברמת השטח: Safetyשל המטפל ושל הפצוע - Scene ? מלון מתמוטט ? אמצע הכביש - Scenario ? כמה מסובך לפנות את החולה -

השלב הבא הוא לטפל בבעיית ההלם של החולה. אסור להניח שכל הנזק הוא בצוואר או שפגיעת עמש"צ מסבירה את מלוא הקליניקה, אבל פגיעת עמש"צ עלולה למסך את הממצאים - יש לחץ דם נמוך בגלל השוק הנוירוגני, אבל יתכן שגם בגלל הלם; השוק הנוירוגני מונע מהדופק לעלות; הבטן תהיה רכה בגלל השיתוק; החולהוחייבים נוספת, פגיעה חייבים להניח שיש באגן(, ברגליים, )שברים יוכל להתלונן על כאב לא ולכן משותק

להתייחס אל החולה כחולה מדמם - לתת נפח נוזלים, ייצוב המודינמי שמרני, קטכולאמינים. . T1-4הסגמנטים בחוט השדרה האחראין על עיצבוב סימפטטי של הלב הנם ברמה

6#מקרה בצוואר באזור 45בת נפגעה בפיצוץ. פצע חודר דימום חיצוני. הכרה1. גדולה מסביב. אין מימין. המטומה

. בטן רכה, אין פגיעת גפיים, כניסת אויר ירודה לריאה ימין.115, דופק 80/65מעורפלת. מונשמת בטובוס. מדדים: כאשר נעשתה אינטובציה בשטח, חייבים לוודא שהטובוס במקומו. זה נעשה ע"י האזנה, קפנומטר וצל"ח. ההנחה היא שאינטובציה בשטח היא קשה ולא תמיד מוצלחת. בצל"ח רואים המטורקס מאסיבי מימין. מכניסים נקז חזה

מ"ל דם, וממשיך לזרום דם. חייבים לחשוד בדימום מכלי דם גדולים כדוגמת ה-1500ויוצאים subclavianאו inominate .שצריך להשתלט עליו כירורגית ,

טורקוטומיה, בניגוד ללפרוטומיה, לא נותנת חשיפה מלאה של חלל החזה ולכן אין בחירה אוטומטית בטכניקה של שנותן לנו חשיפה יותר טובה של כליmid-sternotomyטורקטומיה ימנית או שמאלית אלא במקרים רבים נעשה

62

טראומה

הדם של הקשת. לפעמים נעשה חתך רוחבי לרוחב החזה כדי להשיג שדה יותר רחב. לעומת זאת טורקוטומיהצדדית מיועדת לגישה לריאה.

7#מקרה .89%, 32, 135, 80/65חולה עם מספריים נעוצים בחזה. מדדים:

תקין(. A )דיבור תקין, לא צרוד = airwayהפצוע בשוק, אך הוא מדבר ולכן אין בעיה של -נחשוד בTenssion Pneumathoraxבנוכחות: שוק, ירידה בכניסת אויר, סטיית קנה, גודש ורידי צוואר

למרות השוק. מ"ל דם וקצת אויר, אך ללא שיפר המודינמי משמעותי. לא סביר שמדובר בשוק היפוולמי200בהכנסת נקז יצאו

אם יש גודש בורידי הצוואר. ולכן נחשוד בגורם האחר לגודש ורידי צוואר בטראומה: טמפונדה לבבית. -ה באזור חודרת פגיעה צוואר, ורידי גודש שוק, בנוכחות: בטמפונדה )מדיאליתPrecordiumנחשוד

לאפיגסטריום( או באזור המקביל בגב )בין השכמות(. sternal notchלפטמות, בין חולה עם טמפונדה צריך ניקוז של הפריקרד. בדר"כ נרצה לעשות זאת בחדר ניתוח, אבל כאשר החולה לא יציב נתנפל עליו עם טורקוטומיה ביחידת הטראומה. המדד לחוסר יציבות הוא ערפול של ההכרה, שמעיד על סיום הרזרבות ומצב שמתקרב לקריסה המודינמית. בכל מקרה, עד לניקוז הטמפונדה ניתן לפצוע נוזלים בלחץ כדי

הנמוך )שנגרם ע"י החזר ורידי ירוד(. מילוי בכח של הלב מרוויח זמן קריטי )עד COלהתגבר על בעיית ה- 20 דקות(.

חולים עם טמפונדה בדר"כ מתים בגלל היעדר אספקה קורונרית.8#מקרה

סטורציה,88% נשימות לדקה, 30(, GCS 13הגלדיאטור הפצוע: פצע דקירה בחזה, בין הצלעות. חולה מעורפל ), עור חיוור קר ולח. 100, דופק 80/60מתעקש לשבת, ל"ד

)מדבר(. בשלב Aלפצוע אין בעיה של B )נותנים חמצן ואז מחפשים )מנסים לשלול אבחנות: פנאומטורקס4 )במנגנון של טראומה קהה(.flail chestפתוח, פנאומטורקס בלחץ, המטורקס מאסיבי או

פנאומטורקס פתוח - פצע פתוח שבסמוך לו שומעים יניקה של אויר פנימה. אם הפצע קטן יחסית ניתן לסגורכיוונים ע"י גאזה וזלין )לא סגירה מלאה כי עלולים ליצור 3אותו מ- tension pneumathoraxאם הפצע גדול .)

יותר, הפתרון הוא הנשמה, כי הבעיה של פנאומטורקס פתוח היא שאויר נכנס דרך הפצע ולא דרך הקנה ולכן גםהריאה הבריאה עוברת תמט.

.בפנאומטורקס בלחץ מתן הנשמה בלי ניקוז = מוות האבחנה בין המטורקס מאסיבי לבין פנאומטורקס בלחץ היא בעיקר ע"י גודש ורידי צוואר ו/או סטיית קנה שיהיו

קיימים רק בפנאומטורקס בלחץ. הטיפול של פנאומטורקס בלחץ הוא נקז חזה. לא מכניסים את הנקז דרך הפצע הקיים אף פעם !

סמ"ק דם.200. בנקז - אויר רב ו-95%, 18, 110, 95/80לאחר ניקוז בית חזה נראה שיפור במצב ההכרה. מדדים: הקנה מרכזי. אין גודש ורידים.

. מכיוון שיש כבר פצע דקירה אחד, חייבים לחפש פצעי דקירה נוספים )להפשיט, להפוךCלחולה עדיין יש בעיית את החולה(. אם לא מוצאים, חייבים להניח שיש גם פגיעה בטנית. כל פגיעה מתחת לקו הפטמות )רווח בין-צלעי

( חשודה כפגיעת בטן עד שלא יוכח אחרת. 5-6 אם הבטן תפוחה ורגישה - החולה צריך לפרוטומיה. לעומת זאת, אם הבטן לא תפוחה ורגישה זה לא שולל דם

ממקרי הדם יהיו סימני גירוי צפקי(. במקרה כזה צריך בדיקות עזר, שהכי שימושית מבניהם זה30%בבטן )רק ב-FAST.אם יש עדות לנוזל חופשי - נלך ללפרוטומיה .9#מקרה

. חזה יציב. כניסת אויר ירודה92%, 28, 100, 130/80, נוסעת ברכב בהתנגשות חזיתית. בהכרה מלאה. 32בת לבסיס שמאל, רגישות קלה בבטן עליונה. בצילום חזה שבוצע בחדר טראומה נראה קרע של הסרעפת.

. אלו הדמיות שמשנות אתFASTחולה כזו מקומה בחדר ניתוח. ביחידת טראומה עושים צילום חזה, צילום בטן ו- תהליך קבלת ההחלטות. התועלת של צילום עמש"צ בטראומה היא מוגבלת - אם המכניזם של הפגיעה מכווןאנחנו צווארית לפגיעה

גם אם הצילום תקין. הצילום לא ישנה את קבלת ההחלטות.CTלא נוותר על #10מקרה

63

טראומה

נהג אופנוע שהתנגש ברכב. בשל התאונה רוכב האופנוע עף וקיים חשד גבוה שנפגע בראשו.42בן . אישונים רחבים לא מגיביםGCS – 3, 12, קצב נשימה 80-100, דופק 60/40בתחילת טיפול מד"א היה עם ל"ד

באויר חדר, 80%לאור. סטורציה לאחר אינטובציה. בבדיקתו נמצא שבר פתוח 98% (IIIa)בירך ימין. כחלק .150mg Ketaminמהטיפול בשטח הוחדרו גם שני עירויים גדולים וניתן

אלא אם הגורם למצב ההכרתי0 בהגעה לבית החולים מתקרבת ל-GCS 3הפרוגנוזה של פצוע )שאינו ילד( עם הוא תרופות.

שכן ומנם החולה שקוע או אף מחוסר הכרה, אולם הרפלקסים בלוע↓GCSלעיתים יש צורך בהרדמה למרות ( עדיין פעילים.gag reflex)כדוגמת

ל.ד לא נמוש, דופק במיון על המוניטור. 30 FAST –נוזל פריטונאלי. כמו כן נמצא כחלק כמות קטנה של הרחבה של המדיאסטנום.CXRמהבדיקה שפשוף בקרסול ובברך. ב

אולם במחלקהED thoracotomy ולכן קו טיפול מתאים יכול היה להיות EMDלמעשה מטופל זה מציג מצב של בוצע )וחלק מהנ"ל מאוד לא נכון ולא ע"פ פרוטוקול(:

central line המשך הזרמת נוזלים כוללHAES, packed RBCAtropine 1mgAdrenaline 1mgTetanus Toxoid

FAT, תגובת אישונים, תנועה של יד ימין. בשל הממצא ב70-90תחת טיפול שמרני זה הופיע ל"ד נימוש בסביבות שם נמצא: קרע בשלפוחית, קרע בlaparotomyנשלח ל Colon500, קרע בכבד. סה"כ דם בבטן הסתכם בcc.

במהלך הניתוח עקב התרשמות של ירידה בכניסת אויר בחזה ימין הוכנס נקז. במהלך הניתוח הקרעים השונים.70-80נסגרו ראשונית והבטן נסגרה. בסיום הניתוח ל"ד עדיין בסביבות

ראש הדגים רק בצקת מוחית משנית להיפוקסיה ללא דמם. לצורך שיפור זרימת השםCTהמשך בירור בצורת למח נרצה להעלות את לחץ הדם אולם בחולה זה אסור לעשות זאת מחשש שמא העלאת לחץ הדם תביא לקרע

. בנוסף, מאחר שכבר בטצעangio תחת stent graftמלא של אבי העורקים. לכן קודם תוקן אבי העורקים ע"י angioבוצעה גם הדמיית הרגל תחת שיקוף, אשר הדגימה שבר של ה femurהשבר עבר קיבוע חיצוני בסיוע .

.angioמכשיר השיקוף אשר ביחידת ה ולכן מיועד לתרומת אברים.brain deathבסיום כל הטיפול החולה יציב המודינמית אולם נותר

64